Apa etiologi nyeri pinggang kanan secara umum? Jawab :

a.Peregangan tulang pinggang (akut, khronis) Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada ligamentum, tendon dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3 bulan. b.Iritasi saraf Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat mengalami iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit. Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus. c.Radikulopathy lumbar Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau kombinasi antara keduanya. Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif dengan obat obatan atau bila keadaan parah bisa dilakukan tindakan pembedahan. d.Kondisi tulang dan sendi Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara lain gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi. e.Gangguan ginjal Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan radiologi.

f.Kehamilan Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan. g.Masalah pada organ peranakan Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis. h.TumorNyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke tulang pinggang 1b.Apa etiologi & mekanisme nyeri pinggang kanan pada kasus ini? Jawab :Lihat skema

1|Page

Obstruksi saluran kemih

hiperperistaltik

Spasme otot

Merangsang reseptor nyeri yang mekanosensitif

Menekan pembuluh darah

Meingkatkan kecepatan metabolisme otot

iskemia

Pelepasan bahan kimia perangsang nyeri

nyeri

1c.Mengapa nyeri menjalar ke perut & bagaimana mekanismenya ? 2|Page

Jawab : Mengenai reffered pain, hal tersebut bisa di ketahui, dengan memahami persarafan pada traktus urianrius, terutama renal dan ureter pada kasus ini. Pada renal dan ureter, dipersarafi nervus spinalis sejajar dengan T10(renal) dan L1,L2(ureter). Pada segmen tersebut, secara embryogenesis tidak hanya mempersarafi renal dan ureter. Tetapi ada tempattempat lain. Misalnya pada L1 dan L2 juga mempersarafi bagian inguinal,perut hingga tungkai atas. Hal tersebutlah, apabila terjadi nyeri visceral pada ureter, maka daerah inguinal, perut, serta pinggang akan terasa nyeri pula. Karena memiliki segmen yang sama. Begitu pula pada renal.

1d.Mengapa nyeri hilang timbul & tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik? Jawab: Nyeri pada kasus ini, muncul karena kolik ureter. Sehingga factor munculnya nyeri tersebut berdasarkan frekuensi kerja ureter dan sifat sumbatan. 1. Apabila sumbatan berukuran kecil ( wanita, pada dekade ke-3. Orang dengan aktivitas fisik yang rendah > yang aktivitas sedang/rutin.

2a.Bagaiman patofisiologi demam & menggigil pada kasus ini?

Jawab :

PGE2 ke anterior hipotalamus mengubah set point demampeningkatan set point pengeluaran panas pemasukan panasotot2 rangka berkontraksi ( untuk menambah panas tubuh) menggigil

2b.Bagaimana Patofisiologi mual & muntah?

3|Page

Batu ureter

Kolik Ureter

Urosepsis

Makrofag

prostaglandin

Produksi N O

Kontraksi otot polos usus

Distensi berlebihan gastrointestinal

Motilitas traktus gastrointestinal

Merangsang pusat muntah di batang otak melalui saraf vagus / simpatis

Mual Muntah

4|Page

2c.Bagaimanan proses pembentukan urin? Jawab : 1. Filtrasi Filtrasi di dalam ginjal terjadi didalam Glomerulus, sehingga disebut Filtrasi Glomerulus. Filtrasi Glomerulus merupakan langkah pertama didalam pembentukan Urin pada manusia. Membran Glomerulus seratus kali lipat lebih permeabel daripada kapiler-kapiler di tempat lain. Tekanan darah kapiler glomerulus adalah gaya pendorong utama yang berperan untuk menginduksi filtrasi glomerulus. Mekanisme kerja Filtrasi Glomerulus : Pada saat darah mengalir melalui glomerulus, terjadi filtrasi plasma bebas-protein menembus kapiler glomerulus kedalam kapsul Bowman. Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul Bowman harus melewati 3 lapisan yang membentuk membrane glomerulus : 1. Dinding kapiler Glomerulus 2. Lapisan gelatinosa aseluler = Membran basal ( basement membrane ). 3. Lapisan dalam kapsul Bowman. 2. Reabsorpsi Reabsorpsi ini terjadi di tubulus, reabsorpsi tubulus bersifat sangat selektif, bervariasi, dan sangat luar biasa. Zat-zat yang direabsorpsi tidak keluar dari tubuh melalui urin, tetapi diangkut oleh kapiler peritubulus ke sistem vena dan kemudian ke jantung untuk kembali diedarkan. Dari 180 liter plasma yang difiltrasi setiap hari, rata-rata 178,5 liter diserap kembali dengan 1,5 liter sisanya terus mengalir ke pelvis ginjal untuk dikeluarkan sebagai urin. Semua konstituen plasma, kecuali protein, secara nondiskriminatif difiltrasi bersama-sama melintasi kapiler glomerulus. Mekanisme Reabsorpsi Tubulus : Reabsorpsi tubulus melibatkan transportasi Transepitel. Ada 5 langkah yang terjadi didalam reabsorpsi tubulus transepitel, yaitu : 1. Bahan-bahan yang akan direabsorpsi kecuali H2O harus meninggalkan cairan tubulus dengan melintasi membran luminal sel tubulus 2. Bahan tersebut harus berjalan melewati sitosol dari satu sisi sel tubulus ke sisi lainnya 3. Bahan tersebut harus menyeberangi membran basolateral sel tubulus untuk masuk ke cairan interstisium. 4. Bahan tersebut harus berdifusi melintasi cairan intertisium. 5. Bahan tersebut harus menembus dinding kapiler untuk masuk ke plasma darah. Terdapat 2 jenis reabsorpsi tubulus yaitu : 1. Reabsorpsi Aktif : memerlukan energi. 2. Reabsorpsi Pasif : Tidak memerlukan energi. Secara umum, zat-zat yang perlu disimpan oleh tubuh akan secara selektif direabsorpsi, sedangkan zat-zat yang tidak dibutuhkan dan perlu dieliminasi akan tetap berada didalam urin. 3. Sekresi. Sekresi tubulus, mengacu pada perpindahan selektif zat-zat dari darah kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus, merupakan rute kedua bagi zat dari darah untuk masuk kedalam tubulus ginjal. Proses sekresi terpenting adalah sekresi H+, K+, dan ion-ion organik. Sekresi tubulus dapat dipandang sebagai mekanisme tambahan yang meningkatkan eliminasi zat-zat tersebut dari tubuh. Semua zat yang masuk ke cairan tubulus, baik melalui fitrasi glomerulus maupun sekresi tubulus dan tidak direabsorpsi akan dieliminasi dalam urin.

2d.Bagiamana makroskopik urin normal? Jawab :

Makroskopik urin normal5|Page

- Warna dan kejernihan. Urine normal berwarna kuning muda-kuning tua (tergantung kepada diuresis), jernih atau sedikit keruh. Selain urobilin dan urokhrom yang normal ada, warna urine dipengaruhi juga oleh jenis makanan, kelainan metabolisme, dan obat-obat yang diberikan. Unsur- unsur sedimen dalam jumlah besar dan bakteri dapat menimbulkan kekeruhan pada urine. - Bau. Bau urine normal disebabkan oleh asam organik yang mudah menguap. Bau urine dipengaruhi pula oleh jenis makanan dan obat-obat tertentu. Bau busuk dapat disebabkan oleh perombakan protein, bau amoniak oleh perombakan ureum, dan bau aseton pada ketonuria. - Volume Urine. Pengukuran volume urine berguna untuk menentukan adanya gangguan faal ginjal dan keseimbangan cairan tubuh, serta penentuan kuantitatif suatu zat dalam urine, biasanya dilakukan pada urine kumpulan 24 jam.Volume urine normal tergantung kepada umur, jenis kelamin, suhu badan, iklim, asupan makanan/minuman, dan aktivitas. Pada orang dewasa normal volume urine kurang lebih 1500 mL/24 jam - Berat Jenis (BJ) Pemeriksaan BJ dapat dilakukan dengan menggunakan urinometer/refraktometer dan reagen strip. BJ urine sangat erat kaitannya dengan diuresis. BJ urine normal berkisar antara 1,016-1,022. - Derajat Keasaman/pH. Penetapan pH dapat memberi kesan tentang keadaan dalam tubuh pada gangguan keseimbangan asam basa. pH urine juga dapat memberi petunjuk etiologi infeksi saluran kencing. Infeksi oleh E. coli biasanya menghasilkan urine asam, sedangkan infeksi oleh proteus biasanya menyebabkan urine alkali. Penetapan pH urine dapat dilakukan dengan menggunakan indikator strip atau reagen strip. pH urine normal (urine harus segar) berkisar antara 4,6-8,5.2e.Apa yang menyebabkan urin keruh? Jawab : Kareana adanya infeksi bakteri pada saluran kemih Ny.A 3a.Bagaimanan farmakologi dari analgesik? Jawab: Sintesis 3b.bagaimana interpretasi & mekanisme abnormal dari pemeriksaan USG + rontgen? Jawab:

Hidronefrosis: dilatasi pelvis ginjal dan kalises disertai atrofi yang progresif akibat obstruksi saluran kemih. Dibagi menjadi dua jenis, yaitu unilateral (pembengkakan salah satu ginjal akibat kembalinya urin) dan bilateral (pembengkakan ginjal kanan dan kiri). Terbagi menjadi 4 kelompok: I. Sedikit pemisahan pada intrarenal collecting system. II. Pelvis ginjal mengalami sedikit dilatasi, tidak ada dilatasi kalik. III. Dilatasi pelvis ginjal disertai dilatasi beberapa kalik (asteriks) tetapi parenkim ginjal tetap terjaga. IV. Tidak hanya hidronefrosis yang signifikan, tapi juga penipisan parenkim ginjal.Pada kasus, Ny A mengalami hidronefrosis grade 2, berarti terjadi dilatasi pelvis, namun kalik tidak mengalami dilatasi.

