SKENARIO C BLOK 19 TAHUN 2013

TN. A, 47 tahun, datang berobat ke klinik Neueologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari yang lalu. Nyeri mula-mula terjadi setelah menurunkan koper dari kabin pesawat. Nyeri pinggang ini sering dialami tapi bersifat hilang timbul, Nyeri terasa ketika bersin atau batuk. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun lalu. tn.A bekerja sebagai karyawan bank swasta.

Pemeriksaan Fisik:Vital sign: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 80x/menit, Pernapasan= 24x/menit, Suhu= 37oC, VAS=7

Permeriksaan Neurologi:Laseq dan Kernig sign (+) pada kaki kiri.Refleks fisiologis KPR & APR menurun pada kaki kiri.Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari kaki ke lutut.

Klarifikasi Istilah:

1. Laseq : timbul nyeri pada fleksi pinggul ketika lutut pada saat ekstensi tetapi tidak nyeri pada saat lutut fleksi.

2. Kernig sign : ketidakmampuan meluruskan tungkai sepenuhnya ketiak duduk/ berbaring dengan paha ditekuk kea rah abdomen.

3. KPR & APR : knee pess reflek & Achilles pess reflek.4. Hipestesi : penurunan kepekaan secara abnormal terutama pada sentuhan.5. Sensibilitas : kemampuan untuk menerima dan menanggapi rangsang-rangsang.

Identifikasi Masalah:

1. TN. A, 47 tahun, karyawan bank swasta datang berobat ke klinik Neueologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri.Rpp:- 2 tahun yang lalu

Jatuh terduduk- 2hari yang lalu

Nyeri mula-mula terjadi setelah menurunkan koper dari kabin pesawat. Nyeri pinggang ini sering dialami tapi bersifat hilang timbul, Nyeri terasa ketika bersin atau batuk.

2. Pemeriksaan Fisik3. Pemeriksaan neurologi

Analisis masalah:

1. TN. A, 47 tahun, karyawan bank swasta datang berobat ke klinik Neueologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri.a. Bagaimana anatomi dari lumbal? 1b. Bagaimana etiologi dari nyeri pinggang? 2

Nyeri punggung yang menjalar ke kaki atau dikenal dengan skiatika, biasanya

disebabkan:

HNP / Hernia diskus (bantalan) Vertebra Lumbalis

 Hernia diskus terjadi ketika inti diskus (nucleus pulposus) bocor keluar, atau

mengalamiherniasi, melalui membrane luar yang berserat (anulus) dan mengiritasi akar

saraf didekatnya. Herniasi diskus kadang-kadang disebut juga sebagai slipped disc,diskus

pecah, diskus menggembung, diskus menonjol, atau saraf terjepit, dan linu panggul

adalah gejala yang paling umum dari herniasi diskus pada lumbal.

Penyakit diskus degeneratif  

 Diskus degenerative adalah proses alami yang terjadi dengan penuaan, bagi

sebagianorang satu atau lebih diskus pada tulang belakang bergeser di daerah punggung

bawah juga dapat mengiritasi akar saraf dan menyebabkan nyeri linu panggul

(ischialgia).Penyakit diskus degeneratif didiagnosis bila diskus / bantalan dendi

mengalamikerusakan, kemudian mengalami inflamasi / peradangan sehingga mengiritasi

daerah di sekitarnya (termasuk akar saraf). 

Spondylolisthesis isthmic

 Kondisi ini terjadi ketika terjadi fraktur / patah / retak pada vertebral yangmenyebabkan

salah satu atau lebih ruas tulang vertebra bergeser ke depan (misalnya slip pada vertebra

L5 dan S1 vertebra). Dengan kombinasi hancurnya bantalan sendi, patahtulang, dan ruas

vertebral tergelincir ke depan, saraf bisa terjepit dan menyebabkan nyeri pinggang / linu

panggul

Lumbar spinal stenosis

 Kondisi ini sering menyebabkan sciatica karena penyempitan kanal tulang

belakang.Lumbar spinal stenosis berkaitan dengan penuaan alami di tulang belakang dan

relatif umum pada orang dewasa di atas usia 60 tahun. Kondisi ini biasanya hasil

darikombinasi satu atau lebih dari berikut ini: facet joint mengalami pelebaran,

pertumbuhan berlebih dari jaringan lunak, dan penggembungan bantalan sendi

yangmenyebabkan tekanan pada akar saraf, menyebabkan nyeri pinggang / linu panggul.

c. Mekanisme dari nyeri pinggang dan menjalan ke kaki kiri? 3Nyeri pinggang dapat terjadi karena degenerasi diskus dan ligamentum

longitudinalis akibat “tarikan” karena trauma ringan yang terjadi secara berulang. Gejala

ini dapat terjadi akut dan berat setelah ada gerakan yang membebani pinggang. Bila

gejala radikuler telah terjadi akibat penekanan nukleus pada radiks seringkali HNP

menimbulkan gejala dan tanda dari iskhialgia yaitu nyeri yang disalurkan sepanjang

nervus iskhiadikus. Penekanan pada radiks ini dapat pula menyebabkan ganggung fungsi

motorik. Lokasi yang paling sering dari HNP lumbalis adalah L4-L5 lalu L5-S1

selanjutnya L3-L4. Secara klinis pada lesi dskogenik biasanya bersifat pegal difus,

lordosis lumbal sedikit mendatar, pergerakan tulang pinggang berkurang, skoliosis. Bila

sudah timbul protrusi nukleus dapat ditemukan nyeri tekan lokasi. Bila sudah

menimbulkan manifestasi radikuler dapat ditemukan sindroma kompres radiks seperti

yang dijelaskan di atas sesuai dengan kompresi radiksnya di mana sifat nyerinya tajam.

Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang

merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio

atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada

radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada

daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air

sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari  nukleus pulposus

hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi

kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan

molekul-molekul kecil  yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus

yang menerima suplai darah dari ruang epidural.  Pada trauma yang berulang

menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa

robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan,  yang menyebabkan

berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial

menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural

dan menyebabkan  iritasi ataupun kompresi akar saraf.

Nyeri terjadi pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai

bawah, dan tumit karena pada kasus ini terjadi penekanan n.ischiadicus akibat herniasi

nukleus pulposus di mana saraf ini mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot

bagian di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh

persendian pada extremitas inferior.

Dari Vindy

d. Bagaiman hubungan jenis kelamin, usia, pekerjaan dengan keluhan? 4Tn. A bekerja sebagai karyawan bank swasta yang notabene nya terlalu sering bekerja

dalam posisi duduk dan immobilitas yang salah satunya menjadi faktor resiko timbulnya

keluhan sakit pinggang seperti itu.Secara umum pula faktor resiko berkaitan dengan

pekerjaan juga aktivitasmengangkat beban dengan membungkuk ke depan akan

menambah tekanan pada diskus intervertebralis dimana pada usia lanjut terjadi perubahan

kadar air dan perubahan menjadi jaringan fibrokartilago pada nucleus pulposussehingga

dengan adanya tekanan yang besar pada diskus intervetebralis, dapatdengan mudah

menyebabkan robeknya annulus fibrosus dan keluarnya nucleus pulposus yang menekan

radiks saraf L5 dengan dermatom area punggung bawah sehingga terjadi nyeri punggung

bawah.

2. Riwayat jatuh terududuk 2 tahun yang lalu a. Apa dampak jatuh terduduk 2 tahun yang lalu? 1

b. Hubungan keluhan dengan jatuh terduduk 2 tahun yang lalu 23. 2 hari yang lalu. Nyeri mula-mula terjadi setelah menurunkan koper dari kabin pesawat.

a. Bagian tubuh mana yang terlibat pada saat menurunkan barang? 3b. Hubungan dari menurunkan barang dengan keluhan sekarang 4

Hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat) dengan timbulnya

gejala-gejala pada skenario, yaitu: mengangkat barang yang berat dengan posisi yang

salah merupakan salah satu faktor resiko nyeri pinggang bawah akibat kelainan pada

tulang belakang seperti Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Herniasi Nukleus Pulposus

(HNP) adalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula. Salah

satu akibat trauma berulang pada diskus intervertebralis walaupun ringan dapat

menyebabkan robeknya anulus fibrosus. Diskus Intervertebrale atau bantalan tulang

belakang merupakan struktur yang kuat dan tidak menimbulkan rasa nyeri jika

pembungkusnya (annulus fibrosus) intak atau utuh. Pada trauma berulang berikutnya

robeknya tersebut dapat menjadi lebih lebar atau meluas dan di samping itu terjadi pula

robekan-robekan bersifat radial. Robeknya pembungkus diskus menyebabkan keluarnya

inti dari bantalan tulang yang masuk ke dalam rongga tulang belakang. Hal tersebut dapat

menekan pembuluh darah balik, kantung saraf maupun saraf itu sendiri. Iritasi akibat

penekanan dari bantalan tulang tersebut dapat menyebabkan rasa nyeri sampai

kelumpuhan dari saraf yang tertekan.

Os.lumbal merupakan sokoguru dari batang tubuh manusia. Sebagai suatu unit

struktural tulang belakang sangat terlibat dalam berbagai sikap tubuh yang terjadi sehari-

hari. Secara mekanika os.lumbal menerima beban tubuh yang besar baik dalam keadaan

diam maupun dalam resultan suatu gerak. Tulang Vertebra lumbalis ke 4, 5 dan sakrum

yang ke 1 merupakan titik tumpuan beban yang diterima tulang belakang.

4. Nyeri pinggang ini sering dialami tapi bersifat hilang timbul, Nyeri terasa ketika bersin atau batuka. Mekanisme nyeri hilang timbul 1

Nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau berjalan

menunjukkan adanya suatu herniasi diskus. Nyeri bertambah berat saat duduk karena

adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi di atas suatu diskus protusio sehingga

meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Selain itu, terjadi penyempitan

foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

b. Mengapa nyeri timbul ketika bersin/batuk? 25. Pemeriksaan fisik

a. Interpretasi dan mekanisme abnormal 3

Cara Penilaian Nyeri Informasi laporan-sendiri juga dapat diperoleh menggunakan berbagai cara penilaian nyeri. Perlu diingat, bahwa kedalaman dan kompleksitas cara-cara untuk penilaian nyeri ini bervariasi. Idealnya, cara-cara untuk penilaian ini mudah digunakan, mudah dimengerti oleh pasien, dan valid, sensitif serta dapat dipercaya. Tindakan untuk menentukan lokasi fisik dan tingkat keparahan nyeri adalah yang paling sering dilakukan. Padabeberapa kasus, 5 dimensi tambahan yang berkaitan dengan informasi diperlukan untuk mengetahui tingkat nyeri pasien dan efeknya terhadap kehidupan pasien: 1. Ketidakmampuan fisik yang disebabkan oleh nyeri, misalnya perubahan aktivitas kehidupan sehari-hari atau kemampuan merawat diri sendiri. 2. Aspek perilaku.kognitif nyeri, misalnya jumlah obat yang diperlukan, jumlah kunjungan ke dokter, penilaian perilaku nonverbal, dan identifikasi gejala neurotic. 3. Respon emosional nyeri, misalnya depresi dan kecemasan, yang dapat menurunkan ambang nyeri dan membuat pasien melaporkan tingkat nyeri yang lebih tinggi. 4. Akibat ekonomi nyeri, misalnya kemapuan bekerja untuk membayar pengobatan nyeri.

