PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

ARISTY INDAH PERMATA DEWI

2004730007 (FK.UMJ)

l. ANAMNESIS

IDENTITAS

Nama

: Tn. Roesdiyanto

Umur

: 68 tahun Jenis kelamin

: Laki-laki Agama

: Islam Pekerjaan

: Karyawan (pensiunan) Alamat

: Jl. Yanresmas blok B V/17 rt 06/04 Komp Depkes Sunter, Tanjung Priok, Jakarta Utara

Status perkawinan : Menikah No.RM

: KELUHAN UTAMA

: bicara pelo dan tidak jelas.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : terjadi sejak 1 hari SMRS, pada malam hari. Terjadi secara tiba-tiba setelah os bangun tidur, saat os akan meminta minum. Os masih bisa untuk diajak berkomunikasi (mengerti dengan apa yang orang lain katakan), namun tidak bisa bicara dengan lancar. Os juga sulit menelan (saat

menelan seperti tersendak). Kesadaran menurun (-), lemas

separuh badan (-), nyeri kepala (-).Riwayat trauma kepala (-).KELUHAN TAMBAHAN:

mual (-)

muntah (-)

kejang (-)

nyeri patella kanan (+) , udem (+)RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

:

- stroke ischemic (+)

- HT (+) ( sejak tahun 1995,terkontrol (captopril + nifedipin)

- DM (-)

- asam urat (+)RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: HT (-), DM (-)RIWAYAT PENGOBATAN

: untuk keluhan kali ini belum pernah berobat.

KEBIASAAN

: - merokok (-)

- alkohol(-)

KET. TAMBAHAN : kakak os baru saja meninggal.

ll. PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS Tgl 01 Juli 2008Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKEPALA DAN LEHER :

Kepala : normochepalMata

: konjungtiva( anemis (-)/(-)

Sklera ( ikterik (-)/(-)

Refleks cahaya ((+)/(+)

Pupil

( isokor (diameter 3mm/3mm)

Leher

: pembesaran KGB (-)/(-), pembesaran kel tyroid (-)THORAX

Paru : Inspeksi (simetris, retraksi pernapasan (-)/(-), lesi (-)/(-), massa (-)/(-)

Palpasi(vocal fremitus (+)/(+), masa (-)/(-) Perkusi (sonor pada semua lapang paru Auskultasi(suara nafas: vesikuler

Rhonki: (-)/(-)

Wheezing: (-)/(-)JANTUNG

Inspeksi (ictus cordis tidak tampakPalpasi (ictus cordis tidak terabaPerkusi (Batas atas: ics 2

Batas kanan bawah: ics 5

Batas kiri bawah: ics 6 melebar melebihi midklaviculaAuskultasi(S1 dan S2 : tunggal, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN

Inspeksi ( distensi (-), asites (-), massa (-), scar/lesi (-) Palpasi(nyeri tekan (-), pembesaran hepar & lien (-) Perkusi (timpani di 4 kuadranAuskultasi( bising peristaltic (+) dbn

EKSTREMITASa. Atas Inspeksi (udem (-)/(-), scar/lesi (-)/(-), massa (-)/(-) Palpasi

(nyeri tekan (-)/(-), massa (-)/(-), b. BawahInspeksi (udem (+) pada lutut kanan/(-), scar/lesi (-)/(-), massa (-)/(-)Palpasi (nyeri tekan (+) pada patella kanan/(-), teraba hangat pada patella

kanan, massa (-)/(-)II.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Tgl 01 Juli 2008A.Kesadaran

: GCS = 15 EYE OPEN: 4 membuka spontan

(4)

terhadap suara

(3)

terhadap nyeri

(2)

tetap menutup terhadap segala jenis rangsangan (1)

MOTORIK RESPONSE: 6 Menurut perintah

(6)

Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (5)

Menolak rangsang nyeri

(4)

Menjauhi rangsangan nyeri

(3)

Ekstensi spontan

(2)

Tidak ada gerakan

(1)

VERBAL RESPONS : 5 Berorientasi baik

(5)

Bingung

(4)

Bisa membentuk kata tapi tidak mampu mengucapkan suatu kalimat

(3)

Bisa mengeluarkan suara yang tidak punya arti (2)

