SKENARIO B BLOK 20

Ny. L, umur 69 tahun, dibawa ke dokter karena sering tidak bisa pulang (lupa jalan pulang) dan sering ketinggalan belanjaan di pasar. Kejadian ini sudah berlangsung 1 tahun dan semakin berat. Sejak 1,5 tahun yang lalu penderita sudah sukar berjalan karena badannya kaku, tangannya mengalami tremor kasar dan mudah jatuh.

Pemeriksaan Fisik

GCS 15, TD 170/100, nadi 82 x/menit reguler, RR 20x/menit, temperatur 37,20CStatus Neurologis : gerakan dan kekuaran ekstremitas menurun, tremor kasar di kedua lengan, lain-lain dalam batas normalStatus Laboratorium ; GDS 140 mg/dl, kolesterol total 260 mg%, TG 120 mg%Pemeriksaan penunjang : MRI kepala dalam batas normal dengan atropi ringan di lobus anteriorPemeriksaan Kognitif : MMSE 17/30

I. KLARIFIKASI ISTILAH

1. MMSE: Mini Mental State Examination, kuisioner yang dibuat untuk menilai fungsi kognitif umum 2. Atropi: pengecilan ukuran satu sel, jaringan, organ, atau bagian tubuh3. Tremor Kasar: Serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran, yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian dan dapat langsung terlihat pada saat istirahat tanpa melalui pemeriksaan.4. Pemeriksaan Kognitif: Pemeriksaan untuk menilai kerja pikiran mencakup semua aspek pengamatan, pemikiran, dan ingatan5. Badan Kaku: Sulit digerakkan karena kekakuan dan ketidakfleksibelan.

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Ny. L, umur 69 tahun, dibawa ke dokter karena sering tidak bisa pulang (lupa jalan pulang) dan sering ketinggalan belanjaan di pasar. Kejadian ini sudah berlangsung 1 tahun dan semakin berat.2. Sejak 1,5 tahun yang lalu penderita sudah sukar berjalan karena badannya kaku, tangannya mengalami tremor kasar dan mudah jatuh.3. Pemeriksaan Fisik Status Umum Status neurologis Pemeriksaan lab Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan kognitifIII. ANALISIS MASALAH

1. Ny. L, umur 69 tahun, dibawa ke dokter karena sering tidak bisa pulang (lupa jalan pulang) dan sering ketinggalan belanjaan di pasar. Kejadian ini sudah berlangsung 1 tahun dan semakin berat.

a. Bagaimana anatomi lobus anterior (yang terkait dengan kasus)?

Lobus frontalis merupakan sepertiga bagian dari korteks serebri manusia. Setiap bagian lobus frontalis dibagi menjadi 3 daerah, yaitu korteks motor primer, korteks premotor dan korteks prefrontal.Motor motor cortex adalah area 4. Motor cortex berfungsi untuk gerakan voluntary. Kerusakan pada daerah ini akan menyebabkan kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan.Premotor Premotor cortex termasuk area 6 an 8. Pada manusia, area 6 diperluas menjadi area broca. Premotor cortex berhubungan dengan korteks motor primer dan penting untuk integrasi dan program program gerakan yang berurutan.Prefrontal Prefrontal terbagi atas 3 area yaitu dorsolateral, lateral frontopolar cortex, dan ventrolateral prefrontal cortex. Dalam prefrontal ini terdapat 3 sirkuit yakni Sirkuit dorsolateral, Sirkuit orbitofrontal, Sirkuit cingulatum.

b. Jelaskan fungsi dari bagian-bagian otak yang terkait dengan kasus?Korteks motorik primer (area brodmann 4) yang terletak pada gyrus precentralis lobus frontalis, terbentang dari fisura lateralis hingga batas dorsal hemidfer dan sebagian permukaan media lobus frontalis rostal dari lobules parasentralis.nKorteks motorik primer berhubungan dengan penampilan gerakan. Disebelah rostal area motorik primer terdapat korteks premotor (area brodmann 6). Pada permukaan lateral hemisphere yang berhubungan dengan pemuliaan (inisiasi) gerakan. Area motorik tambahan terdapat pada aspek medial dari area 6 pada penampang sagital., rostal dari lobules parasentral. Area ini aktif selama persiapan gerakan setelah inisiasi gerakan. Fungsi area ini terutama berhubungan dengan gerakan kompleks anggota gerak termasuk gerakan anggota gerak bersama pada kedua sisi tubuh. Limbik system yang berkaitan dengan fungsi memori pasien

