I.

SKENARIO D BLOK 13

Bayi 4 bulan, laki-laki, berak berdarah lendir sejak 2 hari yang lalu disertai perut kembung, muntah cairan hijau. Satu hari sebelum BAB darah lendir sampai sekarang, penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saaat yang lain tampak tenang. Pemeriksaan fisik: Tampak sakit berat, compos menitis, BB 5 kg, nadi 136 x/menit, RR 36 x/menit, T 380C Keadaan spesifik: Ubun-ubun cekung, turgor kurang Abdomen: I: cembung menyeluruh P: nyeri tekan (-), hepar just palpable, lien tak teraba, defans muscular (-), teraba massa di kuadran kanan atas, ballotement (-) P: timpani A: bising usus meningkat seluruh abdomen, metalic sound (+) Rectal toucher: lendir campur darah warna terang Laboratorium: Hb 10,5 gr/dl, Ht 32%, RBC 4,1 juta, leukosit 14.000/mm3, LED 13 mm/jam, trombosit 614.000mm3, differential count 0/1/0/67/26/6 Kimia darah: Na+ 135 mmol/L, K+ 3,9 mmol/L, klorida 103 mol/L Rontgen: BNO: distensi usus (+)

1

II.

KLARIFIKASI ISTILAH:Berak berdarah lendir Perut kembung Muntah hijau Turgor Ubun-ubun cekung Defans muscular Bising usus Timpani Metalic sound Rectal toucher Ballontment test cairan Feces bercampur darah dan lendir Berisi udara/masa Muntah yang bercampur dengan cairan empedu yang berwarna hijau Keadaan yang menjadi turgid (membengkak atau tersumbat) Daerah ubun-ubun yang terdorong ke dalam Tahanan otot abdomen Suara peristaltik yang didengar di usus Suara dengan nada seperti bel Suara metal bergemerencing pada auskultasi usus Palpasi rektum dengan jari

III.

IDENTIFIKASI MASALAH:1. Bayi, laki-laki, 4 bulan, berak berdarah lendir sejak 2 hari yang lalu disertai perut kembung. 2. Satu hari sebelum BAB darah lendir sampai sekarang, penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan saat yang lain terlihat tenang 3. Keadaan fisik:

2

a. Umum: Tampak sakit berat, compos menitis, BB 5 kg, nadi 136

x/menit, RR 36 x/menit, T 380C b. Spesifik: Ubun-ubun:cekung, turgor kurang Abdomen: I: cembung menyeluruh P: nyeri tekan (-), hepar just palpable, lien tak teraba, defans muscular (-), teraba massa di kuadran kanan atas, ballotement (-) P: timpani A: bising usus meningkat seluruh abdomen, metalic sound (+) c. Rectal toucher: lendir campur darah warna terang 4. Hasil pemeriksaan laboratorium:a. Hb 10,5 gr/dl, Ht 32%, RBC 4,1 juta, leukosit 14.000/mm3, LED 13

mm/jam, trombosit 614.000mm3, differential count 0/1/0/67/26/6b. Kimia darah: Na+ 135 mmol/L, K+ 3,9 mmol/L, klorida 103 mol/L

5. Hasil pemeriksaan rontgen: BNO: distensi usus (+)

IV.

ANALISIS MASALAH:1. Bagaimana anatomi dan fisiologi organ yang terkait dengan kasus? 2. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme berak berdarah lendir? 3. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme perut kembung? 4. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme muntah cairan hijau? 5. Apa penyebab anak rewel dan menangis pada kasus?

3

6. Mengapa si anak rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saat

yang lain tampak tenang? 7. Apa hubungan keluhan-keluhan yang terjadi pada si anak? 8. Apa interpretasi dan bagaimana mekanisme hasil pemeriksaan fisik? 9. Apa diagnosis banding kasus ini? 10. Apa interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen? 11. ini? 12. ini? Bagaimana penegakan diagnosis dan apa diagnosis kerja kasus Apa etiologi dan faktor resiko serta bagaimana epidemiologi kasus

13. Bagaimana patogenesis kasus ini dan apa saja manifestasi klinis yang dapat ditimbulkan? 14. Bagaimana penatalaksanaan, monitoring serta pencegahan pada kasus ini? 15. Apa komplikasi yang dapat ditimbulkan pada kasus ini dan bagaimana prognosisnya serta apa kompetensi dokter umum dalam menangani kasus ini?

