asuhan keperawatan hidro kel 4 aster (rkk)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK R DENGAN HIDROCEPHALUS

Tgl/Jam MRS : 12-10-2012

Ruang : Aster (RKK)

No. Register : 40-60-09

Dx. Medis : Hidrocephalus

Tgl/Jam Pengkajian : 15 Oktober Jam 11.00 WIB

A. IDENTITAS KLIENNama : An. RNama Panggilan : An. RUmur/Tgl lahir : 5 bulanJenis Kelamin : Laki-laki

Identitas orang tuaNama ayah : Tn. A Nama Ibu : Ny. YUmur : 29 th Umur : 25 thJenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : PerempuanAgama : Islam Agama : IslamSuku/Bangsa : Madura/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/IndonesiaBahasa : Madura Bahasa : MaduraPendidikan : SD Pendidikan : SDPekerjaan : Buruh/Tani Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPenghasilan : 25 rb/hr Penghasilan : -Alamat : Gumukwatu-Pakusari Alamat : Gumukwatu-Pakusari

B. KELUHAN UTAMASesak nafas, batuk,

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPada saat pengkajian ibu mengatakan anaknya mengalami demam tinggi, batuk, dan susah bernafas dan disertai kejang. Akhirnya keluarga membawa ke pukesmas. Karena keadaan pasien yang tidak kunjung membaik pihak puskesmas merujuk pasien ke RSD. Dr. Soebandi Jember dan akhirnya MRS tgl 12-10-2012 di RKK (Aster)

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU1. Penyakit yang pernah diderita

Ibu klien mengatakan 2 bulan yang lalu kepala klien mulai mengalami pembesaran yang di identifikasi sebagai Hidrocephalus.

2. Riwayat OperasiTidak ada riwayat operasi

3. Riwayat AlergiTidak ada riwayat alergi

4. Riwayat ImunisasiKlien tidak rutin imunisasi, klien hanya imunisasi 10 hari setelah lahir dan 2 bulan setelah lahir

E. RIWAYAT PERKEMBANGAN1. Motorik Kasar : belum dapat dikaji2. Motorik halus : belum dapat dikaji3. Sosial : belum dapat dikaji4. Bahasa : pasien hanya merintih ketika terangsang nyeri5. Reflek – reflek: belum dapat dikaji

F. RIWAYAT PERINATAL1. Antenatal

Status gravida ibu G2 P2 A0 H22. Intranatal

Ibu mengatakan klien lahir pada usia 9 bulan, di bidan Pakusari, langsung menangis, dengan BB 2700 gram.

3. Post natal : tali pusat lepas pada hari ke 4.

G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAIbu mengatakan, anggota keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti klien.

H. Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Serumah

: Laki-laki : Klien dengan umur

X : Meninggal

X

6bln

I. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Ibu mengatakan jika anaknya sakit dibawa ke pukesmas2. Pola nutrisi dan metabolism

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 8-10 x/hr 8 x/hr

Jenis ASI PASI

Porsi Sesuka klien 30cc

Total Konsumsi _ 240cc

Keluhan _ _

3. Pola eleminasiKeterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 2x/hr 2x/hr

Konsistensi Lunak Lunak

Bau Khas Khas

Warna Coklat kekuningan Coklat kekuningan

Untuk eleminasi uri, klien spontan dan tidak ada keluhan.4. Pola aktifitas dan kebersihan diri

Ibu mengatakan klien selalu dimandikan setiap 2x sehari, saat sakit klien diseka 2x dalam 1 hari.

5. Pola istirahat-tidurIbu mengatakan sebelum sakit klien biasanya total tidur dalam sehari 10-15 jam, saat sakit klien apatis sehingga sulit membedakan klien tertidur atau sedang bangun.

