meningitis tuberkulosa dan penanganannya
TRANSCRIPT
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
1/17
Meningitis Tuberkulosa dan PenanganannyaAjeng Aryuningtyas Dewanti
102012259 – D4
e- ail! ajengaryuningtyas"y ail#$o
Ma%asiswa &akultas 'edokteran (ni)ersitas 'risten 'rida *a$ana 2012
+l# Arjuna (tara ,o# . 'ebon +eruk-+akarta /arat 11510
,o# Tel 021 5 94-20 1
Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
Meningitis eru akan in3la asi ada sela ut otak yang engenai la isan piamater
dan ruang subarakhnoid au un arakhnoid . dan ter asuk cairan serebrospinal #
Peradangan yang terjadi ada meningen . yaitu e bran atau sela ut yang ela isi otak
dan medulla spinalis . da at disebabkan organis e se erti )irus. bakteri. atau un ja ur
yang enyebar asuk kedala dara% dan ber inda% kedala $airan otak#
Meningitis dibagi enjadi dua golongan berdasarkan eruba%an yang terjadi ada
$airan otak. yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta # Meningitis serosa adala%
radang sela ut otak arakhnoid dan piamater yang disertai $airan otak yang jerni%.
enyebab tersering adala% Mycobacterium tuberculosa . enyebab lainnya se erti )irus.
Toxoplasma gondhii . dan Ricketsia #
edangkan meningitis purulenta adala% radang bernana% ada sela ut otak.
enyebabnya antara lain. Diplococcus pneumonia . Neisseria meningitidis . Streptococcus
haemolyticus grou A. Staphylococcus aureus . Haemophillus influenza e. Escherichiacoli . lebsiella pneumoniae . dan !seudomonas aeruginosa #
Meningitis tuberkulosa eru akan sala% satu ani3estasi klinis T/ diluar aru. yaitu
di sususan sara3 usat P # Dibandingan dengan jenis-jenis tuberkulosis yang lain.
eningitis tuberkulosa aling banyak enyebabkan ke atian# +u la% enderita
eningitis tuberkulosa kurang lebi% sebanding dengan re)alensi in3eksi ole%
Mycobacterium tuberculosa ada u u nya# 1
Tujuan
1
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
2/17
Tujuan enulisan akala% ini adala% untuk e bantu a%asiswa kedokteran dala
e a%a i berbagai enyakit gangguan neurologi sala% satunya adala% eningitis
tuberkulosa. baik ana nesa. e eriksaan. diagnosa banding. etiologi. e ide iologi. gejala
klinis. atologi. enatalaksanaan. en$ega%an. ko likasi dan rognosis#
Skenario
eorang laki-laki usia 6 ta%un datang keru a% sakit diantar ole% keluarganya dengan
kelu%an sakit ke ala yang se akin berat dan de a sejak 2 inggu yang lalu# 'eluarga
asien juga engelu% asien enjadi sering engantuk dan tidak na3su akan# Pasien
e unyai riwayat batuk la a sela a 7 bulan dan tidak rutin inu obat#
PembahasanAnatomi Lapisan Meningen
8tak dan medulla spinalis dila isi ole% meningen # elain ela isi otak dan edulla
s inalis . meningen juga ber3ungsi elindungi struktur sara3 yang %alus. e bawa e bulu%
dara% dan ensekresi $airan serebros inal # ela ut eningen terdiri dari 7 la isan.