6|Page

Hidroureter terjadi karena adanya tekanan yang membuat dinding ureter menipis sehingga kehilangan kemampuan kontraktilnya. Radioopaque pada L4 menandakan adanya masa (batu) dengan no atom tinggi sehingga dapat terbaca bengan BNO. 3c.Bagaimanan teknik pemeriksaan BNO,IVP ,& USG? Jawab: Pemeriksaan BNO merupakan teknik rotgen foto polos untuk mendeteksi adanya batu atau tidak di saluran kemih. Tujuan dari persiapan BNO adalah untuk membersihkan rongga abdomen dari udara dalam usus yang dapat mengganggu gambaran foto BNO. Persiapan yang dilakukan yaitu puasa dari malam sebelum pemeriksaan, meminum obat pencahar, dan tidak banyak bicara dan tidak merokok selama sebelum pemeriksaan. Foto BNO dapat menangkap adanya batu radioopaque yang memiliki nomor atom tinggi seperti batu kalsium. Bila pada foto BNO tidak ditemukan adanya batu namun pasien merasa kolik yang luar biasa, maka diperlukan pemeriksaan USG. USG dapat mendeteksi batu yang radioluscent. Bila telah ditegakkan diagnosis batu ini, sebelum mengambil tindakan terhadap batu ini, perlu dilakukan pemeriksaan radiologi IVP. Pemeriksaan IVP membantu dokter mengetahui adanya kelainan pada sistem urinary, dengan melihat kerja ginjal dan sistem urinary pasien. Pada saat media kontras diinjeksikan melalui pembuluh vena pada tangan pasien, media kontras akan mengikuti peredaran darah dan dikumpulkan dalam ginjal dan tractus urinary, sehingga ginjal dan tractus urinary menjadi berwarna putih. Dengan IVP, radiologist dapat melihat dan mengetahui anatomy serta fungsi ginjal, ureter dan blass. 4a.Bagaimanan interpretasi pemeriksaan fisik & mekanisme abnormal? Jawab: Kasus Normal Interpretasi Gelisah KU 115 x/menit 60-100 Takikardi Nadi 26x/menit 16-24 Takipnea RR 38.7C 36.5 37.2 C Febris Temperatur Abdomen : Kembung Produksi gas meningkat - Inspeksi Nyeri tekan RUQ Tidak nyeri Abnormal, ada gangguan - Palpasi pada organ yang terletak di sana (hati, kandung empedu, duodenum, pancreas, ginjal kanan, fleksura hepatica) Timpani abdomen Timpani Normal - Perkusi Nyeri ketok CVA kanan Tidak nyeri Hidronefrosis, infeksi ginjal Bising usus menurun 6-12 x/menit Perlambatan kerja usus - Auskultasi

Takikardia dan Takipnea Tachicardia merupakan kecepatan denyut jantung di atas normal per menit dan tachypneu meruapakan kecepatan respirasi di atas normal per menit. Batu di proksimal ureter gelombang peristaltik kuat oleh otot polos ureter sebagai usaha untuk mendorong batu spasme otot polos ureter impuls aferen ke medulla spinalis impuls aferen juga melalui truncus sympathicus aktivitas saraf simpatis Takikardi dan Takipnea Infeksi respon imun tubuh fagositosis (leukosit, makrofag, limfosit) penglepasan pirogen endogen(IL-1;IL-6;TNF) dari sel mononuklear berlebihan rangsang sel-sel endothel hipotalamus aktivitas saraf simpatis Takikardi dan TakipneaFebris 7|Page

Infeksi respon imun tubuh fagositosis (leukosit, makrofag, limfosit) penglepasan pirogen endogen(IL-1;IL-6;TNF) dari sel mononuklear rangsang sel-sel endothel hipotalamus penglepasan asam arakidonatdan peningkatan sintesis prostaglandin E2 perubahan set point demamInspeksi :Sedikit kembung

Abdominal bloating dapat disebabkan oleh 5F, yakni flatus (gas), fluid, fat, feces (constipation), fetus. Selain itu, adanya massa pada viscera abdomen juga dapat menyebabkan abdominal bloating. Pada kasus batu saluran kemih, umumnya abdominal bloating disebabkan oleh hidronefrosis akibat obstruksi ureter oleh batu. Juga dapat sebagai dampak dari nyeri kolik. Impuls nyeri tersebut selain melalui plexus renalis, juga melalui truncus sympathicus. Akibatnya, akan terjadi perlambatan kerja usus (ileum) yang akan meningkatkan produksi gas sehingga akan terjadi abdominal bloating. Palpasi :nyeri tekan kuadran kanan atas Terdapat organ: hati, kandung empedu, duodenum, pancreas, ginjal kanan, fleksura hepatica. Terjadi nyeri tekan pada daerah ini dapat diakibatkan oleh gangguan salah satu atau beberapa organ tersebut

Perkusi :timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan Perkusi dilakukan sebagai orientasi pada keempat kuadran abdomen dominan suara timpani. Jika ada feses atau cairan akan menjadi redup, di kandung kemih (timpani/redup). Perkusi dilakukan pada dada bagian bawah antara paru dan arkus costa (suara redup dikanan karena ada hepar, suara timpani di kiri karena adanya fleksura splenikus kolon) kalo keduanya redup asites (ditandai). Normalnya suara hepar adalah pekak karena adanya tekanan intrabdominal yang hampir negatif yang mengakibatkan organ menempel pada perioteneum, sehingga bila ada udara pekaknya menghilang. CVA adalah salah satu dari dua sudut yang menguraikan ruang atas ginjal. Sudut dibentuk oleh kurva lateral dan ke bawah dari tulang rusuk terendah dan kolom

8|Page

vertikal dari tulang belakang itu sendiri. Nyeri Ketok CVA (+) : Pembesaran ginjal karena hidronefrosis, infeksi ginjal Auskultasi :Bising usus menurun Normalnya: 6-12 kali per menit. Jika terjadi penurunan itu disebabkan oleh penurunan peristaltic usus, frekuensinya lambat, bahkan sampai hilang, bisa karena apendisitis, peritonitis, pancreatitis. Dalam kasus ini kemungkinan merupakan dampak dari nyeri kolik. Impuls nyeri tersebut selain melalui plexus renalis, juga melalui truncus sympathicus. Akibatnya, akan terjadi perlambatan kerja usus (ileum) sehingga bising usus juga menurun. Sepsis Dari hasil pemeriksaan fisik tersebut dapat disimpulkan bahwa Ny.A telah mengalami sepsis. Sepsis merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana pathogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. (infeksi dan inflamasi). Sepsis adalah kadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan manifestasi SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Respons tubuh terhadap inflamasi sistemik mencakup 2 hal atau lebih keadaan berikut: 1. suhu >380C atau 90x.menit 3. frekuensi napas >20x/menit atau PaCO2 12000/mm3, 10%4b.Bagaimanan tekhnik pemeriksaan Fisik pada kasus ini? Jawab : Sintesis

5a.Bagaimanan interpretasi pemeriksaan laboratorium & mekanisme abnormal? Jawab :

pemeriksaan Hb Leukosit Ureum Kreatinin serum Leukosit urin Eritrosit

hasil 14 g/dl 14.000/mm 24 mg/dl 1.5 mg/dl penuh 50

Nilai normal 12.1-15.3 g/dl 3.8009.800/mm 8-26 mg/dl 0.5-1.3 mg/dl (-) 1-3

Interpretasi Normal Leukositosis normal meningkat bakteriuria hematuria

5b.Bagiamana teknik pemeriksaan laboratorium? Jawab:Sintesis 6.Bagaimanan DD nya? Jawab: 9|Page

Tumor primer ureter Sumbatan bekuan darah dari ginjal Pielonefritis akut

7.Bagiamana cara penegakan diagnosis pada kasus ini? Jawab: Anamnesis

1. Nyeri kolik ureterPem. Fisik

1. Abdomen -bising usus : terdengar ... sekali. 2.Pem. Penunjang

1. Pem.lab: - Urinalisis: - Darah: 2. Pem. Foto polos 3. Pem. USG: BNO-IVP Kolik ureter dengan urosepsis A. Anamnesis (wanita, 48th) 1. Keluhan Utama : nyeri pinggang kanan, menjalar ke abdomen 2. Urin berwarna keruh sejak 1 hari yang lalu 3. Demam tidak terlalu tinggi, ada menggigil 4. Mual muntah ada 5. Pernah berobat kedokter dikasih B. Pemeriksaan Fisik 1. Untuk mencari etiologi batu sal kemih seperti GOUT (pirai), hipertensi essensial. C. Pemeriksaan Lab 1. Urinalisis pH (Basa batu Mg, Calsium Fosfat, calsium oksalat) & (Asam Batu Asm Urat) Hematuria Albumin Piuri 2. Mikrobiology Urin Tes koloni bakteri/mL urin Tes Susceptibility antibiotik 3. Evaluasi Metabolik (urin 24 jam) cek kadar Ca, Asm Urat, Creatinin, Oksalat, Fosfor, Na, K, Cl dalam urin 4. Pemeriksaan Biokimia/ kimia & elektrolit Cek kadar Ureum Kreatinin, asam urat, Ca, F, Mg u/ identifikasi komposisi jenis batu terutama pada pasein yg tdk bs dilakukan analisa batu/kristalografi D. Pemeriksaan Penunjang lain Pencitraan Ginjal - Foto Polos Perut10 | P a g e

Jenis Batu Ca MAP Urat/sistin

Pielografi IV USG Pemeriksaan Radionuklida Split Renal Function u/cek f(x)ginjal Radioopasitas Opak / putih SemiOpak Non Opak

8.Bagaimanan WD pada kasus? Jawab: Ny.A,48 tahun mengeluh kolik ureter kanan karena menderita ureterolitiasis ureter proksimal kanan dengan komplikasi urosepsis. 9.Apa etiologi & faktor risiko pada kasus? Jawab:

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).1 1. Faktor intrinsik Herediter (keturunan) Studi menunjukkan bahwa penyakit batu diwariskan. Untuk jenis batu umum penyakit, individu dengan riwayat keluarga penyakit batu memiliki risiko dua kali lipat lebih tinggi menjadi batu bekas. Ini risiko yang lebih tinggi mungkin karena kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur lingkungan yang sama (misalnya, diet). Meskipun beberapa faktor genetik telah jelas berhubungan dengan bentuk yang jarang dari nefrolisiasis, (misalnya, cystinuria), informasi masih terbatas pada gen yang berkontribusi terhadap risiko bentuk umum dari penyakit batu.4 Umur Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk pria, insiden mulai meningkat setelah usia 20, puncak antara 40 dan 60 tahun. Untuk wanita, tingkat insiden tampaknya lebih tinggi pada akhir 20-an pada usia 50, sisa yang relatif konstan selama beberapa dekade berikutnya. 1,4 Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. 2. Faktor Ekstrinsik Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. Iklim dan temperatur Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. Pekerjaan Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas atau sedentary life.11 | P a g e

10.Bagaimana epidemiologi nya? Jawab: Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan. Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria. (Nugroho, Ditto. 2009. Batu ginjal. 11.Bagaimanan manifestasi klinisnya? Jawab : Tergantung pada posisi/letak batu, besar batu, dan penyulit yang ada. I. nyeri pinggang (paling sering dirasakan) bisa berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. II. hematuria akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. III. demam curiga adanya urosepsis 12.Bagaimanan tatalaksananya? Jawab: Jawab:

1. Atasi urosepsis a. Pembersihan jalan udara pernafasan (airway), resusitasi pernapasan (breathing), resusitasi sirkulasi (circulation) b. Pemberian kristaloid/koloid c. Ventilisasi mekanis d. Pertimbangan melakukan dialisi untuk membantu fungsi ginjal 2. Pemberian antibiotic a. Siprofloksasin b. aminoglikosida 3. Nutrisi yang adekuat 4. Pencegahan infeksi berulang Dengan menggunakan antibiotic yang diberikan untuk eradikasi kuman penyebab infeksi namun hanya seperempat dosis. 5. Rujuk ke spesialis urologi untuk dilakukan tindakan terhadap ureterolitiasis (bedah minimal invasive)13.bagaimanan komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus? Jawab: Komplikasi Ureterolithiasis

Gagal ginjal : Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah yang disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai oksigen terhambat. Hal ini menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan menyebabkan gagal ginjal Infeksi : Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi pada peritoneal. Hidronefrosis : Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan menumpuk diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena penumpukan urin Obstruksi ginjal, yang dapat menimbulkan kerusakan permanen bila tidak teratasi PerdarahanKomplikasi Hidronefrosis dan Hidroureter

12 | P a g e

Batu saluran kemih, infeksi ginjal (pyelonephrosis), sepsis, dan dalam beberapa kasus, ginjal kehilangan fungsi total (gagal ginjal)

14.bagaimanan prognosisinya? Jawab: Dubia et Bonam,karena fungsi ginjalnya masih baik 15.Apa KDU pada kasus ini? Jawab:

3A: Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat)..UROLITIASIS (BATU SALURAN KEMIH)

Definisi Urolitiasis adalah terbentuknya batu (kalkulus) dimana saja pada system penyalur urine. Klasifikasi Berdasarkan lokasi terbentuknya, batu saluran kemih dapat dibagi menjadi : a. Batu ginjal dan batu ureter b. Batu buli-buli c. Batu uretra Berdasarkan komposisinya, batu saluran kemih dapat dibagi menjadi : a. > 80% terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat (kalsium oksalat) maupun dengan fosfat (kalsium fosfat) b. kurang lebih 20 % sisanya terdiri atas batu asam urat, batu magnesium amonium fosfat, batu xanthyn, batu sistein, dan batu jenis lainnya. Epidemiologi Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di negara maju seperti Amerika Serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai di salura kemih bagian atas, sedang di negara berkembang seperti India, Thailand, dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu kandung kemih (batu buli-buli). Peningkatan kejadian batu pada saluran kemih bagian atas terjadi di abad ke-2, khususnya di daerah bersuhu tinggi dan dari negara yang sudah berkembang. Epidemiologi batu saluran kemih bagian atas di negara berkembang dijumpai ada hubungan yang erat dengan perkembangan ekonomi serta dengan peningkatan pengeluaran biaya untuk kebutuhan makanan per kapita. Etiologi Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih,dan dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Menurut Ramzi S. Cotran,dkk (2007) penyebab terbentuknya batu sering tidak diketahui dan yang mungkin berperan adalah gabungan berbagai faktor predisposisinya.

13 | P a g e

Etiologi batu saluran kemih -Idiopatik -Gangguan aliran kemih : Fimosis Striktur meatus Hipertrofi prostat Reflus veiko-ureteral Ureterokele Konstriksi hubungan ureteropelvik -Gangguan metabolisme Hiperparatiroidisme Hiperurisemia Hiperkalsuria -Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mrabilis) -Dehidrasi Kurang minum, suhu lingkungan tinggi -Benda asing Fragmen kateter, telur sistosoma -Jaringan mati (nekrosis papil) -Multifaktor Anak di negara berkembang Penderita multitrauma

Faktor Predisposisi Faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih dapat dibagi menjadi 2, yaitu : 1) Faktor intrinsik, yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang, antara lain : Herediter (keturunan) diduga diturunkan dari orang tuanya Umur paling sering sering didapatkan pada usia 30-50 tahun Jenis kelamin 3x lebih banyak pada pasien laki-laki dibandingkan perempuan Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretro-pelvis), divertikel,obstruksi infravesika kronis seperti pada hiperplasia prostat, striktura dan buli-buli neurogenik 2) Faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya : Geografibeberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih Iklim dan temperatur Asupan air kurangnya asupan air dan tinginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden Diet terutama diet banyak purin, oksalat, dan kalsium Pekerjaan sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas (sedentary life) 14 | P a g e

Patogenesis Secara teori, batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine) yaitu sistem kalises ginjal atau buli-buli. Proses pembentukan batu terdiri dari nukleasi (pembentukan inti batu), agregasi, dan retensi. Adanya faktor predisposisi pada seseorang semakin mempermudah terbentuknya batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi krital.Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid dalam urine, konsentrasi solute dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengalami agregasi , dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu, agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain juga diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Batu yang menyumbat dapat mengakibatkan terjadinya bendungan dan stasis urine. Keadaan yang demikian merupakan media yang baik bagi pertumbuhan mikrooorganisme sehingga dapat memudah terjadinya infeksi karena bersifat sebagai benda asing bagi tubuh. Selain beberapa faktor predisposisi diatas, terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Zat tersebut antara lain : Ion Mg2+ berikatan dengan oksalat membentuk magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang berikatan dengan kalsium untuk membentuk kalsium oksalat menurun Sitrat berikatan dengan ion kalsium membentuk garam kalsium sitrat sehingga kalsium yang akan berikatan dengan oksalat atau pun fosfat jumlahnya berkurang Beberapa protein atau senyawa organik yang bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal yaitu glikosaminoglikan (GAG), protein Tamm Horsfall (THP) atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin.

Berikut ini aspek umum pembentukan batu saluran kemih (dipengaruhi oleh banyak faktor) -usia -jenis kelamin -profesi -mentalitas -konstitusi nutrisi -musim -ras -keturunan

-kelainan morfologi

-gangguan aliran -infeksi kemih kemih

saluran -kelainan metabolik

-faktor genetik

Ekskresi pembentuk meningkat

bahan Eksresi inhibitor batu kristal menurun

15 | P a g e

Perubahan fisikokimiawi supersaturasi

-kelainan kristaluria -agregasi kristal -pertumbuhan kristal

Batu Ureter Batu ureter pada umumnya adalah batu yang terbentuk di dalam sistim kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli. Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada umumnya yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti kalsium oksalat monohidrat dan kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batu asam urat, batu struvit dan batu sistin. Beberapa faktor yang mempengaruhi penanganan batu ureter antara lain letak batu, ukuran batu, adanya komplikasi ( obstruksi, infeksi, gangguan fungsi ginjal ) dan komposisi batu. Hal ini yang akan menentukan macam penanganan yang kita putuskan. Misalnya cukup di lakukan observasi, menunggu batu keluar spontan, atau melakukan intervensi aktif. Dahulu sebelum alat-alat minimal invasif berkembang, untuk keperluan penanganan batu ureter, ureter dibagi menjadi 3 bagian. Yaitu ureter proksimal (dari UPJ sampai bagian atas sakrum), ureter tengah (bagian atas sakrum sampai pelvic brim) dan ureter distal (dari pelvic brim sampai muara ureter). Hal ini berkaitan dengan teknik pembedahan (insisi). Namun dengan berkembangnya terapi minimal invasif untuk batu ureter, maka saat ini untuk keperluan alternatif terapi, ureter dibagi 2 saja yaitu proksimal (di atas pelvic brim) dan distal (di bawah pelvic brim). Batu ureter dengan ukuran < 4 mm, biasanya cukup kecil untuk bisa keluar spontan. Karena itu ukuran batu juga menentukan alternatif terapi yang akan kita pilih. Komposisi batu menentukan pilihan terapi karena batu dengan komposisi tertentu mempunyai derajat kekerasaan tertentu pula, misalnya batu kalsium oksolat monohidrat dan sistin adalah batu yang keras, sedang batu kalsium oksolat dihidrat biasanya kurang keras dan mudah pecah. Adanya komplikasi obstruksi dan atau infeksi juga menjadi pertimbangan dalam penentuan alternatif terapi batu ureter. Tidak saja mengenai waktu kapan kita melakukan tindakan aktif, tapi juga menjadi pertimbangan dalam memilih jenis tindakan yang akan kita lakukan. Secara garis besar terdapat beberapa alternatif penanganan batu ureter yaitu observasi, SWL, URS, PNL, dan bedah terbuka. Ada juga alternatif lain yang jarang dilakukan yaitu laparoskopi dan ekstraksi batu ureter tanpa tuntunan (blind basketing). Terapi konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter < 5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter < 5 mm bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan untuk pilihan terapi konservatif berupa : 1. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari 2. - blocker 3. NSAID Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi. Shock Wave Lithotripsy ( SWL ) 16 | P a g e

SWL banyak digunakan dalam penanganan batu saluran kencing. Prinsip dari SWL adalah memecah batu saluran kencing dengan menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh. Gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin di luar tubuh dapat difokuskan ke arah batu dengan berbagai cara. Sesampainya di batu, gelombang kejut tadi akan melepas energinya. Diperlukan beberapa ribu kali gelombang kejut untuk memecah batu hingga menjadi pecahanpecahan kecil, agar supaya bisa keluar bersama kencing tanpa menimbulkan sakit. Berbagai tipe mesin SWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan. Komplikasi SWL untuk terapi batu ureter hampir tidak ada. Tetapi SWL mempunyai beberapa keterbatasan, antara lain bila batunya keras ( misalnya kalsium oksalat monohidrat ) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. Juga pada orang gemuk mungkin akan kesulitan. Penggunaan SWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya. Ureteroskopi Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut. PNL PNL yang berkembang sejak dekade 1980 an secara teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan SWL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu. Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan SWL dibanding PNL. Bedah Terbuka Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar. Pemasangan Stent Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted). ANALISA KELUARAN 17 | P a g e

Berbagai penelitian dilakukan untuk mengetahui hasil dari berbagai modalitas terapi batu ureter. Beberapa indikator keluaran yang sering dipakai adalah : angka bebas batu, jumlah prosedur dan komplikasi. Angka bebas batu Angka ini dipakai untuk menentukan efikasi dari terapi batu ureter. Ini sangat penting pada batu ureter karena adanya fragmen batu yang tertinggal akan tetap memberikan keluhan klinis. Cara yang dipakai untuk menentukan angka bebas batu melalui evaluasi foto polos abdomen setelah tindakan. Khusus untuk pasien yang dilakukan observasi, penentuan angka bebas batu sedikit berbeda karena harus memperhatikan lamanya waktu tunggu, lokasi batu dan ukuran batu. Angka bebas batu dari masing-masing modalitas terapi selengkapnya lihat tabel. Jumlah prosedur tiap pasien Mengenai jumlah prosedur tindakan dibedakan primer dan sekunder. Yang dimaksud prosedur primer adalah prosedur yang dipakai pada awal tindakan, sedang prosedur sekunder adalah prosedur yang dipakai untuk tindakan berikutnya yang berbeda dengan prosedur awal ( primer ). Sehingga jumlah prosedur tindakan pada seseorang pasien bisa beberapa prosedur primer dan beberapa prosedur sekunder atau hanya beberapa prosedur primer saja. Tentang jumlah prosedur tindakan dari masing-masing modalitas terapi bisa dilihat di tabel. Komplikasi Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent. Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi ( IVP ) pasca operasi 3.Urosepsis Urosepsis adalah infeksi sistemik yang berasal dari fokus infeksi di traktus urinarius sehingga menyebabkan bakteremia dan syok septik.1 Insiden urosepsis 20-30 % dari seluruh kejadian septikemia dan lebih sering berasal dari komplikasi infeksi di traktus urinarius.2 Pasien yang beresiko tinggi urosepsis adalah pasien berusia lanjut, diabetes dan immunosupresif seperti penerima transplantasi, pasien dengan AIDS, pasien yang menerima obat-obatan antikanker dan imunosupresan.3 Tabel 1. Kelainan struktur dan fungsi traktus urinarius yang berhubungan dengan sepsis2,3 Obstruksi Kongenital: striktur uretra, fimosis, ureterokel, policystic kidney disease Didapat: calkulus, hipertrofi prostat, tumor traktus urinarius, trauma, kehamilan, radioterapi Kateter ureter, stent ureter, nephrostomy tube, prosedur urologik. Neurogenic bladder, sistokel, refluk vesikoureteral Nefrokalsinosis, diabetes, azotemia Pasien dengan obat-obatan imunosupresif, neutropenia.