5. Informasi sosial budaya yang berkaitan dengan masalah litigasi, kemandirian pasien, kualitas hidup, dinamika keluarga dan tujuan-tujuan pasien.

Ada beberapa cara untuk membantu farmasis mengetahui akibat nyeri menggunakan cara dimensi tunggal atau multidimensi.

Cara dimensi tunggalSkala analog visual (visual analog scale/VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan untuk menilai nyeri (Gambar 7-3). Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang myngkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili sebagai garis sepanjang 10-cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap cm. Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau peryataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. Manfaat utama VAS adalah penggunaannya yang sangat mudah dan sederhana. Farmasis dapat segera menggunakannya sebagai penilaian cepat pada hampir semua situasi praktek farmasi. Namun, pada periode pascabedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena pada VAS diperlukan koordinasi visual dan motorik serta kemampuan konsentrasi. VAS juga dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/ reda rasa nyeri. Alternatif cara lain, selain VAS, adalah skala numerik verbal (Gambar 7-3). Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan tingkat

nyeri. Dua ujung ekstrim juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada VAS atau skala reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode pascabedah, karena secara alami verbal/kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi visual dan motorik. Skala verbal menggunakan kata-kata dan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri (Gambar 7-3). Skala yang digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri. Berbagai cara dimensi tunggal dapat dibandingkan pada Tabel 7-4.

Gambar 7‐3 Cara‐cara penilaian nyeri dimensi tunggal.(A) Skala analog visual (VAS). (B) Skala numeric verbal. (C). Skala penilaian verbal.

Tabel 7‐4 Cara‐cara Penilaian Nyeri Dimensi Tunggal

VAS= 7 nyeri moderateMekanisme- Karena pengaruh usia jumlah proteoglikan menurun dan hidrasi juga menurun kemampuan nukleus menarik air berkurang struktur menjadi lebih kaku, daya pegas menurun ditambah pengaruh aktivitas (kesalahanmengangkat benda) memberi tekanan pada tulang belakang nukleus pulposus tertekan anulus fibrosus tidak mampu mempertahankan posisi nukleus prolaps penonjolan nukleus mengenai radix saraf (n. Ischiadicus) memacu respon inflamasi (IL-1, TNF-alfa) memacu produksi PGE2 nyeri dan terasa di sepanjang dermatom yang dipersarafi nervus ischiadicus (punggung bawah, bokong, daerah belakang kaki, dll)

6. Pemeriksaan neurologi a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal 4b. Bagaimana cara pemeriksaan (disertai gambar) - VAS 1

- Laseq 2

Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf

spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut

terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900  lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan

ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes

yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes

ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising).

Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu

nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan

tanda  kemungkinan  herniasi diskus.

Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar

kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque

kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang

terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada

hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.

Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada

herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita. Harus

diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada

penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Karena tanda Laseque tidak

patognomonis untuk suatu HNP, maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang

dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP.

a.       Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama,

namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada

tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

b.      Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign). Tes ini dapat

menimbukan nyeri  akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi, terutama

pada lumbal bagian tengah dan atas. Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada

radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-

ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur

pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan

suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior.

- Kernig sign 3Kernig sign     : Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya

pada persendian panggul sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah

diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap

paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, maka

dikatakan Kernig sign positif.

Pemeriksaan Kernig

- Posisikan pasien untuk tidur terlentang

- Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90°)dengan tubuh, tungkai atas dan bawah pada

posisi tegak lurus pula.

- Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut

lebih dari 135° terhadap paha.

- Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, karena nyeri

atau spasme otot hamstring / nyeri sepanjang N.Ischiadicus, sehingga panggul ikut fleksi

dan juga bila terjadi fleksi involuter pada lutut kontralateral maka dikatakan Kernig sign

positif.

gambar pemeriksaan Tanda Kernig

- Reflex fisiologis KPR & APR 4

- Gangguan sensibilitas 1

7. Bagaimana cara penegakan diagnosis? (pemeriksaan penunjang) 2Jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan, yaitu:a.   Pemeriksaan radiologi

1) Foto Polos 2)   Foto dengan kontras, yaitu:

a)   Mielografi b)   Radikulografi c)   Diskografi

3)    MRI4)    Scanning dengan radioisotop

b.   Pemeriksaan laboratorium1)    Pemeriksaan urin 2)    Pemeriksaan darah:

a)   Laju endap darah b)   Hitung jenis

8. DD dan WD 3

a.       Herniasi Nukleus Pulposus

Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus pulposus akibat robeknya anulus

fibrosus yang disebabkan oleh trauma berulang pada diskus intervertebralis. Prosesnya dimulai

dari mengeringnya nukleus pulposus, sehingga berkerut, ligamen mengendor, sedangkan anulus

fibrosus menebal, sehingga harus menopang beban yang lebih berat dan mengalami degenerasi.

Diskus yang mengalami dehidrasi ini lama-kelamaan akan menipis dan menjadi rapuh. Pada

umumnya herniasi dari nukleus pulposus, atau ke luarnya "bubur" ini terjadi akibat cedera fleksi,

walaupun sebagian penderita tidak menyadari adanya trauma sebelumnya dan tidak mengetahui

faktor pencetusnya.

b.      Spondilolisis

Spondilolisis adalah suatu defek berupa jaringan fibrosa yang terjadi pada lamina atau

arkus neuralis vertebra. Penyebabnya tidak diketahui. Diketahui terdapat faktor herediter. Tetapi,

diduga diakibatkan oleh fraktur stres atau merupakan suatu fraktur akibat cedera. Spondilolisis

sering terjadi pada vertebra lumbal bawah 85% pada vertebra Lumbal 5 dan 15% pada vertebra

Lumbal 4. Spondilolisis terjadi pada bagian terlemah dari arkus neuralis yaitu pada ismus yang

sempit (pars interartikularis) antara prosesus artikularis superior dan inferior. Insidens meningkat

dengan bertambahnya usia. Banyak ditemukan pada masa pertumbuhan dan ditemukan pada

10% orang dewasa. Nyeri timbul bila terjadi regangan pada jaringan fibrosa akibat trauma atau

strain kronik, biasanya asimptomatik. Pada pemeriksaan ditemukan Spasme otot ringan,

gangguan pergerakan tulang belakang, dan tidak ditemukan kelainan motorik atau sensorik.

Pengobatan yang dapat dilakukan, yaitu istirahat, mengurangi aktivitas, pada nyeri kronik dapat

digunakan brace lumbosakral, bila sudut > 40° pada anak, dipasang brace, bila sudut > 60˚ pada

orang dewasa, dilakukan koreksi dengan operasi dan dilakukan fusi.

c.       Spondilolistesis

Spondilolistesis adalah spondilolisis bilateral. Terapi pada spondilolistesis, yaitu terapi

konservatif seperti bedrest, fisioterapi, obat-obatan (NSAID dan pelemas otot), dan latihan

tulang belakang serta terapi operatif yakni fusi tulang belakang bila pergeseran lebih dari 50%.

d.      Meralgia Paresthetica

Meralgia paresthetica adalah suatu kondisi yang ditandai oleh perasaan baal, nyeri, dan

terbakar pada bagian luar paha. Penyebab meralgia paresthetica adalah penekanan dari nervus

cutaneus femoralis lateral yang mensuplai sensasi pada permukaan kulit kaki bagian atas.

Gejala

DD

39

thn

Setelah

mengang

kat

barang

berat

Nyeri

bokong

menjalar

posterolater

al extr.

bawah

Nyeri

duduk,

berdiri/

jalan

Sensoris

sisi lateral

ext bawah,

kaki,3 jari

lateral

Reflex

Achilles

Herniasi Nukleus

Pulposus+ + + + + + +

Spondilolisis - + - + + - -Spondilolistesis - + - + + - -

Meralgia Paresthetica

+ + - + - - -

Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa Differensial

Diagnosis utama adalah Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Herniasi Nukleus Pulposus memiliki

manifestasi klinis yang sesuai dengan skenario, yaitu nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian

posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Nyeri bertambah berat bila duduk dan berkurang

bila berdiri atau berjalan. Terdapat penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki

serta tiga jari lateral kaki. Reflex Achilles juga menurun. Namun, dalam penetapan diagnosis

tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang karena manifestasi klinis yang diberikan skenario

sangatlah umum. Untuk mengetahui apakah pasien tersebut menderita Herniasi Nukleus

Pulposus atau tidak, dapat dilakukan pemeriksaan radiologi.

Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena

hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak, karena sejalan dengan

usia yang sudah berumur pertengahan. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban

berat yang akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang

belakang.

Penderita didiagnosis sebagai Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal 5 - Sakral 1

(L5-S1) yang menekan radiks saraf S1 dengan manifestasi iskialgia unilateral didasarkan atas

gejala pada scenario, yaitu penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta

tiga jari lateral kaki, reflex Achilles menurun, memberat terutama bila berjalan, dan berkurang

bila berdiri atau berjalan. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus dextra (nyeri

pada bokong yang menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit) sejak lima

hari sebelum masuk rumah sakit (MRS).

Gejala yang dirasakan oleh penderita bersifat unilateral menunjukkan bahwa herniasi

nucleus pulposus ke arah posterolateral. Herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi

akar saraf S1 daripada L5 karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar

melalui foramen saraf.

Pada kasus ini, kemungkinan besar terjadi kompresi saraf sacral 1 (S1) dibandingkan

kompresi saraf lumbal 5 (L5). Kompresi saraf S1 menyebabkan penurunan sensoris pada bagian

lateral tungkai bawah sampai ke jari lateral dan terdapat penurunan reflex Achilles. Hal ini

sesuai dengan gejala yang dialami oleh penderita yakni penurunan sensoris pada sisi lateral

tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki dan refleks Achilles menurun. Sedangkan

kompresi saraf L5 menyebabkan penurunan sensoris pada bagian lateral tungkai bawah sampai

ke jari medial (ibu jari) serta tidak terdapat penurunan reflex Achilles tetapi penurunan reflex

patella dan tarsal.

