tugas tutor minggu 3 risti graharti

TUTORIAL

“KOMA”

MINGGU 3 NEUROBEHAVIOUR

RISTI GRAHARTI

0918011073

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS LAMPUNG

2010

LO

1. Pusat Kesadaran

2. Penyebab Perubahan Kesadaran

3. Trauma SSP Otak dan Medula Spinalis serta kelainannya

4. Trauma Tulang Belakang

5. Manifestasi Klinis Trauma SSP

6. Penatalaksanaan Trauma SSP

7. Fisioterapi Trauma SSP

8. Pemeriksaan Radiologis yang Terjadi pada Kasus

Trauma kapitis merupakan salah satu penyebab kecacatan dan kematian yang cukup tinggi dalam

neurologi dan menjadi masalah kesehatan karena sebagian besar penderitanya adalah orang

muda, sehat dan produktif.

Di bandingkan trauma yang lainnya persentase trauma kapitis adalah yang tertinggi sekitar 80%.

5% persen diantara penderita meninggal ditempat kejadian.

SINONIM:

Trauma kapitis = Cedera Kepala = Head Injury = Trauma Kranioserebral = Traumatic Brain Injury

DEFINISI

Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala, baik secara langsung menyebabkan

gangguan fungsi neurologis berupa gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial, temporer maupun

permanen.

KLASIFIKASI

Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:

1. Patologi:

a. Komosio serebri

b. Kontusio serebri

c. Laserasio serebri

2. Lokasi lesi

a. Lesi diffus (diffuse axonal injury)

b. Lesi kerusakan vaskuler otak

1) Hematoma Subarakhnoid

2) Hematoma Intraserebral

3) Hematoma Intraserebellar

3. Lesi fokal

a. Kontusio dan Laserasi serebri

b. Hematoma Intrakranial

1) Hematoma Ekstradural (Hematoma epidural)

Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan otak

Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologi (-) Normal

Ringan 13 – 15

Pingsan < 10 menit, defisit neurologik (-)

Normal

Sedang 9 – 12 Pingsan > 10 menit s/d 6 jam defisit neurologik (+)

Abnormal

Berat 3 – 8 Pingsan > 6 jam, defisit neurologik (+)

Abnormal

2) Hematoma subdural

Klasifikasi berdasarkan SKG

Catatan:

1. Tujuan klasifikasi ini untuk pedoman triase di gawat darurat

2. Jika abnormalitas CT scan berupa perdarahan intrakranial, penderita dimasukan klasifikasi

trauma kapitis berat.

4. Klasifikasi pasca perawatan

a. Minimal (simple head injury)

SKG 15, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada amnesia pasca trauma (APT), tidak ada

defisit neurologi

b. Trauma kapitis ringan / mild head injury

SKG 13 – 15, CT Scan normal, Pingsan < 30 menit, tidak ada lesi operatif, rawat rumah sakit <

48 jam, amnesia pasca trauma (APT) < 1 jam

c. Trauma kapitis sedang / moderate head injury

SKG 9-12 dan dirawat >48 jam, atau SKG > 12 akan tetapi ada lesi operatif intrakranial atau

abnormal CT Scan, pingsan > 30 menit-24 jam, APT 1-24 jam

d. Trauma Kapitis Berat / severe head injury

SKG < 9 yang menetap dalam 48 jam sesudah trauma, pingsan > 24 jam, APT > 7 hari

SKALA KOMA GLASGOW

Nilai SKG orang dewasa

a. Penjumlahan dari komponen mata + motorik + verbal (EMV)

b. Jumlah minimal 1+1+1=3 -koma dalam

c. Jumlah maksimal 4+5+6=15 -kompos mentis – normal

PENEGAKAN DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan

1. Anamnesis

a. Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid

b. Perdarahan/ottorhea/rhinorrhea

c. Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)

2. Hasil pemeriksaan klinis Neurologis

3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial.

4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk fotoservikal.

Dari hasil foto dapat diperhatikan kemungkinan adanya fraktur:

a. Linier

b. Impresi

c. Terbuka/tertutup

5. CT Scan Otak: untuk melihat kelainan otak yang mungkin terjadi berupa

a. Gambaran kontusio

b. Gambaran edema otak

c. Gambaran perdarahan (Hiperdens)

d. Hematoma epidural

e. Hematoma subdural

f. Perdarahan subarakhnoid

g. Hematoam intraserebral

PEMERIKSAAN KLINIS UMUM DAN NEUROLOGIS

1. Penilaian kesadaran berdasarkan skala koma Glasgow (SKG)

2. Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan

3. Ottorhea, rhinorrhea

4. Ecchymosis periorbital bilateral / eyes / hematoma kaca mata

5. Ecchymosis mastoid bilateral / battle’s sign

6. Gangguan fokal neurologik

7. Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot

8. Refleks tendon,refleks patologis

9. Pemeriksaan fungsi batang otak :

10. Ukuran besar, bentuk, isokor / anisokor & reaksi pupil

11. Refleks kornea

12. Doll’s eye phenomen

13. Monitor pola pernafasan:

14. Cheyne stokes ; lesi di hemisfer

15. Central neurogenic hyperventilation; lesi di mesensefalon – pons

16. Apneustic breath; lesi di pons

17. Ataxic breath; lesi di medulla oblongata

18. Gangguan funsi otonom

19. Funduskopi

HEMATOMA EPIDURAL

Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna – duramater

Hematom massif, akibat pecahnya a.meningea media atau sinus venosus.