V.

HIPOTESIS:

Bayi laki-laki, 4 bulan, menderita berak berdarah lendir karena mengalami obstruksi usus e.c. intususepsi usus disertai dehidrasi sedang.

VI.

KERANGKA KONSEP:

4

Bayi laki-laki, 4 bulan, menderita berak berdarah lendir

PEMERIKSAAN FISIK Tampak sakit berat, Compos mentis BB 5 kg Nadi 136 x/m, RR 36 x/m, T 380C Ubun-ubun cekung, Turgor kurang Abdomen I: cembung menyeluruh P: teraba massa di kuadran kanan atas P: timpani A: bising usus meningkat seluruh abdomen, metalic sound (+) Rectal toucher: lendir campur carah warna terang PEM. LABORATORIUM Hb 10,5 gr/dl, Ht 32%, RBC 4,1 juta, leukosit 14.000/mm3, LED 13 mm/jam, trombosit 614.000mm3, differential count 0/1/0/67/26/6 Kimia darah: Na+ 135 mmol/L, K+ 3,9 mmol/L, klorida 103 mol/L PEM. RONTGEN BNO: distensil usus (+)

ANAMNESIS Berak berdarah lendir Perut kembung Muntah cairan hijau Penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saat yang lain tampak tenang

Obstruksi usus e.c. intususepsi usus disertai dehidrasi sedang

5

VII.

SINTESIS:

I.Minggu 4

EMBRIOLOGI

Minggu 8

Minggu 10 Minggu 12 Minggu 13 Minggu 14 Minggu 20

Usus depan primitif dan usus belakang hanya berbentuk seperti pipa ketika lambung dan sekum menjadi jelas terpisah. Pipa ini kemudian memanjang dengan cepa, menonjol ke tali pusat, dan memutar berlawanan jarum jam mengelilingi arteri mesenterika superior. Ujung kaudal bersambung dengan rektum, yang berkembang dari kloaka. Peristaltik telah dapat dikenali, tapi gerakannya belum trerkoordinasi sempurna Usus cepat masuk kembali ke dalam perut. Kemudian, kolon mencapai bentuk sempurnanya. Pembentukan otot pilorus lambung Ditemukan villi yang relatif matang Pembuluh darah dan saraf yang memasok usus tumbuh dengan sempurna Sel parietal dan sel utama muncul Jaringan limfoid berkembang sempurna Kripta susah dalam dan sel-sel usus berbentuk kolumner dengan beberapa mikrvilli

Pemutaran usus tengah dan usus belakang adalah kejadian-kejadian yang tersendiri. Kebanyakan anomali struktur lambung dan usus adalah akibat keterlambatan atau penyimpangan pada rangkaian kejadian yang kompleks ini (minggu 4-10).

6

I.1.

Perkembangan MidgutII.

ANATOMI FISIOLOGI

DAN

II.1. EsofagusMerupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Sepertiga atas esofagus merupakan otot serat lintang yang berhubungan dengan otot-otot faring, sedangkan 2/3 bagian bawah adalah otot polos. Esofagus menyempit pada 3 tempat, yaitu setinggi tulang rawan krikoid yang merupakan sfingter, rongga dada bagian tengah akibat penekanan oleh arkus aorta dan bronkus utama kiri (tidak bersifat sfingter), dan pada hiatus esofagus diafragma (otot polos bagian ini bersifat sfingter). Pembuluh vena esofagus bagian bawah berhubungan langsung dengan sirkulasi vena porta. Di sebelah dorsal kanan esofagus terdapat duktus torasikus.

7

6

8

ke-10

Minggu ke11

Periode akhir

fetal

II.2.

