Interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan sekilas dan pemeriksaan fisik:

Keadaan Nilai Normal Interpretasi dan Mekanisme Abnormal

Pasien sadar tapi terlihat

bingung, cemas, dan

kesulitan bernafas

- Takikardi, syok, dan GCS 13 akibat multiple trauma.

Laju respirasi: 40x/menit 16-24x/menit Takipneu. Terganggunya mekanisme respirasi akibat tension pneumothorax kanan sesak nafas RR meningkat

Nadi 110x/menit, lemah 80-100x/menit, denyut jantung teraba

Takikardi adanya kompensasi jantung akibat pneumothorax dan disfungsi organ multipel akibat trauma

TD 90/50 mmHg 120-135/80-85 mmHg Hipotensi tanda terjadinya syok

Wajah dan bibir terlihat kebiruan

- Sianosis kurangnya konsentrasi oksigen di dalam darah

Kulit pucat, dingin, keringat dingin

- Pasokan darah ke jaringan perifer menurun karena efek simpatis (vasokontriksi) pada pembuluh darah perifer

Terlihat deformitas di paha kiri

Tidak ada deformitas Adanya fraktur tulang panjang pada region femoralis sinistra yang menyebabkan terjadinya deformitas

GCS 13 Skor GCS < 9: Cedera beratSkor GCS 9 – 13: Cedera sedang

Cedera sedang. Tension

pneumothorax

Disebabkan oleh syok dan

Skor GCS 14 – 15: Cedera ringan

terjadinya cedera kepala ->

Suplai O2 ke otak

berkurang -> penurunan

kesadaran

Data tambahan:

Kepala

Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis kanan diamater 2-4 cm

Interpretasi: Laserasi jaringan lunak, menunjukkan luka ringan di kepala akibat

benturan.

Mekanisme: Luka lecet terjadi akibat cedera pada epidermis yang bersentuhan dengan

benda yang memiliki permukaan kasar atau runcing misalnya pada kejadian

kecelakaan lalu lintas, tubuh terbentur aspal jalan, atau sebaliknya benda tersebut

yang bergerak dan bersentuhan dengan kulit.

Leher

Trakea bergeser ke kiri dan vena jugularis distensi

Interpretasi: Abnormal, Posisi normal trakea adalah lurus dari atas ke bawah melewati

bagian depan kerongkongan. Vena Jugular Distensi juga mengindikasikan adanya

peningkatan volume dan tekanan pengisian pada sisi kanan jantung.

Mekanisme: Trakea yang bergeser ke kiri pada kasus ini merupakan tanda klinis dari

terjadinya tension pneumothorax. Udara di dalam paru-paru yang mengalami kolaps

pada pneumothoraks akan mendorong trakea ke arah paru paru yang normal sehingga

dalam pemeriksaan terlihat trakea akan bergeser ke arah sebaliknya dari paru-paru

yang mengalami gangguan. Dalam kasus ini, trakea bergeser ke arah kiri.

Trauma tumpul di thorax fraktur kosta tension pneumothorax kanan distensi

vena jugularis peningkatan tekanan intra pleural trakea bergeser ke kiri

Torax

Inspeksi :

- Gerakan di dinding dada asimeterris, kanan tertinggal, frekuensi nafas 40X/menit

Interpretasi: Abnormal. Normalnya gerakan dinding dada simetris, tidak ada yang

tertinggal.

Mekanisme: Dinding dada yang asimetris dapat menunjukkan adanya perbedaan

volume kedua paru. Hal ini dapat disebabkan adanya pneumothorax dan hemothoraks.

Trauma tumpul pada thorax fraktur kosta 9, 10, 11 kosta menusuk pleura dan

parenkim paru gangguan ekspansi paru kanan gerakan dinding dada asimetris.

- Tampak memar disekitar dada kanan bawah sampai ke samping

Interpretasi: Abnormal. Adanya hematoma di daerah sekitar dada kanan bawah

sampai ke samping.