Tanda diagnostik klinik:

1. Lucid interval (+)

2. Kesadaran semakin menurun

3. Late hemiparese kontralateral lesi

4. Pupil anisokor

5. Babinsky (+) kontralateral lesi

6. Fraktur didaerah temporal

HEMATOMA EPIDURAL DI FOSSA POSTERIOR

Gejala dan tanda klinis:

Lucid interval tidak jelas

Fraktur kranii oksipital

Kehilangan kesadaran cepat

Gangguan serebellum, batang otak dan pernafasan

Pupil isokor

Penunjang Diagnostik

CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) antara tulang tengkorak dan dura, umumnya

didaerah temporal, dan tampak bikonveks.

HEMATOMA SUBDURAL

Perdarahan yang terjadi diantara durameter – arakhnoid, akibat robeknya “bridging vein” (vena

jembatan).

Jenis

1. Akut : Interval lucid 0 – 5 hari

2. Subakut : Interval lucid 5 hari – bbrp minggu

3. Kronik : interval lucid > 3 bulan

HEMATOMA SUBDURAL AKUT


1. Sakit kepala

2. Kesadaran menurun + / -

Penunjang diagnostik:

CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) diantara durameter dan araknoid, umumnya

karena robekan dari bridging vein, dan tampak seperti bulan sabit

HEMATOM INTRASEREBRAL

Perdarahan parenkhim otak, disebabkan oleh pecahnya arteri intraserebral mono atau –multiple

Lokasi perdarahan bisa terdapat pada lobus frontal, temporal, occipital, parietal, dengan gejala

sesuai dengan lokasi perdarahan

Perdarahan bisa dikortikal, bisa di subkortikal. Lesi bisa terjadi ditempat benturan (coupe) bisa

diseberang benturan (contra coupe)

FRAKTUR BASIS KRANII:

1. Anterior


a. keluarnya cairan likuor melalui hidung / rhinorea

b. perdarahan bilateral periorbital ecchymosis / racoon eye

c. anosmia

2. Media

Gejala Dan Tanda Klinis:

a. keluarnya cairan likuor melalui telinga / otorrhea

b. Gangguan n. VII & VIII

3. Posterior


Bilateral mastoid ecchymosis / battle’s sign

Penunjang Diagnostik

Memastikan cairan serebrospinal secara sederhana dengan tes halo scaning otak resolusi tinggi

dan irisan 3 mm (50%+) (high resolution and thin section.

DIFFUSE AXONAL INJURY (DAI)


- Koma lama pasca trauma kapitis (prolonged coma)

- Disfungsi saraf otonom

- Demam tinggi

Penunjang diagnostik:

CT scan otak:

- Awal – normal, tidak ada tanda adanya perdarahan, edema, kontusio.

- Ulangan setelah 24 jam – edema otak luas.

PERDARAHAN SUBARAKHNOID TRAUMATIKA


- Kaku kuduk

- Nyeri kepala

- Bisa didapati gangguan kesadaran

Penunjang diagnosis:

CT Scan otak: perdarahan (hiperdens) diruang subarakhnoid

KONSENSUS MANAJEMEN DI UNIT GAWAT DARURAT

Penanggulangan Trauma Kapitis Akut

Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya trauma kapitis (ringan, sedang, berat);

1. Survei Primer, guna; menstabilkan kondisi pasien, meliputi;

a. A = Airway (jalan nafas)

bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan dan mengeluarkan darah, gigi yang

patah, muntahan dan sebagainya. Bila perlu lakukan Intubasi (waspadai adanya fraktur

tulang leher)

b. B = Breathing (pernafasan)

Pastikan pernafasan adekuat. Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau

perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan

pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak)

atau perifer (otot pernafasan atau paru-paru). Bila perlu, berikan oksigen sessuai dengan

kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92%

c. C = Circulation (sirkulasi)

Pertahankan tekanan darah Sistolik > 90 mmHg.Pasang sulur intravena. Berikan cairan

intervena drip, NaCl 0.9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu berikan obat

vesopresor dan / inotropik.

d. D =Disability

(untuk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum

dan neurologi).

o Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu

o Skala koma glasgow

o pupil; ukuran, bentuk dan refleks cahaya

o pemeriksaan neurologi cepat; Hemiparesis, refleks patologis

o Luka-luka

Anamnesa: AMPLE (Allergies, Medications, Past illness, last meal, event / environment related to

injury)

2. Survei Sekunder; meliputi pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil

a. E = Laboratorium

o Darah : Hb, Leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit, ureum, keatinin, gula darah

sewaktu, analisis gas darah dan elektrolit

o Urine : Perdarahan (+) / (-)

o Radiologi :

o Foto polos kepala, posisi AP, lateral, tangensial

o CT Scan otak.

o Foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto servikal)

b. F = Manajemen Terapi

o Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi

o Siapkan untuk masuk ruang rawat

o Penaganan luka-luka

o Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan

Indikasi Operasi Penderita trauma kapitis

1. EDH (epidural Hematoma):

a. > 40 cc dengan midline shifting pada daerah temporal / frontal / parietal dengan fungsi

batang otak masih baik.

b. > 30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau

hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik.

c. EDH progresif.

