Slide 1

LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRISKIZOFRENIA HEBEFRENIK

PEMBIMBING :dr. Kartidjo, Sp.KJOleh :

TAMA NATALIANPM. 10310381

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD DR. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATITAHUN 2015IDENTITAS PASIEN

Nama: Nn. YNo. Med. Rec. : 15334822Jenis Kelamin: PerempuanTTL / Umur: Tasikmalaya, 16 Maret 1997/ 18 thStatus Martial: Belum MenikahPendidikan Terakhir: SMP kelas 1 (Tidak tamat)Agama: IslamPekerjaan: Tidak BekerjaPenghasilan: Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja) Yang Menanggung (Keluarga) = Rp. 1.500.000 (Tidak Menentu)Alamat: Cilembang Kab. Tasikmalaya, Jawa BaratTanggalPeriksa: Jumat, 16 Oktober 2014Kebenaran Anamnesa: Dapat dipercaya karena pasien tinggal bersama ibunyaNo. Kontak : -Penanggung: Ibu PasienPengantar: Ibu dan bibi PasienANAMNESA

Keluhan UtamaOs sering terlihat murungRiwayat Penyakit SekarangAutoanamnesis : Os hanya sedikit bercerita tentang keluhannya, saat ditanya tentang keluhan, os menjawab tidak tahu atau hanya tersenyum. Os juga tidak merasa pernah jalan-jalan sendiri seperti yang diceritakan ibunya. Os mengaku jarang bersosialisasi di lingkungan sekitar karena tidak ada teman sebaya. Os juga tidak napsu makan dan malas untuk beraktifitas. os tidak mengeluh adanya bisikan maupun melihat hal yang aneh.Os putus sekolah karena 4 tahun lalu os di bully oleh teman sekelasnya. Os tidak tahu alasan dia di bully.

Alloanamnesis :Menurut keterangan Ibunya :Os sering terlihat murung sejak 2 minggu lalu. Os lebih suka diam dari sebelumnya, sebelumnya os sering membantu ibunya membuat kue untuk dijual namun sekarang tidak lagi. Os sering terlihat senyum sendiri tanpa sebab dan lawan bicara, os tidak mau makan, sering terlihat gelisah, mondar-mandir dan jalan sendiri tanpa arah tujuan. Di lingkungan tempat tinggalnya os jarang bersosialisasi, karena tidak ada teman sebaya, os sering bermain bersama kakaknya di rumah.Kurang lebih satu tahun yang lalu os juga sempat mengalami keluhan yang sama, sering murung, lebih suka diam, tidak mau makan dan berjalan sendiri tanpa arah tujuan. Os dibawa keluarganya untuk diobati. Dukun mengatakan os kerasukan, keluhan os nsempat berkurang namun keluhan timbul lagi dan semakin parah. 4 tahun lalu saat os masih sekolah dibangku SMP kelas 1, os sering di bully oleh teman sekelasnya, lalu os dipindahkan ke kelas lain namun os masih di bully oleh temannya. Sejak itu os meminta untuk berhenti sekolah.

Os tinggal bersama kedua orangtuanya. Os merupakan anak kedua dari dari dua bersaudara. Ibunya mengaku bahwa keadaan rumah tangga dengan suaminya dalam keadaan baik dan juga tidak ada hal-hal yang mengganggu pikiran os.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Psikiatri Os sempat mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu. Riwayat Kondisi Medik Umum Os tidak memiliki riwayat penyakit medis

Riwayat Keluarga Tidak didapatkan riwayat penyakit yang sama di keluarga Os

Riwayat Hidup Pasien Masa Dalam Kandungan dan Persalinaan: Tidak ada kelainan, dan persalinan di bantu oleh bidan. Masa Bayi: Bayi tumbuh sehat Masa Pra Sekolah : Os dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya Masa Remaja: Os putus sekolah kelas 1 SMP dengan alasan sering di bully teman sekolahnya Masa Dewasa: Os jarang bergaul di lingkungan tempat tinggalnya karena tidak ada teman sebaya Riwayat Perkawinan: Os Belum Menikah Riwayat Pelanggaran Hukum: Tidak Ada Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika: Tidak Ada7Genogram AYAHIBUKAKAK OSOSKeterangan :: Laki-laki: Perempuan: Pasien