Instrumentasi Impaired voiding Abnormalitas metabolik Imunodefisiensi

18 | P a g e

Mortalitasnya mencapai 20-49 % bila disertai dengan syok. Oleh karena itu pertolongan harus cepat dan adekuat untuk mencegah kegagalan organ dan komplikasi lebih lanjut.3 Karena merupakan penyebaran infeksi, maka kuman penyebabnya sama dengan kuman penyebab infeksi primer di traktus urinarius yaitu golongan kuman coliform gram negatif seperti Eschericia coli (50%), Proteus spp (15%), Klebsiella danEnterobacter (15%), dan Pseudomonas aeruginosa (5%). Bakteri gram positif juga terlibat tetapi frekuensinya lebih kecil yaitu sekitar 15%. Penelitian The European Study Group on Nosocomial Infections (ESGNI-004 study) dengan membandingkan antara pasien yang menggunakan kateter dan non-kateter ditemukan bahwa E.coli sebanyak 30,6% pada pasien dengan kateter dan 40,5% pada non-kateter, Candida spp 12,9% pada pasien dengan kateter dan 6,6% pada non-kateter, P.aeruginosa 8,2% pada pasien dengan kateter dan 4,1% pada non-kateter.2 Patogenesis Patogenesa dari gejala klinis urosepsis adalah akibat dari masuknya endotoksin, suatu komponen lipopolisakarida dari dinding sel bakteri yang masuk ke dalam sirkulasi darah. Lipopolisakarida ini terdiri dari komponen lipid yang akan menyebabkan:4 1. Aktivasi sel-sel makrofag atau monosit sehingga menghasilkan beberapa sitokin, antara lain tumor necrosis factor alfa (TNF ) dan interlaukin I (IL I). Sitokin inilah yang memacu reaksi berantai yang akhirnya dapat menimbulkan sepsis dan jika tidak segera dikendalikan akan mengarah pada sepsis berat, syok sepsis, dan akhirnya mengakibatkan disfungsi multiorgan atau multi organs dysfunction syndrome (MODS). 2. Rangsangan terhadap sistem komplemen C3a dan C5a menyebabkan terjadinya agregasi trombosit dan produksi radikal bebas, serta mengaktifkan faktor-faktor koagulasi. 3. Perubahan dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan oksigen. Karena terdapatnya resistensi sel terhadap insulin maka glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam jaringan sehingga untuk memenuhi kebutuhan sel akan glukosa terjadi proses glukoneogenesis yang bahannya berasal dari asam lemak dan asam amino yang dihasilkan dari katabolisme lemak berupa lipolisis dan katabolisme protein. Diagnosis Diagnosis dari urosepsis dibuat berdasarkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium dan rontgenologik. Dari anamnesa, data yang positif adalah adanya demam, panas badan dan menggigil dengan didahului atau disertai gejala dan tanda obstruksi aliran urin seperti nyeri pinggang, kolik dan atau benjolan diperut atau pinggang. Hanya 1/3 pasien yang mengeluh demam dan menggigil dengan hipotensi. Keluhan febris yang terjadi setelah gejala infeksi saluran kencing bagian bawah yaitu polakisuria dan disuria juga sangat mencurigakan terjadinya urosepsis. Demikian pula febris yang menyertai suatu manipulasi urologik.3,5,6 Pada pemeriksaan fisik yang ditemukan dapat sangat bervariasi berupa takipneu, takikardi, dan demam kemerahan dengan gangguan status mental. Pada keadaan yang dini, keadaan umum penderita masih baik, tekanan darah masih normal, nadi biasanya meningkat dan temperatur biasanya meningkat antara 38-40 C.3,5 Sepsis yang telah lanjut memberikan gejala atau tanda-tanda berupa gangguan beberapa fungsi organ tubuh, antara lain gangguan pada fungsi kardiovaskuler, ginjal, pencernaan, pernapasan dan susunan saraf pusat.5 Tabel 2. Definisi Sepsis5 Keadaan Kriteria SIRS (Systemic Inflammatory Terdapat paling sedikit dua dari beberapa kriteria dibawah ini : Respond Syndrome) 1. suhu tubuh > 38 C atau 2. Denyut nadi > 90 x/ 3. Frekuensi nafas > 20 x/ atau PaCO2 4. Leukosit > 12000/mm3 atau 10% MODS (Multiple Organ SIRS dengan disfungsi organ dan hemostasis tidak dapat dipertahankan tanpa Dysfunction Sydrome) adanya intervensi Sepsis SIRS dengan tanda-tanda infeksi Sepsis Berat Sepsis disertai dengan hipotensi (sistole Syok Septik Sepsis disertai dengan hipotensi dan hipoperfusi 19 | P a g e

Dikutip dari : concencus Conference Criteria Defining Sepsis dalam Lazaron V dan Barke RS.Uro Clin of N Am 1999, 26, hal 688

Pemeriksaan status lokalis daerah abdomen sepanjang traktus urinarius penting untuk menentukan pre eksisting anomalinya dan yang diketemukan sangat bervariasi tergantung kelainan primernya. Dilakukan palpasi pada daerah costophrenikus, abdomen bawah, regio pubis, kelenjar limfe inguinal, genital, serta pemeriksaan transvaginal dan transrektal.5 Pemeriksaan laboratorium yang mendukung diagnosa urosepsis adalah adanya lekositosis dengan hitung deferensial ke kiri, lekosituria dan bakteriuria.6 Untuk menegakkan diagnosis urosepsis harus dibuktikan bahwa bakteri yang berada dalam darah (kultur darah) sama dengan bakteri yang ada dalam saluran kemih (kultur urin). Kultur urin disertai dengan test kepekaan antibiotika sangat penting untuk menentukan jenis antibiotika yang diberikan. Pemeriksaan roentgen yang sederhana yang dapat dikerjakan adalah foto polos abdomen. Pemeriksaan ini membantu menunjukkan adanya kalsifikasi, perubahan posisi dan ukuran dari batu saluran kemih yang mungkin merupakan fokus infeksi. Yang diperhatikan pada hasil foto adalah adanya bayangan radio opak sepanjang traktus urinarius, kontur ginjal dan bayangan/garis batas muskulus psoas. Pemeriksaan pyelografi intravena (IVP) dapat memberikan data yang penting dari kaliks, ureter, dan pelvis yang penting untuk menentukan diagnosis adanya refluk nefropati dan nekrosis papilar. Bila pemeriksaan IVP tidak dapat dikerjakan karena kreatinin serum terlalu meningkat, maka pemeriksaan ultrasonografi akan sangat membantu menentukan adanya obstruksi dan juga dapat untuk membedakan antara hidro dan pyelonefrosis. Selain pemeriksaan tersebut juga dapat dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI.3,4,7 Penatalaksanaan Penanganan penderita urosepsis harus cepat dan adekuat. Pada prinsipnya penanganan terdiri dari:4 1. Penanganan gawat (syok) ; resusitasi ABC 2. Pemberian antibiotika 3. Resusitasi cairan dan elektrolit 4. Tindakan definitif (penyebab urologik) Pemberian antibiotik sebagai penanganan infeksi ditujukan unuk eradikasi kuman penyebab infeksi serta menghilangkan sumber infeksi. Pemberian antibiotik harus cepat dan efektif sehingga antibiotika yang diberikan adalah yang berspektrum luas dan mencakup semua kuman yang sering menyebabkan urosepsis yaitu golongan aminoglikosida (gentamisin, tobramisin atau amikasin) golongan ampicilin yang dikombinasi dengan asam klavulanat atau sulbaktam, golongan sefalosforin generasi ke III atau golongan florokuinolon. Sefalosforin generasi ke-3 dianjurkan diberikan 2 gr dengan interval 6-8 jam dan untuk golongan cefoperazone dan ceftriaxone dengan interval 12 jam. Penelitian oleh Naber et al membuktikan bahwa pemberian antibiotik injeksi golongan florokuinolon dan piperacillin/tazobaktam direkomendasikan untuk terapi urosepsis. Penelitian selanjutnya oleh Concia dan Azzini terhadap levofloksasin membuktikan bahwa levofloksasin sebagai terapi tambahan memiliki efek pada ekskresi renal dan tersedia dalam bentuk injeksi intravena dan oral.2,4,6 Resusitasi cairan, elektrolit dan asam basa adalah mengembalikan keadaan tersebut menjadi normal. Urosepsis adalah penyakit yang cukup berat sehingga biasanya oral intake menurun. Keadaan demam/febris juga memerlukan cairan ekstra. Kebutuhan cairan dan terapinya dapat dipantau dari tekanan darah, tekanan vena sentral dan produksi urine. Bila penderita dengan hipotensi atau syok (tensi 2O dan diberikan larutan kristaloid dengan kecepatan 15-20 ml/menit.4,8 Bila terdapat gangguan elektrolit juga harus dikoreksi. Bila K serum 7 meq/L atau lebih perlu dilakukan hemodialisa. Hemodialisa juga diperlukan bila terdapat Kreatinin serum > 10 mg%, BUN > 100 mg% atau terdapat edema paru. Drainase yang segera perlu dikerjakan bila terdapat timbunan nanah misalnya pyonefrosis atau hidronefrosis berat (derajat IV). Pyonefrosis dan hidronefrosis yang berat menyebabkan terjadinya iskemia sehingga mengurangi penetrasi antibiotika. Drainase dapat dikerjakan secara perkutan atau dengan operasi biasa (lumbotomi). Penderita yang telah melewati masa kritis dari septikemia maka harus secepatnya dilakukan tindakan definitif untuk kelainan urologi primernya Farmakologi Analgesik : Analgetik 20 | P a g e