Mekanisme: Memar kemungkinan berasal dari trauma tumpul dari tabrakan minibus

dengan pohon beringin yang mengakibatkan costae 9,10, 11 fraktur -> adanya

ekstravasasi sel darah -> memar.

Auskultasi:

- Bunyi nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas

Interpretasi: Abnormal.

Mekanisme: Bunyi nafas kanan melemah akibat tension pneumothorax dan distensi

vena jugularis sehingga bunyi nafas kanan terdengar lemah dan hipersonor karena

adanya peningkatan volume udara.

- Bunyi jantung terdengar jelas, cepat, frekuensi 110x/menit

Mekanisme: Kompensasi akibat multiple trauma.

Palpasi:

- Nyeri tekan dada kanan bawah ke samping (lokasi memar)

Mekanisme: Ekstravasasi sel darah pada bagian dada kanan menyebabkan nyeri tekan

- Krepitasi pada costae 9, 10,11 kanan depan

Mekanisme: Fraktur kosta 9, 10, 11

Perkusi :

- Kanan hipersonor, kiri sonor

Mekanisme: Tension Pneuomothorax pada paru-paru kanan

Abdomen

Inspeksi : dinding perut datar

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : nyeri tekan (-)

Interpretasi: Normal

Ektremitas

Paha kiri :

Inspeksi : tampak deformitas, memar, hematom pada paha tengah kanan

Mekanisme: fraktur os femur sinistra -> ekstravasasi sel darah -> memar

Palpasi : nyeri tekan, krepitasi (tidak boleh diperiksa)

Mekanisme: fraktur os femur sinistra -> nyeri tekan dan krepitasi

ROM:

Pasif : limitasi gerakan

Aktif : limitasi gerakan

Interpretasi: ROM tidak normal, dikarenakan adanya pergeseran atau fraktur tulang di sekitar paha sehingga ekstremitas tidak dapat digerakanMekanisme: Secara umum mekanisme gangguan disability dapat disebabkan oleh fraktur femur yang menyebabkan adanya pemisahan antara bagian/batang femur sehingga ujung patahan menekan otot disekitarnya sehingga terjadi deformitas dan nyeri ketika ditekan. Ketika femur patah, maka pembuluh darah disekitarnya juga akan pecah sehingga terjadilah memar/hematom (darah yang membeku). Pada fraktur femur (pada kasus dikatakan fraktur pada paha tengah), terjadi pemisahan antara bagian femur yang bersendi femoro-iliak dengan bagian femur yang berhubungan dengan articulatio genu, sehingga apabila kita meminta pasien menggerakan/mengangkat paha, ada batasan pergerakan, begitu juga saat dokter memeriksa ROM secara pasif, akan ada batasan pergerakan.

Pada kondisi apa sajakah pemeriksaan merupakan kontraindikasi dan mengapa

tidak boleh diperiksa?

Pada kondisi terjadinya fraktur tulang panjang, pemeriksaan lebih lanjut

dikontraindikasikan untuk mencegah terjadinya trauma yang lebih berat dari kondisi

fraktur tulang panjang karena dapat memperparah kondisi.

LUKA DAN MANAJEMENNYA

a. Definisi

Luka merupakan suatu kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi ketika kulit terpapar suhu

atau pH, zat kimia, gesekan, trauma tekanan dan radiasi. Respon tubuh terhadap berbagai

cedera dengan proses pemulihan yang kompleks dan dinamis yang menghasilkan pemulihan

anatomi dan fungsi secara terus menerus disebut dengan penyembuhan luka (Joyce M. Black,

2001)

b. Etiologi

Secara alamiah penyebab kerusakan harus diidentifikasi dan dihentikan sebelum memulai

perawatan luka, serta mengidentifikasi, mengontrol penyebab dan faktor-faktor yang

mempengaruhi penyembuhan sebelum mulai proses penyembuhan. Berikut ini akan

dijelaskan penyebab dan faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka :

Trauma

Panas dan terbakar baik fisik maupun kimia

Gigitan binatang atau serangga

Tekanan

Gangguan vaskular, arterial, vena atau gabungan arterial dan vena

Immunodefisiensi

Malignansi

Kerusakan jaringan ikat

Penyakit metabolik, seperti diabetes

Defisiensi nutrisi

Kerusakan psikososial

Efek obat-obatan

Pada banyak kasus ditemukan penyebab dan faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

dengan multifaktor.

c. Klasifikasi Luka

Berdasarkan Kategori

1. Luka Accidental

Adalah cedera yang tidak disengaja, seperti kena pisau, luka tembak, luka bakar; tepi

luka bergerigi; berdarah; tidak steril

Gambar. Luka bakar

2. Luka Bedah

Merupakan terapi yang direncanakan, seperti insisi bedah, needle introduction; tepi

luka bersih; perdarahan terkontrol; dikendalikan dengan asepsis bedah

Gambar. Luka post op skin graft

Berdasarkan integritas kulit

1. Luka terbuka

Kerusakan melibatkan kulit atau membran mukosa; kemungkinan perdarahan disertai

kerusakan jaringan; risiko infeksi

2. Luka tertutup

Tidak terjadi kerusakan pada integritas kulit, tetapi terdapat kerusakan jaringan lunak;

mungkin cedera internal dan perdarahan

Berdasarkan Descriptors

1. Aberasi

Luka akibat gesekan kulit; superficial; terjadi akibat prosedur dermatologik untuk

pengangkatan jaringan skar

2. Puncture

Trauma penetrasi yang terjadi secara disengaja atau tidak disengaja oleh akibat alat-

alat yang tajam yang menusuk kulit dan jaringan di bawah kulit

3. Laserasi

Tepi luka kasar disertai sobekan jaringan, objek mungkin terkontaminasi; risiko

infeksi

4. Kontusio

Luka tertutup; perdarahan di bawah jaringan akibat pukulan tumpul; memar

Klasifikasi Luka Bedah

1. Luka bersih

Luka bedah tertutup yang tidak mengenai system gastrointestinal, , pernafasan atau

system genitourinary, risiko infeksi rendah

2. Bersih terkontaminasi

Luka melibatkan system gastrointestinal, pernafasan atau system genitourinary, risiko

infeksi

3. Kontaminasi

Luka terbuka, luka traumatic, luka bedah dengan asepsis yang buruk; risiko tinggi

infeksi

4. Infeksi

Area luka terdapat patogen; disertai tanda-tanda infeksi

Berdasarkan penyebab

1) Luka pembedahan atau bukan pembedahan

2) Akut atau kronik

Gambar 3. Luka Kronik

Kedalaman jaringan yang terlibat

1) Superficial

Hanya jaringan epidermis

2) Partial thickness

Luka yang meluas sampai ke dalam dermis

3) Full thickness

Lapisan yang paling dalam dari jaringan yang destruksi. Melibatkan jaringan

subkutan dan kadang-kadang meluas sampai ke fascia dan struktur yang

dibawahnya seperti otot, tendon atau tulang

d. Fisiologi Luka

Fisiologi dari penyembuhan luka yang normal adalah melalui fase hemostasis, inflamasi,

granulasi dan maturasi yang merupakan suatu kerangka untuk memahami prinsip dasar

perawatan luka. Melalui pemahaman ini profesional keperawatan dapat mengembangkan

ketrampilan yang dibutuhkan untuk merawat luka dan dapat membantu perbaikan jaringan.

Luka kronik mendorong para profesional keperawatan untuk mencari cara mengatasi masalah

ini. Penyembuhan luka kronik membutuhkan perawatan yang berpusat pada pasien ”patient

centered”, holistik, interdisiplin, cost efektif dan eviden based yang kuat.