Spondilitis dan spondilolistesis tidak dapat dijadikan sebagai diagnosis utama karena

pada spondilitis dan spondilolistesis tidak terdapat penurunan sensoris dan motorik. Hal tersebut

tidak sesuai dengan gejala yang ditunjukkan oleh penderita dalam scenario. Selain itu, spondilitis

dan spondilolistesis lebih banyak terjadi pada masa pertumbuhan. Jadi, kemungkinannya sangat

kecil.

9. Etiologi 4

Tergantung triger sehingga dapat menyebabkan daya mekanik yang berat pada diskus seperti

mengangkat beban berat dengan posisi yang tidak benar, menarik beban yang berat maka hernia

nukleus pulposus dapat terjadi ke berbagai arah:

1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang

berat kecuali nyeri.

2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla

spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu

pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.

3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya

radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.

4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan

disebut dengan nodus Schmorl.

10. Epidemiologi 1

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas:

a. Protruded intervertebral disc, yaitu nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan

anulus fibrosus.

b. Prolapsed intervertebral disc, yaitu nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus

fibrosus.

c. Ekstruded intervertebral disc, yaitu nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah

ligamen longitudinalis posterior.

d. Sequestrated intervertebral disc, yaitu nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior.

11. Factor resiko 2

12. Patofisiologi 3

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Pada

diskus yang normal/sehat, bila mendapatkan tekanan maka nucleus pulposus akan menyalurkan gaya

tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai

bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris sehingga

bisa terjadi cedera/robekan pada annulus dan timbul HNP (Bagan 1). Kandungan air diskus

berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia;

Schwartz, 1998). Selain itu, serat–serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi, yang ikut

berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulus disertai penekanan akar

saraf spinalis.

Herniasi dapat bersifat protrusi, yakni keluarnya sebagian nucleus pulposus melalui celah

annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi, yakni keluarnya seluruh nucleus pulposus sehingga terletak di

ruang epidural sebagai fragmen bebas (Ethical Digest No.52 Thn VI, Juni 2008).

Progresifitas Herniasi Diskus Secara Bertahap :

1. Degenerasi diskus : nucleus pulposus menjadi lemah akibat perubahan kimia dari diskus yang

dipengaruhi usia. Pada tahap ini tidak terjadi herniasi.

2. Prolaps : bentuk/posisi diskus mulai berubah. Herniasi/protrusi mulai terbentuk yang dapat

mendesak diskus vertebra.

3. Ekstrusi : gel like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari annulus fibrosus tetapi

masih di dalam diskus.

4. Sequestrasi : nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke

kanalis spinalis.

Herniasi diskus intervertebralis dapat terjadi pada regio vertebra manapun dan dapat terjadi ke segala

arah. Regio lumbal merupakan bagian yang paling sering mengalami HNP. Herniasi ke arah

superior/inferior (sentral) melalui lempeng kartilago masuk ke dalam corpus vertebra dinamakan

nodul schmorl. Herniasi paling sering terjadi ke arah posterolateral karena nucleus pulposus

cenderung terletak lebih di posterior. Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu

keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 –S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1

daripada L5, begitu pula dengan L4 – L5 (Hartwig, MS,Wilson LM,2006)

Sebagian besar HNP terjadi pada L4 – L5 dan L5 –S1 karena :

1. Daerah lumbal, khususnya L5 – S1 berfungsi sebagai penyangga berat tubuh.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

3. Daerah lumbal terutama L5 – S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal

posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.

4. Daerah lumbal, terutama L4 –L5 dan L5 –S1,karena di daerah tersebut terjadi transisi dari

segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak.

Herniasi diskus servikalis lebih jarang dibanding herniasi diskus lumbalis, biasanya mengenai satu

dari tiga akar servikalis bawah. Herniasi diskus servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius,

dan dapat terjadi kompresi medulla spinalis, bergantung pada arah penonjolan. Herniasi lateral diskus

servikalis biasanya menekan akar di bawah ketinggian diskus. Misalnya, diskus C5 – C6 menekan

akar saraf C6, dan diskus C6 – C7 mengenai akar C7 (Schwartz, 1998)

13. Pathogenesis 414. Manifestasi klinis 1

1. Beberapa manifestasi klinis kompres radiks, yaitu:

a.       Kompresi radiks L3:

l) Daerah nyeri dan hipestasi samping panggul dan bagian depan paha

2) Kelemahan Kuadrisep femoris

3) Refleks tendon patella (RTP) menurun

b.      Kompres radiks L4:

l) Daerah nyeri dan hipestesia samping panggul, samping paha sampai ke samping lutut.

2) Kelemahan m. Kuadrisep femoris.

3) RTP menurun.

4) Tanda lasseque positif pada 50 persen penderita

c.       Kompres radiks L5

l) Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai ibu jari kaki

2) Otot ekstensi/fleksi ibu jari kaki melemah.

3) Tanda lasseque positif

d.      Kompres radiks S1:

l) Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai samping kaki.

2) Refleks tendon achikles (RTA) menurun.

3) Tanda lasseque menurun.

Gejala Klinis Gejala klinis HNP berbeda-beda tergantung lokasinya. HNP di daerah leher

lazimmenimbulkan gejala berupa nyeri saat leher digerakkan, nyeri leher di dekat telinga

atau disekitar tulang belikat, dan nyeri yang menjalar ke arah bahu, lengan atas, lengan

bawah dan jari-jari. Selain nyeri, juga dapat ditemukan rasa kesemutan dan tebal di daerah

yang kurang lebih sama dengan rasa nyeri tersebut.

Di daerah punggung bawah, gejala klinis HNP menyerupai HNP leher. Rasa nyeri terasa

di daerah pinggang, pantat dan menjalar ke arah paha, betis dan kaki. Seringkali jugaterasa

sensasi kesemutan dan tebal pada salah satu atau kedua tungkai bawah.Gejala-gejala HNP

tersebut lazim timbul perlahan-lahan dan semakin terasa hebat jikaduduk atau berdiri dalam

waktu lama, pada waktu malam hari, setelah berjalan beberapa saat,pada saat batuk atau

bersin, serta ketika punggung dibungkukkan ke arah depan. Gejala klinis pada setiap pasien

berbeda-beda tergantung pada lokasi dan derajatnya.

HNP pada punggung bawah di daerah yang disebut L1-L2 dan L2-L3 menyebabkan nyeri

dan rasa tebal pada sisi depan-samping luar paha. Juga dapat terjadi kelemahan otot-otot

untuk menggerakkan sendi paha ke arah perut. HNP di daerah ini jarang terjadi dibanding

daerah punggung bawah yang lain.

HNP di daerah L3-L4 menimbulkan nyeri di daerah pantat, sisi samping luar paha dan

sisi depan betis. Rasa tebal atau kesemutan dapat dirasakan pada sisi depan betis.Di daerah

L4-L5, HNP menyebabkan nyeri di daerah pantat, sisi belakang paha, sisidepan-samping luar

betis dan punggung kaki. Rasa kesemuatan terasa di daerah depan-samping luar betis sampai

ke daerah punggung kaki.

Sementara HNP L5-S1 mengakibatkan nyeri di daeran pantat, sisi belakang paha dan

betis sampai ke tumit serta telapak kaki. Rasa tebal dan kesemutan terasa di daerah betis

sampai telapak kaki. HNP di kedua daerah ini(yaitu, L4-L5 dan L5-S1) paling sering terjadi.

Pada kasus yang ektrem, HNP di daerah punggung bawah dapat menyebabkan penekanan

sekelompok serabut saraf yang disebut “kauda equina” (bahasa latin yang berarti “ekor

kuda”). HNP ini disebut sebagai “sindrom kauda equina” dengan gejala-gejala

nyeri,kesemuatan, rasa tebal, serta kelemahan atau kelumpuhan kedua tungkai. Gejala-gejala

tersebut juga disertai ketidak-mampuan menahan kencing (mengompol) dan buang air besar.

Sindrom ini merupakan suatu keadaan yang serius dan gawat, serta membutuhkan tindakan

pembedahan secepatnya.

15. Tatalaksana ( farmako dan non farmako) 2-umum-khusus (farmako dan non farmako)-bila gaga lap ayang harus dilakukan?

a.   Konservatif

1) Fase Akut, yaitu bedrest, tidur memakai alas keras, injeksi epidural dengan prokain 0,5% ,

memakai jaket plaster, dan traksi.

2)   Fase subakut dan kronik, yaitu fisioterapi, latihan tulang belakang korset dan penyangga, dan

traksi lumbal intermiten.

b.   Operatif

Penatalaksanaan dengan operasi dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil atau telah

terjadi:

1)      Kelainan pada kauda ekuina

2)      Analgesia pelana pada bokong dan perineum

3)      Kelemahan otot progresif

4)      Skiatika dengan gejala neurologik menetap lebih dari 6 minggu

5)      Lesi dengan kelainan bawaan atau spondilolistesis hebat

Sebagian besar HNP dapat diobati dengan pengobatan tanpa operasi, terutama jika ditemukan secara dini. Kasus yang telah lama dan berat biasanya memerlukan tindakan operasi. Pengobatan non-bedah meliputi istirahat berbaring jika nyeri benar-benar berat. Istirahat sebaiknya tidak lebih dari 2 hari karena jika lebih lama akan memperlemah otot-otot punggung. Selain istirahat, nyeri dapat dikurangi dengan obat-obat anti nyeri. Fisioterapi sangat bermanfaat, khususnya pada keadaan nyeri akut (mulai timbul atau bertambah berat secara mendadak). Fisioterapi dapat berupa diatermi untuk membuat otot punggung rileks dan TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) untuk mengurangi nyeri. Senam punggung untuk memperkuat otot punggung (lihat artikelNyeri Punggung (Bagian I) Gambar 5 dalam “bGKMI” edisi sebelumnya) sangat bermanfaat mengurangi nyeri. Traksi (tarikan punggung dengan beban) tidak dianjurkan untuk HNP.Para ahli sepakat

bahwa waktu yang diperlukan untuk menilai apakah pengobatan non-bedah berhasil atau tidak adalah 3-6 minggu. Jika tidak berhasil, maka pembedahan perlu dilakukan untuk menyembuhkan HNP. Jadi operasi perlu dilakukan jika telah dilakukan pengobatan non-bedah selama paling lama 6 minggu dan tidak menunjukkan hasil yang diharapkan. Pembedahan juga perlu dilakukan pada HNP yang sudah terjadi bertahun-tahun, apalagi bila telah terjadi kelemahan pada otot-otot anggota gerak agar tidak terjadi kelumpuhan yang lebih berat.  Operasi pada HNP dilakukan untuk mengambil bantalan ruas tulang belakang yang menonjol sehingga menghilangkan penekanan dan jepitan pada saraf tulang belakang (Gambar 5). Hasil operasi yang dilakukan secara dini lebih baik dibanding operasi yang dilakukan terlambat, terutama apabila telah terjadi gangguan saraf yang berat, seperti kelemahan dan kelumpuhan anggota gerak.

