Penyakit arteri perifer pada Diabetes melitus tipe 2

Kejang Demam Komplek Dengan Dengue Syok SindromeLaporan Kasus1Oleh:Indra Wijaya

Pembimbing:dr. Sumardi Fransiskus Simanjuntak, M.BioMed, SpAPenyajian kasusAnamnesis dilakukan pada tanggal 6 Januari 2015Identitas Pasien:Nama: An. ZHJenis kelamin: laki-lakiUsia: 4 tahun 7 bulanAlamat: Setapak Besar, Singkawang UtaraAgama: IslamNo RM: 786169Masuk tanggal: 5 Januari 2015

2AnamnesisKeluhan Utama : Demam sejak 2 hari

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh demam sejak dua hari, orang tua pasien tidak pernah mengukur suhu pasien,demam turun naik disertai batuk tidak berdahak dan pilek. 3Nyeri menelan (-), Sesak napas (-), muntah (-), keluar cairan dari telinga (-), mata belekan (-), ruam pada kulit (-), BAB cair (-), lendir (-), darah (-), menangis saat kencing (-) dan riwayat trauma kepala dan terjatuh (-).

4Satu hari kejang muncul. Kejang berlangsung kurang lebih 10 menit dengan gerakan tangan dan kaki tegang dan mata mendelik. Setelah kejang,pasien tertidur, kemudian sadar kembali,orang tua pasien tidak membawa pasien berobat. Orang tua khawatir karena demam yang tidak kunjung turun dan disertai dengan riwayat kejang, sehingga pasien dibawa ke IGD RS Abdul Azis.5Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah mengalami kejang saat berusia 3 tahun yang disertai dengan demam, kejang berlansung selama lebih dari 15 menit.. 6Riwayat Penyakit Keluarga: Paman pasien saat kecil pernah kejang saat demam, namun kejang tidak pernah muncul lagi setelah paman pasien beranjak dewasa

7Riwayat KehamilanIbu pasien rutin kontrol ke bidan saat hamil sebanyak 6 kali dan dinyatakan normal. Pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter kandungan. Pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit hamil dan minum obat-obatan dan jamu saat hamil disangkal. Riwayat perdarahan, keputihan dan trauma saat hamil disangkal. Penambahan berat badan saat hamil tidak diingat.8Riwayat persalinanBayi lahir cukup bulan, persalinan ditolong oleh bidan di rumah pasien. Saat lahir bayi langsung menangis. Ibu dan ayah pasien lupa berat dan panjang badan saat lahir, Setelah lahir, bayi diberikan obat mata dan disuntik oleh bidan.9Riwayat Pemberian MakanPasien minum ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun, menurut ibu pasien, pasien agak susah makan, pasien mulai diberi makanan tambahan sejak umur 6 bulan berupa bubur saring dan, usia sembilan bulan pasien mulai dberi bubur. Saat ini pasien makan nasi lengkap masakan ibu, namun pasien sulit makan dan lebih senang makan jajanan ditepi jalan.10Riwayat Tumbuh KembangPasien mulai merangkak usia 7 bulan, berjalan usia 1 tahun dan berlari usia 1tahun 3 bulan, ibu pasien lupa kapan pasien mulai berbicara, saat ini pasien dapat berjalan dan berbicara dengan lancar.11Genogram12

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak lemah, Kesan Gizi KurangKesadaran : Compos MentisTanda Vital:Tekanan darah: Tidak dilakukanNadi: 124 x/menit, kuat, irama regulerRespirasi : 22 x/menitSuhu: 39,5o C

13AntropometriBerat Badan: 12 kgPanjang Badan: 93 cm

14Status GiziBB/U: di bawah -2 SDInterpretasi: underweightPB/U: di bawah -2 SDInterpretasi: stuntedBB/PB: di bawah -2 SD Interpretasi: wasted

15Status GeneralisKulit: ikterik (-), sianosis (-), petekie (-)Kepala: kesan tampak besar, rambut(+), brachicephali, ubun-ubun normal.Mata: refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya konsensual (+), pupil simetris (3mm/3mm)

