spk rkk icu

Perihal :

Lampiran :

1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Keperawatan

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Wlingi, 8 Juli 2015Pemohon

Ns. AGUS NANDIR, S.Kep

Berkas yang diperlukan : 1. Foto copy STR2. Foto copy Ijazah3. Curiculume Vitae4. Foto copy KTP5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)6. Sertipikat pelatihan7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan 8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah “Ngudi Waluyo” Wlingi diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan

√ Proses KredensialProses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan klinik.

masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : Ns. AGUS NANDIR, S.KepKualifikasi : Perawat ICUKewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan

Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS1. Menerima Pasien Baru ICU2. Asisten Penatalaksanaan Kardioversi

Asisten Penatalaksanaan Intubasi3. Setting Ventilator4. Prosedur Weaning Ventilator5. Prosedur Extubasi6. Asistensi Pemasangan CVP (single,double

lumen)7. Prosedur Monitoring dan Pengukuran CVP8. Prosedur Perawatan CVP9. Perawatan Tracheostomy10. Prosedur Pelaksanaan Suction melalui ETT11. Prosedur Suction melului Mulut dan Hidung12. Perawatan Ventilator13. Asisten Pemasangan Arteri Line14. Perawatan Arteri Line15. Mengukur Balance Cairan16. Pemasangan Oropharingeal Tube17. Operasional CPAP18. Oral Hygiene19. Asistensi Pemasangan WSD20. Operasional Bedside Monitor 21. Operasional Central Monitor22. Operasional Spirometry23. Operasional CPAP24. Interpretasi Hasil EKG25. Operasional Defibrilator26. Operasional Mode Ventrilator27. Pemantauan Haemodinamik Invasive28. Arteri Line, Swansgans 29. Operasional Intra Aortic Pump

NYERI DAN RISIKO JATUH30. Asesmen nyeri dan tatalaksananya31. Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KETM DS

1. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)

2. Pengkajian Pasien Prosedur

3. Penerimaan Pasien rawat Inap 4. Proses Asuhan Keperawatan Pasien

Rawat Inap5. Pasien Pindah Ruangan 6. Pemulangan Pasien Rawat Inap 7. Pasien Pulang Paksa8. Pemesanan dan Pengiriman / Perubahan

Makan Pasien9. Kunjungan dokter , Konsul Dokter

spesialis10. Lapor ke Dokter Jaga, Lapor ke Dokter

Spesialis11. Prosedur Persiapan Operasi / Tindakan12. Perawatan Post Operasi

Petunjuk Teknis Prosedur 13. Menerima Pasien Rawat Inap14. Memberikan label dan Gelang Identitas15. Melakukan Orientasi Pasien Rawat Inap16. Menimbang berat badan dan tinggi

Pasien17. Observasi Tanda-tanda Vital 18. Mengukur Suhu tubuh melalui aksila19. Menghitung nadi20. Menghitung frekuensi pernafasan21. Mengukur tekanan darah

Pre -Post Operasi 22. Menyiapkan pasien sebelum operasi23. Prosedur Informed Concent24. Pengaturan Puasa Pasien Sebelum

operasi25. Pencukuran Rambut, Gigi palsu, cat

kuku, contak lensa26. Serah Terima pasien dikamar operasi

( pre operasi )27. Serah Terima Pasien dikamar operasi

( Post operasi ) 28. Perawatan umum paska operasi 29. Menyiapkan tempat tidur biasa dan

Pasca operasiPersonal Hygiene dan Integumen

30. Memandikan pasien di tempat tidur31. Membantu pasien mandi dikamar mandi32. Mencuci dan menyisir rambut pasien

ditempat tidur33. Perawatan Mulut ( membantu menggosok

gigi )34. Perawatan Mulut ( membersihkan mulut

pasien tidak sadar) 35. Mengganti linen tempat tidur pasien

imobilisasi36. Perawatan Luka steril 37. Perawatan Luka Bersih38. Perawatan Colostomy39. Perawatan Luka gangrene

Prosedur Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

40. Membantu Pas BAK ditempat tidur(Pria&Wanita)

41. Mermbantu Pas BAB ditempat tidur(Pria&Wanita)

42. Pemberian Gliserin atau larutan Enema43. Melakukan lavement ( Rendah dan Tinggi

)44. Mengeluaran faeces secara manual45. Pemasangan Kateter menetap - Pria46. Pemasangan kateter menetap Wanita47. Perawatan Kateter menetap ( Pria &

wanita )48. Pelepasan kateter menetap

Prosedur Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

49. Pemesanan Makan pasien Rawat Inap50. Membantu pasien makan51. Pemasangan Pipa Lambung52. Memberikan makan melalui Pipa

lambung53. Penghisapan Cairan Lambung54. Penghisapan cairan Lambung secar terus

menerus55. Pelepasan Pipa Lambung56. Bilas Lambung57. Persiapan Pasien gastroskopi58. Pemberian makan melalui gastrostomi