Gambar Operasi pengambilan HNP.

16. Pencegahan 3Menghilangkan resiko untuk terjadinya HNPPenyebab

 HNP terjadi akibat keluarnya nukleus pulposus dari dalam bantalan tulang belakang.HNP sering terjadi pada usia 30-50 tahun, meskipun juga banyak dialami oleh para orang tua.Ada tiga faktor yang membuat seseorang dapat mengalami HNP, yaitu (1) gaya hidup,seperti merokok, jarang atau tidak pernah berolah raga dan berat badan yang berlebihan, (2)pertambahan usia, dan (3) memiliki kebiasaan duduk atau berdiri yang salah, yaitumembungkuk dan tidak tegak.Ketiga faktor tersebut, apabila ditambah dengan cara mengangkat benda yang keliru,yaitu cara mengangkat benda di mana punggung membungkuk ke depan meningkatkan resikoseseorang mengalami HNP, karena tekanan yang diterima oleh bantalan tulang belakang akanmeningkat beberapa kali tekanan normal.

  Cara mengangkat yang benar adalah dengan jalan menekuk lutut ke arah depan,sementara punggung tetap dipertahankan dalam posisi tegak, tidak membungkuk. Parapekerja kasar atau yang banyak menggunakan otot-otot punggung untuk bekerja memilikiresiko yang lebih besar mengalami HNP

17. Prognosis 4Harapan untuk penderita radikulopati adalah bagus. Mayoritas pasienmemberikan respon yang baik untuk opsi terapi konservatif. Dan pasien yangmembutuhkan pembedahan juga memberikan respon yang bagus juga.Quo vitam ad bonamQuo fungsionam ad bonam18. KDU 1

Hipotesis:

Tn,A 47tahun menderita HNP (hernia nucleus pulposus)

LI:

1. Anatomi lumbosacral ekstremitas inferior. (suci, prass, ahaw)2. Fisiologi (Vihe, anggun, devin)3. Inerfasi eks. Inferior. (Yepe, ganda, amel, gita)REGIO GLUTEA

Kulit di regio glutea dipersarafi oleh :

1. r.cutaneus n.intercostalis XII

2. r.cutaneus lateralis n.iliohypogastrici

3. nn.clunium superiores

4. nn.clunium medii

5. nn.clunium inferiores mediales

6. nn.clunium inferiores lateralis.

Ad.1. R.cutaneus n.intercostalis XII

    Ramus anterior nervus spinalis Thoracalis XII berjalan sepanjang tepi caudal costa XII,

sehingga saraf ini disebut n.subcostalis, menyilang permukaan ventral m.quadratus

lumborum, menembusi m.transversus abdominis, berjalan ke arah ventral, memberi cabang

ke m.pyramidalis. Sekalipun ramus cutaneus lateralis dari saraf ini bentuknya besar, namun

ujung terminalnya tidak mempercabangkan ramus anterior dan ramus posterior. Selanjutnya

saraf tersebut tadi berjalan menembusi m.obliguus interni et externi abdominis di sebelah

cranialis crista iliaca, berjalan ke arah caudal untuk mempersarafi kulit di bagian anterior

regio glutea sampai pada trochanter major.

Ad.2. R.cutaneus lateralis nervi iliohypogastrici.

    Ramus ini menampakkan diri di sebelah posterior dari r.cutaneus n.intercostalis XII,

setelah menembusi m.obliquus internus abdominis dan m.obliquus externus abdominis,

melayani kulit pada regio glutea.

Ad.3. Nn.clunium superiores.

    Saraf ini ada tiga buah yang dibentuk oleh ramus lateralis (sensibel) dari ramus posterior

n.spinalis L 1 – 3, menampakkan diri di bagian posterior r.cutaneus lateralis n.hypogastrici,

melayani kulit di bagian medial regio glutea.

Ad.4. Nn.clunium medii.

    Saraf ini adalah ramus lateralis (sensibel) dari ramus posterior n.spinalis  S 1 – 3,

mempersarafi regio glutea di bagian medial.

Ad.5. Nn.clunium inferiores mediales.

    Merupakan cabang dari plexus sacralis, tepatnya berasal dari n.spinalis S 2 – 3. Saraf ini

berjalan dengan menembusi ligamentum sacrotuberosum, menampakkan diri pada tepi

medial m.gluteus maximus, melayani kulit di bagian medial dan inferior regio glutea.

Ad.6. Nn.clunium inferiores laterales.

     Berjumlah 3 – 4 buah saraf yang dipercabangkan oleh n.cutaneus femoris posterior,

menampakkan diri pada tepi caudal m.gluteus maximus, berjalan ascendens dan melayani

kulit di bagian caudal dan lateral regio glutea.

PLEXUS LUMBALIS

     Dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L 1 – 4, seringkali juga turut

dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Plexus ini berada pada dinding

dorsal cavum abdominis, ditutupi oleh m.psoas major.

Dari plexus ini dipercabangkan :

5. n.iliohypogastricus

6. n.ilioinguinalis

7. n.genitofemoralis

8. n.cutaneus femoris lateralis

9. n.obturatorius

10. n.femoralis

Percabangan-percabangan tersebut tadi mempersarafi dinding cavum abdominis di bagian

caudal, regio femoris bagian anterior dan regio cruralis di bagian medial.

Ad.1. N.iliohypogastricus

     Saraf ini berpusat pada medulla spinalis segmen thoracalis XII – L 1, berjalan di

sebelah ventral m.quadratus lumborum, menembusi aponeurosis m.transversus abdominis di

bagian posterior di sebelah cranialis crista iliaca. Ketika berada di antara m.transversus

abdominis dan m.obliquus internus abdominis saraf ini mempercabangkan ramus cutaneus

lateralis dan ramus cutaneus anterior. Selanjutnya ramus cutaneus anterior berjalan

menembusi m.obliquus internus abdominis, menembusi aponeurosis m.obliquus externus

abdominis kurang lebih 2 cm di sebelah cranial anulus inguinalis superficialis, melayani kulit

pada regio pubica.

Saraf ini memberi cabang motoris untuk m.obliquus internus abdominis dan

m.transversus abdominis.

Ad.2. N.ilioinguinalis

     Nervus ini berpusat pada medulla spinalis L 1, berada di sebelah ventral dari

m.quadratus lumborum, berjalan sejajar dengan n.iliohypogasticus (di sebelah caudalnya),

menembusi aponeurosis m.transversus abdomins, berada di antara m.transversus abdominis

dan m.obliquus internus abdominis, menembusi otot ini dan berada di antara m.obliquus

internus abdominis dan m.obliquus externus abdominis. Selanjutnya mengikuti funiculus

spermaticus berjalan di dalam canalis inguinalis, dan melayani kulit pada regio femoris di

bagian proximal dan medial, radix penis serta scrotum bagian ventral sebagai rami scrotales

anteriores pada pria dan pada wanita mempersarafi mons pubis dan labium majus sebagai

rami labiales anteriores.

   Saraf ini mempercabangkan serabut motoris untuk m.obliquus internus abdominis

dan m.transversus abdominis.

     N.ilioinguinalis kadang-kadang bersatu dengan n.iliohypogastricus.

Ad.3. N.genitofemoralis

     Berpusat pada medulla spinalis L 1 – 2, berjalan ke caudal, menembusi m.psoas

major setinggi vertebra lumbalis 3 atau 4, ditutupi oleh fascia transversa abdominis dan

peritoneum, dan di sebelah ventral dari m.psoas major saraf ini bercabang dua menjadi ramus

genitalis (n.spermaticus externus) dan ramus femoralis (n.lumboinguinalis).

N.spermaticus externus berjalan ke distal, di sebelah medial dari nervus lumboinguinalis,

masuk ke dalam anulus inguinalis internus, berjalan melalui canalis inguinalis dan berada di

bagian dorsal funiculus spermaticus (pada wanita mengikuti ligamentum teres uteri). Saraf

ini mempersarafi m.cremaster dan kulit scrotum.

N.lumboinguinalis berjalan ke distal dan berada di sebelah ventral m.psoas major,

berada di sebelah lateral n.spermaticus externus, berjalan bersama-sama dengan a.iliaca

externa melewati tepi caudal ligamentum inguinale, selanjutnya berada di sebelah lateral

a.femoralis dan sebagian menembusi fascia cribriformis (pada fossa ovalis) dan sebagian lagi

menembusi fascial lata, mempersarafi kulit regio femoralis cranio-anterior.

Ad.4. Ramus cutaneus femoris lateralis.

     Berasal dari medulla spinalis L 2 – 3, menampakkan diri pada tepi lateral m.psoas

major, yaitu kira-kira pada bagian tengah otot tersebut, menyilang m.iliacus secara oblique

menuju ke spina iliaca anterior superior, lalu berjalan melalui tepi caudal ligamentum

inguinale, menembusi fascia lata di bagian proximal m.sartoris, melayani kulit regio femoris

di bagian antero-lateral sampai setinggi patella.

Selain itu terdapat juga cabang-cabang (r.posterior) yang mempersarafi regio femoris di

bagian latero-posterior, yaitu mulai dari trochanter major.

Ad.5. N.obturatorius

     Dibentuk oleh nervus spinalis L 2 - 4, bersifat motoris untuk mm.adductores.

Menampakkan diri pada tepi medial m.psoas major, menyilang di sebelah dorsal vasa iliaca,

berada di sebelah lateral vasa hypogastrica dan ureter, mengikuti dinding lateral pelvis minor

menuju ke foramen obturatorium. Selanjutnya berjalan melalui canalis obturatorius dan tiba

pada daerah mm.adductores; saraf ini mempercabangkan ramus superficialis n.obturatorius

(= ramus anterior) yang berada di sebelah ventral m.adductor brevis dan mempersarafi

m.adductor longus, m.gracialis, m.adductor brevis serta kulit di daerah femoris medialis (=

n.cutaneus femoris medialis) dan cabang lainnya adalah r.profundus n.obturatorius (=

r.posterior) yang terletak di sebelah dorsal m.adductor brevis, mempersarafi m.obturator

externus dan m.adductor magnus.