Penelitian pada luka akut dengan model binatang menunjukkan ada empat fase penyembuhan

luka. Sehingga diyakini bahwa luka kronik harus juga melalui fase yang sama. Fase tersebut

adalah sebagai berikut:

Hemostasis

Inflamasi

Proliferasi atau granulasi

Remodeling atau maturasi

Hemostasis

Pada penyembuhan luka kerusakan pembuluh darah harus ditutup. Pada proses penyembuhan

luka platelet akan bekerja untuk menutup kerusakan pembuluh darah tersebut. Pembuluh

darah sendiri akan konstriksi dalam berespon terhadap injuri tetapi spasme ini biasanya rilek.

Platelet mensekresi substansi vasokonstriktif untuk membantu proses tersebut.

Dibawah pengaruh adenosin diphosphat (ADP) kebocoran dari kerusakan jaringan akan

menimbulkan agregasi platelet untuk merekatkan kolagen. ADP juga mensekresi faktor yang

berinteraksi dengan dan merangsang pembekuan intrinsik melalui produksi trombin, yang

akan membentuk fibrin dari fibrinogen. Hubungan fibrin diperkuat oleh agregasi platelet

menjadi hemostatik yang stabil. Akhirnya platelet juga mensekresi sitokin seperti ”platelet-

derived growth factor”. Hemostatis terjadi dalam waktu beberapa menit setelah injuri kecuali

ada gangguan faktor pembekuan.

Inflamasi

Secara klinik, inflamasi adalah fase ke dua dari proses penyembuhan yang menampilkan

eritema, pembengkakan dan peningkatan suhu/hangat yang sering dihubungkan dengan nyeri,

secara klasik ”rubor et tumor cum calore et dolore”. Tahap ini biasanya berlangsung hingga 4

hari sesudah injuri. Pada proses penyembuhan ini biasanya terjadi proses pembersihan

debris/sisa-sisa. Ini adalah pekerjaan dari PMN’s (polymorphonucleocytes). Respon inflamasi

menyebabkan pembuluh darah menjadi bocor mengeluarkan plasma dan PMN’s ke sekitar

jaringan. Neutropil memfagositosis sisa-sisa dan mikroorganisme dan merupakan pertahanan

awal terhadap infeksi. Mereka dibantu sel-sel mast lokal. Fibrin kemudian pecah sebagai

bagian dari pembersihan ini.

Tugas selanjutnya membangun kembali kompleksitas yang membutuhkan kontraktor. Sel

yang berperan sebagai kontraktor pada penyembuhan luka ini adalah makrofag. Makrofag

mampu memfagosit bakteri dan merupakan garis pertahan kedua. Makrofag juga mensekresi

komotaktik yang bervariasi dan faktor pertumbuhan seperti faktor pertumbuhan fibrobalas

(FGF), faktor pertumbuhan epidermal (EGF), faktor pertumbuhan beta trasformasi (tgf) dan

interleukin-1 (IL-1).

Proliferasi (proliferasi, granulasi dan kontraksi)

Fase granulasi berawal dari hari ke empat sesudah perlukaan dan biasanya berlangsung

hingga hari ke 21 pada luka akut tergangung pada ukuran luka. Secara klinis ditandai oleh

adanya jaringan yang berwarna merah pada dasar luka dan mengganti jaringan dermal dan

kadang-kadang subdermal pada luka yang lebih dalam yang baik untuk kontraksi luka. Pada

penyembuhan luka secara analoginya satu kali pembersihan debris, dibawah kontraktur

langsung terbentuk jaringan baru.

Kerangka dipenuhi oleh fibroblas yang mensekresi kolagen pada dermal yang kemudian akan

terjadi regenerasi. Peran fibroblas disini adalah untuk kontraksi. Serat-serat halus merupakan

sel-sel perisit yang beregenerasi ke lapisan luar dari kapiler dan sel endotelial yang akan

membentuk garis. Proses ini disebut angiogenesis. Sel-sel ”roofer” dan ”sider” adalah

keratinosit yang bertanggungjawab untuk epitelisasi. Pada tahap akhir epitelisasi, terjadi

kontraktur dimana keratinosit berdifrensiasi untuk membentuk lapisan protektif luar atau

stratum korneum.