yaitu! 2
"# Duramater
Dura ater terdiri atas dua la isan yaitu la isan endosteal dan la isan meningeal #
Dura ater eru akan sela ut yang keras. terdiri atas jaringan ikat 3ibrosa yang elekat
erat ada er ukaan dala dari kranium # 'arena tidak elekat ada sela ut arakhnoid
dibawa%nya. aka terda at suatu ruang otensial ruang subdural . di ana sering
diju ai terjadinya endara%an#
$# %rakhnoid
Meru akan la isan yang ti is dan te bus andang. terletak antara piamater sebela%dala dan duramater sebela% luar yang eli uti otak# ela ut ini di isa%kan dari
dura ater ole% ruang otensial. disebut spatium subdural . dan dari ia ater ole% spatium
subarakhnoid yang terisi ole% # Pendara%an subarak%noid u u nya disebabkan
akibat $edera ke ala#
!iamater
Pia ater elekat erat ada er ukaan korteks serebri # Pia ater adala% e bran
)askuler yang dengan erat e bungkus otak. eli uti gyrus dan asuk ke dala sulcus
2
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
3/17
yang aling dala # Me bran ini e bungkus sara3 otak dan enyatu dengan
e ineuriu nya# Arteri-arteri yang asuk ke dala otak juga dili uti ole% ia ater#
a bar 1# usunan :a isan Meningen
su ber! %tt !;;www#ada i ages#$o ;Meninges-o3-t%e-brain-
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
4/17
• =kstre itas le a%
• angguan sensoris
• erakan in)olunter atau tre or
Dala kasus ini kelu%an uta a yang dinyatakan adala% sakit ke ala
dan de a yang e berat sejak 2 inggu lalu# Pada enderita eningitis
biasanya dida atkan kelu%an yang ber%ubungan dengan akibat in3eksi dan
eningkatan tekanan intra$ranial se erti de a dan sakit ke ala#
7# 'elu%an enyerta
Pasien sering engantuk dan tidak na3su akan# elain itu erlu jugaditanyakan kelu%an-kelu%an enyakit sara3 lainnya se erti unta%. 3oto3obia.
kejang. gangguan endengaran. e ori. kesadaran. dan lainnya# elain itu
karena batuk yang la a da at ditanyakan juga a aka% ada keringat ala
%ari#4# >iwayat enyakit sekarang
>iwayat erjalanan enyakit eru akan $erita yang kronologis. terin$i
dan jelas keadaan kese%atan asien sejak sebelu kelu%atan uta a sa ai
asien datang berobat# Pada kasus aeien e iliki riwayat batuk la a sejak
7 bulan dan tidak rutin inu obat#
5# >iwayat enyakit da%ulu
• Adaka% riwayat gangguan neurologis sebelu nya?
• Adaka% riwayat enyakit siste ik. kelainan kardio)askular? stroke
•
Adaka% riwayat enyakit T/ ?
# 8bat-obatan
Perti bangan tera i gangguan neurologis dan engobatan yang
ungkin eru akan enyebab ti bulnya gejala#
@# >iwayat keluarga
• Adaka% riwayat gangguan neurologis dala keluarga?
• Adaka% riwayat enyakit T/ ada keluarga? Ada kontak?
4
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
5/17
• Pemeriksaan Fisik
1# 'eadaan u u
Pe eriksaan keadaan u u eli uti!
a# 'esan u u dari ins eksi seluru% tubu%. isal enurunnya
kesadaran. bentuk ke ala yang terlalu besar atau terlalu ke$il.
ede a generalisata. na ak sakit dan gelisa%. dan sebagainya#
b# Pe eriksaan u u teruta a e eriksaan tanda-tanda )ital
tekanan dara%. denyut nadi. 3rekuensi erna asan. su%u . siste
kardio ul oner. siste gastrointestinal. urogenital. anggota gerak.
le%er. ke ala. dan uka#
2# Tingkat kesadaran
Pe eriksaan tingkat kesadaran yang sekarang di akai adala% skala dari
lasgow 'lasgo( coma scale yang lebi% raktis karena atokan;kriteria
yang lebi% jelas dan siste atik. dibandingkan dengan $ara la a se erti
a atis. so nolen. stu or. so or. dan ko a#
Pada setia asien dengan gangguan kesadaran. aka ada 4 %al
yang erlu di eriksa selain tingkat kesadaran. yaitu!
a# Tingkat kesadaran
b# Mata. yang eli uti u il re3leks $a%aya . gerakan bola ata
gerakan konjugasi bola ata . berguna untuk enentukan
kelainan neurologis atau etabolik#
$# >es ons otorik ter%ada rangsangan nyeri# Adanya gerakan
otorik ter%ada rangsangan nyeri enjau%i rangsang tersebut
enunjukkan 3ungsi spino)thalamo)cortical sensory ascending
path(ay dan tractus cortico)spinalis tractus piramidalis yang
asi% baik. sedangkan tidak adanya gerakan otorik ada sala%
satu anggota gerak teta i enunjukkan grimacing B eringis
sewaktu diberikan rangsangan nyeri enunjukkan adanya dis3ungsi
5
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
6/17
tractus cortico)spinalis tan a dis3ungsi dari ada sensory ascending
path(ay #
ara e eriksaan skala dari lasgow 'lasgo( coma
scale* '+S . didasarkan ada res on dari ata. e bi$araan. dan
otorik# Di ana asing- asing e unyai nilai;skor tertentu.