Ad.6. N.Femoralis

     Merupakan cabang yang terbesar dari plexus lumbalis, dibentuk oleh nervus

spinalis L 2 - 4, menampakkan diri pada tepi lateral bagian distal m.psoas major, berjalan di

antara m.psoas major dan m.iliacus, ditutupi oleh fascia iliaca, berada di bagian caudal dari

ligamentum inguinale, di sebelah lateral arteria femoralis yaitu melalui lacuna musculorum,

dan memberi cabang-cabang motoris untuk m.iliacus, m.pectineus dan m.sartorius.

     Cabang yang lain adalah rami cutanei femoris anteriores yang menembusi fascia

lata di sebelah ventral m.sartorius dan mempersarafi kulit di bagian ventral regio femoris

sampai setinggi patella.

     Cabang yang ketiga disebut n.saphenus yang merupakan cabang yang terbesar dan

terpanjang dari n.femoralis, mempersarafi regio crunalis di bagian medial, berjalan di sebelah

profunda m.sartorius, menyilang di sebelah anterior arteria femoralis, tiba di sebelah medial

dari a.femoralis, berjalan di dalam canalis adductorius, lalu menembusi membrana vasto

adductoria dan terletak di antara m.sartorius dan m.adductor magnus, menembusi fascia lata

di antara tendo m.sartorius dan m.gracialis, berjalan ke caudal bersama-sama dengan vena

saphena magna sampai di 1/3 bagian distal crus.

PLEXUS SACRALIS

     Dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L 4 – S 3 (S 4) dan berada di sebelah

ventral m.piriformis, dipisahkan dari vasa iliaca interna serta ureter oleh suatu lembaran

fascia (= fascia pelvis parietalis).

Biasanya a.glutea superior berjalan di antara n.spinalis L 5 dan S 1; a.glutea membentuk

plexus lumbalis dan juga turut membentuk plexus sacralis).

Plexus sacralis melayani struktur pada pelvis, regio glutea dan extremitas inferior.

    Dari plexus sacralis dipercabangkan :

1. n.gluteus superior

2. n.gluteus inferior

3. n.cutaneus femoris posterior

4. nn.clunium inferiores mediales

5. N.ISCHIADICUS (= SCIATIC NERVE)

6. rr.musculares

Ad.1. N.gluteus superior

    Dibentuk oleh n.spinalis Lumbalis 4 – Sacral 1, berjalan melalui foramen

suprapiriformis, di sebelah cranialis m.piriformis bersama-sama dengan vasa glutea

superior. Bersifat motoris untuk m.gluteus medius, m.gluteus minimus dan m.tensor fascia

latae.

Ad.2. N.gluteus inferior

     Dibentuk oleh n.spinalis L 5 – S 2, meninggalkan pelvis melalui foramen

infrapiriformis di sebelah caudalis m.piriformis, berjalan di sebelah profunda m.gluteus

maximus, dan memberi innervasi untuk otot tersebut.

Ad.3. N.cutaneus femoris posterior

    Dibentuk oleh n.spinalis Sacralis 1 – 3, berjalan melalui foramen infrapiriformis

bersama-sama dengan vasa glutea inferior, berada di sebelah medial dari n.ischiadicus,

ditutupi oleh m.gluteus maximus, meninggalkan otot tersebut pada tepi caudalnya, lalu

berjalan descendens pada bagian superficial caput longum m.biceps femoris, berada di

sebelah profunda fascia lata, dan mencapai regio poplitea. Selanjutnya menampakkan diri

bersama-sama dengan vena saphena parva. Saraf ini bersifat sensibel untuk kulit perineum,

bagian posterior regio femoris dan regio cruralis.

Dari saraf ini dipercabangkan :

q    nn.clunium inferiores laterales

q    rr.perineales, yang dipercabangkan pada tepi caudal m.gluteus maximus, berjalan ke

arah medial menyilang origo otot-otot hamstring menuju ke perineum, dan mempersarafi

kulit pada regio femoris bagian medio-cranial serta kulit genitalia externa.

Ad.5. N.ISCHIADICUS.

     Saraf ini adalah saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang mempersarafi kulit

regio cruralis dan pedis serta otot-otot di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot pada crus

dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior. Berasal dari medulla spinalis L

4 – S 3, berjalan melalui foramen infra piriformis, berada di sebelah lateral n.cutaneus

femoris posterior, berjalan descendens di sebelah dorsal m.rotator triceps, di sebelah dorsal

m.quadratus femoris, di sebelah ventral caput longum m.biceps femoris, selanjutnya berada

di antara m.biceps femoris dan m.semimembranosus, masuk ke dalam fossa poplitea. Lalu

saraf ini bercabang dua menjadi N.TIBIALIS dan N.PERONAEUS COMMUNIS.

Rami musculares dipercabangkan untuk mempersarafi m.biceps femoris caput longum,

m.semitendinosus, m.semimembranosus dan m.adductor magnus.

Rami musculares ini dipercabangkan dari sisi medial n.ischiadicus sehingga bagian di

sebelah medial n.ischiadicus disebut danger side dan bagian di sebelah lateral disebut

safety side.

Ad.6. Rami musculares

     Cabang-cabang ini berjalan melalui foramen infra piriformis, mempersarafi

m.piriformis, mm.gemelli superior et inferior, m.obturator internus, m.quadratus femoris.

Sebenarnya plexus sacralis adalah bagian dari plexus lumbosacralis, yang dibentuk oleh

rr.anteriores n.spinalis segmental lumbal, sacral dan coccygeus.

PEMBULUH DARAH

    Pada regio glutea terdapat a.glutea superior dan a.glutea inferior.

A.glutea superior.

     Merupakan cabang yang terbesar dari percabangan a.iliaca interna, bentuknya

pendek, berjalan ke arah doorsal melalui plexus sacralis, selanjutnya berjalan melalui

foramen supra piriformis, berada di sebelah medial n.gluteus superior. Pada tepi caudal

m.gluteus medius arteri ini bercabang menjadi ramus superficialis dan ramus profundus.

Ramus superficialis melanjutkan diri di antara m.gluteus maximus dan m.gluteus

medius, memberi ramus muscularis dan mengadakan anastomose dengan cabang a.glutea

inferior.

Ramus profundus berjalan di antara m.gluteus medius dan m.gluteus minimus,

bercabang dua membentuk ramus superior dan ramus inferior. Ramus superior mengadakan

anastomose dengan a.circumflexa ilium profunda dan ramus ascendens dan a.circumflexa

femoris lateralis. Ramus inferior mengadakan anastomose dengan a.circumflexa femoris

lateralis.

A.glutea inferior

Merupakan salah satu cabang terminal dari a.hypogastrica, dan ujung lainnya disebut

a.pudenda interna. Arteri ini berjalan ke dorsal melalui plexus sacralis, melalui foramen

infra piriformis, berada di sebelah ventral m.gluteus maximus.

Pembuluh vena berjalan mengikuti arteri bersangkutan.

RAGIO FEMORIS

    Terdapat dua kelompok pembuluh vena, yaitu vena superficialis dan vena profunda

(berjalan mengikuti arteri bersangkutan).

Vena superficialis terdiri atas vena saphena magna dan vena saphena parva.

Vena saphena magna

     Merupakan lanjutan dari vena marginalis, tampak di sebelah ventral malleolus

medialis, berjalan ascendens di sebelah medial dari crus, tiba di sebelah dorsal condylus

medialis tibiae et femoris, selanjutnya berada di sebelah medial crus, masuk ke dalam fossa

ovalis dan bermuara ke dalam vena femoralis. Sebelum masuk fossa ovalis vena ini

menerima :

q    vena pudenda externa

q    vena epigastrica superficialis

q    vena circumflexa ilium superficialis.

Vena saphena parva.

Merupakan lanjutan dari vena marginalis lateralis, berada di sebelah dorsal malleolus

lateralis, berjalan ascendens pada sisi lateral tendo calcaneus, makin ke cranial vena ini

terletak makin ke medial (tengah), menembusi fascia poplitea, dan bermuara ke dalam vena

poplitea (di antara kedua caput m.gastrocnemius). Sebelum bermuara ke dalam vena

poplitea maka vena saphena parva memberi cabang yang berjalan ascendens ke arah

ventral menuju ke vena saphena magna. Pada vena saphena parva terdapat 9 – 12 buah

katup.

ARTERIA FEMORALIS

Adalah lanjutan dari a.iliaca externa setelah arteri ini melewati tepi caudal

ligamentum inguinale.

Arteria iliaca commucis setinggi articulus lumbosacralis membentuk bifurcatio

menjadi ARTERIA ILIACA INTERNA (= A.HYPOGASTRICA) dan ARTERIA ILIACA

EXTERNA.

A.iliaca externa mempunyai bentuk yang lebih besar dari pada a.iliaca interna,

berjalan oblique ke arah distal dan lateral mengikuti tepi medial m.psoas major menuju ke

bagian pertengahan ligamentum inguinale, berjalan melalui lacuna vasorum sebagai

ARTERI FEMORALIS, yang berada di sebelah lateral dari vena femoralis. Sesaat sebelum

melewati ligamentum inguinale arteria iliaca externa memberi dua cabang, yaitu :

1.    a.epigastrica inferior

2.    a.circumflexa ilium profunda

.

Ad.1. A.epigastrica inferior

Arteri ini melengkung ke arah ventral, berjalan ascendens dan oblique sepanjang tepi

medial anulus inguinalis internus, menembusi fascia transversa abdominis, berada di ventra

linea semicircularis, ditutupi oleh m.rectus abdominis. Di sekitar umbilicus terjadi

anastomose dengan a.epigastrica superior. Ductus deferens berada di sebelah latero-dorsal

dari pangkal a.epigastrica inferior (pada wanita ligamentum teres uteri).

Ad.2. A.circumflexa ilium profunda

     Dipercabangkan dari dinding lateral a,iliaca externa, berhadapan dengan cabang

a.epigastrica inferior, berjalan oblique ke arah latero-cranial menuju ke spina iliaca anterior

superior, dan mengadakan anastomose dengan r.ascendens a.circumflexa femoris lateralis.

Selanjutnya arteri ini menembusi fascia transversa abdominis, berada pada sisi medial

crista iliaca, menembusi m.transversus abdominis, berjalan ke dorsal di antara

m.transversus abdominis dan m.obliquus internus abdominis, mengadakan anastomose

dengan a.glutea superior. Selain itu ada juga cabang yang mengadakan anastomose dengan

a.glutea inferior.

A.femoralis selanjutnya berjalan ke distal, berada pada trigonum femorale, melalui

fossa ileopectinea, berjalan melalui canali adductorius hunteri, lalu masuk ke dalam fossa

poplitea dan menjadi A.POPLITEA.

Pada trigonum femorale a.femoralis terletak superficial di sebelah profunda subcutis

(di sini dapat diraba pulsasinya).