6. Pola kognitif dan persepsi sensoriKlien hanya merintih ketika mendapat rangsangan nyeri.

7. Pola konsep diriBelum dapat dikaji

8. Pola hubungan-peranBelum dapat dikaji

9. Pola fungsi seksualitasKlien berjenis kelamin laki-laki.

10. Pola mekanisme kopingBelum dapat dikaji

11. Pola nilai dan kepercayaanBelum dapat dikaji

12. Dampak hospitalisasiBelum dapat dikaji

J. PEMERIKSAAN FISIK1. Status kesehatan umum

Keadaan / penampilan umum : LemahKesadaran : ApatisTinggi badan : 56 cmLingkar kepala : 58 cmLingkar dada : 41 cmLingkar abdomen : 11 cmBB Lahir : 2700 gramBB saat ini : 6 KgBB ideal : -Keterangan Tanda-tanda vitalSuhu : 36,5° C N : 120 x/m RR : 40 x/menit

2. Kepalaa. Bentuk kepala : bulat membesar. b. Kulit kepala : mengkilat, serta terlihat vena-vena kepalac. Ubun-ubun : menonjold. Rambut : hitam, tipis dengan distribusi yang ratae. Wajah : wajah bersihf. Mata : sunset eyeg. Hidung : klien terpasang O2 nasal dan NGTh. Gigi : belum tumbuhi. Telinga : simetris, j. Mulut : mulut kering, dan sering ada sekret

3. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid,

4. Thorax (dada)Keterangan Paru-paru Jantung

Inspeksi Simetris, retraksi (+) Ictus kordis di ICS

Palpasi Tidak ada benjolan dan tidak ada lesi, serta tidak ada nyeri pada dada

Tidak ada benjolan dan tidak nyeri tekan dada

Perkusi Sonor Redup

Auskultasi Vesikuler +/+, Ronkhi +/+, Whezing -/-

S1 S2 Tunggal

5. AbdomenKeterangan Hasil

Inspeksi Flat

Auskultasi Bising Usus (+)

Palpasi Tidak ada nyeri tekan

Perkusi Tympani

6. Tulang belakangTidak ada kelainan tulang belakang baik lordosis, kifosis maupun scoliosis

7. EkstremitasAkral hangat, CRT < 2 detik,

8. Genetalia dan AnusBersih dan tidak ada kelainan

9. Pemeriksaan neurologisGCS X-3-4

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKTgl 12-10-2012Hematologi Hb 9,5 Leukosit 12,7 Hitung jenis -/-/-/42-42/16 Hematokrit 33,0 Trombosit 166

Elektrolit Gula Darah Sewaktu 42 mg/dl

Tgl 16-10-2012HB : 19Leukosit : 7,2HCT : 31,5

L. TERAPI 1. Oral :2. Parenteral

Tanggal Nama obat Dosis Keterangan15-10-2012 Cefotaxim

Gentamicin Infus D5% ¼

NS

3 x 200mg2 x 10mg

IVIV

3. Lain-lainNebulizer Ambivent 6 x 0,6 mlO2 Nasal 1 LPM

ANALISA DATATgl/Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan

Penyebab15-10/11.30

15-10/11.30

15-10/11.30

15-10/11.30

15-10/11.30

DS : DO :

Klien terpasang O2 nasal (1,5 LPM)

Batuk (+), Ronkhi (+), Whezing (+)

N :120x RR :40x T: 36,5° C

Apatis

DS :DO : Kesadaran menurun, Klien Apatis , klien mengalami akumulasi CSS dalam otak

DS : ibu mengatakan tidak mengerti bagaimana merawat anaknya.DO : ibu tidak terlihat mencemaskan kondisi anaknya, ibu memberikan bedak berlebih yang berkontra indikasi dengan sakit klien.

DS :ibu mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang diderita anaknyaDO : ibu sering menanyakan kondisi anaknya, ibu sering menanyakan sebenarnya apa yang diderita anaknya.

DS :DO :

Bed rest Imobilisasi Apatis KU lemah Kepala klien yang lebih

besar dari badan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Ketidakefektifan koping keluarga

Kurangnya pengetahuan orang tua

Resiko Gangguan Integritas kulit

Penumpukan secret

Akumulasi CSS dalam otak

Kurangnya sumber informasi

kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan anaknya

kerusakan kemampuan untuk menggerakkan kepala dan badan sekunder akibat ukuran kepala

15-10/11.30

DS : ibu mengatakan baju klien tidak diganti selama 4 hari DO : kulit lengket, terdapat kotoran pada mata, baju tampak kotor,

Kurangnya perawatan diri

kurangnya pemahaman keluarga tentang perawatan diri klien

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan & Masalah Kolaboratif Paraf1.