Suara : tidak ada

(1)

VITAL SIGN :

- tekanan darah : 130/90 mmHg- nadi : 96 x/menit- Pernafasan : 18 x/menit- suhu : 36 x/menitORIENTASI :

- waktu: baik- tempat : baik- orang : baikB.Meningeal Sign - Tes kaku kuduk : (-) - Tes brudzinsky 1 : (-) - Tes laseque : (-) - Tes brudzinsky II : (-) - Tes kernig : (-)C.Pemeriksaan Nervus Cranialis

N.1 ( N. OLFAKTORIUS ) : dbnDaya pengidu

N.ll (N. OPTIKUS) : dbnMedan penglihatan

Buta warna

N.lll ( N. OCULOMOTORIUS) : dbnRefleks Cahaya langsung

Refleks Cahaya tidak langsung

Rafleks Akomodasi

Bentuk pupil

Ptosis

Strabismus Divergen

Gerak bola mata

: -medial dbn/dbn

-lateral dbn/dbn

-atas dbn/dbn

-bawah dbn/dbnN.IV ( N.TROCHLEARIS ) : dbnStrabismus konvergen

Gerak bola mata

N.V (N. TRIGEMINUS ) : dbnMengigit

Membuka mulut

Sensibilitas wajah

Refleks kornea

Refleks bersin

Refleks masseter

Refleks zygomaticus

Gerakan mengunyah

N. VI ( N. ABDUSEN ) : dbnStrabismus konvergen

Diplopia

Gerak bola mata lateral

N.VII (N. FACIALIS ) : dbnRefleks Glabella

Mengerutkan dahi

Mengedip

Menutup mata

Bersiul

Meringis

Menggembungkan pipiN. VIII (N. VESTIBULOKOKLEARIS) : dbnTes berbisik

N.IX (N. GLOSOFARINGEUS) : dbnRefleks muntah

Refleks tersedakN.X (N. VAGUS ) : dbnBersuara

Menelan

N.XI ( N.AKSESORIUS ) : dbnMemalingkan kepala

Sikap bahu

Kekuatan bahu

Atrofi otot bahu

N.XII (N. HIPOGLOSUS) : dbnArtikulasi

Deviasi lidah

Lidah tremor

Kekuatan lidah

Fasikulasi lidah

D. Pemeriksaan Motorik

A. BENTUK OTOT : dbn, atrofi (-), fasikulasi (-)B. TONUS OTOT : dbnC. KEKUATAN OTOT :

5 5 5 5 5 5 5 5

5 4 5 5 5 5 5 5KEKUATAN OTOT dinilai dalam derajat :

5 : kekuatan normal, seluruh gerakan dapat dilakukan berulang- ulang tanpa terlihat adanya kelelahan.

4 : Seluruh gerakan otot dapat dilakukan dengan benar dan dapat melawan tahanan ringan dan sedang dari pemeriksa

3 : dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat (gravitasi).

2 : di dapatkan gerakan tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gravitasi.

1 : kontraksi minimal dapat terasa atau teraba pada otot yang bersangkutan tanpa mengakibatkan gerakan.

0 : tidak ada kontraksi sama sekali. Paralisis total.D. PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGI

Refleks biseps : (+)/(+)

Refleks triseps : (+)/(+)

Refleks patella : (+)/(+)

Refleks Achiles : (+)/(+)E. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS

Refleks hoffman-tromer : (-)

Refleks babinski : (-)

Refleks Chaddok : (-)

Refleks gordon : (-)

Refleks bing : (-)

Refleks schaeffer : (-)

Refleks gonda : (-)

Refleks oppenheim : (-)E.Pemeriksaan Sensorik

Lokasi : lengan atas (ka-ki), lengan bawah (ka-ki), tangan (ka-ki), tungkai atas (ka-ki), tungkai bawah (ka-ki), kaki (ka-ki).