Dari a.femoralis dipercabangkan :

1.    a,epigastrica superficialis

2.    a.circumflexa ilium superficialis

3.    a.pudenda externa superficialis

4.    a.pudenda externa profunda

5.    a.profunda femoris

6.    rr.musculares

7.    a.genus suprema.

Ad.1. A.epigastrica superficialis

     Dipercabangkan kira-kira 1 cm di sebelah caudal ligamentum inguinale, menembusi

fascia cribriformis, berjalan ascendens di sebelah superficial ligamentum inguinale menuju

ke arah umbilicus; mengadakan anstomose dengan percabangan a.epigastrica inferior dan

dengan arteri yang sama dari pihak sebelah.

Ad.2. A.circumflexa ilium superficialis

     Merupakan cabang yang kecil, dipercabangkan dekat pada percabangan a.epigastrica

superficialis, menembusi fascia lata dan berjalan ke arah lateral sejajar dengan ligamentum

inguinale.

Ad.3. A.pudenda externa superficialis

     Dipercabangkan dari dinding medial berdekatan dengan tempat percabangan kedua

arteri tersebut di atas, berjalan ke arah medialis menyilang funiculus spermaticus (lig.teres

uteri pada wanita), dan mensuplai darah kepada kulit pada regio pubica, penis dan scrotum

(labium majus), mengadakan anastomose dengan percabangan a.pudenda interna.

Ad.4. A.pudenda externa profunda

     Dipercabangkan agak jauh ke caudal, menyilang m.pectineus dan m.adductor longus,

ditutupi oleh fascia lata dan menembusi fascia ini di sebelah medial regio femoris, memberi

suplai darah kepada kulit scrotum dan perineum, mengadakan anastomose dengan

percabangan a.perinealis.

Ad.5. A.profunda femoris

     Suatu cabang yang besar, dipercabangkan dari dinding latero-dorsal kurang lebih 2 –

5 cm di sebelah caudal ligamentum inguinale. Pada mulanya berada di sebelah lateral

a.femoralis, lalu berjalan di sebelah dorsal vasa femoralis, tiba di sebelah medial regio

cruralis, berada di sebelah dorsal m.adductor longus, berakhir pada sepertiga bagian distal

crus sebagai suatu pembuluh arteri kecil yang menembusi m.adductor magnus, dan

mensuplai otot-otot hamstring. Bagian terminal arteri ini disebut a.perforans IV.

     A.profunda femoris dan a.femoralis bersama-sama berada di dalam fossa iliopectinea,

melanjutkan diri masuk ke dalam canalis adductoris Hunteri. Selain kedua buah arteri

tersebut maka di dalam canalis adductorius Hunteri terdapat juga serabut motoris untuk

m.vastus medialis dan nervus saphenus (kedua saraf ini adalah cabang dari n.femoralis).

Percabangan a.profunda femoris adalah sebagai berikut :

q    a.circumflexa femoris medialis

q    a.circumflexa femoris lateralis

q    rr.perforantes

q    rr.musculares

A.circumflexa femoris medialis

Dipercabangkan dari dinding medial a.profunda femoris, berjalan ke arah medial (di

dorsalis vasa femoralis), dan berada di antara m.pectineus dan m.psoas major, lalu berjalan

di antara m.obturator externus dan m.adductor brevis, berjalan ke dorsal dan memberi

cabang ramus superficialis dan ramus profundus.

Ramus superficialis berada di antara m.quadratus femoris dan tepi cranial m.adductor

magnus, membentuk anastomose dengan a.glutea inferior, a.circumflexa femoris lateralis

dan ramus perforans prima (= crucial anastomosis).

Ramus profundus berjalan oblique ke arah cranial di sebelah ventral m.quadratus

femoris, membentuk cabang r.ascendens dan r.transversus. Ramus  ascendens mengadakan

anastomose dengan a.glutea anferior di sebelah dorsal collum femoris (fossa trochanterica).

Ramus transversus berada di antara m.quadratus femoris dan m.adductor magnus,

mengadakan anastomose dengan ramus transversus a.circumflexa femoris lateralis.

A.circumflexa femoris lateralis.

Arteri ini dipercabangkan dari sisi lateral, berjalan horizontal ke arah lateral, dan

berada di sebelah dorsal m.rectus femoris, memberi tiga buah cabang, yaitu ramus

ascendens, ramus transversus dan ramus descendens.

Ramus ascendens berjalan ke arah cranial, ditutupi oleh m.tensor fasciae latae,

mengadakan anastomose dengan a.glutea superior dan a.circumflexa profunda.

Ramus transversus berbentuk kecil, seringkali tidak ada, berjalan ke arah lateral,

menyilang m.vastus intermedius dan menembusi m.vastus lateralis, melingkari femur di

sebelah distal dari trochanter major, mengadakan anastomose dengan r.transversus

a.circumflexa femoris medialis, a.glutea inferior dan a.perforans prima.

Ramus descendens berjalan ke distal di antara m.rectus femoris dan m.vastus lateralis,

dan turut membentuk rete articulare genus.

Rr.perforantes.

     Ada 3 buah rami perforantes yang berjalan ke dorsal, menembusi m.adductor magnus,

yaitu:

Arteri perforans prima berada diantara m.pectineus dan m.adductor brevis,

menembusi m.adductor magnus di dekat linea aspera; memberi suplai darah kepada

m.adductor brevis et magnus, m.biceps femoris, m.gluteus maximus, membentuk

anastomose dengan a.glutea inferior, a.circumflexa femoris medialis, a.circumflexa femoris

lateralis dan a.perforants secuda.

Arteria perforans secuda bentuknya lebih besar daripada arteri yang pertama tadi,

menembusi tendo m.adductor brevis et magnus, melayani otot-otot pada regio femoris di

bagian dorsal. Dari arteri ini dipercabangkan a.nutricia.

Arteria perforans tertia berjalan ke dorsal dengan menembusi m.adductor magnus,

melayani otot pada regio femoris di bagian dorsal, mengadakan anastomose dengan

a.perforans yang berada di cranialisnya dan dengan r.muscularis dari a.poplitea. Ujung

terminal a.profunda femoris sering disebut arteria perforans quartus.

Rr.musculares

Mensuplai mm.adductores dan musculus hamstring.

Ad.6. Rami musculares a.femoralis.

    Cabang ini mensuplai m.sartorius, m.vastus medialis dan mm.adductores.

Ad.7. A.genus suprema

     Dipercabangkan oleh a.femoralis di dalam canalis adductorius, berjalan bersama-

sama dengan m.saphenus di dalam canalis adductorius, lalu menembusi membrana vasto

adductoria, berjalan descendens ke distal dan turut membentuk rete articulare genus.

Pembuluh vena berjalan bersama-sama dengan arterinya; vena femoralis ketika

berada di sebelah distal canalis adductorius terletak di sebelah dorsal a.femoralis, makin ke

cranial letaknya semakin ke arah medial sehingga ketika melalui lacuna vasorum vena

femoralis berada di sebelah medial, a.femoralis (nervus femoralis berada di sebelah lateral

arteria femoralis, tetapi nervus ini berjalan melalui lacuna musculorum bersama-sama

dengan m.ilipsoas).

Variasi : a.circumflexa femoris lateralis atau dan a.circumflexa femoris medialis

dipercabangkan oleh arteria femoralis.

ARTERIA POPLITEA

     Berada di dalam fossa poplitea, terletak pada lantai fossa tersebut, dan pada tepi

cranialis m.soleus arteria poplitea bercabang dua membentuk ARTERIA TIBIALIS

ANTERIOR dan ARTERIA TIBIALIS POSTERIOR.

Percabangan a.poplitea adalah sebagai berikut :

1.    a.genus superior medialis

2.    a.genus superior lateralis

3.    a.genus media

4.    a.genus inferior medialis

5.    a.genus inferior lateralis

6.    aa.surales

Ad.1. A.genus superior medialis

     Dipercabangkan dari sisi medial a.poplitea, berjalan ke arah medial di sebelah ventral

m.semimembranosus dan m.semitendinosus. berada di sebelah cranial caput medial

m.gastrocnemius, dan membentuk rete articulare genus.

Ad.2. A.genus superior lateralis.

     Dipercabangkan dari sisi lateral a.poplitea, berjalan ke arah lateral, berada di sebelah

cranial epicondylus lateralis femoris, ditutupi oleh tendo m.biceps femoris. Terbentuk

anastomose dengan ramus descendens a.circumflexa femoris lateralis, dan bersama-sama

membentuk rete articulare genus.

Ad.3. A.genus media.

     Berjalan menembusi ligamentum popliteum obliquum dan capsula articulare,

mensuplai membrana synovialis articulatio genu.

Ad.4. A.genus inferior medialis

     Berjalan menyilang tepi cranialis m.popliteus, berada di sebelah caudal condylus

medialis tibiae, ditutupi oleh lig.collaterale tibiale, dan turut membentuk rete articulare

genus.

Ad.5. A.genus inferior lateralis

     Berjalan ke arah lateral pada tepi cranialis condylus lateralis tibiae, ditutupi oleh

lig.collaterale fibulare, turut membentuk rete articulare genus.

Ad.6. Aa.surales

     Adalah dua buah arteri yang agak besar, dipercabangkan setinggi articulatio genu,

berada di antara percabangan a.genus superior dan a.genus inferior, memberi vascularisasi

kepada m.gastrocnemius, m.soleus dan m.plantaris.

A.TIBIALIS ANTERIOR

     Pada tepi caudal m.popliteus a.tibialis anterior berjalan ke arah ventral melalui tepi

cranialis membrana interossea cruris, lalu berjalan ke arah distal dan berada di antara

m.tibialis anterior dan m.extensor digitorum longus. Makin ke distal arteri ini berada di

antara m.tibialis anterior dan m.extensor hallucis longus.

Kemudian arteri ini berjalan di sebelah profunda ligamentum transversum cruris dan

ligamentum cruciatum cruris, meninggalkan ligamentum tersebut sebagai A.DORSALIS

PEDIS.

Percabangan a.tibialis anterior :

1.    a.recurrens tibialis posterior

2.    a.recurrens tibialis anterior

3.    a.malleolaris anterior lateralis

4.    a.malleolaris anterior medialis

Ad.1. A.recurrens anterior posterior

     Dipercabangkan sebelum a.tibialis anterior berjalan melewati bagian proximal

membrana interossea cruris, berjalan ke arah cranialis di sebelah ventral m.popliteus, dan

turut membentuk rete srticulare genus.

Ad.2. A.recurrens tibialis anterior

     Dipercabangkan ketika a.tibialis anterior berjalan melalui membrana interossea cruris,

dan berada di sebelah ventro-lateral articulatio genu, turut membentuk rete articulare genus.