2.

3.

4.

5.

6.

15-10-12/11.45

15-10-12/11.45

15-10-12/11.45

15-10-12/11.45

15-10-12/11.45

15-10-12/11.45

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penumpukan sekret

Gangguan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan akumulai CSS

Ketidakefektifan koping keluarga yang berhubungan dengan kurangnya sumber informasi

Kurangnya pengetahuan (orang tua) yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan anaknya

Resiko Gangguan Integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan kemampuan untuk menggerakkan kepala dan badan sekunder akibat ukuran kepala

Kurangnya perawatan diri yang berhubungan dengan kurangnya pemahaman keluarga tentang perawatan diri klien

INTERVENSI KEPERAWATANTgl/Jam Diagnosa

KeperawatanTujuan & KH Intervensi Rasional

15-10/12.00

15-10/12.00

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ybd penumpukan sekret

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral ybd akumulasi CSS dalam otak

Tujuan : dalam 2x24 jam jalan nafas kembali efektif.

KH: Tidak terdapat

secret berlebih pada jalan nafas.

RR regular dengan frek 30-50x/m.

Tidak ada sianosis.

Tidak ada suara nafas tambahan

Klien tidak memakai terapi O2

Tidak ada retraksi

Tujuan : dalam 2x 24jam anak menunjukkan perkembangan kesadaran.

KH :

1. Jelaskan pada orangtua akibat ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

2. Auskultasi bunyi nafas3. Kaji tanda – tanda vital, terutama

pernafasan (frekuensi dan irama).4. Lakukan penghisapan (suction) sesuai

kebutuhan jika anak tidak mampu melakukan batuk efektif

5. Humidifikasi dengan nebulizer

6. Perkusi dan fibrasi dada (klaping)

7. Berikan cairan sesuai kebutuhan, bila perlu tingkatkan selama tidak ada kontraindikasi

8. Berikan O2 bila klien sesak

9. Hindari pemberian bedak berlebihan pada area sekitar mulut dan hidung

1. Berikan penjelasan kepada orang tua mengenai akibat dari gangguan perfusi jaringan.

2. Observasi TTV dan tanda-tanda peningkatan TIK setiap 2 jam.

3. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30

1. Pemberian penjelasan akan meningkatkan partisipasi keluarga dalam merawat klien.

2. Auskultasi memberi gambaran paru-paru.3. Mengetahui perkembangan status pasien

4. Penghisapan akan mengurangi akumulasi secret sehingga jalan nafas bersih dari secret.

5. Kelembapan akan menurunkan kekentalan secret, sehingga mempermudah pengeluaran dan membantu mencegah pembentukkan mucus tebal pada bronkus.

6. Perkusi dan fibasi dada membantu merontokkan mucus sehingga masuk ke saluran nafas yang lebih besar.

7. Cairan akan memobilisasi dan mengencerkan secret pada jalan nafas.

8. O2 tambahan akan meningkatkan asupan oksigen klien.

9. Bedak yang berlebihan dapat meningkatkan sesak pada klien

1. Pemberian penjelasan akan meningkatkan partisipasi keluarga dalam merawat klien.

2. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.

3. Mengurangi tekanan arteri dengan

15-10/12.00

15-10/12.00

Ketidakefektifan koping keluarga ybd ketidakmampuan orang tua dalam merawat klien

Kurang pengetahuan orang tua ybd kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan anaknya

Kesadaran meningkat

Tidak ada tanda2 TIK meningkat

TTV stabil

Tujuan : keluarga mampu memanajemen koping

KH : Keluarga mampu

memberikan perawatan yang sesuai kepada pasien

Tujuan : setelah diberikan informasi, orang tua mengerti tentang penyakit, prognosis, dan pengobatan.

KH : Keluarga

dengan letak jantung (beri bantal tipis)

4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

5. Kaji ubun-ubun terhadap keyakinan terjadi penonjolan setiap 4 jam.yakinkan pengkajian selama periodeyang tenang, sebab ubun-ubun biasanya menonjol selama anak menangis.

1. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk mencurahkan perasaanya.

2. Kaji tindakan perawatan yang dilakukan keluarga pada pasien.

3. Ikutsertakan orang terdekat dalam pemberian informasi, pemecahan masalah dan perawatan pasien sesuai kemungkinan

1. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien.

2. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit anaknya.

3. Jelaskan tentang proses penyakit anaknya dengan melalui penkes.

4. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila ada yang belum dimengertinya.

meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

4. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.

5. Penonjolan ubun-ubun yang tampak penuh, secara langsung merefleksikan peningkatan TIK.

1. Menggali informasi dari keluarga

2. Keluarga mungkin berusaha membantu/merawat klien namun tindakan yang dilakukan salah dan memperburuk keadaan klien.

3. informasi yang diberikan pada orang terdekat dan keluarga yang merawat klien, akan meminimalkan kesalahan dala upaya merawat klien

1. Tingkat pendidikan memberikan gambaran pengetahuan keluarga.

2. Untuk menentukan informasi yang akan diberikan.

3. Dengan memberikan penkes akan meningkatkan pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita anaknya

4. Menggali informasi yang belum dimengerti keluarga.

15-10/12.00

15-10/12.00

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan kemampuan untuk menggerakkan kepala sekunder akibat ukuran kepala

Kurangnya perawatan diri ybd kurangnya pemahaman keluarga tentang perawatan diri klien

mengerti tentang penyakit, prognosis dan pengobatan anaknya

Tujuan : Integritas kulit tidak rusak

KH: kulit utuh, bersih

dan kering. Tidak terdapat

lesi akibat penekanan

Tujuan : dalam 1 x 24 jam orang tua mampu merawat kebersihan diri anaknya

Kriteria : Klien tampak

bersih Baju klien setiap

hari ganti

5. Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.

1. Kaji kulit kepala setiap 2 jam dan monitor area yang tertekan.

2. Mobilisasi mika – miki tiap 2 jam

3. Hindari tidak adanya linen pada tempat tidur.

4. Baringkan kepala pada bantal yang empuk dan lembut.

5. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan

1. Bimbing orang tua/keluarga untuk menyeka klien setiap pagi

2. Ganti pakaian yang kotor dengan yang bersih.

3. Ganti pempers yang sudah penuh

4. Berikan HE tentang pentingnya kebersihan diri

5. Bersihkan dan atur posisi dan tempat tidur klien

5. Partisipasi keluarga akan meningkatkan pengetahuan tentang perawatan anaknya.

1. Untuk memantau keadaan integument kulit secara dini

2. Agar tidak terjadi penekanan yang lama pada satu titik serta untuk meningkatkan sirkulasi.

3. Linen dapat menyerap keringat sehingga kulit tetap kering.

4. Untuk mengurangi tekanan pada areal kepala.

5. Jaringan akan mudah nekrosis bila kalori dan protein kurang.

1. Agar keterampilan dapat diterapkan

2. Memberikan kenyamanan klien

3. Memberikan kenyamanan dan kebersihan pada area genetalia

4. Agar keluarga dapat termotivasi untuk menjaga kebersihan klien

5. Dengan tempat tidur yang bersih klien akan merasa nyaman.

DOKUMENTASI KEPERAWATANTgl Jam No DX Tindakan TTD

15/10

16/10

14.30

15.00

15.15

15.20

15.23

15.35

15.50

16.10

16.12

16.50

20.30

21.00

21.10

21.15

21.20

21.25

21.35

23.00

04.00

-

1,5

2

2

5

3,4

1,2,3,4,6

6

3,4,5

1,2

-

1,5

1,2

2

2

2

1,2

1,2

Operan

Observasi cairan, serta mengatur pemberian cairan

Observasi ubun-ubun klien dan observasi tanda-tanda peningkatan TIK

Memposisikan kepala 15-30° lebih tinggi dari badan

Observasi kulit yang mengalami penekanan

Menggali informasi dari ibu

Memberikan HE kepada ibu serta menjelaskan akibat dari gangguan perfusi jaringan.

