spondylitis tuberkulosa

Spondylitis Tuberkulosa

Spondylitis TuberkulosaPembimbing: dr. Slamet Trijono, Sp. S

Stefanus Jonathan112014165

IDENTITAS PASIENNama: Tn. M Tanggal lahir/Umur: 18 Mei 1975/40 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus perkawinan: menikahPekerjaan: Wiraswasta Agama: IslamPendidikan: SLTAAlamat: Jleper RT 02 RW 01 Mijen, DemakTanggal pemeriksaan: 10 September 2015No RM: 419XXXSUBJEKTIFANAMNESISAutoanamnesis : 10 September 2015 pukul 15.30 WIBKeluhan utama:Lemas pada kedua ekstremitas bawah sejak satu bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAwalnya 1 bulan SMRS, pasien jatuh dengan posisi duduk, keesokannya dirasakan kakinya sakit dan lemas. Keluhan lemas dirasakan makin berat. Satu minggu SMRS OS tidak bisa berjalan. Lalu OS di rawat di RSMR dan dioperasi Tharacotomi-Laminektosis. Setelah di operasi OS bisa menggerakan kedua kakinya tetapi masih lemas dan kesemutan. OS mengaku sering mengangkat beban yang berat.Pusing dan muntah disangkal. Penurunan kesadaran disangkal. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Riwayat TB paru pada tahun 2009 namun menghentikan pengobatan karena merasa sudah sembuh. Penurunan berat badan yang signifikan disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma pada punggung diakuiHipertensi -Riwaya sakit jantung -Riwayat kencing manis Riwayat stroke Riwayat TB paru +

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit seperti pasienRiwayat Sosial dan EkonomiSosial: baik Ekonomi: cukupPribadi: Tidak ada gangguan kepribadianPEMERIKSAAN UMUMPemeriksaan fisik diambil pada saat pasien sedang di rawat, tanggal 10 September 2015 pukul 15.30 WIBStatus PresensKesadaran: compos mentisGCS: 15 (E4 M6 V5)Keadaan umum: tampak sakit sedangTekanan darah: 130/ 90 mmHgNadi: 84 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu: 36,50 CKepala: normocephalLeher: CA -/-, SI -/-Jantung: BJ I-II murni regular, murmur -, gallop -Paru: suara nafas vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-Perut: BU (+) normal, supelEkstremitas: akral hangat (+), edema (-)

Aspek KejiwaanProses pikir: BaikPerasaan hati: BaikTingkah laku: BaikIngatan: BaikKecerdasan: BaikStatus NeurologikusKepalaBentuk: normocephaliNyeri tekan: (-)Simetris: (+)LeherSikap: simetrisPergerakan: tidak terbatasKaku kuduk: (-)

NERVUS CRANIALISN. Olfaktorius (N.I)KananKiriSubjektifNormal NormalN. Optikus (N.II)KananKiriTajam penglihatanNormalNormalLapangan penglihatanNormalNormalTest ishiharaTidak dilakukanFundus okuliTidak dilakukanN. Okulomotorius (NIII)KananKiriSela mataNormal NormalPergerakan bulbusbaikbaikStrabismustidak adatidak adaNistagmustidak adatidak adaExophtalmustidak adatidak adaPupilBesar3mm3 mmBentukbulatbulatRefleks terhadap sinar(+)(+)Refleks konsensual(+)(+)Diplopiatidak adatidak ada

N.Trokhlearis (N.IV)KananKiriPergerakan matanormalnormal(ke bawah-keluar)Sikap bulbusnormalnormalDiplopia(-)(-)N.Trigeminus (N.V)KananKiriMembuka mulutNormalNormalMengunyahNormalNormalMenggigitNormalNormalRefleks korneaNormalNormalSensibilitasTidak dilakukan

N. Abdusen (N.VI)KananKiriPergerakan mata ke lateralnormalnormalDiplopia(-)(-)N.Facialis (N.VII)KananKiriMengerutkan dahiSimetrisMenutup mataDapat dilakukan Memperlihatkan gigiSimetrisBersiul Tidak dilakukanPerasaan lidah 2/3 anteriorTidak dilakukanN.Vestibulo-Kokhlearis(N.VIII)Detik arlojiTidak dilakukanSuara berisikDapat mendengarWeberTidak dilakukanRinneTidak dilakukanN. Glosofaringeus (N.IX)Perasaan lidah belakangTidak dilakukanGag refleksTidak dilakukan