A. SENSASI TAKTIL : dbnB. NYERI SUPERFISIAL : dbnC. SENSASI SUHU : dbnD. SENSASI GERAKAN DAN POSISI : dbnE. SENSASI TEKAN : dbnF. SENSASI NYERI DALAM ATAU NYERI TEKAN : dbnF.Pemeriksaan Otonom

Miksi : dbn Defekasi : dbn Keringat : dbnIII. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Ro Thorax tanggal 23 Juni 2008

Kesan : HHD

B. Ct- Scan Kepala tanggal 23 Juni 2008

Kesan : - atrofi cerebri

- ischemic lobus parietalis bilateral dan basal ganglia sisitra dan pons.IV. DIAGNOSA KLINIS Disfagi

Disatria Bicara peloTINJAUAN PUSTAKA

STROKE

Definisi : penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah.

dibagi menjadi dua jenis yaitu: stroke iskemik maupun stroke hemorragik. STROKE ISCHEMIC

Definisi : tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.

80% stroke adalah stroke Iskemik.

Etiologi :

- Trombus

- Emboli

- Tromboemboli Trombosis lebih sering pada umur 50-an hingga 70-an. GPDO pada anak muda banyak dijumpai akibat infark karena emboli, yaitu mulai dari usia di bawah 20 tahun dan meningkat pada dekade ke-4 hingga ke-6 dari usia, lalu menurun dan jarang dijumpai pada usia yang lebih tua.

Dengan bertambahnya usia, DM, hipertensi, dan merokok merupakan faktor terjadinya aterosklerosis ( penyumbatan (trombosis) ( aliran darah ke otak (ischemic).

TANDA DAN GEJALA STROKE

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.

Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut:

1. Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik

2. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial:menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah.

3. Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan.

Pembagian Lain :

a. Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang.

b. Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna.

c. Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar, nistagmus, gangguan pendengarann, gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah.

d. Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

Gejala utama GPDO iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun.

DIAGNOSIS

a. Anamnesis

b. Pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan neurologis

d. Pemeriksaan penunjang

- pungsi lumbal : liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari

500.

- CT Scan : dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema.

Untuk pengobatan umum ini dipakai patokan 5 B yaitu :

1. Breathing

Harus dijaga agar jalan nafas bebas dan bahwa fungsi paru-paru cukup baik. Pengobatan dengan oksigen hanya perlu bila kadar oksigen darah berkurang.

2. Brain

Udem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Udem : manitol, kejang : diphenylhidantoin atau carbamazepin.

3. Blood

Tekanan Darah dijaga agar tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak. Pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi tekanan perfusi yang justru akan menambah iskemik lagi. Kadar Hb dan glukosa harus dijaga cukup baik untuk metabolisme otak. Pemberian infus glukosa harus dicegah karena akan menambah terjadinya asidosis di daerah infark yang ini akan mempermudah terjadinya udem. Keseimbangan elektrolit harus dijaga.4. Bowel

Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila pelu diberikan nasogastric tube.

5. Bladder

Miksi dan balance cairan harus diperhatikan. Jangan sampai terjadi retentio urinae. Pemasangan kateter jika terjadi inkontinensia.

Rehabilitasi

Tujuan rehabilitasi ialah :

Memperbaiki fungsi motoris, bicara, dan fungsi lain yang terganggu

Adaptasi mental; sosial dari penderita stroke, sehingga hubungan interpersonal menjadi normal.

Sedapat mungkin harus dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Prinsip dasar rehabilitasi

* Mulailah sedini mungkin* Sistematis* Ditingkatkan secara bertahap* Rehabilitasi yang spesifik sesuai dengan defisit yang ada

PROGNOSIS

Sekitar 10 % pasien dengan stroke iskemik membaik dengan fungsi normal.

Prognosis lebih buruk pada pasien dengan kegagalan jantung kongestif dan penyakit jantung koroner

ANALISA KASUSSeorang pria berumur 68 tahun datang ke poklinik syaraf dengan diantarkan oleh istrinya. GCS 15. Menurut penjelasan istrinya os tiba-tiba bicaranya pelo, tidak jelas. Hal itu terjadi 1 hari sebelumnya, yaitu pada malam hari saat os bangun tidur dan meminta minum kepada istrinya. Os ada riwayat stroke ischemic ( kemungkinan os menderita stroke ringan yang berulang.

Os bicara pelo, disfagi dan disartria ( terjadi kerusakan pada Nervus Cranialis IX, X dan XII yang terdapat pada batang otak. Kerusakan hanya pada motoriknya saja, karena os masih dapat diajak berkomunikasi (mengerti dengan apa yang orang lain katakan) menunjukkan bahwa sensoriknya tidak terganggu.