Analgetik atau obat-obat penghilang nyeri adalah zat-zat yang mengurangi atau melenyapkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. - Penyebab sakit/ nyeri. Didalam lokasi jaringan yang mengalami luka atau peradangan beberapa bahan algesiogenic kimia diproduksi dan dilepaskan, didalamnya terkandung dalam prostaglandin dan brodikinin. Brodikinin sendiri adalah perangsang reseptor rasa nyeri. Sedangkan prostaglandin ada 2 yang pertama Hiperalgesia yang dapat menimbulkan nyeri dan PG(E1, E2, F2A) yang dapat menimbulkan efek algesiogenic. - Mekanisame: Menghambat sintase PGS di tempat yang sakit/trauma jaringan. - Karakteristik: 1. Hanya efektif untuk menyembuhkan sakit 2. Tidak narkotika dan tidak menimbulkan rasa senang dan gembira 3. Tidak mempengaruhi pernapasan 4. Gunanya untuk nyeri sedang, ex: sakit gigi Analgesik di bagi menjadi 2 yaitu: 1. Analgesik Opioid/analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memilikisifat-sifat seperti opium atau morfin. Golongan obat ini digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri seperti pada fractura dan kanker. Macam-macam obat Analgesik Opioid: Farmakodinamika Opioid menimbulkan efek primernya terhadap susunan saraf pusat dan organy a n g mengandung otot polos. Opioid menimbulkan analgesia, r a s am e n g a n t u k e f o r i a , d e p r e s i pernapasan terkait dosis, gangguan responsadrenokorteks terhadap stres (pada dosis tinggi), dan penurunan t a h a n a perifer (dilatasi arteriol dan venosa) dengan sedikit atau tanpa efek terhadapindeks jantung. Efek terapiutik opioid pada edema paru merupakan akibatsekunder dari peningkatan pada dasar kapasitansi. Efek konstipasi opioidtimbul akibat induksi dari kontraksi non propulsif melalui traktus gastro i n t e s t i n a l . O p i o i d d a p a t m e n y e b a b k a n s p a s m e t r a k t u s b i l i a r i s d a n peningkatan tekanan duktus biliaris komunis diatas kadar pra obat. Depresir e f l e k b a t u k a d a l a h m e l a l u i e f e k l a n g s u n g t e r h a d a p p u s a t b a t u k d a l a m medula. Opioid mengurangi aliran darah ke otak dan tekanan intra kranial.Dapat menimbulkan mual dan muntah dengan mengaktifasi zona pemicukemoreseptor. Opioid melepaskan histamin dan dapat menyebabkan pruritussetelah pemberian oral atau sistemik. Perubahan modulasi sensorik sebagai a k i b a t s e k u n d e r p e n g i k a t a n l a n g s u n g o p i o i d p a d a r e s e p t o r o p i a t d a l a m medula oblongata dapat merupakan mekanisme terjadinya pruritus setelah p e m b e r i a n e p i d u r a l / i n t r a t e k a l . A n a l g e s i a i n t r a a r t i k u l e r t e r j a s i s e b a g a i akibat sekunder pengikatan opioid dengan reseptor opiat dalam sinovium. Farmakokinetika Awitan aksi; IV < 1 menit, IM 1-5 menit, SK 15-30 menit, oral 15-60 menitdan epidural spinal 15-60 menit. Efek puncak; IV 5-20 menit, IM 30-60 menit, SK 50-90 menit, oral 30-60menit dan epidural / spinal 90 menit. 21 | P a g e

L a m a a k s i ; I V , I M , S K , 2 - 7 j a m , o r a l 6 - 1 2 j a m d a n e p i d u r a l / s p i n a l 9 0 menit. Interaksi / toksisitas; efek depresi SSP dan sirkulasi dipotensiasi o l e h alkohol, sedatif, antihistamin, fenotiazin, butirofenon, inhibitor MAO danantidepresan trisiklik. Dapat mengurangi efek diuretik pada pasien dengan gagal jantung kongestif. Anelgesia dipertinggi dan diperpanjang oleh agonisalfa-2. Penambahan epineprin dan morpin intratekal / epidural menimbulkan peningkatan efek samping dan perpanjangan blok motorik. Efek samping Kardiovaskuler; Hipotensi, hipertensi, bradikardi, aritmia, kekakuan dinding dada. Pulmoner; Bronkospame dan laringospasme. SSP; penglihatan kabur, sinkope, euforia dan disforia. Urinaria; retensi urine, efek anti diuretik dan spasme ureter. Gastrointestinal; spasme traktus biliaris, konstipasi, anoreksia, mual, muntahdan penundaan pengosongan lambung. Mata; miosis Muskuloskletal; kekakuan dinding dada. Alergi; pruritus dan urtikaria. Obat Analgetik Non-narkotik Obat Analgesik Non-Nakotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. Analgetika perifer (non-narkotik), yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran. Obat Analgetik Non-Narkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik). Efek samping obat-pbat analgesik perifer: kerusakan lambung, kerusakan darah, kerusakan hati dan ginjal, kerusakan kulit. Macam-macam obat Analgesik Non-Narkotik: a. Ibupropen Ibupropen merupakan devirat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin. Ibu hamil dan menyusui tidak di anjurkan meminim obat ini. b. Paracetamol/acetaminophen Merupakan devirat para amino fenol. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik, telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik. Jika dosis terapi tidak memberi manfaat, biasanya dosis lebih besar tidak menolong. Dalam sediaannya sering dikombinasikan dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektinitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya. c. Asam Mefenamat

22 | P a g e

Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma, sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung. B. Antipiretik Obat antipiretik adalah obat untuk menurunkan panas. Hanya menurunkan temperatur tubuh saat panas tidak berefektif pada orang normal. Dapat menurunkan panas karena dapat menghambat prostatglandin pada CNS. Macam-macam obat Antipiretik: 1. Benorylate Benorylate adalah kombinasi dari parasetamol dan ester aspirin. Obat ini digunakan sebagai obat antiinflamasi dan antipiretik. Untuk pengobatan demam pada anak obat ini bekerja lebih baik dibanding dengan parasetamol dan aspirin dalam penggunaan yang terpisah. Karena obat ini derivat dari aspirin maka obat ini tidak boleh digunakan untuk anak yang mengidap Sindrom Reye. 2. Fentanyl Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan kanker. Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah dengan menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika. Fentanyl bekerja di dalam sistem syaraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan aturan. Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan. 3. Piralozon Di pasaran piralozon terdapat dalam antalgin, neuralgin, dan novalgin. Obat ini amat manjur sebagai penurun panas dan penghilang rasa nyeri. Namun piralozon diketahui menimbulkan efek berbahaya yakni agranulositosis (berkurangnya sel darah putih), karena itu penggunaan analgesik yang mengandung piralozon perlu disertai resep dokter. C. NSAID (Anti-Inflamasi) - Efek dari NSAID (Anti-Inflamasi) Inflamasi adalah rekasi tubuh untuk mempertahankan atau menghindari faktor lesi. COX2 dapat mempengaruhi terbentuknya PGs dan BK. Peran PGs didalam peradangan yaitu vasodilatasi dan jaringan edema, serta berkoordinasi dengan bradikinin menyebabkan keradangan. - Mekanisme Anti-Inflamasi Menghambat prostaglandin dengan menghambat COX. S a n g a t b a i k d i g u n a k a n p a d a p a s i e n y a n g r e n t a n t e r h a d a p e f e k pendepresi pernapasan dari opioid atau mengalami toleransi terhadap opioidkarena penggunaan jangka panjang. Farmakodinamika NSAID memperlihatkan aktivitas analgesik, anti inflamasi dan anti piretika. N S A I D d i d u g a d a p a t m e n u r u n k a n n y e r i d e n g a n m e n g h a m b a t p r o d u k s i prostaglandin dari jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi, yang m e n g h a m b a t r e s e p t o r n y e r i u n t u k m e n j a d i s e n s i t i f t e r h a d a p s t i m u l u s menyakitkan sebelumnya. NSAID juga mempunyai suatu aksi sentral. Pada dosis klinis tidak terdapat perubahan yang abermakna pada jantungatau parameter hemodinamik. NSAID menghambat agregasi trombosit dan m e m p e r p a n j a n g m a s a p e r d a r a h a n . N S A I D d i t o l e r a n s i d e n g a n b a i k o l e h banyak pasien. Namun, mereka 23 | P a g e

yang mengalami kerusakan fungsi ginjal dapat membutuhkan dosis yang lebih kecil dan harus dipantau ketat terhadapefek sampingnya. Farmakokinetika Awitan aksi; IV < 1 menit, IM < 10 menit dan oral < 1 jam. Efek puncak; IV / IM / oral 1-3 jam. Lama aksi; IV / IM / oral 3-7 jam. Interaksi dan toksisitas; efek dipotensiasi dengan pemberian bersamasalisilat, peningkatan toksisitas litium, metotreksat. Risiko p e r d a r a h a n ditingkatkan dengan pemberian bersama dengan antikoagulan atau terapiheparin dosis rendah. Dapat mencetuskan gagal ginjal pada pasien dengangangguan fungsi ginjal, gagal jantung atau disfungsi ha ti, pasien denganterapi diuretik dan manula. Efek samping Kardiovaskuler; vasodilatasi, pucat, angina Pulmoner; dispnoe, asma SSP; rasa mengantuk, pusing, sakit kepala, berkeringat, depresi dan euforia. Gastrointestinal; ulserasi, perdarahan, dispepsia, mual, muntah, gastrointestinalis. Dermatologi; pruritus dan urtikaria.

diare

dannyeri

1. -

a. b. 2.

3.

4.

5.

6.