Otak manusia mengatur dan mengkoordinir gerakan, perilaku, dan fungsi tubuh, homeostasis seperti tekanan darah, detak jantung, suhu tubuh, keseimbangan cairan, keseimbangan hormonal, mengatur emosi, ingatan, aktivitas motorik dan lain-lain. otak terbentuk dari dua jenis sel yaitu sel glia dan neuron. Glia berfungsi untuk menunjang dan melindungi neuron, sedangkan neuron membawa informasi dalam bentuk pulsa listrik yang dikenal sebagai potensial aksi. Mereka berkomunikasi dengan neuron yang lain dan keseluruh tubuh dengan mengirimkan berbagai macam bahan kimia yang disebut neurotransmitter. Neurotransmitter ini dikirimkan pada celah yang dikenal sebagai sinapsis. Neurotransmitter paling mempengaruhi sikap, emosi dan perilaku seseorang yang ada antara lain : asetilkolin, dopamine, serotonin, epinefrin, norepinefrin.Fungsi dopamine sebagai neurotransmitter kerja cepat disekresikan oleh neuron yang berasal dari substansia nigra, neuron ini terutama berakhir pada region striata ganglia basalis. Pengaruh dopamine biasanya sebagai inhibisi.Dopamine bersifat inhibisi pada beberapa area tetapi juga eksitasi pada beberapa area. Sistem norepinefrin yang bersifat eksitasi menyebar ke setiap area otak, sementara serotonin dan dopamine terutama ke region ganglia basalis dan sistem serotonin ke struktur garis tengah (midline).Ada empat jaras dopamin di otak, yaitu tuberoinfundobulair, nigrostriatal, mesolimbik, mesokorteks-mesolimbik. Sistem ini berfungsi untuk mengatur motivasi, konsentrasi, memulai aktivitas yang bertujuan, terarah dan kompleks, serta tugas-tugas fungsi eksekutif. Penurunan aktivitas dopamin pada sistem ini dikaitkan dengan gangguan kognitif, motorik, dan anhedonia yang merupakan manifestasi simptom depresi.

Secara umum dapat dikatakan bahwa Penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy Bodies) dengan penyebab multifaktorial.Substansia nigra (sering disebut sebagai black substance), adalah suatu region kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine, bergungsi untuk mengatur seluruh pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada PP sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamine menurun, akibatnya semua fungsi neuron di sistem saraf pusat menurun dan menghasilkan kelambanan gerak (bradikinesia), kelambanan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor, dan kekauan (rigiditas).c. Apa etiologi Ny. L sering lupa jalan pulang?Makna lupa jalan pulang ke rumah (kesasar) yaitu disorientasi terhadap tempat. Gangguan Fungsi Kognitif Stress Infeksi susunan Saraf Pusat Gangguan Metabolik Tumor serta gangguan pembuluh darah otak Penyakit-penyakit serebrovaskularPenurunan daya ingat disebabkan banyak faktor, antara lain: Gangguan organik di otakKerusakan fungsi memori organik disebabkan antara lain, ada penyakit di otak akibat stroke, infeksi, tumor, dan degeneratif sehingga ada kerusakan di otak. Akibatnya, fungsi otak terganggu, terutama ingatan. Umumnya, yang pertama kali terganggu adalah ingatan jangka pendek.Gangguan fungsi kognitif, demensia, misalnya, dapat disebabkan alzheimer. Penurunan fungsi itu dapat pula diakibatkan gangguan pembuluh darah otak (demensia vaskular, di antaranya stroke). Adanya sumbatan kecil pada pembuluh darah otak yang meluas menyebabkan banyak sel-sel otak yang mati. Tekanan psikologisIngatan berkaitan erat dengan emosi dan persepsi. Trauma kejiwaan yang amat berbekas menyebabkan timbulnya represi terhadap ingatan akan kejadian itu. Ingatan itu ditekan ke alam bawah sadar sebagai mekanisme pertahanan ego.Peristiwa, kesan atau informasi yang disukai lebih mudah diingat. Informasi atau peristiwa yang tidak disukai dapat diblok oleh alam bawah sadar. Persepsi bahwa sebuah informasi tidak penting membuat orang mengingatnya hanya sesaat. Gangguan lainGangguan lain, misalnya penyakit diabetes mellitus dan hipertensi. Defisiensi Vitamin