Ad.3. A.malleolaris anterior lateralis

     Berjalan di sebelah profunda tendo m.extensor digitorum longus dan m.peroneus

tertius, membentuk anastomose dengan ramus perforans a.peronea.

Ad.4. A.malleolaris anterior medialis

     Berjalan di sebelah dorsal tendo m.extensor hallucis longus dan m.tibialis anterior.

Mengadakan anastomose dengan percabangan dari a.tibialis posterior.

Pada daerah talocruralis terdapat dua buah anyaman arteri, sebagai berikut :

a.    rete malleolare mediale, yang dibentuk oleh a.malleolare anterior medialis, a.tarsea

medialis cabang dari a.dorsalis pedis, a.malleolaris posterior medialis, r.calcaneus

a.tibialis posterior dan cabang dari a.plantaris medialis ;

b. rete malleolare laterale, yang dibentuk oleh a.malleolaris anterior lateralis, r.tarsalis

a.dorsalis pedis, r.perforans a.peronea, r.calcaneus lateralis a.peronea, dan cabang dari

a.plantaris lateralis.

A.malleolaris anterior lateralis dan a.malleolaris anterior medialis banyak kali

dipercabangkan oleh a.dorsalis pedis.

A.TIBIALIS POSTERIOR

    Dimulai pada tepi caudal m.popliteus, berjalan turun dengan arah miring, berada di

sebelah dorsal m.tibialis posterior, ditutupi oleh fascia cruris lamina profunda, berjalan di

antara m.flexor digitorum longus dan m.flexor hallucis longus, tiba di antara malleolus

medialis dan calcaneus. Di sebelah dorso-caudal malleolus medialis arteri ini bercabang

dua menjadi A.PLANTARIS MEDIALIS dan A.PLANTARIS LATERALIS.

Percabangan a.tibialis posterior :

1.    a.peronea

2.    a.nutricia tibiae

3.    r.muscularis

4.    a.malleolaris posterior medialis

5.    r.communicans

6.    r.calcaneus medialis.

Ad.1. A.peronea

     Berjalan ke arah fibula, berada di antara m.tibialis posterior dan m.flexor hallucis

longus. Di bagian proximal arteri ini ditutupi oleh m.soleus, di bagain distal ditutupi oleh

m.flexor hallucis longus. Dari arteri ini dipercabangkan :

1.1.    r.muscularis

1.2.    a.nutricia fibulae

1.3.    r.perforans

1.4.    r.communicans

1.5.    a.malleolaris posterior lateralis

1.6.    r.calcaneus lateralis.

Ad.1.1. R.muscularis

     Memberi suplai darah kepada m.soleus, m.tibialis posterior, m.flexor hallucis

longus dan mm.peronei.

Ad.1.2. A.nutricia fibulae

     Berjalan descendens dan masuk ke dalam fibula.

Ad.1.3. R.perforans

     Menembusi membrana interossea cruris kira-kira 5 cm di bagian proximal

malleolaris lateralis, menuju ke pertengahan crus dan membentuk anastomose dengan

a.malleolaris anterior lateralis.

Ad.1.4. Ramus communicans

     Dipercabangkan kira-kira 2,5 cm dari ujung distal a.peronea, mengadakan

anastomose dengan r.communicans a.tibialis posterior.

Ad.1.5. A.malleolaris posterior lateralis

     Adalah sebuah arteri yang kecil, yang melingkari malleolaris lateralis, dan turut

membentuk rete malleolare laterale.

Ad.1.6. R.calcaneus lateralis

     Adalah ujung terminal dari a.peronea, turut membentuk rete malleolare laterale.

Ad.2. A.nutricia tibiae.

     Dipercabangkan dekat pada pangkal a.tibialis posterior, mensuplai tibia. Berjalan

oblique dari cranial ke caudal.

Ad.3. R.muscularis

    Mensuplai m.soleus dan otot lapisan profunda cruralis.

Ad.4. A.malleolaris posterior medialis

   Adalah sebuah arteri kecil yang melingkungi malleolus medialis, turut

membentuk rete malleolare mediale.

Ad.5. R.communicans

     Dipercabangkan kira-kira 5 cm dari ujung distal a.tibialis posterior, ditutupi oleh

m.flexor hallucis longus, dan mengadakan hubungan dengan r.communicans a.peronea.

Ad.6. R.calcaneus medialis

     Dipercabangkan sebelum a.tibialis posterior membentuk bifurcatio; turut

membentuk rete calcaneus bersama-sama dengan r.calcaneus lateralis.

A.PLANTARIS MEDIALIS

     Berjalan ke distal melalui ligamentum laciniatum, berada di sebelah lateral

m.abductor hallucis, bercabang dua membentuk r.superficialis dan r.profundus.

Ramus superficialis menembusi m.abductor hallucis, berada pada sisi medial pedis, dan

melanjutkan diri sampai basis jari I.

Ramus profundus berjalan ke distal, mula-mula berada di antara m.abductor hallucis dan

m.flexor digitorum longus, lalu berada di antara m.abductor hallucis dan m.flexor

digitorum brevis, bermuara ke dalam a.metatarsea plantaris I. Sebelum bermuara kadang-

kadang memberi cabang a.plantaris medialis proprii, berada di sebelah medial jari I.

A.PLANTARIS LATERALIS

    Berjalan melalui ligamentum laciniatum menuju ke arah lateral, berada di sebelah

lateral m.adductor hallucis, terus ke distal di antara m.flexor digitorum brevis dan

m.quadratus plantae, lalu berada di antara m.flexor digitorum longus dan m.abductor

digiti V, setinggi basis os matatarsal V membelok ke medial dan membentuk arcus

plantaris, ditutupi oleh m.adductor hallucis, berada di antara m.adductor hallucis dan

mm.interossei. Cabang lainnya menuju ke tepi lateral jari V, disebut a.plantaris

superficialis lateralis.

    Dari arcus plantaris dipercabangkan aa.metatarseae plantares II – III – IV. Setiap

a.metatarsea plantaris mempercabangkan dua buah aa.digitales plantares.

A.DORSALIS PEDIS

    Merupakan lanjutan dari a.tibialis anterior. Berjalan ke arah anterior pada dorsum

pedis, berada di sebelah dorsal talus, os naviculare, menuju ke spatium intermetatarsalia

I, lalu bercabang dua membentuk A.dorsalis hallucis [ = a.metatarsea dorsalis I ] dan 

ramus plantaris profundus. Cabang-cabang yang lain adalah :

1.    a.tarsea lateralis

2.    aa.tarsea mediales

3.    a.arcuata

Ad.1. A.tarsea lateralis

    Dipercabangkan di sebelah dorsal os naviculare, berjalan ke arah latero-anterior, dan

berada di sebelah dorsal ossa tarsalia, ditutupi oleh m.extensor  digitorum brevis.

Mengadakan anastomose dengan a.arcuata, a.malleolaris anterior lateralis, a.plantaris

lateralis dan r.perforans a.peronea, membentuk rete dorsale pedis dan rete malleolare

laterale.

Ad.2. Aa.tarseae mediales

     Berjumlah 2 – 3 buah, berjalan ke arah medial, turut membentuk rete malleolare

mediale.

Ad.3. A.arcuata

    Dipercabangkan di sebelah anterior dari a.tarsea lateralis, berjalan ke arah lateral,

menyilang basis ossis metatarsalis, ditutupi oleh tendo m.extensor digitorum brevis.

Mengadakan anastomose dengan a.tarsea lateralis membentuk rete dorsale pedis.

    Dari a.arcuata dipercabangkan aa.metatarseae dorsales II – IV yang berjalan ke distal,

dan setiap cabang tersebut mempercabangkan dua buah aa.digitales dorsales.

Percabangan lainnya adalah rami perforantes posteriores.

A.metatarseae dorsalis I berjalan ke distal menuju celah antara jari I dan jari ke II,

mensuplai sisi lateral jari I dan sisi medial jari II. Arteri ini ditutupi oleh tendo

m.extensor hallucis brevis.

A.plantaris profundus berjalan ke arah planta pedis dengan menembusi m.interosseus

dorsalis I, mengadakan hubungan dengan ujung terminal arcus plantaris.

NERVUS TIBIALIS

    Saraf ini mempunyai bentuk yang lebih besar daripada nervus peroneus communis [=

n.fibularis communis]. Berasal dari medulla spinalis segmen lumbal 4 – 5 dan sacral 1 –

3. Ditutupi oleh caput longum m.biceps femoris, berjalan di tengah-tengah fossa poplitea,

ditutupi oleh jaringan lemak dan fascia. Sealnjutnya menyilang m.popliteus, berjalan di

antara kedua caput m.gastrocnemius, ditutupi oleh m.soleus. Kemudian berjalan

descendens ke distal, berada tetap pada facies ventralis m.soleus, menuju ke tepi medial

tendo calcaneus, ditutupi oleh retinaculum musculorum flexorum, membentuk bifurcatio

menjadi nervus plantaris medialis dan nervus plantaris lateralis.

    Pangkal n.tibialis berada di sebelah lateral vasa poplitea. Ketika berada di dalam fossa

poplitea saraf ini berada pada facies superficialis arteri dan vena poplitea, lalu berjalan di

sebelah medialnya, melanjutkan diri dengan melewati arcus tendineus musculi solei.

    N.tibialis meninggalkan fossa poplitea dengan berjalan bersama dengan arteria tibialis

posterior, mula-mula berada di sebelah medialnya, lalu menyilang arteri tersebut dan tiba

di bagian lateralnya, mencapai pergelangan kaki.

Memberi percabangan :

1.    rami articulares yang mempersarafi articulatio genu dan articulatio talocruralis;

2.    rami musculares yang mempersarafi m.gastrocnemius, m.plantaris, m.soleus,

m.popliteus, m.tibialis posterior, m.flexor digitorum longus dan m flexor hallucis longus ;

3.    n.cutaneus surae medialis yang tetap berada superficial di antara kedua caput

m.gastrocnemius, berjalan bersama-sama dengan vena saphena parva, dan pada

pertengahan facies dorsalis crus saraf ini berjalan menembusi fascia profunda, dan

bergabung dengan ramus communicans yang dipercabangkan oleh n.cutaneus surae

lateralis, yakni suatu cabang dari n.peroneus communis; gabungan kedua serabut tersebut

membentuk nervus suralis. Nervus suralis berjalan pada sisi lateral tendo calcaneus, turun

ke distal, berada di antara malleolus lateralis dan calcaneus, mempersarafi kulit pada

bagian dorsal crus, mengadakan hubungan dengan n.cutaneus femoris posterior.