- Contoh obat NSAID (Anti Inflamasi) Gol. Indomethacine Proses didalam tubuh Absorpsi di dalam tubuh cepat dan lengkap, metabolisme sebagian berada di hati, yang dieksresikan di dalam urine dan feses, waktu paruhnya 2-3 jam, memiliki anti inflamasi dan efek antipiretic yang merupakan obat penghilang sakit yang disebabkan oleh keradangan, dapat menyembuhkan rematik akut, gangguan pada tulang belakang dan asteoatristis. Efek samping Reaksi gastrointrestianal: anorexia (kehilangan nafsu makan), vomting (mual), sakit abdominal, diare. Alergi: reaksi yang umumnya adalah alergi pada kulit dan dapat menyebabkan asma. Gol. Sulindac Potensinya lebih lemah dari Indomethacine tetapi lebih kuat dari aspirin, dapat mengiritasi lambung, indikasinya sama dengan Indomethacine. Gol. Arylacetic Acid Selain pada reaksi aspirin yang kurang baik juga dapat menyebabkan leucopenia thrombocytopenia, sebagian besar digunakan dalam terapi rematik dan reumatoid radang sendi, ostheoarthitis. Gol. Arylpropionic Acid Digunakan untuk penyembuhan radang sendi reumatik dan ostheoarthitis, golongan ini adalah penghambat non selektif cox, sedikit menyebabkan gastrointestial, metabolismenya dihati dan di keluarkan di ginjal. Gol. Piroxicam Efek mengobati lebih baik dari aspirin indomethacine dan naproxen, keuntungan utamanya yaitu waktu paruh lebih lama 36-45 jam. Gol. Nimesulide Jenis baru dari NSAID, penghambat COX-2 yang selektif, memiliki efek anti inflamasi yang kuat dan sedikit efek samping. 24 | P a g e

SKENARIO D Ny. A, 48 tahun, seorang pegawai bagian administrasi sebuah perusahaan penerbitan, dibawa oleh keluarganya ke klinik 24 jam dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri hilang timbul dan menjalar ke perut, nyeri timbul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik. Selain nyeri, Ny.A juga mengeluhkan mual dan muntah 3 kali, badan terasa demam dan menggigil serta urin yang keruh sejak 1 hari lalu. Sejak 3 bulan yang lalu Ny.A beberapa kali mengalami nyeri seperti ini tanpa disertai kelainan pada BAK dan BAB dan biasanya nyeri menghilang setelah diberikan obat penghilang rasa nyeri. Pasien sudah pernah di USG dan di rontgen. Pada USG didapatkan gambaran batu radioopaque pada L4 sebesar 8-10 mm. Selain itu juga didapatkan adanya hidnonefrosis sedang. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : gelisah (tampak kesakitan) TD : 110/70 mmHg, Nadi: 115x/menit, RR: 26x/menit, Temperatur: 38.7oC Kepala dan leher : dalam batas normal Thoraks : dalam batas normal Abdomen : Inspeksi : sedikit kembung Palpasi : nyeri tekan kuadran kanan atas Perkusi : timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan Auskultasi : bising usus menurun Pemeriksaan Penunjang Laboraturium : Hb : 14 gr%, Leukosit : 14.000/mm3 Ureum 24 mg/dl, creatinin 1.5 mg/dl Urinalisis : Leukosit penuh, RBC: 50/LPB I. Klarifikasi Istilah 1. Nyeri pinggang : Ketidaknyamanan pada daerah abdomen disekitar rusuk terakhir dan pinggul 2. Menggigil : Mekanisme pertahanan tubuh alami untuk menjaga tubuh agar tetap hangat. 3. USG : Gambaran struktur dalam tubuh dengan memcatat gema pulse gelombang ultrasonic yang diarahkan kedalam jaringan dan dipantulkan oleh bidang jaringan dimana terdapat perubahan densitas. 4. Rontgen : Proses film fotografik bagian tubuh, dibentukk oleh sinar X yang membentuk film yang diperankan dan dipantulkan oleh bidang jaringan dimana terdapat perubahan densitas 5. Timpani : Nada perkusi seperti bel karena adanya pengumpulan gas perut. II. Identifikasi Masalah 1. Ny. A, 48 tahun mengeluh nyeri pinggang kanan. Nyeri hilang timbul dan menjalar ke perut, nyeri timbul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik. 2. Ny.A juga mengeluhkan mual dan muntah 3 kali, badan terasa demam dan menggigil serta urin yang keruh sejak 1 hari lalu.

25 | P a g e

3. Sejak 3 bulan yang lalu Ny.A beberapa kali mengalami nyeri seperti ini tanpa disertai kelainan pada BAK dan BAB dan biasanya nyeri menghilang setelah diberikan obat penghilang rasa nyeri. Pasien sudah pernah di USG dan di rontgen. 4. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : gelisah (tampak kesakitan) TD : 110/70 mmHg, Nadi: 115x/menit, RR: 26x/menit, Temperatur: 38.7oC Kepala dan leher : dalam batas normal Thoraks : dalam batas normal Abdomen : Inspeksi : sedikit kembung Palpasi : nyeri tekan kuadran kanan atas Perkusi : timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan Auskultasi : bising usus menurun 5. Pemeriksaan Penunjang Laboraturium : Hb : 14 gr%, Leukosit : 14.000/mm3 Ureum 24 mg/dl, creatinin 1.5 mg/dl Urinalisis : Leukosit penuh, RBC: 50/LPB III. Analisis Masalah 1. Apa faktor pemicu nyeri pinggang yang hilang timbul,menjalar ke perut dan nyeri timbul tiba-tiba? Nyeri nonkolik: Karena hidronefrosis, karena terjadi pembesaran pada ginjal maka kapsul ginjal tertekan dan terjadi peregangan terminal saraf, rangsangan nyeri. Dan saraf ginjal itu perjalanan impuls sensorinya ke korda T10-11. Jadi nyeri timbul secara visceral. Nyeri kolik: Jika terdapat sumbatan pada lumen ureter sehingga menyumbat aliran urin. Otot polos pada ureter akan berkontraksi secara berlebihan untuk mendorong / mengeluarkan sumbatan itu di saluran kemih. Kontraksi otot polos ini bekerja secara berkala sesuai dengan irama peristaltic ureter. Oleh karena itu nyeri terasa hilang timbul. nyerinya hilang dan timbul secara tiba-tiba. 2. Bagaimana mekanisme nyeri pinggang yang hilang timbul, menjalar ke perut dan nyeri timbul tiba-tiba? Nyeri yang hilang timbul ini merupakan nyeri kolik. Pada kasus ini, terdapat sumbatan yaitu batu pada lumen ureter sehingga menyumbat aliran urin. Otot polos pada ureter akan berkontraksi secara berlebihan untuk mendorong / mengeluarkan sumbatan itu di saluran kemih. Kontraksi otot polos ini bekerja secara berkala sesuai dengan irama peristaltic ureter. Oleh karena itu nyeri terasa hilang timbul. Ginjal mengalami suatu kejanggalan maka rasa sakit akan tersalurkan melalui saraf dan nantinya akan sampai ke thorax 12 ataupun lumbal 1. Sehingga rasa nyeri terasa pada daerah pinggang dan punggung. Menjalar ke perut Ginjal dan ureter memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus minor dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan parasimpatis melalui n.vagus.memiliki satu persarafan.maka sesuai dengan dermatom atau gambaran perjalaran saraf yang sama, maka rasa nyeri yang timbul dapat menjalar sampai ke perut. Mengapa nyeri tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik?

3.

26 | P a g e

4.

Kemungkinan karena pada kasus ini, jenis nyerinya adalah nyeri kolik. Jadi nyeri timbul akibat adanya batu yang tersangkut di lumen ureter atau pelvis. Otot polos ureter akan berusaha mendorong. Karena otot polos ini bekerja secara berkala sesuai peristaltik ureter, itulah mengapa nyerinya tidak dipengaruhi mobilitas fisik. Bagaimana mekanisme a. Mual dan muntah Nyeri kolik ginjal sering demikian hebatnya sehingga impuls aferen nyeri diteruskan ke dalam sistem saraf pusat dan menimbulkan nausea. Mekanisme mual dan muntah berdasarkan beberapa teori antara lain adalah: Koliks ginjal rangsangan ganglion celiaca mual Obstruksi retensi urin bakteri ikut dalam endapan urin mudah terinfeksi pada area tersebut inflamasi histamin aktivasi reseptor A2 d lambung peningkatan asam lambung mual Ureterolitiasis hidroureter reflex kontriksi yang hebat impuls nyeri menjalar saraf simpatis pusat muntah di otak impuls motorik muntah nervus kranialis (TGI atas), simpatis (TGI bawah), dan nervus spinalis (diafragma dan otot abdomen) aksi muntah Membesarnya ginjal karena hidronefrosis dapat menekan lambung yang nantinya menyebabkan rasa mual dan juga muntah, seperti yang kita ketahui salah satu batas atas dari ginjal kiri adalah lambung, dimana apabila ginjal itu sendiri mengalami pembesaran maka batas atas tersebut akan menekan lambung. Terbentuknya batu menghasilkan suatu keadaan stasis urin dimana urin tersebut tidak dapat dibuang, yang nantinya menyebabkan tingginya kadar Ureum di ginjal, yang dapat menyebabkan rasa mual dan muntah. b. Demam dan menggigil Agen infeksi pada saluran kemih difagosit oleh makrofag mengeluarkan pirogen endogen (IL 1) merangsangan endotel hipothalamus As. Arachidonat pengeluaran PGE2 Set Point Suhu Kompensasi tubuh untuk mengikuti set point pada thermostat di hipotalamus tonus otot meningkat menggigil c. urin keruh Urine keruh dapat disebabkan oleh bakteri, lendir, sel-sel darah putih atau sel darah merah, sel-sel epitel, leukosit yang mengedap .lemak, atau fosfat. Bakteri peradangan infeksi saluran kemih bawah infeksi bakteri merusak dan mengikis sel epitel dan mukosa darah bercampur dengan urin warna BAK keruh Ureterolithiasis Hidroureter dan Hidronefrosis stasis urin bakteri lebih mudah berbiak infeksi respon imun lokal dan sistemik ginjal lisisnya sel sel imun, mediator inflamasi dan bakteri menjadi eksudat keluar bersama urin urin keruh

5.