ulai dari yang aling baik nor al sa ai dengan yang aling
jelek# +u la%;total skor aling buruk adala% 7. sedangkan yang
aling baik nor al adala% 15#
Tabel 1# 'lasgo( +oma Scale
Score
1. E e open !E"− spontan membuka mata− terhadap suara membuka mata− terhadap n eri membuka mata− menutup mata terhadap segala jenis rangsang
#$%1
%. &erbal response !&"− Berorientasi baik− Bingung !bisa membentuk kalimat tapi arti keseluruhan
kacau"−
Bisa membentuk kata tapi tidak mampu mengucapkansuatu kalimat
− Bisa mengeluarkan suara ang tidak pun a arti !groaning"− Suara tidak ada
'#$
%1
$. Motoric response !M"− Menurut perintah− (apat melokalisir ransangan sensorik di kulit !raba"− Menolak ransangan n eri pada anggota gerak !)ithdra)al"− Menjauhi ransangan n eri !*leksi"− Ekstensi spontan− Tidak ada gerakan
+'#$%
1
'riteria! 'esadaran baik;,or al! 17-15. 'esadaran turun! 9-12. 'o a!C6
! =7M 7. Easil !12 kesadaran enurun
7# Pe eriksaan tanda rangsangan eningeal 5
a# 'aku kuduk
ara ! Pasien tidur telentang tan a bantal# Tangan e eriksa
dite atkan dibawa% ke ala asien yang sedang berbaring. ke udianke ala ditekukan fleksi dan diusa%akan agar dagu en$a ai dada#
6
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
7/17
ela a enekukan di er%atikan adanya ta%anan# /ila terda at kaku
kuduk kita da atkan ta%anan dan dagu tidak da at en$a ai dada#
'aku kuduk da at bersi3at ringan atau berat#
Easil e eriksaan!
- :e%er da at bergerak dengan uda%. dagu da at
enyentu% sternum . atau 3leksi le%er nor al;kaku kuduk
negati3#
- Adanya rigiditas le%er dan keterbatasan gerakan 3leksi le%er
kaku kuduk ositi3#
b# /rudFinski
ara ! Pasien berbaring dala sika terlentang. dengan tangan
yang dite atkan dibawa% ke ala asien yang sedang berbaring.
tangan e eriksa yang satu lagi sebaiknya dite atkan didada asien
untuk en$ega% diangkatnya badan ke udian ke ala asien
di3leksikan se%ingga dagu enyentu% dada#
Easil Pe eriksaan !
Test ini adala% ositi3 bila gerakan 3leksi ke ala disusul dengan
gerakan 3leksi di sendi lutut dan anggul kedua tungkai se$ara
re3lektorik#
a bar 2# Pe eriksaan
/rudFinskiGs ign
su ber! %tt !;;www#ada i ages#$o ;esult;1;brudFinskiHsI20sign
$# 'ernig
7
http://www.adamimages.com/Illustration/SearchResult/1/brudzinski's%20signhttp://www.adamimages.com/Illustration/SearchResult/1/brudzinski's%20sign
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
8/17
Pada e eriksaan ini . asien yang sedang berbaring di3leksikan
a%anya ada ersendian anggul sa ai e buat sudut 90 derajat#
etela% itu tungkai bawa% di ekstensikan ada ersendian lutut sa ai
e bentuk sudut lebi% dari 175 derajat ter%ada a%a# /ila terada at
ta%anan dan rasa nyeri sebelu atau kurang dari sudut 175 derajat.
aka dikatakan kernig sign positif#
a bar 7# Pe eriksaan 'ernigGs ign
su ber! %tt !;;www#ada i ages#$o ;esult;1;kernigHsI20sign
d# :aseJue
ara ! Pasien berbaring terlentang# Angkat satu tungkai asien
dengan 3leksi di sendi anggul sa ai e bentuk sudut @0 derajat.
sedangkan tungkai lain dala keadaan lurus#
Easil Pe eriksaan !
