7/26/2019 SKD - Copy.docx

1/17

S MATANG SURIJ2PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MATANG SURIJalan M. Bachri Tayep No. 275 Matang Terap Hp.08115710028

JAWAI SELATAN 79454

SURAT KETERANGAN DOKTERNo. 440.1/ 535 / PKM / 201

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. N a ! a !" M. AR#ANDI$ AR.

b. N"# 1$8%01&0 201%07 1 001

c. J a b a t a n 'o(ter #)*(e*!a* Matang +)ri,eca!atan Jawai *elatan

'engan ini !enerang(an bahwa

a. N a ! a +-#T- "Y-N'-

b. Te!pat dan Tanggal /ahir Matang Terap 0%0&1$$8

c. Jeni* ,ela!in /a(ila(i

d. #e(eraan #elaar3Maha*i*wa

e. - l a ! a t ')*)n +ele(o T 00$ 4 005 'e*a ')ng)n /a)t,eca!atan Jawai ,ab)paten +a!ba*.

'ala! (eadaan

2010%&%%%%%%%& SEHAT DAN 'AKAP &%%%%%%%%

6nt)( (eperl)an !eleng(api per*yaratan & BRIGADIR

'e!i(ian +)rat ,eterangan ini (a!i b)at )nt)( dapat diperg)na(an *ebagai!ana !e*tinya.

'",/6-,-N '" ( MATANG TERAP

#-'- T-N-/( 17 J)*+ 201

No,-'9,T #6+,+M-+ M-T-N +6"

!". M. AR#ANDI$ AR.

NIP. 1940130 201407 1 001

:-T-T-NTinggi Badan 1;7; c!

Berat Badan ;0 (g

Te(anan 'arah 110370 !!Hg

olongan 'arah

7/26/2019 SKD - Copy.docx

2/17

SURAT

KETERANGAN DOKT

ERNo. 440.1/ 3 / PKM / 2010

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. N a ! a

,eca!atan Jawai +elatan

'engan ini !enerang(an bahwa

a. N a ! a +Y-"