Bagaimana hubungan gejala 3 bulan yang lalu dengan yang dialami sekarang? Kemungkinan pada 3 bulan yang lalu, batu memang sudah ada kemungkinan berada di sistem pelvikalises ginjal namun batu tersebut belum terlalu besar dan sampai mengakibatkan obstruksi, berbeda dengan sekarang dimana batu sudah semakin membesar dimana posisi batu tersebut sudah berada pada 1/3 proksimal ureter yang

27 | P a g e

telah menyebabkan timbulnya kolik ureter, hidronefrosis, dan juga komplikasi urosepsis. Jadi, batu yang telah terbentuk 3 bulan lalu telah bermanifestasi pada banyak komplikasi yang timbul sekarang. 6. Apa pengaruh obat analgesik terhadap nyeri yang dialami pada kasus ini? Obat yang biasa digunakan sebagai analgesik pada saluran kemih adalah phenazopyridine. Kerjanya belum diketahui secara pasti kemungkinan bekerja pada dinding mukosa otot polos ginjal. Pada kasus nyeri tetap berlanjut walaupun hanya diberi obat analgesik dan hanya hilang sementara karena penyebab dari nyeri tersebut tidak dihilangkan sehingga nyeri akan tetap berlanjut walaupun hilang sementara dengan pemberian analgesik Bagaimana interpretasi , mekanisme abnormalitas , dan kesimpulan pada pemeriksaan fisik kasus ini? Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan Normal Interpretasi Tekanan darah 110/70 mmHg 120/80 mmHg Tekanan darah menurun Nadi 115x/menit 80-100x/menit Takikardi Frekuensi 26x/menit 16-24x/menit Takipnea pernapasan Temperature 38,7C 36,5-37,5C Demam Abdomen Inspeksi Sedikit kembung Datar dan lemas Ada penumpukan gas perut Palpasi Nyeri tekan Tidak ada Hidronefrosis kuadran kanan atas peregangan kapsul nyeri tekan kuadran kanan atas Perkusi Timpani pada Suara perkusi Pielonefritis abdomen timpani adalah Nyeri ketok CVA normal kanan Tidak ada nyeri ketok CVA Auskultasi Bising usus Bising usus tidak Mediator inflamasi menurun menurun disfungsi endotel hipoperfusi (suplai darah ke usus menurun) penurunan gerakan peristaltik usus bising usus menurun Selain itu ada juga pengaruh dari saraf simpatis 8. Bagaimana interpretasi , mekanisme abnormalitas , dan kesimpulan pada pemeriksaan lab kasus ini? Pemeriksaan Lab Normal Interpretasi

7.

28 | P a g e

Hb : 14 gr% Leukosit : 14.000/mm3 Ureum : 24 mg/dl Creatinin : 1,5 mg/dl Urinalisis : - Leukosit Penuh

12-15 g/dL 5.000-10.000 20 40 mg/dl 0,5 1,5 mg/dl 2-4 sel per pandang besar

Normal Leukositosis, Terjadi infeksi Bakteri Normal Normal-tinggi lapang Piuria, terjadi apabila ada patogen penginfeksi saluran kemih lapang Hematuria mikroskopis

0-2 sel per pandang besar 9. RBC 50 LPB

Apa DD pada kasus ini? ISK Ureterolithiasis Terbentuknya batu Infeksi saluran yang akan kemih yang menginfeksi ureter disebabkan invasi mikroorganisme, bakteri,dll. Pria : wanita = 3:1 Pria < wanita Etiologi : Etiologi : adanya batu bakteri (E.coli)

Mittel Schemerz Sakit pada abdomen bagian bawah yang berhubungan dengan ovulasi. Pria = wanita Wanita > Pria Etiologi : Etiologi : E.coli, adenovirus, idiopatik protozoa, cacing tambang, candida, antasida Gejala klinik : Gejala klinik : Gejala klinik : Gejala klinik : Nyeri perut pada Rasa tidak enak, Nausea, vomit, Nyeri satu sisi kuadran kanan panas pada perut, nyeri abdomen, abdomen kanan bawah , dapat disuria, urgency, diare, demam, bawah, kram, menjalar sampai polakisuria, BAB sering perdarahan vagina paha medial, TD subfebris berdarah ,RR,nadi, suhu pH urine : pH urine : basa Pada pemeriksaan asam feses didapatkan leukosit, parasit dewasa, telur cacing Nitrit urine Nitrit urine + Protein urine Protein urine + Perbandingan Demam Pyelonefritis Menggigil Batu saluran Cystitis kemih Bisa jika terdapat Jarang infeksi Jarang Sering Nyeri kolik dan Sakit non kolik akhir Uretritis pada Sakit sebelum saat

Gastroenteritis akut Sejenis diare akut yang disebabkan mikroorganisme

Rasa tidak puas Sering setelah miksi Nyeri Nyeri pinggang

29 | P a g e

Urine

Gejala khas

Konstitusional symptom Epidemik

Keruh, berbau, Leukosituria, terkadang ada hematuria, eritosit. kristal2 pembentuk batu Nyeri hebat Retensi urin disertai demam menggigil Mual, muntah Kadang Wanita Pria

berkemih Keruh, berbau, pyuria. Disuria, frekuensi urgensi. Jarang dijumpai Wanita

miksi. Alguria

Rasa gatal yang menggelitik Jarang dijumpai Wanita

10. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus ini? Anamnesis berupa gejalanya yang khas seperti demam. Kemudian dapat disertai menggigil, nyeri punggung bagian bawah, mual, dan muntah.Pada beberapa kasus juga menunjukkan gejala ISK bagian bawah yang dapat berupa nyeri berkemih dan frekuensi berkemih yang meningkat. Pemeriksaan fisik , nyeri ketok pada pinggang yang terkena (angulus costovetebral), pada pemeriksaan ballottement (+) menandakan adanya pembesaran pada ginjal. Pemeriksaan laboraturium a. Urinalisis (Bakteri, hematuria, leukosituria, perubahan pH) b. Darah lengkap (Hb, WBC, Trombosit, Diff Count, LED) Pemeriksaan Penunjang a. Diagnosis batu ureter dapat ditegakkan dengan dilakukan foto polos abdomen (BNO), tetapi hanya untuk melihat adanya batu radio-opak. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain. Sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen). b. Intravenous Pyelografi (IVP) dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. IVP merupakan pemeriksaan terpilih dalam mendiagnosis batu ureter. c. Ultrasonografi (USG) dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: - alergi terhadap bahan kontras, - faal ginjal yang menurun, - pada wanita yang sedang hamil. Adakalanya USG dapat mendeteksi batu pada ureterovesical junction yang tidak terlihat pada helical CT atau IVP. d. Magnetic Resonance Imaging (MRI), walaupun bukan merupakan perangkat diagnostik yang utama dalam mendeteksi batu ureter, akan tetapi MRI merupakan pilihan yang tepat untuk mengetahui batu ureter pada wanita hamil yang tidak terdiagnosis dengan USG. Penelitian yang melibatkan 40 pasien dengan nyeri regio flank akut, MRI mempunyai sensitifitas 54-58% dan spesifisitas 100 %. e. Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya: - leukosituria, - hematuria, - kristal-kristal pembentuk batu.

30 | P a g e

f. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. g. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan IVP. h. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah maupun dalam urine) Adapun Kriteria urosepsis Kriteria I : terbukti bakteremia atau dicurigai sepsis dari keadaan klinik. Kriteria II : Synstemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Suhu tubuh 38o C atau 36o C Takikardia 90 detak per menit Tacypnea 20 nafas per menit Alkalosis respiratorik PaCO2 32 mm Hg Leukosit 12.000 /mm3 atau 4000 /mm3 Kriteria III : Multiple Organ dysfunction syndrome (MODS) a.Jantung, sirkulasi tekanan darah sistolik arteri 99 mm Hg atau mean arterial preasure 70 mm Hg, selama 1 jam walaupun carian adekuat atau resusitasi agen vasopressure diberikan. b.Ginjal Produksi urin < 0,5 Ml/kgBB/ jam wlalupun resusitasi cairan adekuat. c.Paru-paru Tekanan parsial O2 arterial (PaO2) 75 mm Hg (udara ruangan) atau Konsentrasi inspirasi O2 (FiO2) 250 (pernapasan bantuan) d.Platelet Thrombosit < 80.000/ mm3 atau berkurang 50 % dalam 3 hari e.Asidosis metabolic Ph darah 7,30 atau plasma laktat 1,5 kali normal. f.Encephalopathy Somnolen, kebingungan, bergejolak, coma. Dari kriteria di atas sepsis syndrome dibedakan jadi 3, yaitu : 1. Sepsis Kriteria I + 2 kriteria II 2. Sepsis berat Kriteria I + 2 kriteria II + 1 kriteria III 3. Syok septic Kriteria I + 2 kriteria II + hipotensi refraktori arterial 90 mm Hg. Pada kasus ini, tergolong sepsis 11. Apa WD pada kasus ini? uruterolithiasis dan hidronefrosis dengan komplikasi urosepsis. 12. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini? Ureterolithiasis : Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini31 | P a g e

karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di seluruh dunia rata-rata terdapat 1 12 % penduduk menderita batu saluran kemih. Lebih banyak terjadi pada pria. 3:1 pria :wanita Lebih banyak ditemukan pada ras Afrika & Asia, sedangkan Eropa & Amerika lebih jarang. Memiliki keluarga dengan riwayat batu saluran kemih , kemungkinan untuk mengalami juga lebih besar. Pada orang dengan pekerjaan yang lebih banyak duduk dan sedikit bergerak serta kurang minum , kemungkinan akan lebih besar. Golongan masyarakat pengonsumsi protein hewani lebih besar kemungkinan. Warga yang tinggal di tempat suhu dan iklim yg lebih panas juga berkemungkinan lebih besar. Urosepsis Insiden urosepsis 20-30 % dari seluruh kejadian septikemia dan lebih sering berasal dari komplikasi infeksi di traktus urinarius.2 Pasien yang beresiko tinggi urosepsis adalah pasien berusia lanjut, diabetes dan immunosupresif seperti penerima transplantasi, pasien dengan AIDS, pasien yang menerima obat-obatan antikanker dan imunosupresan. Mortalitasnya mencapai 20-49 % bila disertai dengan syok. Oleh karena itu pertolongan harus cepat dan adekuat untuk mencegah kegagalan organ dan komplikasi lebih lanjut 13. Apa etilogi dan faktor risiko pada kasus ini? Etiologi ureterolithiasis : Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga akan menimbulkan kontraksi yang kuat. Batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada system kalises ginjal atau buli buli. Adanya kelainan bawaan pada pelviokalises (stenosis uretero pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis merupakan keadaan keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Kecenderungan terjadinya batu menurut para penyidik mengikuti suatu tata cara tertentu yaitu: 1. Adanya supersaturasi dari zat pembentuk batu. 2. Adanya faktor yang menyebabkan kristalisasi zat tersebut 3. Adanya zat yang menyebab kristal berkumpul jadi satu. Etiologi Urosepsis : Penyebab sepsis dan syok sepsis yang paling banyak berasal dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin gram (-) maupun eksotoksin gram (+). 14. Bagaimana patogenesis pada kasus ini? Sintesis 15. Apa manifestasi klnis pada kasus ini? Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing.32 | P a g e