Selanjutnya n.suralis membelok ke anterior di sebelah caudal malleolus lateralis, dan

menjadi nervus cutaneus dorsalis lateralis, yang berjalan sepanjang sisi lateral pedis,

termasuk jari V. membentuk hubungan dengan n.cutaneus dorsalis intermedius pada

dorsum pedis, yang merupakan cabang dari n.peroneus superficilais ;

4. n.plantaris medialis, bentuknya lebih besar daripada n.plantaris lateralis, berjalan

bersama-sama dengan arteria plantaris medialis. Saraf ini berjalan di sebelah profunda

m.abductor hallucis, menampakkan diri di antara m.abductor hallucis dan m.flexor

digitorum brevis, memberi cabang nervus digitalis plantaris proprius untuk jari I. Dari

n.plantaris medialis dipercabangkan tiga buah nervi digitales plantares communes;

masing-masing bercabang dua membentuk nervi digitales plantares proprii, yang

mempersarafi permukaan-permukaan yang saling berhadapan  dari jari I, II, III dan IV ;

5. n.plantaris lateralis, mempersarafi kulit pada jari V dan seperdua lateral jari IV, dan juga

otot-otot lapisan profunda. Saraf ini berjalan ke distal bersama-sama dengan arteria

plantaris lateralis menuju ke sisi lateral pedis, terletak di antara m.flexor digitorum brevis

dan m.quadratus plantae, bercabang mejadi ramus superficialis dan ramus profundus.

NERVUS PERONEUS COMMUNIS = N.FIBULARIS COMMUNIS

    Dibentuk oleh saraf-saraf yang membentuk pars dorsalis plexus sacralis, berpusat pada

medulla spinalis segmen lumbalis 4 – sacralis 2.

Berjalan oblique sepanjang sisi lateral fossa poplitea, dekat pada tepi medial m.biceps

femoris, lalu berada di antara m.biceps femoris dan caput lateral m.gastrocnemius, berjalan

menuju ke caput fibulae. Kemudian saraf ini berjalan berputar mengelilingi collum fibulae,

berada di sebelah profunda m.peroneus longus, bercabang dua membentuk nervus peroneus

[fibularis] superficialis dan nervus peroneus [ fibularis ] profundus.

Memberi percabangan sebagai berikut :

1. rami articulares yang memberi innervasi kepada articulatio genu ;

2.  nervus cutaneus surae lateralis, mempersarafi kulit pada facies posterior dan lateral crus

3. N.peroneus [ fibularis ] profundus, berjalan ke arah distal ditutupi oleh m.extensor

digitorum longus, berjalan menuju ke facies ventral membrana interossea cruris. Pada

sepertiga bagian cranial crus saraf ini berjalan bersama-sama dengan arteria tibialis

anterior, lalu berjalan di sebelah profunda ligamentum cruciatum cruris, dan berakhir

pada pertengahan pedis sebagai ramus medialis dan ramus lateralis.

N.peroneus profundus mempercabangkan ;

q    Rami musculares, mempersarafi m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus,

m.peroneus tertius dan m.extensor hallucis longus ;

q    Ramus articularis, mempersarafi articulatio talocruralis ;

q    Ramus lateralis, berjalan ke distal dan ditutupi oleh m.extensor digitorum brevis, bersifat

motoris untuk otot ini ;

q    Ramus medialis, berjalan bersama-sama dengan arteria dorsalis pedis pada dorsum pedis,

pada ruang interosseus I bercabang dua membentuk nn.digitales dorsales yang mempersarafi

kedua permukaan yang saling berhadapan dari jari I dan jari II; membentuk hubungan

dengan nervus cutaneus dorsalis medialis [suatu cabang dari nervus peroneus superficialis].

4.    nervus peroneus [ fibularis ] superficialis, berjalan ke arah distal di antara mm.peronei

dan m.extensor digitorum longus, menembusi fascia profunda cruris pada sepertiga bagian

distal cruris, dan bercabang dua membentuk nervus cutaneus dorsalis medialis dan nervus

cutaneus dorsalis intermedius. Membawa komponen motoris untuk otot-otot tersebut tadi,

dan komponen sensibel yang mempersarafi kulit crus bagian caudal.

q    Nervus cutaneus dorsalis medialis, berjalan di sebelah ventral ankle joint, bercabang dua

membentuk n.digitalis dorsalis pars medialis dan n.digitalis dorsalis pars lateralis. N.digitalis

dorsalis pars medialis mempersarafi sisi medialis jari I, mengadakan hubungan dengan

n.peroneus profundus, juga melayani permukaan berhadapan jari I dan jari II ; n.digitalis

dorsalis pars lateralis mempersarafi permukaan yang saling berhadapan jari II dan jari III,

mempersarafi kulit pada sisi medialis pedis dan pergelangan kaki, mengadakan hubungan

dengan n.saphenus.

q    Nervus cutaneus dorsalis intermedius, berjalan sepanjang sisi lateral pedis, mempersarafi

kulit pada daerah ini, mengadakan hubungan dengan n.saphenus. Ujung terminalnya

bercabang dua membentuk n.digitalis dorsalis yang mempersarafi permukaan yang saling

berhadapan antara jari III dan jari IV, dan antara jari IV dan jari V.

6. Pemeriksaan neurologis ( motorik, sensorik, otonom) (Dimas, gisca, ega)7. LBP (Suci, prass, ahaw)8. HNP (Vihe, anggun, devin)

I. PENGERTIAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina.

HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C.Long, 1996).

 

II. ANATOMI FISIOLOGI

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :

1.8 pasang saraf cervical.

2.15 pasang saraf thorakal.

3.5 pasang saraf lumbal

4.5 pasang saraf sacral

5.1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan

Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis.

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

 

III. ETIOLOGI

1.Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

2.Spinal stenosis.

3.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

4.Pembentukan osteophyte.

5.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

 

IV. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala :

1.Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.

2.Nyeri tulang belakang

3.Kelemahan satu atau lebih  ekstremitas

4.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.

Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut, matu rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring.

 

V. PATOFISIOLOGI

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

 

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Laboraturium

-Daerah  rutin

-Cairan cerebrospimal

2.Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi

3.CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.

4.MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak  divertebra serta herniasi.

5.Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan

6.Elektromyografi :  dapat menunjukkan lokasi lesi  meliputi bagian akar saraf spinal.

7.Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi

8.Lumbal functur :  untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.

 

V. KOMPLIKASI

1.RU

2.Infeksi luka

3.Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal.

 

VI. PENATALAKSANAAN MDI

1.Konservatif  bila tidak dijumpai defisit neurologik :

a.Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras

b.Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.

c.Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug dan analgetik.

d.Terapi panas dingin.

e.Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset

f.Terapi diet untuk mengurangi BB.

g. Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya resides

h.Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).

2.Pembedahan

1.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.

2.Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.

3. Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. Long, 1996).

4.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra, osteophytis, dan herniated nucleus pulposus.

 

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1.Nyeri akut b/d agen injuri fisik

2.Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskulair, ketidaknyamanan.

3.Kurang pengetahuan penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap informasi, terbatasnya kognitif

4.Sindrom defisit self care b/d kelemahan, nyeri, gangguan musculoskeletal

5.Cemas b/d krisis situasional

 

RENPRA HNP

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut b/d agen injuri fisik

Setelah dilakukan askep ….  jam tingkat kenyamanan klien

Manajemen nyeri :

-Kaji nyeri secara komprehensif ( lokasi,

meningkat, nyeri terkontrol dg KH:

-Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3

-Ekspresi wajah tenang

-klien dapat istirahat dan tidur

-v/s dbn

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi ).

-Observasi  reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.

-Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.

-Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

-Kurangi faktor presipitasi nyeri.

-Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).

-Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..

-Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri.

-Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.

-Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.

-Monitor TV

-Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.

2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulair, ketidaknyamanan

Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Ambulasi :Tingkat mobilisasi, Perawtan diri Dg KH :

-Peningkatan aktivitas

Terapi ambulasi

-Kaji kemampuan pasien dalam melakukan ambulasi

-Kolaborasi dg fisioterapi untuk perencanaan ambulasi

fisik -Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai kemampuan

-Ajarkan pasien berpindah tempat secara bertahap

-Evaluasi pasien dalam kemampuan ambulasi

 

Pendidikan kesehatan

-Edukasi pada pasien dan keluarga pentingnya ambulasi dini

-Edukasi pada pasien dan keluarga tahap ambulasi

-Berikan reinforcement positip atas usaha yang dilakukan pasien.

3 Kurang pengetahuan penyakit dan perawatan& Pengobatannya b/d terbatasnya kognitif pasien / keluarga, kurangnya informasi, mis intepretasi informasi

Setelah dilakukan askep …. jam pengetahuan klien dan keluarga meningkat dg KH:

 

-Mengetahui penyakitnya

-Mampu mejelaskan kembali penyebab, tanda dan gejala, komplikasi dan cara pencegahannya

-Klien dan keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan

Pendidikan kesehatan : proses penyakit

-Kaji tingkat pengetahuan klien.

-Jelaskan proses terjadinya penyakit, tanda gejala serta komplikasi yang mungkin terjadi

-Berikan informasi pada keluarga tentang perkembangan klien.

-Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan.

-Diskusikan pilihan terapi

-Berikan penjelasan tentang pentingnya ambulasi dini

-Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin akan muncul

4 Sindrom defisit Setelah dilakukan akep Bantuan perawatan diri

self care b/d kelemahan, nyeri, gg neuromuskulair

… jam kebutuhan ADLs terpenuhi dg KH:

-Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

-Kebersihan diri pasien terpenuhi

 

-Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri

-Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan

-Beri bantuan sampai pasien mempunyai kemapuan untuk merawat diri

-Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

-Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya

-Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin

5 Cemas b/d krisis situasional

Setelah dilakukan askep ….  jam cemas terkontrol dengan KH:

-Secara verbal dapat mendemonstrasikan teknik menurunkan cemas.

-Mencari informasi yang dapat menurunkan cemas

-Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas

-Menerima status kesehatan.

Penurunan kecemasan :

-Bina hubungan saling percaya dengan klien / keluarga

-Kaji tingka kecemasan klien.

- Tenangkan klien dan dengarkan keluhan klien dengan atensi

-Jelaskan semua prosedur tindakan kepada klien setiap akan melakukan tindakan

-Dampongi klien dan ajak berkomunikasi yang terapeutik

-Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya.

-Ajarkan teknik relaksasi

-Bantu klien untuk mengungkapkan hal-hal yang membuat cemas.

-Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian obat penenang, jika di perlukan

Pembagian kelompok:

1. Suci, prass, ahaw. ( koor: suci)

2. Vihe, anggun, devin. (koor: anggun)

3. Yepe, ganda, amel, gita. ( koor: amel)

4. Dimas, gisca, ega. ( koor: gisca)