Lambung

Merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak antara esofagus dan duodenum. Lambung terbagi menjadi 2 bagian, proksimal terdiri dari fundus dan korpus, sedangkan bagian distalnya adalah antrum. Ciri yang menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dengan pembuluh nadi besar di depan kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung. Pada bagian distal lambung terdapat selaput lingkar yang disebut pilorus yang berfungsi sebagai sfingter untuk mencegah kebocoran isi lambung. Pilorus ini diperkuat oleh serabut otot lingkar yang kuat dan terbuka melalui pengaturan saraf. Sekresi asam rendah pada 5 jam pertama setelah lahir, kemudian meningkat dengan cepat pada 24 jam setelah lahir Sekresi asam dan pepsin mencapai puncaknya dalam 10 hari pertamadan menurun mudal 10-30 hari setelah lahir Sekresi faktor instrinsik meningkat perlahan-lahan selama 2 minggu pertama, tetapi pada saat lahrir kadar gastrin dalam sirkulasi 2-3 kali lebih tinggi daripada kadar orang dewasa, tanpa diketahui sebabnya Fungsi lambung: sebagai tempat penampungan, yang melepaskan makanan yang sudah dilunakkan, dicampur, tetapi baru sedikit dicerna, ke dalam usus. Proses awal emulsifikasi lemak dan pencernaan protein terjadi disini.

8

II.3.

Intestinum tenue

Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. Sudah matang pada masa prenatal dan pascalahir. Penyerapan lemak kurang efisisen pada bayi cukup bulan dibandingkan pada anak yang lebih tua, bahkan lebih tidak efisien pada bayi yang prematur. Hal ini terjadi karena kecepatan sintesis dan pengangkutan garam empedu yang relatif lambat pada awal kehidupan dan kurangnya sekresi kelenjar pankreas. Lapisan usus halus ; lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar (m. sirkuler), lapisan otot memanjang (m. Longitidinal) dan lapisan serosa (Sebelah Luar); di kolon serabut longitudinal berbentuk pita atau taeniae. Lapisan serosa dinding usus adalah perluasan dari peritoneum yang meluas ke arah distal sampai ke rektum. Suplai darah Secara umum, usus halus disuplai oleh a.mesentrika superior yang merupakan cabang aorta. Memasuki dinding usus, arteri bercabang-cabang dan mengirimkan arteri-arteri yang lebih kecil dengan arah mengelilingi usus, dengan ujung-ujungnya bertemu pada sisi dinding usus yang berlawanan dengan perlekatan arteri mesentrika. Dari arteri yang berkeliling, masih ada arteri-arteri

9

yang lebih kecil yang berpenetrasi ke dalam dinding usus dan menyebar di: 1. Sepanjang berkas otot 2. Ke dalam vili 3. Ke dalam pembuluh submukosa sekretorik dan absorbsi usus. untuk melayani fungsi

Pendarahan yang sering terjadi pada usus ini merupakan akibat dari rupturnya pembuluh darah pada bagian usus yang kaya akan vaskularisasi.

Fisiologi Sekresi intestinum: Kira-kira 1,8 l setiap hari Fungsi Melembabkan isi intestinum Asam buffer Melarutkan enzim pencernaan dari pancreas Dibawah control hormone dan system saraf Terutama di duodenum, glandula submukosa melindungi epitel duodenum dari asam lambung dan enzim. Dengan menetralkan kandungan asam.

10

Peningkatan sekresi adalah respon dari: Reflex local Saraf parasimpatis melalui n.vagus Inaktivasi saraf simpatik Usus halus terdiri dari 3 bagian yaitu duodenum, yejunum dan ileum. Panjang duodenum 26 cm, sedangkan jejunum + ileum : 6 m Dimana 2/5 bagian adalah jejunum (Snel, 89). Sedangkan menurut schrock 1988 panjang usus halus manusia dewasa adalah 5-6 m. Batas antara duodenum dan jejunum adalah ligamentum treits. Jejunum dan ileum dapat dibedakan dari : Lekukan-lekukan jejunum terletak pada bagian atas rongga atas peritoneum di bawah sisi kiri mesocolon transversum; ileum terletak pada bagian bawah rongga peritoneum dan dalam pelvis.1.

Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih merah daripada ileum. Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang lebih permanen yaitu plica circularis, lebih besar, lebih banyak dan pada yejunum lebih berdekatan; sedangkan pada bagian atas ileum lebar, dan pada bagian bawah lipatan ini tidak ada.2.

3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau dua aarkade dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang beraal dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade.4.

5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkalan dan lemak jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung mesenterium ileum lemak disimpan di seluruh bagian, sehingga lemak ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus. 6. Kelompokan jaringan limfoid (Agmen Feyer) terdapat pada mukosa ileum bagian bawah sepanjang pinggir anti mesentrik.