d. Apa interpretasi dan bagaimana mekanisme Ny. L sering lupa jalan pulang?Sering lupa jalan pulang menandakan bahwa Ny. L mengalami penurunan fungsi memori. Gangguan memori dapat disebabkan oleh kerusakan sel saraf dan penurunan kadar neurotransmitter dopamin dalam otak yang terjadi pada Penyakit Parkinson. Selain itu, pada Penyakit Parkinson penyebaran Lewy Bodies ke daerah korteks (bagian luar otak yang berperan dalam proses berpikir) dapat menjadi patofisiologi terjadinya gangguan memori. Adanya Lewy Bodies pada daerah otak tersebut menyebabkan gangguan komunikasi sel saraf sehingga proses memori terganggu.

e. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan lupa jalan pulang pada kasus?Berdasarkan hasil penelitian demensia terjadi pada usia lebih dari 65 tahun dengan 5 % demensia berat dan 15% demensia ringan. Dan tidak ada distribusi yang spesifik unntuk jenis kelamin.

f. Bagaimana progresifitas penyakit pada kasus ini?Pada degenerasi nigra akan terjadi kematian sel neuron yaitu apoptosis dan nekrosis .kedua hal ini dapat terjadi lewat mekanisme utama yaitu :1. Gangguan metabolism neuronMenyebabkan fungsi mitokondria terganggu sehingga fungsi penyangga N methyl daspartat meningkat akan terjadi pembentukan radikal bebas darioksigen dan nitrogen yang menyebabkan stress oksidatif.2. Mekanisme exitotoxicityHal ini menyebabkan pelepasan glutamate secara berlebihan sehingga rangsangan terhadap reseptor N methyl d aspartat meningkat lalu influx kalsium bertambah banyak ,hal itu akan meningkatkan radikal bebas dan mengganggu pembentukan energy.

Radikal bebas yang banyak ini dapat merusak membrane lipid ,protein,DNA .lipid peroksidase akibat radikal bebas menghasilkan bahan cytotoxic HNE (4 hidroxy nenonal) yang sebagai mediator stress oksidatif yang akan membunuh sel neuron,sehingga semakin lama semakin berat.

2. Sejak 1,5 tahun yang lalu penderita sudah sukar berjalan karena badannya kaku, tangannya mengalami tremor kasar dan mudah jatuh.

a. Apa etiologi : Badan kaku Beberapa jenis obat dapat memberikan efek samping berupa kram. Golongan obat ini antara lain: diuretik, nifedipine, cimetidine, salbutamol, statins, terbutaline, lithium, clofibrate, penicillamine, phenothiazines, dan nicotinic acid. Dehidrasi Ketidakseimbangan zat garam dalam darah (misalnya, kadar kalsium atau potasium terlalu rendah) Kehamilan, terutama pada trimester akhir Kelenjar tiroid yang kurang aktif Penyempitan arteri kaki yang menghambat sirkulasi Gangguan saraf Sirosis hati Penyakit Parkinson Otot yang kelelahan Penggunaan otot yang berlebihan Kurangnya elektrolit tubuh (Ca dan K) karena keluar melalui keringat Penumpukan asam laktat ( hasil metabolisme di otot) Terganggunya oksigenisasi jaringan otot Terganggunya sirkulasi darah ke jaringan otot