N. Vagus (N.X)UvulaDeviasi (-)MenelanNormalFonasiNormalN. Aksesorius (N.XI)KananKiriMengangkat bahuSimetrisMenoleh ke kanan-kiriTidak ada hambatanN. Hipoglossus (N.XII)Pergerakan lidahNormalTremor lidahTidak adaArtikulasiNormal

Badan dan anggota gerakBadan (Motorik) Respirasi: simetris dalam keadaan statis dan dinamisDuduk : simetris dalam keadaan statis dan dinamisBentuk columna vertebralis: Dalam batas normalPergerakan columna vertebralis: terbatasSensibilitasTaktil :baikNyeri: baikThermi: tidak dilakukanDiskriminasi: tidak dilakukanLokalisasi : baikRefleksRefleks kulit perut atas: tidak dilakukanRefleks kulit perut bawah: tidak dilakukanRefleks kulit perut tengah: tidak dilakukanRefleks kremaster: tidak dilakukan

Anggota gerak atasMotorikkanankiriPergerakanbebasbebasKekuatan5-5-5-55-5-5-5TonusnormotonusnormotonusAtrofi NormotrofiNormotrofi

Sensibilitas kanankiriTaktilbaikbaikNyeribaikbaikThermitidak dilakukanDiskriminasitidak dilakukanLokalisasibaikRefleks kanankiriBiceps++++Triceps++++Tromner-Hoffman--

Anggota Gerak BawahMotorikkanankiriPergerakanbebasbebasKekuatan1-1-1-11-1-1-1Tonus normalnormalAtrofiNormotrofiNormotrofiSensibilitaskanankiriTaktilbaikbaikNyeribaikbaikThermi Tidak dilakukanDiskriminasi Tidak dilakukanLokalisasiBaikReflekskanankiriPatella + +Achilles + +Babinski - -Chaddock - -Rossolimo - -Mendel-Bechterew - -Schaefer - -Oppenheim - -Brudzinsky - -Tes lasegue - -Tes kernig - -Koordinasi, gait, dan keseimbanganCara berjalan: tidak dinilaiTes Romberg: tidak dinilaiDisdiadokokinesia: tidak dinilaiAtaksia: tidak dinilai Rebound Phenomenon: tidak dinilaiDismetria: tidak dinilaiGerakan-gerakan abnormalTremor: tidak ada Miokloni: tidak adaKhorea: tidak adaAlat vegetatifMiksi: sulitDefekasi: sulit

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Hasil SatuanNilai normalHemoglobin 13.6g/dL13.2-17.3Lekosit8.74103/ul3.6-11.0DIFF COUNTEosinofil2.90%1-3Basofil0.50%0-1Neutrofil73.30%50-70Limfosit17.50%25-40Monosit5.80%2-8Luc%1.80%1-4MCV85fL80-100MCH30pq26-34MCHC35g/dL32-36Hematokrit38.9%41-52Trombosit387103/ul150-400Eritrosit4.6106/ul4.40-5.90RDW13.5%11.5-14.5PDW9.1fL10-18MPV8.7fL6.8-10LED 1 jam35mm/jam0-15LED 2 jam71mm/2jamGula darah sewaktu109mg/dl75-110Ureum19mg/dl15-40Kreatinin0.84mg/dl0.9-1.3SGOT18u/l15-40SGPT23u/l10-40Natrium139.0Mmol/l135-147Kalium3.63Mmol/l3.5-5.1Kalsium0.9 Ml/dl8.8-10.3HEMOSTASISAPTT24.3Detik27-40APTT Control33.4DetikPT12.2Detik11-14PT Control12.4DetikX-FOTO THORAX

KESANCor : suspek mild cardiomegaly (ventrikel kiri membesar awal)Elongatio aortaPulmo : bronkopneumoniaX-Foto V Thorakal AP/LAT