11

a. Usus dua belas jari (Duodenum)Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz. Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan

12

kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari. Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan. Duodenum Villi :Berbentuk Daun. Lebar dan Rendah Gld Brunneri :Dijumpai pada Submucos Duodenum (khas)

bagian

atas

b. Usus Kosong (jejenum)Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium. Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan dari usus. Secara histologis dapat dibedakan dengan usus dua belas jari, yakni berkurangnya kelenjar Brunner. Secara hitologis pula dapat dibedakan dengan usus penyerapan, yakni sedikitnya sel goblet dan plak Peyeri. Sedikit sulit untuk membedakan usus kosong dan usus penyerapan secara makroskopis. Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti lapar dalam bahasa Inggris modern. Arti aslinya berasal dari bahasa Laton, jejunus, yang berarti kosong. Jejunum Villi : Tinggi, Ramping, Plica Circularis banyak dan tinggi Sel Goblet : Makin kedistal makin banyak Nodulus Lymphatici Solitarii, banyak dijumpai pada membrana mucosa

13

c. Usus Penyerapan (illeum)Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia) ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu. Ileum Villi : Berbentuk Jari Plaque Peyeri,Banyak dijumpai Villi tidak bagian atas Plaque Peyeri Sel Goblet Banyak dijumpai dijumpai pada

II.4.

Intestinum crasum

Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari : Kolon asendens (kanan) Kolon transversum Desendens (kiri) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)

14

Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.

a. CaecumCaecum merupakan kantong dengan ujung buntu yang menonjol ke bawah pada regio iliaca kanan di bawah junctura ileocaecalis.

b. Appendiks vermiformisAppendiks vermiformis berbentuk seperti cacing dan berasal dari sisi medial caecum.

c. Colon asendensColon ascenden berjalan ke atas dari caecum ke permukaan inferior lobus hepatis dexter, menempati regio kanan bawah dan kuadran atas. Pada waktu mencapai hepar, colon asendens menbelok ke kiri membentuk flexura coli dextra.

d. Colon transversum

15

Colon tranversum menyilang abdomen di regio umbilikalis dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Colon trasversum membentuk lengkungan berbentuk U besar. Pada posisi berdiri, bagian bawah U dapat turun sampai ke pelvis. Colon transversum, pada waktu mencapai daerah lien melengkung ke bawah membentuk flexura coli sinistra untuk menjadi colon descendens.

e. Colon descendensColon descendens terbentang dari flexura coli sinistra sampai apertura pelvis superior. Colon descendens menempati kuadran kiri atas dan bawah.

f. Colon sigmoideumColon sigmoideum mulai pada apertura pelvis dan merupakan lanjutan colon descendens. Solon ini tergantung ke bawah ke dalamcavitas pelvis dalam bentuk sebuah lengkung. Colon sigmoideum beralih menjadi rectum di depan os sacrum.

g. RectumRectum menempati bagian cavitas pelvis. Ke atas merupakan lanjutan colon sigmoideum dan berjalan ke bawah turun di depan os sacrum, meninggalkan pelvis dengan menembus diafragma pelvis, Disini rectum melanjutkan diri sebagai canalis analis di dalam perineum. Fungsi Absorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir selesai di kolon dextra. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah terdehidrasi hingga berlangsung defekasi. Histologi Kolon: Ujung colon berupa canalis analis, mempunyai epithel squamous complex. Pada awalnya non-keratinized tetapi pada akhirnya akan menjadi keratinized serta dijumpai rambut dan kelenjar Vena hemorrhoidalis sering mengalami dilatasi pada jaringan ikat yang terdapat di area bawah epithelium Caecum : Struktur mirip Colon. Jaringan Lymphoid > Colon, tetapi < Appendix Appendix : Bentuknya berubah dgn bertambahnya usia, dari circulair ke bentuk tanduk dan akhirnya obliterasi