Hematuria Disuria Rasa sakit di CVA (Costovertebrae Angle) Mual, muntah : timbul sebagai respon sympatis dan parasympatis karena peristaltik dan spasme ureter. Pucat, diaphoresis 16. Bagaimana tata laksana dan tindakan preventif pada kasus ini? Simptomatis: Nyeri pinggang dan demam analgesik- antipiretik Mual dan muntah antasid nonsistemik Ureterolithiasis Karena pada kasus ini ukuran batu telah lebih dari 5mm maka sebaiknya dilakukan terapi bedah : ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi)yaitu suatu tindakan pemecahan batu dari luar dengan gelombang shock, kita dapat melakukan pengeluaran batu dengan resiko yang seringan- ringannya. PNL mengeluarkan batu didalam saluran ginjal dengan memesukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi kulit (perkutan). Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu Uretero atau uretero renoskopi memasukkan alat uteroskopi per uretra guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada didalam ureter dapat dipecah melalui tuntunan ureterenoskopi. Preventif : - meningkatkan masukan cairan - hindari minum soft drinks lebih dari 1 liter perminggu - kurangi masukan protein (1g/kgBB/hari) - diet rendah natrium (80-100mq/hari) Untuk hidronefrosis: Untuk mengurangi obstruksi urin harus dialihkan dengan tindakan nefrostomi atau tipe diversi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen antimikrobial karena sisa urin dalam kaliks menyebabkan infeksi dan pielonefritis. Pasien disiapkan untuk pembedahan untuk mengangkat lesi obstruktif (batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu ginjal rusak parah dan fungsinya hancur, nefrektomi dapat dilakukan. Untuk Urosepsis: Penanganan penderita urosepsis harus cepat dan adekuat. Pada prinsipnya penanganan terdiri dari: 1. Penanganan gawat (syok) ; resusitasi ABC 2. Pemberian antibiotika 3. Resusitasi cairan dan elektrolit 4. Tindakan definitif (penyebab urologik) Pemberian antibiotik sebagai penanganan infeksi ditujukan unuk eradikasi kuman penyebab infeksi serta menghilangkan sumber infeksi. Pemberian antibiotik harus cepat dan efektif sehingga antibiotika yang diberikan adalah yang berspektrum luas dan mencakup semua kuman yang sering menyebabkan urosepsis yaitu golongan aminoglikosida (gentamisin, tobramisin atau amikasin) golongan ampicilin yang33 | P a g e

dikombinasi dengan asam klavulanat atau sulbaktam, golongan sefalosforin generasi ke III atau golongan florokuinolon. Sefalosforin generasi ke-3 dianjurkan diberikan 2 gr dengan interval 6-8 jam dan untuk golongan cefoperazone dan ceftriaxone dengan interval 12 jam. Penelitian oleh Naber et al membuktikan bahwa pemberian antibiotik injeksi golongan florokuinolon dan piperacillin/tazobaktam direkomendasikan untuk terapi urosepsis. Penelitian selanjutnya oleh Concia dan Azzini terhadap levofloksasin membuktikan bahwa levofloksasin sebagai terapi tambahan memiliki efek pada ekskresi renal dan tersedia dalam bentuk injeksi intravena dan oral.2,4,6 Resusitasi cairan, elektrolit dan asam basa adalah mengembalikan keadaan tersebut menjadi normal. Urosepsis adalah penyakit yang cukup berat sehingga biasanya oral intake menurun. Keadaan demam/febris juga memerlukan cairan ekstra. Kebutuhan cairan dan terapinya dapat dipantau dari tekanan darah, tekanan vena sentral dan produksi urine. Bila penderita dengan hipotensi atau syok (tensi 2O dan diberikan larutan kristaloid dengan kecepatan 15-20 ml/menit.4,8 Bila terdapat gangguan elektrolit juga harus dikoreksi. Bila K serum 7 meq/L atau lebih perlu dilakukan hemodialisa. Hemodialisa juga diperlukan bila terdapat Kreatinin serum > 10 mg%, BUN > 100 mg% atau terdapat edema paru. Drainase yang segera perlu dikerjakan bila terdapat timbunan nanah misalnya pyonefrosis atau hidronefrosis berat (derajat IV). Pyonefrosis dan hidronefrosis yang berat menyebabkan terjadinya iskemia sehingga mengurangi penetrasi antibiotika. Drainase dapat dikerjakan secara perkutan atau dengan operasi biasa (lumbotomi). Penderita yang telah melewati masa kritis dari septikemia maka harus secepatnya dilakukan tindakan definitif untuk kelainan urologi primernya.

17. Apa prognosis pada kasus ini? Prognosis nya dubia et bonam selama penanganan dilakukan secara tepat dan cepat terutama dalam mengatasi urosepsisnya tersebut. 18. Apa komplikasi pada kasus ini? Menurut Barbara Engram, (1999) komplikasi dari batu ginjal adalah : - Obstruksi ginjal, yang dapat menimbulkan kerusakan permanen bila tidak teratasi - Perdarahan - Infeksi saluran kemih - Pielonefritis - Hidronefrosis - Gagal ginjal akut Adapun komplikasi urosepsis apabila tidak segera ditangani adalah bisa terjadi syok sepsis dan gangguan beberapa fungsi organ tubuh seperti ginjal, pernafasan, kardiovaskuler, pencernaan, dan susunan saraf pusat. 19. Apa KDU pada kasus ini? Untuk Batu saluran kemih : KDU : 3A. dimana setelah mendiagnosis dan memberikan terapi sesuai kompetensi, maka pasien dirujuk pada dokter spesialis yang lebih berkompeten. Dalam kasus ini, kita tidak dapat menyelesaikan kasus sampai tuntas. Kita dapat mengobati infeksi , namun untuk tindakan terhadap adanya obstruksi harus dirujuk kepada dokter yang lebih berkompeten (bukan kasus gawat darurat) Untuk urosepsis :

34 | P a g e

KDU: 4 yaitu mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratoriumsederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itusecara mandiri hingga tuntas.

IV. HIPOTESIS Ny. A, 48 tahun, mengalami ureterolithiasis dan hidronefosis sedang dengan komplikasi urosepsis. a. Nyeri pinggang ( flank pain ) Nyeri atau ketidaknyamanan pada sisi dari perut diantara tulang iga terkahir dan pinggul. Nyeri ini dapat muncul tiba-tiba dengan tingkat keparahan mencapai puncak dalam beberapa menit atau jam ( acute flank pain ). Atau mungkin juga dapat muncul secara perlahan ( chronic flank pain ), yang berkembang dalam beberapa minggu atau bulan. Dahulu, nyeri pinggang dianggap berasal dari urological, berdasarkan posisi anatomi dari ginjal dan ureter. Akan tetapi struktur lain pada regio ini ada banyak struktur organ lain. Rasa nyeri dapat timbul dari berbagai organ yang ada di regio dan menjalar ke daerah pinggang. Maka kemungkinan lain masih dapat di pertimbangkan sebagai diagnosis banding. Ketepatan dari kemunculan nyeri pinggang ini memberikan beberapa indikasi (walaupun tidak absolute) bahwa nyeri pinggang ini akibat dari daerah saluran kemih. Nyeri pinggang akut biasanya lebih menjuru kepada bendungan atau obstruksi yang terjadi di ureter, misalnya oleh batu. Nyeri pinggang yang kronik lebih mengindikasikan kea rah penyakit ginjal atau renal pelvis. Acute flank pain Penyebab yang paling sering dari nyeri parah yang muncul tiba-tiba adalah jalannya batu yang terbentuk di ginjal yang turun ke ureter. Ciri khas nyeri batu ureter adalah munculnya sangat tiba-tiba (dalam hitungan menit), nyerinya kolik (ada alunan nyeri, atau nyerinya seperti berdenyut hingga akhirnya hilang sama sekali), dan menjalar ke pangkal paha saat batu turun ke bagian distal ureter. Nyerinya mungkin berubah lokasi, dari pinggang ke pangkal paha, tetapi hal ini tidak mengindikasikan bahwa batu berada di daerah yang nyeri, kecuali ketika pasien memiliki nyeri atau ketidaknyamanan pada penis dan keinginan kuat untuk berkemih, yang mungkin menunjukan bahwa batu telah bergerak ke dalam bagian intramural dari ureter atau ke kandung kemih.Batu saluran kemih sangat jarang mengancam nyawa, tetapi banyak diagnosis bandingnya yang mungkin mengancam nyawa. Urotiliasis biasanya terjadi pada laki-laki (jarang pada wanita) pada usia antara 20- 60 tahun, namun masih bisa terjadi pada usia yang lebih muda atau lebih tua. Acute flank pain tanpa batu, urological Tumor colic Penggumpalan mungkin dapat terbentuk dari pendarahan di dalam ginjal (contoh: carcinoma sel ginjal atau carcinoma transisional sel [TCC] ) dari saluran kemih bagian atas) . TCC saluran kemih mungkin menyebabkan obstruksi saluran kemih dan acute flank pain. Nyeri pinggang dan hematuria dapat di asumsikan bahwa terdapat batu, tetapi penting untuk di investigasi terhadap kemungkinan hubungan hematuria dan kanker. Ureteropelvic junction obstruction (UPJO)

35 | P a g e

Obstruksi persambungan Ureterpelvic, mungkin menyebabkan nyeri pinggang akut parah yang menyerupai nyeri batu saluran kemih. CT scan akan mendemonstrasikan hidronephrosis, dengan ureter normal dan tanpa batu. Infeksi Sebagai contoh : acute pyelonefritis , pyonefrosis, emfisematosus pyelonefritis, xantoo granulomatus pyelonefritis. Penyebab lainnya yang jarang Ptotic ginjal, infark ginjal atau nekrosis ginjal, thrombosis vena ginjal. Pendarahan ginjal, tersticular torsion. Acute flank pain non urological Vascular Pecah atau robeknya abdominal aorta aenurisma Medical Pneumonia Myocard infark Malaria dengan bilateral nyeri pinggang dan hematuria gelap black water fever Herpes zoster Musculoskeletal Spasme otot, keseleo, hernia pinggul. Gynecological dan obstetric Ovarium patologi ( contoh: ovarian twisted cyst) Kehamilan ektopik Ovarian vein syndrome Gastrointerstinal Akut apendisitis Inflammatory bowel disease (ulcerative kolisitis) Diverticulitis Perforasi peptic ulcer Obtruksi usus besar Pankreasitis Neurological /spinal Veterbral or medulla spinalis iritasi Badan vertebral patah atau kolaps. Chronic flank pain- urological Kanker ginjal atau saluran kemih Kasinoma renal sel Karsinoma saluran kemih Batu ginjal Staghorn calculi Non staghorn calculi, calyceal diverticular stone Infeksi ginjal TB, fungal, malaria Kronik pyelonefritis, abses ginjal Ureterpelvic junction obstruction Terticular patologi (nyeri alih) Noplasma terticular Trauma terticular Epidimo orchitis36 | P a g e

Ureteric patologi Reflux ureter Batu ureter. Chronic flank pain- non urogical Gastrointestinal Neoplasma usus besar Penyakit hati Penyakit tulang belakang Prolaps cakram intravetebral Penyakit degenerative Metastase spinal Oxford American handbook of urology ; David M.Albana, Allen F.Morey b. Batu Saluran Kemih Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal.Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn.Kelaina