16----------------Status GeneralisTelinga: AS : sekret (-), kuning, meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani tidak dapat dinilaiAD : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani tidak dapat dinilaiHidung : rinorea (-)Tenggorokan: faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1Leher: Tidak ada pembesaran KGBDada: Simetris, retraksi (-)

17Status GeneralisJantung: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba 1 jari medial di garis aksila anterior sinistra SIC 5, thrill (-)Perkusi: batas kanan jantung di garis parasternal kanan SIC 5, batas kiri jantung di garis 1 jari lateral garis midsternal sinistra SIC 5, pinggang jantung di garis parasternal kiri SIC 3.Auskultasi: S1 tunggal/ S2 split tak konstan, reguler, gallop (-), murmur (-)

18Status GeneralisParu: Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi sela iga (+)Palpasi: Fremitus taktil tidak dapat dinilaiPerkusi: sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas dasar: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheez (-/-), krepitas (-/-)

19Status GeneralisAbdomen:Inspeksi: simetrisAuskultasi: bising usus (+) 8 x/menit, bruit (-).Palpasi: hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpani seluruh lapang abdomen

20Status GeneralisUrogenital: Penis dan skortum (+)Anus/Rektum: eritema perianal (-), prolaps rekti (-)Ekstremitas: sianosis (-), akral hangat (-), pitting edema (-), cap refill < 2 detik

21Status GeneralisNeurologis: refleks fisiologis normal

Refleks patologis : Dextra: Babinski (-), Chaddock (-), Scuffer (-), Oppenheim (-), Hoffman Trumer (-) Sinistra: Babinski (-), Chaddock (-), Scuffer (-), Oppenheim (-),Hoffman Trumer (-) Clonus (-/-) Kaku Kuduk (-)Ekstremitas tidak flacid, tidak spastik

22Pemeriksaan Penunjang23

Usulan Pemeriksaan PenunjangGDSElektrolitEEGDarah Rutin

24DiagnosisFebris H-3 e.c Viral Infection, dd/ Dengue FeverKejang Demam kompleks, dd/ Epilepsi.25TatalaksanaNon MedikamentosaTirah baringDiiet Tinggi Kalori Tinggi ProteinMedikamentosaIVFD Asering 20 tpmInj. Cetriaxone 2 x 400 mgParacetamol sirup 3 x 1 cthDiazepam tube 10 mg (p.r.n)

26PrognosisQuo ad vitam: Ad BonamQuo ad Functionam: Ad BonamQuo ad Sanactionam: Ad Bonam

27Analisa KasusPasien anak laki-laki berusia 4 tahun 7 bulan masuk melalui IGD RS abdul azis dengan keluhan demam yang tidak turun selama 2 hari. Demam dirasakan naik turun disertai batuk yang tidak berdahak dan pilek. Satu hari sebelum dibawa ke RS abdul azis, pasien mengalami kejang yang berlansung selama lebih dari 15 menit.28Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas 38 C) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit atau metabolik lainnya yang terjadi pada usia 6 bulan samapai 60 bulan.2929Penyakit yang paling sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran pernafasan atas, otitis media akut, pneumonia, gastroenteritis akut, bronchitis, dan infeksi saluran kemih.Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa.

30Pusponegoro H, Widodo DP, Ismael S,200630Kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkatnya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat.31Mangunatmaja I,2013Demam + kejangHarus dibedakan infeksi sistem saraf pusat ataupun kejang yang disebabkan demam, yang tidak berkaitan dengan abnormalitas sistem saraf pusat.32Kejang Demam Kejang didahului demamDefisit neurologis (-)Refleks patologis (-)Tanda rangsang meningeal (-)

33

Pusponegoro H, Widodo DP, Ismael S, 2006Kejang yang bersifat kejang umum dan lamanya tidak lebih dari 15 menit menunjukkan gambaran kejang demam sederhana, namun kejang yang lebih dari 15 menit menunjukan tanda kejang demam kompleks34Pusponegoro H, Widodo DP, Ismael S, 2006Febris H-3 e.c Viral infection dd/ Dengue Fever Kejang Demam Kompleks dd/ EpilepsiKejang lebih dari 15 menitRiwayat kejang dengan demam sebelum nya (+)Batuk (+), Pilek (+)Hasil laboratoriumWBC 4.400PLT 200.000HGB 11,5 g/dlHCT 32,2 %35Pemeriksaan penunjang mencari penyebab demam atau kejang. darah perifer lengkapgula darahElektrolitEEG36Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak direkomendasikan pada kejang demam pertama kali. EEG masih dapat dilakukan pada kejang demam yang tidak khas, misalnya : kejang demam kompleks pada anak berusia lebih dari 6 tahun atau kejang demam fokal.