16

Dinding relatif Tebal Villi : ( - ) Noduli Lymphatici Solitarii : >>> ( Disebut Tonsil Perut ) Taenia Coli : ( - ) Crypta Lieberkuhn : Kurang dari Colon Rectum : Crypta Lieberkuhn : Lebih Panjang Sel Goblet : >> ( melapisi hampir semua crypta lieberkuhn} Stratum Longitudinale otot striata bagian depan dan belakang lebih tebal dari bagian samping atau hampir sama Canalis analis : Tunica Mucosa Columna Morgagni. s . Columna Analis.s. Columna Rectalis: Lipatan2 Longitudinal yang permanen : Kaya vasa darah & vena tidak berkatup Valvula Analis Houstoni Epitel pada Valvula berubah dari Columnair Simplex ke Epitil Squamous Complex Cornificatio Crypta : (-)

Perbedaan usus halus dan usus besar pada anatomi adalah : 1. Perbedaan eksterna

17

Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobil, sedang kan colon asenden dan colon desenden terfiksasi tidak mudah bergerak. Ukuran usus halus umumnya lebih kecil dibandingkan dengan usus besar yang terisi. Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang berjalan ke bawah menyilang garis tengah, menuju fosa iliaka kanan. Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinyu sekitar usus. Pada usus besar (kecuali appendix) otot longitudinal tergabung dalam tiga pita yaitu taenia coli. Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat pada dindingnya. Usus besar mempunyai kantong lemak yang dinamakan appandices epiploideae. Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar sakular. 2. Perbedaan interna Mucosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang dinamakan plica silcularis, sedangkan pada usus besar tidak ada. Mukosa usus halus mempunyai fili, sedangkan mukosa usus besar tidak mempunyai. Kelompokan jaringan limfoid (agmen feyer) ditemukan pada mukosa usus halus , jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar.

II.5.

Hepar dan limpa

Adalah kelenjar terbesar di dalam tubuh manusia dan memiliki dua permukaan yaitu permukaan diafragma dan viseral. Pada waktu lahir ukuran hati relatif dua kali lebih besar dibandingkan hati pada dewasa dan batas inferiornya dapat dipalpasi dibawah iga, tepi hati yang lunak dapat teraba di bawah arkus kosta kanan sedangkan limpa (lien) biasanya tidak teraba.

18

Waktu lahir berat hati sekitar 120 160 g. Kemudian berat ini bertambah sesuai pertumbuhan anak.

III. INTERPRETASI PEMERIKSAAN III.1. Pemeriksaan FisikNILAI NORMAL Normal Compos mentis Rata-rata berat lahir : 3kg Rata-rata berat 6 bulan : 2xberat lahir 80-150x/menit 30-60x/menit 36-37oc

HASIL

KASUS Tampak sakit berat Compos mentis Bb 5 kg

INTERPRETASI Gelisah, rewel, lemah Sadar sepenuhnya Untuk umur 4 bulan masih normal

Nadi 136x/mnt RR 36x/mnt Suhu 38oc

Normal Normal Meningkat subfebris Infeksi reaksi

19

Ubun-ubun cekung Turgor kurang

Datar Ketika kulit dicubit langsung kembali / turgor (-) Rata

peradangan dari sel imun pelepasan sitokin induksi pg di hipotalamus set poin demam Tanda dehidrasi 1-2 detik: turgor kurang Tanda dehidrasi sedang Tidak normal Distensi abdomen, massa, acites Normal Normal Normal Tidak ditemukan ketegangan abdomen Tidak normal Tumor/kanker, penumpukan feses Normal Normal Adanya peningkatan motilitas/ peristaltik pada usus karena obstruksi Tidak normal Tanda obstruksi Tidak normal Invaginasi, tumor/kanker,disentri

Abdomen cembung menyeluruh Nyeri tekan (-) Hepar just palpable Lien tidak teraba Defans muskular (-) Teraba massa di kuadran kanan atas Ballotment (-) Auskultasi: timpani Bisisng usus seluruh abdomen Metalic sound (+) Rectal toucher: lendir campur darah terah terang

(-) Teraba pada bayi Tidak teraba Lemas Tidak ada massa

(-) Timpani Tidak ada peningkatan (-) Tidak ada lendir dan darah

III.2.

