rkk radiologi

7/25/2019 RKK Radiologi

1/5

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATRA BARAT

Nama Dokter :

dr. S!.Rad

DOKTER SPESIALISRADIOLOGI

Ta"da Ta"#a" :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantumdi bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatansaat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang sayamiliki.

Sert$%ka&$Universitas : anggal :

!elatihan : anggal : "nstitusi :

S'rat Ta"da Re#$&tra&$ Ko"&$ Kedoktera" I"do"e&$a

#$%&' S!&S")"S '#"$)$*" +erlaku hingga tanggal :

Pet'")'k

U"t'k dokter :uliskan kode untuk dokter menurut

permintaan sejawat sesuai datar kodeuntuk dokter yang tersedia. Setiap kategoriyang ada dan / atau %ewenangan %linis yangdiminta harus tercantum kodenya. !engisianharus lengkap untuk seluruh %ewenangan%linis yang tercantum. anda tangandicantumkan pada akhir bagian "(%ewenangan %linis. 0ika terdapat revisi atauperbaikan, setelah datar %ewenangan %linisini disetujui, maka harus mengisi kembaliormulir yang baru.

U"t'k M$tra Ber&tar$ :1ohon melakukan telaah pada setiap

kategori dan %ewenangan %linis yangdiminta oleh setiap dokter sesuai dengankode yang tersedia. 2antumkan persetujuanyang tersedia. !ersetujuan 1itra +estarikepada %omite 1edik untuk pemberian!enugasan %linis (clinical appointment) dari#irektur 'S 1ujarab. +ubuhkan tanda tangan1itra +estari pada akhir bagian ""(rekomendasi 1itra +estari.

Kode '"t'k dokter :3. %ompetensi sepenuhnya.

4. 1emerlukan supervisi.5. idak dimintakan kewenangannya,karena diluar kompetensinya.

6. idak dimintakan kewenangannya,karena asilitas tidak tersedia.

Kode '"t'k M$tra Be&tar$ :3. #isetujui berwenang penuh.

4. #isetujui di bawah supervisi.5. idak disetujui, karena bukankompetensinya.

6. idak disetujui, karena asilitas tidaktersedia.

Ta"##a : Me"#eta*'$ Koord$"atorSM+ :

Ta"da Ta"#a"Koord$"ator SM+ :

3


2/5

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kate#or$ Ke,e"a"#a"%ewenangan %linis diberikan bagi dokter spesialis radiologi dalam pengelolaan pasien di'umah Sakit "slam "bnu Sina +ukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta : Rekomendasi :Konvensional

1. X Foto Thorax

2. X Foto Head and Neck

3. Panoramik

4. Sefalometri

5. Mammografi

. X Foto Polo! "#domen

$. HS%

&. 'o(ografi

). Sialografi

1*. +!ofagografi

11. ,ari-m Meal

12. ,ari-m +nema

13. Fi!t-lografi

14. Follo Thro-gh

15. "((endikografi

1. T. T-#e /holangiografi

1$. 0P

1&. retrografi

1). retro!i!tografi

2*. Si!tografi

21. ,i(olar retro!i!tografi

4


3/5

22. P%

23. "P%

24. Phle#ografi

25. S(lintografi

BMD

USG

1. "#domen

2. rogenital

3. M-!k-lo!kleletal

4. /olli

5. Tiroid

. Mammae

$. a!k-ler

&. /rani-m

). #!tetri gnecolog

1*. #!tetric gnecolog 46

11. Tran!7aginal8 tran!trectal

CT Scan

1. "#domen

2. ,rain

3. Head and Neck

4. r#ital

5. M-!k-lo!keletal

. /T rografi

$. /T /olono!co(i

5


4/5

&. /T /ardiac

). Thorax

1*. Pel7i!

11. /T "ngiografi

MRI

1. "#domen

2. Ne-roradiolog

9 :on7en!ional

9 "d7ance

3. M-!k-lo!keletal

4. S(ine

5. Pel7i!

. ,roa!t

Intervensi

1. 6iagno!tik

9 :on7en!ional

9 "d7ance

2. Tera(i

Radioterapi

:on!-ltan Tera(i

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekome"da&$

#"S&U0U" #"S&U0U" #&7*727

"#% #"S&U0U"

Ta"##a :

Catata" :

6


5/5

Da-tar M$tra Be&tar$7o : 7ama : Unit %erja / 0abatan : anda tangan :

3.

4.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekome"da&$

#"S&U0U" #"S&U0U" #&7*727

"#% #"S&U0U"

Ta"##a :

Catata" :

%etua %omite 1edik, %etua Sub %omite %redensial,

8

rkk radiologi

Documents