Prosedur Pemberian Obat59. 5 Benar dalam pemberian obat60. Memberikan obat peroral61. Memberikan obat sublingual62. Memberikan obat injeksi intracutan63. Memberikan obat injeksi subcutan64. Memberikan obat injeksi intra muskuler

Prosedur Pemberian Obat65. Memberikan obat injeksi IV melalui

kanula ( bolus )66. Memberikan obat IV melalui three way/

Extension tube67. Memberikan obat intravena secara drip 68. Memberikan obat intra vena dengan alat

syringe pump69. Memberikan obat tetes mata

70. Memberikan obat tetes telinga71. memberikan obat salep72. Memberikan obat supositoria73. Memberikan obat melalui vagina

Prosedur Therapi Intra vena, Infus dan Transfusi

74. Kanulasi intravena oleh perawat75. Pemberian cairan infus dan Penggantian

set infus76. Menghitung kecepatan tetesan infus77. Perawatan pasien dengan therapi intra

vena78. Membilas Kanula Intra vena79. Melepas Kanula Intra vena80. Pemberian Tranfusi81. Mengukur Intake out put dan Balance

Cairan82. Mengkaji status hidrasi83. Persiapan Pemasangan CVP84. Perawatan pasien dengan CVP85. Pengukuran CVP86. Persiapan pelepasan CVP

Pemberian Oksigen & Inhalasi87. Pemberian okigen dengan nasal kanul88. Pemberian oksigen dengan simple mask89. Pemberian Oksigen dengan non

rebreathing mask90. Pemberian oksigen dengan rebreathing

mask91. Pemberian nebuleiser92. Pemasangan Oropharingel tube93. Suction94. Latihan Nafas Dalam95. Perawatan Tracheostomy96. Perawatan WSD97. Claping dan Vibrasi

Pemenuhan Kebutuhan Istirahat Tidur& Keamanan

98. Membantu pasien untuk istirahat tidur99. Menjaga Keselamatan Pasien Ditempat

tidur100. Memasang Restrain

Memberikan Posisi berbaring pasien :101. Supine102. Prone/ Tengkurap103. SIM104. Dorsal Recumbent105. Semifowler106. Fowler

107. Trendelenberg108. Antitrendelenberg109. Knee- Chest110. Transportasi pasien dengan tempat tidur111. Transportasi pasien dengan kursi Roda112. Memindahkan pasien antar temapt tidur113. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke

kursi Roda114. Memindahkan pasien dari kursi roda ke

tempat tidurPengambilan Spesimen

115. Urine aliran Tengah116. Urine 24 Jam117. Feses118. Sputum119. Urine dari kateter120. Kultur Pus121. Persiapan Punksi Pleura122. Persiapan Punksi Abdomen

Pemenuhan Kebutuha Psiko Spiritual123. Memberikan Pemdampingan pada pasien124. Mendampingi pasien dan keluarga dalam

sakratul maut125. Merawat Jenazah

Pengendalian Infeksi126. Kamar Isolasi127. Mencuci tangan128. Penangahan sampah medis dan non

medis129. Penanganan Benda tajam (Penggunaan

Sharp Container)130. Pemakaian Sarung tangan131. Pemakaian masker132. Pemakaian Skort

Penggunaan dan Pemeliharaan Peralatan Medik:

133. Timbangan Berat Badan134. Suction Dan Kelengkapannya135. Infus Pump136. Syringe pump137. Tempat Tidur Elektrik & Manual138. Bedside locker139. Flow Meter140. Mesin ECG 12 Lead141. Troly Emergency142. Transluminator143. Defibrilator144. Kasur Decubitus

145. Troley Ganti Balut146. Paket Infus

Aspek Psiko Sosial147. Support psikologis148. Komunikasi terapeutik149. Perhatian dan Tanggung jawab 150. terhadap pelanggan151. Support spiritual152. Konsep " caring " dalam keperawatan153. Pelayanan doa154. Penghargaan klien sebagai manusia

Nyeri155. Melaksanakan asesmen neri156. Tatalaksana nyeri

Risiko Jatuh157. Melaksanakan asesmen risiko jatuh 158. Tatalaksana risiko jatuh

KETERANGAN :M : MandiriDS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Wlingi, 8 Juli 2015 Pemohon


Nomor : Wlingi, 8 Juli 2015Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik Dengan rincian kewenangan klinik Direktur

RSUD ”Ngudi Waluyo” Wlingi di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential .tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan di RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;

Nama : Ns. AGUS NANDIR, S.KepKeahlian : Perawat ICU

.Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan klinis yang terdapat dalam lampiran surat iniDemikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,Ketua Komite Keperawatan

RSUD ”Ngudi Waluyo” Wlingi,


RINCIAN KEWENANGAN KLINISRekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan keperawatan di RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan

bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : Ns. AGUS NANDIR, S.KepKualifikasi : Perawat ICU

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan keperawatan dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut;NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS1. Menerima Pasien Baru ICU2. Asisten Penatalaksanaan Kardioversi




NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KETM DS

1. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)2. Pengkajian Pasien

Prosedur 3. Penerimaan Pasien rawat Inap 4. Proses Asuhan Keperawatan Pasien
















pasien tidak sadar)