Menganjurkan ibu untuk mengganti pempers yang penuh

Mengajarkan ibu cara pemberian Asi melalui NGT

TTV

Operan

Observasi cairan dan mengatur pemberian cairan parenteral

TTV

Observasi ubun-ubun klien

Observasi tanda-tanda peningkatan TIK

Nebulizer

Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

TTV

TTV, observasi tanda-tanda peningkatan TIK

05.00

05.15

06.00

07.00

07.30

08.00

08.10

08.15

08.17

08.25

09.00

09.10

10.00

10.30

10.45

11.00

11.05

12.00

12.30

13.00

1

6

6

1,6

-

1,6

1,2

1,5

5

3,5

-

1

1

3,4

6

1,2

2

2

2

1

Nebulizer

Menganjurkan ibu untuk menyeka bayinya, dan mengganti baju.

Membersihkan tempat tidur klien

Memberikan HE pada ibu

Operan

Melakukan observasi cairan, serta pengaturan pemberian cairan

TTV, mengkaji tanda-tanda peningkatan TIK.mengkaji ubun – ubun.

Menganjurkan kepada ibu untuk tidak lupa memberikan PASI


Menganjurkan ibu untuk memobilisasi anaknya mika - miki

Memberikan injeksi : cefotaxim, gentamicin

Nebulizer

Memberikan fisioterapi dada Claping + Suction



TTV

Melakukan pengkajian ubun-ubun

Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

Memposisikan kepala lebih 15-30 derajat lebih tinggi dari badan.

Nebulizer

17/10

14.30

15.00

15.10

15.20

15.25

15.30

15.35

16.00

17.00

18.00

20.00

21.00

21.10

21.15

21.20

21.25

21.45

21.50

21.55

04.00

05.00

-

1,5

1,2

2

2

2

1,3,4,5

3,6

1

1

-

1,5

2

1,2

1

1

3,4,5

1

1

1,2

5

Operan

Observasi cairan, pengaturan pemberian cairan.

TTV


Memposisikan kepala 15-30 derajat lebih tinggi dari badan

Mengkaji ubun-ubun

Menganjurkan ibu untuk memberikan PASI

Menganjurkan ibu untuk menyaka dan mengganti popok anaknya yang penuh

Nebulizer

Suction + claping

Operan

Observasi cairan dan mengatur pemberian cairan.

Observasi ubun –ubun dan tanda-tanda peningkatan TIK

TTV dan kaji pernafasan klien

Observasi humidifier

Nebulizer

Mengingatkan ibu untuk memberikan PASI sesuai jadwal

Klaping

Suction

TTV + kaji pernafasan klien

Menganjurkan ibu untuk memobilisasi klien

05.10

05.12

05.20

07.30

08.00

08.15

08.20

08.30

08.35

08.40

08.50

09.10

09.45

10.30

10.40

10.50

10.53

10.55

11.00

11.50

4,6

1

6

-

1,5

5

5

1

2

2

2

1

1,2

3,4

3,4

3,4

1,2,3

2

1,2

1

Menganjurkan ibu untuk menyeka anaknya

Menganjurkan ibu agar tidak memberi bedak yang berlebih di daerah dekat hidung dan mulut

Membersihkan tempat tidur klien

Operan

Observasi cairan, pengaturan pemberian cairan


Mengajarkan ibu untuk memobilisasi mika –miki setiap 2 jam

Suction dan pemberian fisioterapi dada (claping)