Pemeriksaan LaboratoriumKASU S 10,5 NORMAL INTERPRETASI

PEMERIKSA AN Darah rutin Hb (gr/dl)

9 - 14

Normal

20

Ht (%) 32 Eritrosit (juta) 4,1 LED (mm/jam) 13

Leukosit (sel/mm3)

14.000

28 42 3,1 4,5 Westergreen : 0 10 Wintrobe : 0 - 13 Dewasa:4.00010.000/mm3, Bayi/anak = 9.00012.000/mm3, Bayi baru lahir = 9.000-30.000/mm3

Normal Normal Normal

Diff. Count Trombosit (sel/mm3)

0/1/0/6 7/26/6 614.00 0

0-1/0-4/0-10/5379/13-46/3-9 150.000 - 400.000

Meningkat, Proses infeksi atau radang akut, misalnya pneumonia, meningitis, apendisitis, tuberculosis, tonsillitis. Dapat juga terjadi pada miokard infark, sirosis hepatis, luka bakar, kanker, leukemia, penyakit kolagen, anemia hemolitik, anemia sel sabit, penyakit parasit, dan stress karena pembedahan maupun gangguan emosi. Dapat juga disebabkan karena obat-obatan, misalnya; aspirin, prolainamid, alopurinol, kalium yodida, sulfonamide, heparin, digitalis, efinefrin,etc Normal Meningkat , bisa dikarenakan pendarahan pada saluran cerna Normal Normal Normal Gambaran obstruksi

Kimia darah Natrium 135 Kalium Klorida Radiologi (BNO) 3,9 103 Distens i usus

135 147 (mmol/l) 3,5 5,5 (mmol/l) 98 107 (mmol/l)

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

21

Foto polos perut dibuat dalam 2 arah, posisi supine dan lateral dekubitus kiri. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posisi penderita yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi. Gambaran X-ray pada invaginasi ileo-coecal memper-lihatkan daerah bebas udara yang fossa iliaca kanan karena terisi massa. Pada invaginasi tingkat lanjut kelihatan air fluid level.

IV.

DIAGNOSIS BANDINGGEJALA Berak darah lendir Perut kembung Muntah hijau Ubun ubun cekung Turgor kurang Teraba massa Bising usus Metabolic sound Nyeri kolik INVAGINAS I + + + + + + + + + DISENTRI + + + + VOLVULUS + + + + + + + + + BOLUS ASCARIASIS + + +/? ? + + -

Gejala dan tanda Congenital

Intussuscep tion -

Volvulu s Sering pada usia tua +

Atresia ileum +

Atresia duodenu m +

Diare disentri -

BAB darah

+

-

-

+

22

lendir Perut kembung menyeluruh Muntah cairan hijau Rewel Tiba-tiba menangis, tibatiba tenang (nyeri intermitten) Teraba massa di kuadran kanan atas Bising usus meningkat di seluruh abdomen Metalic sound pada auskultasi abdomen Pada rectal toucher lendir campur darah warna terang + + + + + + + + + + ? ? + + ? ? + -

+

+

-

-

-

+

+

-

-

+

+

+

-

-

+

+

+

-

-

+

Differential diagnosis Mungkin sangat sulit mendiagnosis intususepsi pada anak yang sudah menderita gastroentritis; perubahan gambaran penyakitnya, dalam hal sifat nyerinya, sifat muntahnya atau mulainya perdarahan rektum harus menjadi perhatian bagi para dokter. Tinja bercampur darah dan abdomen kejang yang menyertai enterokolitis biasanya dapat dibedakan dari intususepsi karena nyerinya kurang hebat dan kurang teratur, ada diare, dan bayi tetap kesakitan diantara nyeri. Perdarahan pada divertikulum Meckeli biasanya tanpa nyeri. Perdarahan intestinal pada Henoch Schonlein purpura biasanya, tetapi tidak selalu, disertai dengan gejala-gejala sendi atau purpura dimanamana, dan nyeri koliknya mungkin sama.

23

V. PENEGAKAN DIAGNOSIS V.1. AnamnesisKarena pasien berumur 4 bulan, anamnesis yang dilakukan adalah aloanamnesis (anamnesis dilakukan pada orang tua/ibu).