Tremor kasarTremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran, yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Ia dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Jenis tremor yang perlu kita kenal ialah : tremor normal atau fisiologis; tremor halus (disebut juga tremor toksik) dan tremor kasar.Tremor fisiologis didapatkan bila anggota gerak ditempatkan pada posisi yang sulit, atau bila kita melakukan gerakan volunteer dengan sangat lambat. Tremor yang terlihat pada orang normal yang sedang marah atau ketakutan merupakan aksentuasi dari tremor fisiologis ini.Tremor halus dianggap juga sebagai tremor toksik. Contoh yang khas ialah tremor yang dijumpai pada hipertiroidi. Tremor ini terutama terjadi pada jari dan tangan. Kadang-kadang tremor ini sangat halus dan sukar dilihat. Untuk memperjelasnya, kita tempatkan kertas di atas jari-jari dan tampaklah kertas tersebut bergetar walaupun tremor belum jelas terlihat. Tremor toksik ini didapatkan pula pada keracunan nikotin, kafein, obat-obatan seperti adrenalin, efedrin, atau barbiturat.Tremor kasar, salah satu contohnya ialah tremor yang didapatkan pada penyakit Parkinson. Ini merupakan tremor yang lambat, kasar, dan majemuk. Pada penyakit Parkinson, gerakan jari-jari mirip gerakan menghitung duit atau membuat pil (pill rolling tremor). Contoh lainnya adalah tremor intensi. Tremor intensi merupakan tremor yang timbul waktu melakukan gerakan volunter dan menjadi lebih nyata ketika gerakan hampir mencapai tujuannya. Tremor ini merupakan tremor kasar, dan dapat dijumpai pada gangguan serebellum. Pada tes tunjuk-hidung pada pasien dengan gangguan di serebelum, tremor menjadi lebih nyata pada saat telunjuk hampir mancapai hidung.

Mudah jatuhInstabilitas:Penyebab terjatuh pada lansia dapat berupa faktor intrinsik (hal-hal yang berkaitan dengan keadaan tubuh penderita) baik karena proses menua, penyakit, dan faktor ekstrinsik (hal-hal yang berasal dari luar tubuh) seperti obat-obat tertentu dan faktor lingkungan.Akibat yang paling sering dari terjatuh pada lansia adalah kerusakan bagian tertentu dari tubuh yang mengakibatkan rasa sakit, patah tulang, cedera pada kepala, luka bakar karena air panas akibat terjatuh di tempat mandi.Selain daripada itu, terjatuh menyebabkan lansia tersebut sangat membatasi pergerakannya.Pada kasus ini etiologi mudah terjatuh berasal dari factor intrinsic pasien (karena pasien diduga menderita penyakit Parkinson). Pasien mengalami gangguan keseimbangan terhadap tubuhnya sendiri yang menyebabkan mudah terjatuh.

b. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari : Badan kakuBadan kaku menunjukkan adanya rigiditas. Rigiditas ditandai dengan adanya peningkatan tahanan otot. Pada kasus ini rigiditas disebabkan oleh menurunnya fungsi neuron di sistem saraf pusat. Secara umum dapat dikatakan bahwa Penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamin akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.Substansia nigra (sering disebut sebagai black substance), adalah suatu regio kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medula spinalis. Bagian ini menjadi pusat kontrol/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmiter yang disebut dopamin, yang berfungsi untuk mengatur seluruh pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamin diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada PP sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi dopamin menurun. Menurunnya kadar dopamin menyebabkan ketidakseimbangan neurotransmitter inhibisi (dopamin) dan eksitatori (asetilkolin). Ketidakseimbangan ini menyebabkan over-aktivitas dari motor neuron (tonus otot meningkat), otot tidak bisa berrelaksasi secara sempurna sehingga terjadi rigiditas dan tremor terutama pada ektremitas tubuh.