/ila terada at ta%anan dan rasa nyeri sebelu atau kurang dari
sudut @0 derajat. aka dikatakan laseJue sign ositi3# #
• Pemeriksaan Penunjang
1# :u bal Punksi
Dilakukan untuk engeta%ui tekanan dan enga bil sa el
untuk e eriksaan sel. ki ia. dan bakteriologi# :u bal unksi juga
da at e bantu engobatan elalui s inal. e berian antibiotik. anti
tu or. dan s inal anastesi# :u bal unksi tidak dilakukan a abila ada
eninggian tekanan intrakranial dengan tanda-tanda nyeri ke ala.
unta% dan a il ede a dan ada in3eksi lokal ada te at lu bal
unksi#
8
http://www.adamimages.com/Illustration/SearchResult/1/kernig's%20signhttp://www.adamimages.com/Illustration/SearchResult/1/kernig's%20sign
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
9/17
:u bal unksi dilakukan saat asien dala osisi lateral
de$ubitus dengan le%er. unggung. inggul dan tu it le as# Te at
elakukan ungsi adala% ada kolu na )etebralis setinggi : 7-4. yaitu
setinggi $rista ilia$a# /ila tidak ber%asil da at di$oba lagi
inter)ertebrale ke atas atau ke bawa%# Pada bayi dan anak setinggi
inter)ertebrale :4-5. asukkan jaru tegak lurus dengan ujung jaru
yang iri eng%ada ke atas# /ila tela% dirasakan ene bus
jaringan eningen enusukan di%entikan. ke udian jaru di utar
dengan bagian inggir yang iring eng%ada ke ke ala# Dilakukan
e eriksaan tekanan dengan ano eter. ke udian a bil sa el
untuk e eriksaan ju la% dan jenis sel. kadar gula. rotein. kultur
bakteri dan sebagainya#
a bar 4# Posisi :u bal Punksi
su ber! %tt !;;il u-ke erawatann#blogs ot#$o ;2012;04; rosedur-lu bal- ungsi#%t l
Analisis : !Pe eriksaan Makrosko ik
1# *arna
• ,or al ! tidak bewarna
• Mera% ! dara% erdara%an subara$%noid dan intraserebral . dan trau a
ungsi
• 'uning Kantokro ! ikterus. kadar rotein L 150 g;dl. elano a
alignan#
2# 'ekeru%an
• ,or al ! tidak ada kekeru%an
9
http://ilmu-keperawatann.blogspot.com/2012/04/prosedur-lumbal-pungsi.htmlhttp://ilmu-keperawatann.blogspot.com/2012/04/prosedur-lumbal-pungsi.html
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
10/17
• 'eru%! leiositosis. ikroorganis e. kadar rotein tinggi# Pada
leositosis terda at 2 a$a %asil e eriksaan .dengan kekeru%an .dan
yang tan a kekeru%an se erti eningitis T/ .ense3alitis
• angat keru% ! eningitis bakterialis
7# /ekuan
• ,or al ! tidak ada bekuan
• /ekuan %alus ! eningitis T/
• /ekuan besar dan kasar ! eningitis urulenta#
Pe eriksaan Mikrosko ik
1# Eitung jenis sel#
Pada keadaan nor al terda at 0-@0I sel ononukleus# Pada eningitis
T/ terda at eningkatan sel dengan redo inan ononukleus.
sedangkan ada eningitis bakterialis terda at eningkatan sel dengan
redo inan oli or3onukleus#
Tabel 2# Perbedaan Pe eriksaan :u bal Punksi
Makroskopik ,hite Blood -ell Protein lukosaMeningitis
bacterial
Purulen. kuning
uda. bekuan
lunak
25-10000.
teruta a PM,
50-1500 0-45
Meningitis
/irus
+erni% 10-1000.
teruta a M,
Meningkat ,or al
Meningitis TB 'uning uda.
bekuan lunak
10-1000.