37American Academy of Pediatric, 2011Pujiadi AH. Hegar B, Hendyastuti S,dkk, 2009Pemeriksaan EEG penting untuk dilakukan pada kasus ini mengingat demam yang berlansung lebih dari 15 menit dan pernah berulang, EEG penting dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan menuju ke epilepsi. Namun, pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan EEG karena keterbatasan sarana dan prasarana.

38TatalaksanaKasusIVFD Asering 11 tpmParacetamol 3 x 1 cthCeftriaxone 3 x 400 mgDiazepam rectal 10 mg (p.r.n)

Pemasangan IV line, sebagai jalur pemberian obatParacetamol untuk menurunkan demamAntibiotik spectrum luas untuk pengobatan dan profilaksis infeksi39TatalaksanaKasusIVFD Asering 11 tpmParacetamol 3 x 1 cthCeftriaxone 3 x 400 mgDiazepam rectal 10 mg (p.r.n)

Antikonvulsan Dapat digunakan diazepam intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg untuk pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk pasien dengan berat badan lebih dari 10 kg, setiap pasien menunjukkan suhu 38,5C atau lebih40Pujiadi AH. Hegar B, Hendyastuti S,dkk, 2009

IVFD Asering 11 tpmParacetamol 3 x 1 cthCeftriaxone 3 x 400 mgDiazepam rectal 10 mg (p.r.n)

Diazepam dapat pula diberikan sacara oral dengan dosis 0,3 mg/kg BB/hari atau 0,5 mg/kgBB/hari secara iv, dibagi dalam 3 dosis pada waktu pasien demam (suhu >38,5oC).41Pujiadi AH. Hegar B, Hendyastuti S,dkk, 2009

Pengobatan jangka panjang hanya diberikan jika kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu):Kejang lama > 15 menitKelainan neurologi yang nyata sebelum/sesudah kejang : hemiparesis, paresis Todd, palsi serebral, retardasi mental, hidrosefalus.Kejang fokal 42Pujiadi AH. Hegar B, Hendyastuti S,dkk, 2009

Pengobatan jangka panjang dipertimbangkan jika :Kejang berulang 2 kali/lebih dalam 24 jamKejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulanKejang demam > 4 kali per tahun.

43Pujiadi AH. Hegar B, Hendyastuti S,dkk, 2009

Pada perawatan hari ke 2, pasien mengeluhkan perut yang membuncit disertai dengan nyeri pada ulu hati, Dari pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil leukosit yang meningkat, nilai hemoglobin normal dan hematokrit meningkat serta trombositopenia (25.000). 44Hematokrit yang meningkat menunjukkan adanya hemokonsentrasi. Peningkatan kadar hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma. Hal ini memperkuat diagnosis demam berdarah dengue.

45Selain itu pada pasien ini juga didapatkan tanda-tanda kegagalan sirkulasi seperti nadi yang lemah, akral yang dingin dan lembab serta tekanan arteri yg mulai menyempit. Hal ini menunjukkan pasien ini mengalami syok46Diagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan adanya dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit > 20% atau bukti perembesan plasma (efusi pleura, hipoalbuminemia).

47Karyanti MR, 201247Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hariManifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena

Pembesaran hatiSyok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi ( 50.000 sel/mm3. Jika tidak, pasien direkomendasikan untuk menghindari aktivitas yang menimbulkan trauma selama 1-2 minggu hingga kadar platelet normal. Pada kasus-kasus tanpa komplikasi, kadar platelet akan meningkat dalam waktu 3-5 hari. 51World Health Organization, 2011Terima kasih52