Remodeling atau maturasi

Setelah struktur dasar komplit mulailah finishing interior. Pada proses penyembuhan luka

jaringan dermal mengalami peningkatan tension/kekuatan, peran ini dilakukan oleh

fibroblast. Remodeling dapat membutuhkan waktu 2 tahun sesudah perlukaan.

Tabel. Fase penyembuhan luka

Pada beberapa literatur dijelaskan juga bahwa proses penyembuhan luka meliputi dua

komponen utama yaitu regenerasi dan perbaikan (repair). Regenerasi adalah pergantian sel-

sel yang hilang dan jaringan dengan sel-sel yang bertipe sama, sedangkan repair adalah tipe

penyembuhan yang biasanya menghasilkan terbentuknya scar. Repair merupakan proses yang

lebih kompleks daripada regenerasi. Penyembuhan repair terjadi oleh intention primer,

sekunder dan tersier.

Intension primer

Fase-fase dalam penyembuhan Intension primer :

1. Fase Inisial (3-5 hari)

2. Sudut insisi merapat, migrasi sel-sel epitel, mulai pertumbuhan sel

3. Fase granulasi (5 hari – 4 minggu)

Fibroblas bermigrasi ke dalam bagian luka dan mensekresi kolagen. Selama fase

granulasi luka berwarna merah muda dan mengandung pembuluh darah. Tampak

granula-granula merah. Luka berisiko dehiscence dan resisten terhadap infeksi.

Epitelium permukaan pada tepi luka mulai terlihat. Dalam beberapa hari lapisan

epitelium yang tipis bermigrasi menyebrangi permukaan luka. Epitel menebal dan

mulai matur dan luka merapat. Pada luka superficial, reepitelisasi terjadi selama 3 – 5

hari.

4. Fase kontraktur scar ( 7 hari – beberapa bulan )

Serabut-serabut kolagen terbentuk dan terjadi proses remodeling. Pergerakan

miofibroblast yang aktif menyebabkan kontraksi area penyembuhan, membentu

menutup defek dan membawa ujung kulit tertutup bersama-sama. Skar yang matur

selanjutnya terbentuk. Skar yang matur tidak mengandung pembuluh darah dan pucat

dan lebih terasa nyeri daripada fase granulasi

Intension sekunder

Adalah luka yang terjadi dari trauma, elserasi dan infeksi dan memiliki sejumlah besar

eksudat dan luas, batas luka ireguler dengan kehilangan jaringan yang cukup luas

menyebabkan tepi luka tidak merapat. Reaksi inflamasi dapat lebih besar daripada

penyembuhan primer.

Intension Tersier

Adalah intension primer yang tertunda. Terjadi karena dua lapisan jaringa granulasi dijahit

bersama-sama. Ini terjadi ketika luka yang terkontaminasi terbuka dan dijahit rapat setelah

infeksi dikendalikan. Ini juga dapat terjadi ketika luka primer mengalami infeksi, terbuka dan

dibiarkan tumbuh jaringan granulasi dan kemudian dijahit. Intension tersier biasanya

mengakibatkan skar yang lebih luas dan lebih dalam daripada intension primer atau sekunder

e. Tatalaksana Luka

Prinsip tatalaksana luka adalah untuk mempertahankan kelembaban yang salah satunya

berfungsi untuk meningkatkan proses epitelisasi. Prinsip Dasar Perawatan Luka

Ada tiga prinsip dasar penyembuhan luka.