35. Mengganti linen tempat tidur pasien imobilisasi

36. Perawatan Luka steril 37. Perawatan Luka Bersih38. Perawatan Colostomy39. Perawatan Luka gangren















syringe pump

69. Memberikan obat tetes mata70. Memberikan obat tetes telinga71. memberikan obat salep72. Memberikan obat supositoria73. Memberikan obat melalui vagina












Memberikan Posisi berbaring pasien :101. Supine102. Prone/ Tengkurap103. SIM104. Dorsal Recumbent105. Semifowler

106. Fowler107. Trendelenberg108. Antitrendelenberg109. Knee- Chest110. Transportasi pasien dengan tempat tidur111. Transportasi pasien dengan kursi Roda112. Memindahkan pasien antar temapt tidur113. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke










133. Timbangan Berat Badan134. Suction Dan Kelengkapannya135. Infus Pump136. Syringe pump137. Tempat Tidur Elektrik & Manual138. Bedside locker139. Flow Meter140. Mesin ECG 12 Lead141. Troly Emergency142. Transluminator143. Defibrilator

144. Kasur Decubitus145. Troley Ganti Balut146. Paket Infus

Aspek Psiko Sosial147. Support psikologis148. Komunikasi terapeutik149. Perhatian dan Tanggung jawab 150. terhadap pelanggan151. Support spiritual152. Konsep " caring " dalam keperawatan153. Pelayanan doa154. Penghargaan klien sebagai manusia



KETERANGAN :M : MandiriDS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Wlingi, 8 Juli 2015 Mengetahui Ketua Komite Perawat Ketua Sub Komite Kredensial

Ns. AGUS NANDIR, S.Kep Ns. ENDAH PURWANI S,. S.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “NGUDI WALUYO” WLINGI

Jln. Dr. Soecipto No. 5 Wlingi Telp. (0342) 691006 Fax. (0342) 691040Email : [email protected]

KEPUTUSANDIREKTUR RSUD “NGUDI WALUYO” WLINGI

Nomor :..................................................

Tentang Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Umum Derah “Ngudi Waluyo” Wlingi

DIREKTUR RSUD “NGUDI WALUYO” WLINGI

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49/PMK/2013 tentang komite keperawatan rumah sakit.

Menetapkan :

M E M U T U S K A N

PERTAMA : Nama : Ns. AGUS NANDIR, S.Kep Kualifikasi : Perawat ICU mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi.

KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI WLINGIPada tanggal : ..........................

DIREKTURRSUD ”NGUDI WALUYO” WLINGI

dr. A. LOEKQIJANA A., MARSNIP. 19590524 198712 2 001

Lampiran SK Direktur NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINISRincian Kewenangan Klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan klinik ini diberikan kepada:

Nama : Ns. AGUS NANDIR, S.Kep

Kualifikasi : Perawat ICUKewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan klinik dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan klinik sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKANDISETUJUI

KETMANDIRI DIBAWAH

SUPERVISI1. Menerima Pasien Baru ICU2. Asisten Penatalaksanaan Kardioversi




NO PROSEDUR TINDAKANDISETUJUI KET

MANDIRI DIBAWAH SUPERVISI

1. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)2. Pengkajian Pasien

Prosedur 3. Penerimaan Pasien rawat Inap 4. Proses Asuhan Keperawatan Pasien
















pasien tidak sadar) 35. Mengganti linen tempat tidur pasien

imobilisasi

36. Perawatan Luka steril 37. Perawatan Luka Bersih38. Perawatan Colostomy39. Perawatan Luka gangren















syringe pump69. Memberikan obat tetes mata70. Memberikan obat tetes telinga

71. memberikan obat salep72. Memberikan obat supositoria73. Memberikan obat melalui vagina












Memberikan Posisi berbaring pasien :101. Supine102. Prone/ Tengkurap103. SIM104. Dorsal Recumbent105. Semifowler106. Fowler107. Trendelenberg

108. Antitrendelenberg109. Knee- Chest110. Transportasi pasien dengan tempat tidur111. Transportasi pasien dengan kursi Roda112. Memindahkan pasien antar temapt tidur113. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke










133. Timbangan Berat Badan134. Suction Dan Kelengkapannya135. Infus Pump136. Syringe pump137. Tempat Tidur Elektrik & Manual138. Bedside locker139. Flow Meter140. Mesin ECG 12 Lead141. Troly Emergency142. Transluminator143. Defibrilator144. Kasur Decubitus145. Troley Ganti Balut

146. Paket InfusAspek Psiko Sosial

147. Support psikologis148. Komunikasi terapeutik149. Perhatian dan Tanggung jawab 150. terhadap pelanggan151. Support spiritual152. Konsep " caring " dalam keperawatan153. Pelayanan doa154. Penghargaan klien sebagai manusia



Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan Klinik diluar rincian kewenanganklinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTURRSUD ”NGUDI WALUYO” WLINGI

dr. A. LOEKQIJANA A., MARSNIP. 19590524 198712 2 001

spk rkk icu

Documents