a. Identitas pasienNama : Tidak diketahui Jenis kelamin : laki-laki Umur : 4 bulan Alamat tempat tinggal : Tidak diketahui

b. Keluhan:TRIAS INVAGINASI: 1. Anak mendadak kesakitan episodic, menangis dan mengangkat kaki (Craping pain), bila lanjut sakitnya kontinu. 2. Muntah warna hijau (cairan lambung). 3. Defekasi feses bercampur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalamnya) current jelly stool. Sumber: bedahugm.net 1. Nyeri kolik abdomen Gejala klinis yang sering dijumpai berupa nyeri kolik sampai kejang yang ditandai dengan flexi sendi koksa dan lutut secara intermitten, nyeri disebabkan oleh iskemi segmen usus yang berinvaginasi. Iskemi pertama kali terjadi pada mukosa usus bila berlanjut akan terjadi strangulasi yang ditandai dengan keluarnya mucus bercampur dengan darah sehingga akan tampak seperti agar-agar jeli darah. 2. Defekasi lendir campur darah Terdapatnya darah samar dalam tinja dijumpai pada 40% kasus, darah makroskopis pada tinja dijumpai pada 40% kasus

24

dan dengan pemeriksaan guanine negatif hanya menemukan mucus pada 20% kasus. 3. Mual dan muntah Muntah reflektif sampai bilus menunjukkan telah terjadi suatu obstruksi, gejala ini dijumpai pada 75% pasien invaginasi. Muntah dan nyeri sering dijumpai sebagai gejala yang dominan pada sebagian besar pasien. Muntah reflektif terjadi tanpa penyebab yang jelas, mulai dari makanan dan minuman yang terkahir dimakan sampai muntah bilus. Muntah bilus suatu pertanda ada refluks gaster oleh adanya sumbatan segmen usus sebelah anal. Muntah dialami seluruh pasien. 4. Perut kembung dan tidak bisa buang air besar (obstipasi) Perut kembung merupakan suatu gambaran adanya distensi sistem usus oleh suatu sumbatan didapatkan pada 90% kasus. 5. Demam Adanya infeksi yang terjadi pada bagian yang mengalami obstruksi. Demam juga menunjukkan adanya obstruksi strangulate. 6. Diare Diare merupakan suatu gejala awal disebabkan oleh perubahan faal saluran pencernaan ataupun karena infeksi. Diare yang disebut sebagai gejala paling awal invaginasi, didapatkan pada 85% kasus. Pasien biasanya mendapatkan intervensi medis maupun tradisional pada waktu tersebut. Intervensi medis berupa pemberian obat-obatan. Hal yang sulit diketahui adalah jenis obat yang diberikan, apakah suatu antidiare (suatu spasmolitik), obat yang sering kali dicurigai sebagai pemicu terjadinya invaginasi. Sehingga keberadaan diare sebagai salah satu gejala invaginasi atau pengobatan terhadap diare sebagai pemicu timbulnya invaginasi sulit ditentukan.

c. Riwayat kehamilan dan kelahiranData ini digunakan untuk melihat masa janin di dalam rahim apakah cukup atau kurang (prematur).

25

d. Riwayat penyakit terdahulu

V.2.

Pemeriksaan Fisika. Fisik umumDari pemeriksaan fisik umum didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala dehidrasi yang berat. Demam menunjukkan adanya obstruksi strangulate.

b. SpesifikPada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi 2. Pireksia 3. Obstruksi mekanis ditandai dengan darm steifung dan darm counter. 4. Dances Sign dan Sausage Like Sign Dances Sign dan Sausage Like Sign dijumpai pada 60% kasus, tanda ini patognomonik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba seperti batang sosis, yang tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah yang ditinggalkan intususeptum akan teraba kosong dan tanda ini disebut Dances Sign. Massa seperti sosis teraba di daerah subcostal yang terjadi spontan. Sensasi kekosongan terjadi pada kuadran kanan bawah karena masuknya sekum pada kolon ascenden. 5. Nyeri tekan (+) 6. Peristaltic meningkat (bunyi Borborigmi). Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltic akan melemah dan hilang. 7. Adanya feces bercampur darah dan lendir makroskopis pada pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan intusepsi. Feces bercampur darah dan lendir pada sarung tangan merupakan suatu tanda yang patognomonik. 8. Pemeriksaan rectal toucher teraba seperti portio uteri (pseudoportio) akibat invaginasi usus yang lama. 9. Tenda-tanda peritonitis dijumpai bila terjadi perforasi.1.

V.3.

Pemeriksaan Penunjang

26

a. Pemeriksaan laboratoriumTes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis.

b. RadiologiFoto abdomen dengan 3 posisi. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya muosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.