teruta a M,
45-500 10-45
2# Pe eriksaan radiologi
a# &oto toraks! da at enunjukkan adanya ga baran tuberkulosis#
a baran beru a ber$ak-ber$ak %alus yang u u nya tersebar erata
10
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
11/17
ada seluru% la angan aru yang sering disebut sno( storm
appearance yang eru akan tuberkel-tuberkel yang terbentuk#
b# T-s$an ke ala. da at enentukan adanya dan luasnya kelainan di
daera% basal. serta adanya dan luasnya %idrose3alus# Easil e eriksaan
T-s$an dan M>< ada asien eningitis T/ adala% nor al ada awal
enyakit# eiring berke bangnya enyakit. ga baran sering ta ak
%idrose3alus ko unikans yang disertai tanda-tanda ede a otak atau
iske ia 3okal yang asi% dini# elain itu. da at juga dite ukan
tuberkulo a yang silent . biasanya di daera% korteks serebri atau
t%ala us#
7# Pe eriksaan dara%
Dilakukan e eriksaan kadar %e oglobin. ju la% dan %itung jenis
leukosit. laju enda dara% :=D . kadar glukosa. kadar ureu . elektrolit.
kultur#
a# Pada eningitis serosa dida atkan eningkatan leukosit saja#
Disa ing itu. ada eningitis T/ dida atkan juga eningkatan
:=D#
b# Pada eningitis urulenta;bakterialis dida atkan eningkatan
leukosit dengan ergeseran ke kiri ada %itung jenis#
• (i**erential (iagnosis
/ebera a enyakit yang e iliki ke iri an dengan eningitis T/ antara
lain! eningitis bakterialis dan eningitis )iral# 'eadaan ini da at didiagnosis
dengan ewarnaan yang te at. kultur. dan e eriksaan serologik#
1# Meningitis /akterialisMeningitis bakterialis sering di%ubungkan dengan sindro se sis
de a . takikardia. %i otensi. atau syok # Meningitis biasanya terjadi karena
bakterine ia yang disebabkan ole% Neisseria meningitidis . walau un
Steptococcus pneumonia da at un$ul ada orang-orang dengan neu onia
neu okokus lebi% sering ada anula dan enyala%guna al$o%ol atau
kerusakan dura 3raktur tengkorak. se sis telinga. atau enyakit sinus # /ila
11
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
12/17
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
13/17
• Epidemiologi
Penyakit ini kebanyakan terda at ada enduduk dengan keadaan sosio-
ekono i renda%. eng%asilan tidak en$uku i kebutu%an se%ari–%ari. eru a%an
tidak e enu%i syarat kese%atan ini al. %idu dan tinggal atau tidur
berdesakan. kekurangan giFi. %igiene yang buruk. 3aktor suku atau ras. kurang
atau tidak enda at 3asilitas i unisasi#Meningitis tuberkulosis da at terjadi ada setia u ur teruta a ada anak
antara bulan sa ai 5 ta%un. jarang terda at di bawa% u ur bulan ke$uali
a abila angka kejadian tuberkulosis sangat tinggi# Paling sering terjadi di bawa%
u ur 2 ta%un. yaitu antara 9 sa ai 15 bulan#>isiko tinggi k%ususnya ada asien
i uno$o ro ised dan kelo ok etnis tertentu serta o ulasi i igran di
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
14/17
De3isit neurologik 3okal ! %e i aresis. aresis sara3 kranial teruta a ,#
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
15/17
'ortikosteroid rednison. 0 g;%ari se$ara oral ada dewasa atau 1-7
g;kg;%ari se$ara oral ada anak. dikurangi se$ara berta%a sela a 7-4 inggu
diindikasikan sebagai tera i adju)an ada asien dengan spinal subarakhnoid block #
Da at juga diindikasikan ada asien dengan enyakit yang ara% dengan tanda
neurologis 3okal atau dengan eningkatan tekanan intrakranial dari ede a $erebral#
'ortikosteroid diberikan untuk eng%a bat reaksi in3la asi. enurunkan ede a
serebri. dan en$ega% erlengketan eningens#
• Prognosis
'e atian suda% asti bila enyakit T/ tidak diobati! akin dini enyakit ini
didiagnosis dan diobati. akin besar ke ungkinan asien se bu% tan a kerusakan