1. Identifikasi dan kontrol penyebab sebaik mungkin

2. Konsen dengan dukungan ”patient centered”

3. Optimalisasi perawatan pada luka

Optimalisasi perawatan pada luka

Mengurangi dehidrasi dan kematian sel. Seperti telah dijelaskan pada fase penyembuhan

luka bahwa sel-sel seperti neutropil dan magrofag membentuk fibroblast dan perisit. Dan sel-

sel ini tidak dapat berfungsi pada lingkungan yang kering.

Meningkatkan angiogenesis. Tidak hanya sel-sel yang dibutuhkan untuk angiogenesis juga

dibutuhkan lingkungan yang lembab tetapi juga angiogenesis terjadi pada tekanan oksigen

rendah, balutan ”occlusive” dapat merangsang proses angiogenesis ini.

Meningkatkan debridement autolisis. Dengan mempertahankan lingkungan lembab sel

neutropil dapat hidup dan enzim proteolitik dibawa ke dasar luka yang memungkinkan

mengurangi/menghilangkan rasa nyeri saat debridemen. Proses ini dilanjutkan dengan

degradasi fibrin yang memproduksi faktor yang merangsang makrofag untuk mengeluarkan

faktor pertumbuhan ke dasar luka.

Meningkatkan re-epitelisasi. Pada luka yang lebih besar, lebih dalam sel epidermal harus

menyebar diatas permukaan luka dari pinggir luka serta harus mendapatkan suplai darah dan

nutrisi. Krusta yang kering pada luka menekan/menghalangi suplai tersebut dan memberikan

barier untuk migrasi dengan epitelisasi yang lambat.

Barier bakteri dan mengurangi kejadian infeksi. Balutan oklusif membalut dengan baik

dapat memberikan barier terhadap migrasi mikroorganisme ke dalam luka. Bakteri dapat

menembus kasa setebal 64 lapisan pada penggunaan kasa lembab. Luka yang dibalut dengan

pembalut oklusif menunjukkan kejadian infeksi lebih jarang daripada kasa pembalut

konvensional tersebut.

Mengurangi nyeri. Diyakini luka yang lembab melindungi ujung saraf sehingga mengurangi

nyeri.

Balutan luka yang moist seperti ”foam/busa, alginate, hydrocolloid, hydrogel, dan film

transparant.” hydrocolloid merupakan balutan yang tahan terhadap air yang membantu

pencegah kontaminasi bakteri. Hydroclloid menyerap eksudat dan melindungi lingkungan

dasar luka secara alami.

Hydrogel merupakan gel hydropilik yang meningkatkan kelembaban pada area luka.

Hydrogel rehidrasi dasar luka dan melunakkan jaringan nekrotik.

Film transparan merupakan balutan yang tahan terhadap air yang semi oklusive, berarti air

dan gas dapat melalui permukaan balutan film transparan ini dan termasuk juga dapat

mempertahankan lingkungan luka yang tetap lembab.

Pada luka tekan balutan luka sangat berperan penting dengan fungsi sebagai berikut:

Membantu melindungi luka dari injuri yang berulang

Membantu melindungi luka dari kuman penyakit dan mencegah luka terinfeksi

Membantu menciptakan kondisi lingkungan yang mendukung penyembuhan luka

Menambal bagian luka terutama bagian yang mati

Balutan luka yang tersedia sangat bervariasi. Tidak seperti balutan atau pembalut kasa yang

biasa, balutan luka khusus karena mereka membantu menciptakan tingkat kelembaban pada

luka. Pada masa kini hasil-hasil dari penelitian menyatakan bahwa tingkat kelembaban

mendukung kesehatan kulit, kelembaban memberi kesempatan yang lebih baik untuk proses

penyembuhan. Konsep inilah yang disebut dengan ”moist wound healing.”

f. Prognosis

Bonam

g. Komplikasi

Infeksi, terbentuknya scar (jaringan parut)

h. SKDI

4A

DAFTAR PUSTAKA

Tarigan, Rosina dan Uke Pemila. 2007. Perawatan Luka: Moist Wound Healing. Jakarta:

FIKUI