Tremor kasarKisaran frekuensinya antara 8-13 Hz. Pada orang dewasa, frekuensi dominan adalah 10 Hz dan kurang pada anak-anak dan orang tua.Kisaran frekuensi tremor padaberbagai keadaan.

14-18 Hz7-12 Hz4-12 Hz4-10 Hz3-12 Hz3-10 Hz3-10 Hz2-12 Hz2-12 Hz2-10 Hz2-5 HzTremor ortostatik primerTremor fisiologisataufisiologisyangenhancedTremor esensialTremor psikogenSindrom tremor distonikTremor terkaittugasatauposisiTremor ParkinsonTremor neuropatikTremor yang diinduksiobatMultiple sklerosisTremor Holmes

Bain, 2002

Mekanisme tremor kasar: Kematian sel-sel saraf otak di substantia nigra adalah penyebab utama tremor parkinsonian. Sel-sel ini bertanggung jawab untuk produksi bahan kimia otak yang penting.Dopamin mentransmisikan sinyal dari substantia nigra ke striatum dengan pergerakan tubuh halus. Ketika tingkat dopamin rendah, maka dapat menyebabkan tremor.Pada saat gejala Parkinson muncul, 60-80 persen dari sel-sel yang memproduksi dopamin mungkin telah hancur.Jadi kematian sel-sel saraf secara langsung bertanggung jawab pada tremor Parkinson, proses yang membunuh sel-sel tersebut kurang dipahami. Beberapa faktor seperti stres mitokondria, inflamasi, stres oksidatif dapat menyebabkan kematian sel syaraf otak.

Mekanisme abnormal : lesi daerah thalamus lesi pada substansia nigra interupsi proyeksi dari thalamus ventrolateral ke preotor korteks atau dari palidothalamic ke dentathotalamic aktivitas kumpulan sel pada nucleus intermedius ventralis ledakan ritmis - impuls kinestetik dari otot sendi tremor kasar.

Mudah jatuhKeadaan ini disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh

c. Bagaimana hubungan dari Parkinson dan dementia?Penelitian terbaru menemukan bahwa ganglia basalis memegang peranan juga dalam modulasi emosional dan fungsi kognitif. Sistem ganglia basalis yang terdiri dari sekelompok nucleus subkortikal, yaitu striatum (putamen dan nucleus kaudatus), nucleus subtalamik, globus pallidus pars eksternal, globus pallidus pars internal, dan substansia nigra pars kompakta, memiliki beberapa peran salah satunya terdapat pada white matter pathways, yaitu untuk fungsi luhur manusia, dalam hal ini mengingat atau memori. Jadi, apabila terdapat kelainan atau gangguan seperti halnya pada penyakit Parkinson ini, fungsi tersebut akan terganggu.

3. Pemeriksaan Fisik Status Umum Status neurologis Pemeriksaan lab Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan kognitif

a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari : Status Umum GCS 15 : normal TD 170/100 : hipertensi stage 2Kriteria Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal < 120 < 80

Prehypertension 120 - 139 80 - 89

Stage I hypertension 140 - 159 90 - 99

Stage II hypertension > 160 > 100

Nadi 82x/menit : normalNormal : 60-90 RR 20x/menit : normal Temperatur 37,2oC : normalNormal : 36,5-37,5 oC

Status neurologis Gerakan dan kekuatan ekstremitas : menurunMekanisme : jumlah neurotransmitter (dopamine) menurun mengakibatkan impuls-impuls tidak tersampaikan secara sempurna sehingga terjadi penurunan tonus otot. Tremor kasar di kedua lenganMekanisme : kematian sel saraf di substansia nigra, menyebabkan penurunan jumlah dopamine, sehingga fungsinya diambil alih oleh acetylcolin sehingga timbullah tremor. Tremor muncul pada semua grup otot yang berkontraksi dan berlangsung selama keadaan bangun dan bahkan pada fase-fase tidur tertentu

Pemeriksaan labPemeriksaanHasilNilai NormalInterpretasi

Gula Darah Sewaktu140 mg/dL