Catatan ; EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi.

2. SDH (Subdural hematoma):

a. SDH luas (> 40 cc / MS > 5 mm) dengan GCS > 6, fungsi batang otak masih baik.

b. SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi.

c. SDH dengan edema serebri / kontusio serebri disertai midline shift dengan fungsi batang

otak masih baik.

3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma.

a. indikasi operasi ICH pasca trauma:

b. penurunan kesadaran progresif

c. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan nafas (cushing refleks)

d. perburukan defisit neurologi fokal.

o Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe.

o Fraktur Kranii dengan laserasi serebri

o Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra-kranial)

o Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangkan operasi

dekompresi.

Kasus ringan (Simple Head Injury)

1. Pemeriksaan status umum dan neurologi

2. Perawatan luka-luka

3. Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga selama 48 jam.

bila selama dirumah terdapat hal-hal sebagai berikut;

Pasien cendrung mengantuk

Sakit kepala yang semakin berat

muntah proyektil

4. Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut

a. ada gangguan orientasi

b. Sakit kepala dan muntah

c. Tidak ada yang mengawasi dirumah

d. Letak rumah jauh atau sulit untuk kembali ke RS.

KONSENSUS DIRUANG RAWAT

Pelayanan medis: tujuan yang paling utama dan tata laksana trauma kapitis tertutup harus

maksimal terhadap proses fisiologi dari perbaikan otak itu sendiri (Miller, 1978)

1. Kritikal – SKG 3-4

Perawatan di Unit Intensif Neurologi (Neurological ICU)/ ICU (bila fasilitas tersedia)

2. Trauma kapitis berat dan sedang SKG 5-12

a. Lanjutkan penanganan ABC

b. Pantau tanda vital (suhu, pernafasan, tekanan darah), pupil , SKG, gerakan Ekstremitas,

sampai pasien sadar

c. Pantauan dilakukan tiap 4 jam

d. Lama pantauan sampai pasien mencapai SKG 15

Perhatian khusus harus diberikan untuk mencegah terjadinya hipotensi. Tata laksana tradisional

meliputi pembatasan cairan dalam mengurangi terjadinya edema otak, kemungkinan akan

membahayakan pasien, terutama yang telah banyak kehilangan cairan.

dijaga jangan sampai kondisi berikut terjadi:

o tekanan darah sistolik < 90 mm Hg

o Suhu > 38 derajat celcius

o Frekuensi nafas > 24 x / menit

Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial, dengan cara;

1. Posisi kepala ditinggikan 30 derajat

2. Bila perlu dapat diberikan Manitol 20% (hati-hati kontraindikasi). Dosis awal 1 gr/kg BB, berikan

dalam waktu ½ - 1 jam, drip cepat, dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,5 gr / kg BB cepat, ½ -

1 jam setelah 12 jam dan 24 jam dari pemberian pertama

3. Berikan analgetika, dan bila perlu dapat diberikan sedasi jangka pendek.

Atasi komplikasi:

o Kejang : profilaksis OAE selama 7 hari untuk mencegah Immediate dan early seizure pada kasus

risiko tinggi.

o Infeksi akibat fraktur basis kranii / fraktur terbuka : profilaksis antibiotika, sesuai dosis infeksi

intrakranial, selama 10 – 14 hari

o Gastrointestinal – perdarahan lambung

o Demam

o DIC : pasien dengan trauma kapitis tertutup cenderung mengalami koagulaopati akut

o pemberian cairan dan nutrisi adekuat

o Roboransia, neuroprotektan (citicholine, nootropik )sesuai indikasi.

Trauma Kapitis Ringan (komosio serebri)

Di rawat 2 x 24 jam

Tidur dengan posisi kepala ditinggikan 30 derajat

Obat-obat simptomatis seperti analgetik , anti emetik, dan lain-lain sesuai indikasi dan

kebutuhan.

Konsensus Neurorestorasi dan Neurorehibilitasi

Evaluasi defisit neurologi

Parese nerve kranialais

Parese motorik

Gangguan sensorik

Gangguan otonom

Koordinasi

Neurobehavior (kognitif dan emosi):

TOAG (tes orientasi dan Amnesia Galvenston) (diruang rawat)

MMSE (Minimental State Examination)

Dilakukan setelah nilai TOAG > 75

Diruangan

Bila ada penurunan nilai (<30), dikirim kedivisi neurobehavior

Status mental neuro lengkap (dilakukan di divisi neurobehavior)

Membuat program restorasi berdasarkan acuan buku sesuai dengan defisit yang didapatkan

Membuat discharge planning

Mengirim pasien kepusat rehabilitasi

tugas tutor minggu 3 risti graharti

Documents