27

Foto setelah pemberian barium enema memperlihatkan gangguan pengisian atau pembentukan cekungan pada ujung barium ketika bergerak maju dan dihalangi oleh intususepsi tersebut. Plat datar dari abdomen menunjukkan pola yang bertingkat (invaginasi tampak seperti anak tangga). Barium enema di bawah fluoroskopi menunjukkan tampilan coiled spring pada usus.

c. CT-ScanCt scan kadang-kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

d. Ultrasonografi dapat dilakukan untuk melokalisir area ususyang masuk.

VI. DIAGNOSIS KERJAObstruksi usus et causa intususepsi usus

VII.OBSTRUKSI USUS ET CAUSA INTUSUSEPSI VII.1. Definisi

28

a. Obstruksi ususObstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. Obstruksi usus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus.

b. Intususepsi ususSuatu intususepsi terjadi bila sebagian saluran cerna terdorong sedemikian rupa sehingga sebagian darinya akan menutupi sebagian lainnya hingga seluruhnya mengecil atau memendek ke dalam suatu segmen yang terletak di sebelah kaudal. (Nelson, 1999) Intususepsi adalah keadaan yang umumnya terjadi pada anakanak, dan merupakan kejadian yang jarang terjadi pada dewasa. Intususepsi adalah masuknya segmen usus proksimal (ke arah oral) ke rongga lumen usus yang lebih distal (ke arah anal) sehingga menimbulkan gejala obstruksi berlanjut strangulasi usus. Definisi lain invaginasi atau intususepsi yaitu masuknya segmen usus (Intesusceptum) ke dalam segmen usus di dekatnya (Intussucipient), tetapi walaupun jarang, ada juga yang sebaliknya atau retrogad (Bailer, 90). Paling sering masuknya ileum terminal ke kolon. Intususeptum yaitu segmen usus yang masuk dan intususipient yaitu segmen usus yang dimasuki segmen lain.

29

VII.2. Klasifikasia. Ileus obstruksi1. Ileus Mekanik Lokasi Obstruksi Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum Letak Tengah : Ileum Terminal Letak Rendah : Colon-Sigmoid-Rectum Waktu Acuta intestinal obstruksi Chronik intestinal obstruksi Acute super exposed on chronik Stadium Parsial : menyumbat lumen sebagian Simple/Komplit: menyumbat lumen total Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 6 2. Ileus Neurogenik

30

Adinamik : Ileus Paralitik Dinamik : Ileus Spastik 3. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia

b. IntususepsiIntususepsi dibagi dalam 4 tipe:1. 2.

Enterik : usus halus ke usus halus

Ileosekal : valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekum dan menarik ileum di belakangnya. Valvula tersbut merupakan apex dari intususepsi.3. 4.

Kolokolika : kolon ke kolon Ileokoloika : ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke

kolon.

VII.3. Etiologia. Obstruksi ususPerlengketan : Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pasda jaringan parut setelah pembedahan abdomen. Pada adhesi, onsetnya terjadi secara tiba - tiba dengan keluhan perut membesar dan nyeri perut. Dari 60% kasus ileus obstruksi di USA, penyebab terbanyak adhesi yaitu pada operasi ginekologik, appendektomi dan reseksi kolorektal. Ileus obstruksi karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari rongga peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasca operasi. Adhesi dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal atau multipel. 1. Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen 2.

31

usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anak-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus. Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya. 3. Hernia : Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen 5. Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus 4.

32

b. IntususepsiMenurut kepustakaan 90-95% terjadi pada anak di bawah umur 1 tahun akibat idiomatik. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dinding ileum terminal berupa hipertrofi jaringan limfoid (plaque payeri) akibat infeksi vierus (limfadenitis) yang mengikuti suatu gastroenteritis atau infeksi saluran nafas. Keadaan ini menimbulkan bengkak pada intususeptum, edema intestinal dan obstruksi aliran vena. Penebalan ini merupakan titik permulaan invagiinasi. Pada anak dengan umur >2 tahun disebabkan oleh tumor seperti limpoma, polip, hemangioma dan divertikel Meekeli. Penyebab lain akibat pemberian antispasmolitik pada diare nonspesifik. Pada umur 4-9 bulan terjadi perubahan diet cair ke padat, perubahan makan dicurigai sebagai penyebab invaginasi. Invaginasi pada anak