serius yang eneta # Makin baik kesadaran asien ketika engobatan di ulai. akin
baik rognosisnya# /ila asien dala keadaan ko a. rognosis untuk se bu%
se urna sangat buruk# (sia enderita juga e engaru%i rognosis. anak dibawa%
7 ta%un dan dewasa di atas 40 ta%un e unyai rognosis yang buruk# ayangnya
ada 10-70I asien yang da at berta%an %idu terda at bebera a kerusakan eneta #
8le% karena akibat dari enyakit ini sangat 3atal bila tidak terdiagnosis. obatila% bila
diagnosis suda% sangat ungkin#
Pencegahan2 Pencegahan Primer
Tujuan en$ega%an ri er adala% en$ega% ti bulnya 3aktor resiko
eningitis bagi indi)idu yang belu e unyai 3aktor resiko dengan elaksanakan
ola %idu se%at# Pen$ega%an da at dilakukan dengan e berikan i unisasi
eningitis ada bayi agar da at e bentuk kekebalan tubu%#Pen$ega%an juga da at dilakukan dengan $ara engurangi kontak langsung
dengan enderita dan engurangi tingkat ke adatan di lingkungan eru a%an dan di
lingkungan se erti barak. sekola%. tenda dan ka al# Meningitis juga da at di$ega%dengan $ara eningkatkan ersonal hygiene se erti en$u$i tangan yang bersi%
sebelu akan dan setela% dari toilet#
2 Pencegahan SekunderPen$ega%an sekunder bertujuan untuk ene ukan enyakit sejak awal. saat
asi% tan a gejala asi to atik dan saat engobatan awal da at eng%entikan
erjalanan enyakit# Pen$ega%an sekunder da at dilakukan dengan diagnosis dini dan
15
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
16/17
engobatan segera# Deteksi dini juga da at ditingkatan dengan endidik etugas
kese%atan serta keluarga untuk engenali gejala awal eningitis#2 Pencegahan Tertier
Pen$ega%an tertier eru akan akti3itas klinik yang en$ega% kerusakan lanjut
atau engurangi ko likasi setela% enyakit ber%enti# Pada tingkat en$ega%an ini bertujuan untuk enurunkan kele a%an dan ke$a$atan akibat eningitis. dan
e bantu enderita untuk elakukan enyesuaian ter%ada kondisi yang tidak
diobati lagi. dan engurangi ke ungkinan untuk engala i da ak neurologis
jangka anjang isalnya tuli atau ketidak a uan untuk belajar# &isiotera i dan
re%abilitasi juga diberikan untuk en$ega% dan engurangi $a$at#
Penutup
0esimpulanMeningitis adala% suatu eradangan ada sela ut otak# Meningitis tuberkulosa
eru akan eradangan sela ut otak ole% Mycobacterium tuberculosis # Meningitis T/
da at terjadi elalui 2 ta%a an. ta%a erta a adala% ketika basil M#tuberculosis
asuk elalui in%alasi dro let enyebabkan in3eksi terlokalisasi di aru dengan
enyebaran ke li 3onodi regional# /asil tersebut da at asuk ke jaringan eningen
atau arenki otak e bentuk tuberkel# Ta%a kedua adala% berta ba%nya ukuran
tuberkel sa ai ke udian ru tur ke dala ruang subarak%noid dan engakibatkan
eningitis#Meningitis T/ eru akan bentuk T/ aling 3atal dan eni bulkan gejala
sisa er anen. ole% karena itu dibutu%kan diagnosis dan tera i yang segera# Penyakit
ini eru akan T/ ekstra ul oner keli a yang sering diju ai dan di erkirakan
sekitar 5.2I dari se ua kasus T/ ekstra ul oner serta 0.@I dari se ua kasus T/# 2
(a*tar Pustaka1# >a$% ayati . Parwati iFal A. 8kta)ia D# Meningitis tuber$ulosis#
-
8/20/2019 Meningitis Tuberkulosa Dan Penanganannya
17/17
4# +uwono T# Pe eriksaan klinik neurologik dala raktek# +akata! = 2006# %#1-9. 1@-
20#
5# &akultas 'edokteran (ni)ersitas Andalas# ,euro sikiatri# =disi 2011# Diundu% dari
%tt !;;re ository#unand#a$#id;154@ ;4;PenuntunO killO:abO7# d3 . 19 januari 2015#
# &au$i A . /raunwald =. 'as er D:. Eauser :. :ongo D:. +a eson +:. et al#
EarrisonGs rin$i als o3 internal edi$ine 16 t% edition# ( A! T%e M$ raw-Eill