Struktur tulang V Thorakal 7-8 kurang baik, end plate inferior VT 7 dan end plate superior VT-8 tak intak.Alignment tak baik, , tak tampak listhesis, skoliosis minimal torakalis ke kiri.Tampak korpus VT 7-8 relatif mulai memipih ke anterior (wedging anterior)Diskus intervertebralis T 6-7, T7-8, T8-9 relatif menyempitTampak osteofit multiple T5-12Pedikel & prosesus spinosus baik.Tampak seperti soft tissue mass/lesi radioopak di para vertebra kanan-kiri level T7-8.KESANKompresi awal VT 7,8 dengan end plate tak intak disertai bayangan menyerupai soft tissue mass paravertebra level T7-8 kemungkinan kompresi sekunder peradangan tak dapat disingkirkan suspek spondylitis torakalisHNP T 6-7, T7-8, T8-9Skoliosis minimal torakalis ke kiri.RESUMEPasien laki-laki 40 tahun dengan Awalnya 1 bulan SMRS, pasien jatuh dengan posisi duduk, keesokannya dirasakan kakinya sakit dan lemas. Keluhan lemas dirasakan makin berat. Satu minggu SMRS OS tidak bisa berjalan. Lalu OS di rawat di RSMR dan dioperasi Tharacotomi-Laminektosis. Setelah di operasi OS bisa menggerakan kedua kakinya tetapi masih lemas dan kesemutan. OS mengaku sering mengangkat beban yang berat. Demam -, Pusing -, muntah -, penurunan kesadaran -, hipertensi -, kencing manis -. Riwayat TB paru +. Penurunan berat badan -. Sulit BAB dan BAK +.OBJEKTIFKesadaran: compos mentisGCS: 15 E4 M6 V5Keadaan umum: tampak sakit sedangTekanan darah: 130/90 mmHgNadi: 84 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu: 36,50 C

DIAGNOSISDiagnosis Klinik:Paraplegia inferiorDiagnosis Topik: lesi di medulla spinalis thorakalis 7 sampai thorakalis 8Diagnosis Etiologik: Spondilitis TBRENCANA AWALTerapi Medikamentosa :Rifampisin 1x450mgIsoniazid 1x300 mgPirazinamide 3x500 mgEtambutol 2x200mg,Ibuprofen 2x200mg

Non medikamentosa :Operasi Tirah baring Fisioterapi PROGNOSISAd vitam: ad bonam Ad fungsionam: ad bonamAd sanationam: ad bonam

Follow UpHari pertama, 11-9-2015 06.00S: Kepala pusing, Kedua kaki lemas dan masih sulit digerakan.O: Keadaan umum: baikKesadaran: Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5TD:130/90mmHgNadi: 86 kali per menitRR: 18 kali per menitSuhu: 37.30CPain scale: 0

Motorik:5555 55553333 3333Refleks Fisiologis: ++ ++ + +Refleks patologis: - - - -Sensorik: + + + +

A: Diagnosis Klinik: Hemiplegia InferiorDiagnosa Topis: lesi di medulla spinalis thorakalis 6 sampai thorakalis 9Diagnosa Etiologik: Spondilitis TB

P:Rifampisin 1x450mgIsoniazid 1x300 mgPirazinamide 3x500 mgEtambutol 2x200mg,Ibuprofen 2x200mgFollow UpHari kedua, 12-9-2015 05.30S: Kepala pusing (-), Kedua kaki sudah mulai bisa digerakan.O: Keadaan umum: baikKesadaran: Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5TD:130/80mmHgNadi: 80 kali per menitRR: 18 kali per menitSuhu: 370CPain scale: 0


A:Diagnosis Klinik: Hemiplegia InferiorDiagnosa Topis: lesi di medulla spinalis thorakalis 6 sampai thorakalis 9Diagnosa Etiologik: Spondilitis TB

P:Rifampisin 1x450mgIsoniazid 1x300 mgPirazinamide 3x500 mgEtambutol 2x200mg,Ibuprofen 2x200mgFollow UpHari ketiga, 13-9-2015 05.30S: Sudah mulai bisa jalan menggunakan alat bantu jalanO: Keadaan umum: baikKesadaran: Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5TD:120/70mmHgNadi: 75 kali per menitRR: 20 kali per menitSuhu: 36.80CPain scale: 0


A:Diagnosis Klinik: Hemiplegia InferiorDiagnosa Topis: lesi di medulla spinalis thorakalis 6 sampai thorakalis 9Diagnosa Etiologik: Spondilitis TB

P:Rifampisin 1x450mgIsoniazid 1x300 mgPirazinamide 3x500 mgEtambutol 2x200mg,Ibuprofen 2x200mgTHANKYOU

spondylitis tuberkulosa

Documents