rkk radiologi

Upload: david-perdana

Post on 24-Feb-2018

850 views

Category:

Documents


68 download

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 RKK Radiologi

    1/5

    RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

    RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATRA BARAT

    Nama Dokter :

    dr. S!.Rad

    DOKTER SPESIALISRADIOLOGI

    Ta"da Ta"#a" :

    Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantumdi bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatansaat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang sayamiliki.

    Sert$%ka&$Universitas : anggal :

    !elatihan : anggal : "nstitusi :

    S'rat Ta"da Re#$&tra&$ Ko"&$ Kedoktera" I"do"e&$a

    #$%&' S!&S")"S '#"$)$*" +erlaku hingga tanggal :

    Pet'")'k

    U"t'k dokter :uliskan kode untuk dokter menurut

    permintaan sejawat sesuai datar kodeuntuk dokter yang tersedia. Setiap kategoriyang ada dan / atau %ewenangan %linis yangdiminta harus tercantum kodenya. !engisianharus lengkap untuk seluruh %ewenangan%linis yang tercantum. anda tangandicantumkan pada akhir bagian "(%ewenangan %linis. 0ika terdapat revisi atauperbaikan, setelah datar %ewenangan %linisini disetujui, maka harus mengisi kembaliormulir yang baru.

    U"t'k M$tra Ber&tar$ :1ohon melakukan telaah pada setiap

    kategori dan %ewenangan %linis yangdiminta oleh setiap dokter sesuai dengankode yang tersedia. 2antumkan persetujuanyang tersedia. !ersetujuan 1itra +estarikepada %omite 1edik untuk pemberian!enugasan %linis (clinical appointment) dari#irektur 'S 1ujarab. +ubuhkan tanda tangan1itra +estari pada akhir bagian ""(rekomendasi 1itra +estari.

    Kode '"t'k dokter :3. %ompetensi sepenuhnya.

    4. 1emerlukan supervisi.5. idak dimintakan kewenangannya,karena diluar kompetensinya.

    6. idak dimintakan kewenangannya,karena asilitas tidak tersedia.

    Kode '"t'k M$tra Be&tar$ :3. #isetujui berwenang penuh.

    4. #isetujui di bawah supervisi.5. idak disetujui, karena bukankompetensinya.

    6. idak disetujui, karena asilitas tidaktersedia.

    Ta"##a : Me"#eta*'$ Koord$"atorSM+ :

    Ta"da Ta"#a"Koord$"ator SM+ :

    3

  • 7/25/2019 RKK Radiologi

    2/5

    BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

    Kate#or$ Ke,e"a"#a"%ewenangan %linis diberikan bagi dokter spesialis radiologi dalam pengelolaan pasien di'umah Sakit "slam "bnu Sina +ukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

    Jenis Pelayanan Diminta : Rekomendasi :Konvensional

    1. X Foto Thorax

    2. X Foto Head and Neck

    3. Panoramik

    4. Sefalometri

    5. Mammografi

    . X Foto Polo! "#domen

    $. HS%

    &. 'o(ografi

    ). Sialografi

    1*. +!ofagografi

    11. ,ari-m Meal

    12. ,ari-m +nema

    13. Fi!t-lografi

    14. Follo Thro-gh

    15. "((endikografi

    1. T. T-#e /holangiografi

    1$. 0P

    1&. retrografi

    1). retro!i!tografi

    2*. Si!tografi

    21. ,i(olar retro!i!tografi

    4

  • 7/25/2019 RKK Radiologi

    3/5

    22. P%

    23. "P%

    24. Phle#ografi

    25. S(lintografi

    BMD

    USG

    1. "#domen

    2. rogenital

    3. M-!k-lo!kleletal

    4. /olli

    5. Tiroid

    . Mammae

    $. a!k-ler

    &. /rani-m

    ). #!tetri gnecolog

    1*. #!tetric gnecolog 46

    11. Tran!7aginal8 tran!trectal

    CT Scan

    1. "#domen

    2. ,rain

    3. Head and Neck

    4. r#ital

    5. M-!k-lo!keletal

    . /T rografi

    $. /T /olono!co(i

    5

  • 7/25/2019 RKK Radiologi

    4/5

    &. /T /ardiac

    ). Thorax

    1*. Pel7i!

    11. /T "ngiografi

    MRI

    1. "#domen

    2. Ne-roradiolog

    9 :on7en!ional

    9 "d7ance

    3. M-!k-lo!keletal

    4. S(ine

    5. Pel7i!

    . ,roa!t

    Intervensi

    1. 6iagno!tik

    9 :on7en!ional

    9 "d7ance

    2. Tera(i

    Radioterapi

    :on!-ltan Tera(i

    BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

    Rekome"da&$

    #"S&U0U" #"S&U0U" #&7*727

    "#% #"S&U0U"

    Ta"##a :

    Catata" :

    6

  • 7/25/2019 RKK Radiologi

    5/5

    Da-tar M$tra Be&tar$7o : 7ama : Unit %erja / 0abatan : anda tangan :

    3.

    4.

    BAGIAN III : KOMITE MEDIK SUB KOMITE KREDENSIAL

    Rekome"da&$

    #"S&U0U" #"S&U0U" #&7*727

    "#% #"S&U0U"

    Ta"##a :

    Catata" :

    %etua %omite 1edik, %etua Sub %omite %redensial,

    8