spondilitis tuberkulosa- anis

Click here to load reader

Post on 10-Jul-2015

23 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Anis Zafirah Binti Muhammad 030.06.298

STATUS PASIENIDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat

: Mulyani : 32 tahun : Perempuan : Jln wijaya 1, Gg langgar no 18, RT/RW 14/03, Petogogan, Kebon Baru. Pekerjaan : Guru tk Agama : Islam Status perkawinan : Kawin No R.M : 71.73.78 Tanggal ke poli klinik : 13 juli 2010

Dilakukan anamnesa secara autoanamnesis pada tanggal 14 Juli 2011 Keluhan utama: Nyeri daerah punggung sejak 2 bulan sebelum ke rumah sakit.Keluhan tambahan: tidak bisa bersin kerana rasa nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan punggung bagian bawah terasa sakit sejak 2 bulan sebelum ke rumah sakit. Nyeri dirasakan terutama saat berubah posisi atau saat membungkukkan badan. Awalnya pasien menyangka nyerinya hanya nyeri punggung biasa,namun semakin hari,nyeri semakin bertambah dan kadangkadang mengganggu aktivitis harian. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar dan tidak disertai kesemutan,mual atau muntah. Pasien juga mengeluh tidak bisa bersin karena merasa nyeri di punggungnya. Pasien sering merasa capek jika berjalan jauh, nafsu makan makin menurun disertai penurunan berat badan dan kadang-kadang ada demam yang tidak terlalu tinggi. BAB dan BAK pasien normal tidak ada keluhan. Pasien mengatakan tidak ada keluhan batuk, sesak atau berkeringat di malam hari.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah menderita penyakit batuk kronis sebelumnya Pernah menderita demam tifoid saat usia 12 tahun. Tidak ada riwayat darah tinggi atau kencing manis dan juga keganasan lain. Riwayat Pengobatan Tidak mengkonsumsi obat-obatan khusus Riwayat penyakit keluarga Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien Tidak ada riwayat penyakit batuk kronis atau TB paru dalam keluarga Riwayat kelahiran Pasien lahir cukup bulan, melalui proses pervaginam, tidak ada komplikasi. Proses kelahiran dibantu bidan

Riwayat tumbuh kembang Pasien mengatakan tumbuh kembang pasien baik Riwayat imunisasi Pasien tidak tahu imunisasi yang telah diambil Riwayat lingkungan Dilingkungan rumah tidak ada yang menderita seperti pasien Teman di tempat kerja pasien menghidap penyakit Tb paru.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM Kesadaran : compos mentis Tinggi badan : 157 cm Berat badan : 65kg Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu : 37c Pernafasan : 22x/menit Keadaan gizi : gizi lebih (IMT = 26,4) Cara berjalan : wajar Mobilitas (aktif/pasif) : aktif

STATUS GENERALISKepala: Bentuk: normocephalI Mata : konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

Telinga Bentuk normotia, sekret (-/-), darah (-/-) Hidung Tidak ada septum deviasi Mukosa hidung berwarna merah muda Mulut dan tenggorokan Mukosa mulut berwarna merah muda, tenggorokan tidak hiperemis. Tidak terdapat pembesaran tonsil. Leher Tidak teraba KGB yang membesar.

Thorax

Paru: Inspeksi: Pergerakan dada saat pernapasan simetris,tidak terdapat retraksi sela iga. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, Vokal fremitus simetris. Perkusi: secara sistematis terdengar sonor pada seluruh daerah lapang paru. Auskultasi: Wheezing -/-, Ronchi -/Jantung Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan.Abdomen Inspeksi: Bentuk abdomen buncit. Tidak tampak adanya massa yang menonjol. Palpasi: Dinding abdomen teraba supel, nyeri tekan negatif. Nyeri lepas negatif. Perkusi: Secara sistematis terdengar timpani. Auskultasi: Bising usus (+) normal Ekstremitas Akral hangat (+), sianosis akral (-), oedem (-)

STATUS LOKALISRegio Lumbar bawah Inspeksi Tidak tampak tanda-tanda radang, luka, deformitas,hematoma atau perubahan warna Punggung lordosis Palpasi Permukaan rata,tidak berbenjol,tidak ada crepitasi. Suhu sama disemua tempat Nyeri Tekan (+) Move ROM dibatasi nyeri

PEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggal 13 Juli 2010 HEMATOLOGI LENGKAP LED = 70 mm/jam (