Os tidak ada penurunan kesadaran, hemiparese dan muntah serta dari hasil pemeriksaan penunjang Ct- Scan Kepala ( os menderita stroke ischemic pada pons.Gambaran pada Ct-Scan kepala yang menunjukkan adanya ischemic lobus parietalis bilateral dan basal ganglia sinistra ( menunjukkan lokasi lesi pada saat terjadinya stroke yang pertama kali.

Os mempunyai riwayat HT dan psikis yang sedang drop menjadikan salah satu factor pencetus dari terjadinya stroke.

Penyebab terjadinya stroke kembali pada teori mengenai stroke ischemic yang dikarenakan adanya arteriosklerosis, thrombus, emboli dsan tromboemboli sehingga menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Berdasarkan teori, pada usia diatas 50 tahun stroke ischemic biasanya disebabkan oleh karena adanya thrombus.Gambaran HHD pada foto Ro thorax ( HT yang lama..

Udem pada patella kanan ( kadar asam urat yang tinggi. Penatalaksanaan :

- ABC

- sesak diatasi dengan pemberian O2 (saat ini os sudah tidak sesak lagi).

- sulit menelan diatasi dengan menggunakan NGT agar kebutuhan asupan makanan dan

minuman terpenuhi (saat ini sudah bisa makan secara oral).

- kontrol TD ( terlalu tinggi beri captopril

- antiplatelet

- neurodex.

- rehabilitasi : memperbaiki fungi motoris (bicara) ( speech therapy.

- allopurinol

- asam mefenamatRESUMEDidapatkan kasus seorang pria 68 tahun yang datang ke poliklinik syaraf RSIJ Cempaka Putih dengan diantarkan oleh istrinya. Menurut penjelasan dari istrinya, os tiba-tiba bicaranya pelo, tidak jelas. Hal itu terjadi 1 hari sebelumnya, yaitu pada malam hari saat os bangun tidur dan meminta minum kepada istrinya. Os masih bisa untuk diajak berkomunikasi (mengerti dengan apa yang orang lain katakan), namun tidak bisa bicara dengan lancar dan jelas. Os juga sulit menelan (saat menelan seperti tersendak). Didapatkan juga keluhan tambahan nyeri pada patella kanan (+) , udem (+). Riwayat penyakit dahulu os pernah menderita stroke ischemic, HT sejak tahun 1995 (terkontrol (captopril + nifedipin) dan asam urat. Riwayat penyakit keluarga (-). Os belum pernah berobat untuk keluhan saat ini.

Dari hasil pemeriksaan fisik generalis didapatkan semua dbn, kecuali pada extremitas bawah, pada patella kanan ditemukan adanya udem, nyeri tekan dan teraba hangat. Hasil pemeriksaan neurologis didapatkan GCS 15, TD 130/90 mmHg, N 96 x/menit, RR 18 x/menit dan T 36C. Meningeal sign (-), saraf cranialis dbn, motorik dbn, sensorik dbn dan otonom dbn. Hasil pemeriksaan penunjang Ro thorax menunjukkan adanya HHD, dan Ct- Scan kepala menunjukkan adanya atrofi cerebri dan ischemic lobus parietalis bilateral dan basal ganglia sinistra dan pons.Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik generalis, pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa os menderita stroke ischemic pada pons.REFERENSI

1. Aliah A, Kuswara F.F, Limoa RA, Wuysang. Gangguan Peredaran Darah Otak. Dalam: Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, 2003:79-102

2. Harsono, Kapita Selekta Neurologi Edisi Kedua, Yogyakarta: Gajah Mada University Press, 2000.

3. Rumah Sakit Umum Dokter Sutomo, Pedoman Diagnosis dan Terapi bagian Ilmu Penyakit Saraf, Surabaya : 2006.

4. Hadinoto S, Setiawan, Soetedjo. Stroke Non hemoragis. Dalam: Pengelolaan Mutakhir Stroke, Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 1992: 1-46

5. Ischemic Stroke. Available From : www.merck.com. Accessed June 2008: 1-3

6. Ischemic Stroke. Available From : www.strokecenter.com. Accessed June 2008: 1- 4