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tidak Tampak SakitKesadaran: Compos MentisVital Sign: (T = 120/80 mmHg), (N = 92x/m), (R = 24x/m), (S = Afebris)Kepala: Bentuk; normochepal, rambut; hitam lebat, mata; normal, hidung; normal, mulut; normal.Leher: JVP; tidak dilakukan pemeriksaan, Tiroid; pembesaran (-), KGB; pembesaran (-)Thorax: Inspeksi; simetris, palpasi; vokal fremitus kanan=kiri, perkusi; sonor, auskultasi; normalJantung: BJ I-II regulerAbdomen: Inspeksi; datar, auskultasi; BU (+) normal, palpasi; lembut, perkusi; timpani.Genitalia: Tidak Dilakukan PemeriksaanEkstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detikStatus Neurologis: Refleks Fisiologis dan Refleks Patologis Tidak Dilakukan Pemeriksaan

STATUS PSIKIATRIPenilaian Umum{Roman Muka : Tumpul, Kontak/Rapport : (+/+) kurang}Gangguan Kognitif/KognisiGangguan Persepsi {Ilusi : (-)}, {Halusinasi : (+)}, {pseudohalusinasi : (-)}Gangguan Perhatian {Distractibility : (-)}, {Aproseksia : (-)}, {Hiperproseksia : (-)}, {Hipovigility : (-)}Gangguan Ingatan {Amnesia : (-)}, {Paramnesia : (-)}Gangguan Kesadaran {Compos Mentis}Gangguan Orientasi {Waktu : Baik}, {Tempat : Baik}, {Personal : Baik}Gangguan Pikiran {Bentuk : Realistik}, {Jalan : Koherensi} {Isi : Realistik}Gangguan Konasi : HipoaktivitasGangguan Emosi : Afek TumpulPenilaianNorma Sosial: Suka MenyendiriWaham: Tidak adaInsight Of Ilness: Kurang baikEmosi: Afek TumpulTingkah Laku & Bicara: HipoaktivDecorum: - Sopan Santun= cukup - Kerapihan= Baik- Kebersihan = baik

Ringkasan KasusOs dibawa oleh bibinya dengan keluhan sering berdiam diri, suka murung atau melamunOs sering mengeluh gatal gatal di seluruh badannyaOs sering merasa gelisah dan cemas apabila rasa gatal itu muncul kembaliOs sering merasa banyak pikiran tetapi ia sendiri tidak tahu apa yang dipikirkannyaOs merasa ada bisikkan di hatinya yang menyuruhnya untuk tertawa

PSIKODINAMIKAOs adalah anak kedua dari 2 bersaudara, os tinggal bersama kedua orangtuanya. Masa kecil os normal seperti anak biasa, masa remaja os putus sekolah di bangku kelas 1 SMP dengan alasan sering di bully oelh teman sekelasnya, os sempat pindah kelas, namun os tetap di bully, semenjak itu os meminta untuk berhenti sekolah. Di lingkungan rumah os jarang bersosialisasi karena tidak ada teman sebaya. Os 1 tahun lalu ibu os merasa anaknya berperilaku aneh, os berjalan sendiri kepasar tanpa tujuan, os sering terlihat murung lalu os di bawa keluarganya ke dukun. Keluhan sempat berkurang, namun 2 minggu lalu keluhan kebali dan menjadi semakin parah.DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I: F20.1 Skizofrenia Hebefrenik DD F32.3 Episode Depresi Berat dengan Gejala PsikotikF20.4 Depresi Pasca SkizofreniaF31.5 Gangguangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik

Aksis II: F60.1 Gangguan Kepribadian skizoidAksis III: Tidak adaAksis IV: Tidak jelasAksis V: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.Usulan Lab: Darah RutinHbHitung Jenis LeukositTrombosit

PENATALAKSANAANPsikoterapiTerhadap keluarga:- memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung ke arah kesembuhan.- membawa pasien kontrol secara teratur- memperhatikan pasien agar meminum obat secara teratur

Farmakoterapi Deptral 50 mg 1x1 / hariRisperidone 1 mg 2x1 / hari

KONSULTidak adaPROGNOSAQue Ad Vitam: Dubia ad bonamQue Ad Fungtional: Dubia ad bonamQue Ad Sanationam: Dubia ad malamTERIMA KASIH