Kaji ubun-ubun klien

Memposisikan kepala 15-30° lebih tinggi dari badan

Nebulizer

Observasi pernafasan klien



Memotivasi ibu untuk terlibat dalam perawatan anaknya

Menganjurkan ibu untuk memberikan PASI sesuai jadwal


TTV, observasi pernafasan klien

Suction

12.00

12.15

12.50

13.00

13.10

14.30

15.00

15.10

15.15

16.00

17.00

17.10

18.00

18.45

19.00

20.00

20.30

20.40

20.50

21.00

21.10

1

1

1

2

1,2

-

1

2

1,2

1

2

2

1

6

2

-

1

1,2

1

1

2

Mengisi air humidifier dan observasi pemberian O2 nasal

Nebulizer

Suction + klaping


TTV

Operan

Observasi cairan, pengaturan tetesan cairan dan pemberian O2

Mengkaji ubun-ubun dan tanda-tanda peningkatan

TTV

Suction dan klaping

Menciptakan lingkungan yang tenang

Memberikan posisi kepala 15-30 derajat lebih tinggi dari badan

Memberikan nebulizer

Menganjurkan ibu untuk mengganti popok yang penuh

Observasi tanda-tanda peningkatan TIK + TTV

Timbang terima

Observasi cairan dan pengaturan tetesan cairan

TTV

Observasi O2 dan mengisi humidifier

Suction + klaping

Memposisikan kepala lebih tinggi dari badan 15-30 derajat

18-10

23.00

02.00

04.00

05.00

07.30

08.00

09.00

09.30

10.05

10.30

10.40

11.15

13.00

15.00

15.05

15.15

15.20

15.25

15.30

15.33

17.00

17.15

19.00

1

1

1,2

1

-

1

1

1

1

1

2

1,2

1

1

-

1

1

1,2

2

2

1

1

1

Suction + klaping

Suction

Observasi TTV dan observasi oksigen

Nebulizer + Fisioterapi dada (klaping)

Operan

Observasi cairan dan pengaturan tetesan cairan, Observasi O2.


Klaping (fisioterapi dada)

Suction + klaping

Klaping kemudian suction

Memposisikan kepala 15-30 derajat lebih tinggi dari badan.

TTV

Nebulizer

Suction+ klaping

Operan

Observasi cairan

Pengaturan tetesan cairan, Observasi pemberian O2.

TTV

Mengkaji ubun-ubun




TTV

19-10

20.0020.30

20.35

20.38

20.40

21.00

21.15

21.17

21.20

24.00

05.00

08.00

08.10

08.15

08.50

09.00

10.30

10.40

11.00

13.00

14.00

-1

1

1

1

1

2

2

1

1

1

-

1

2

1

1

1

2

1,2

1

-

OperanObservasi cairan dan pengaturan pemberian tetesan cairan

Observasi O2 nasal, Humidifier

Klaping

Suction

Nebulizer

Memposisikan kepala lebih tinggi dari badan

Observasi tanda-tanda peningkatan TIK dan observasi ubun-ubun

Mengingatkan ibu untuk tidak lupa memberikan PASI

Suction + claping (fisioterapi dada)

Nebulizer + fisioterapi dada ( klaping )

Operam/Timbang Terima

Observasi cairan dan pengaturan tetesan cairan, Observasi O2.




Suction + klaping


TTV

Nebulizer

OPERAN

EVALUASI

Masalah Kep/Kolaboratif

TGL/Jam

Catatan Perkembangan Paraf

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral


Kurang pengetahuan orang tua

Resiko kerusakan integritas kulit


15/1020.00

S : ibu mengatakan klien masih batuk dan disertai dahakO : klien masih terpasang O2 nasal dengan aliran O2 1,5 LPM, RR = 40x/mnt(regular), secret (+), retraksi (+),Ronkhi (+)A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan lebih banyak diam, klien meminum PASI per sondeO : klien Apatis, kejang (-), muntah (-).A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagianP : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

S : ibu mengatakan kurang paham dalam memberikan perawatan pada klienO : klien memberikan bedak berlebih yang menimbulkan kontraindikasi pada klienA : ketidakefektifan koping individu belum teratasiP : lanjutkan intervensi

S: ibu mengatakan belum faham tentang penyakit yang diderita anaknyaO: ibu tampak bingung bila ditanya tentang penyakit anaknyaA : masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien O : kulit punggung klien kemerahan, tidak ada lesi akibat tekanan, utuh, dan kering,A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan belum mengganti baju klien sejak 4 hari yang laluO : baju terlihat kotor, klien tampak kurang bersihA : masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan








16/1008.00

16/1014.00

S : ibu mengatakan klien masih batuk berdahak, sesakO : RR = 35x/mnt(regular), secret (+), retraksi (+),Ronkhi (+),klien masih terpasang O2 nasal dengan aliran O2 1 LPM,A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis,O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-), klien merengek ketika batuk-batuk.A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagianP : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

S : ibu mengatakan masih belum faham dalam memberikan perawatan pada klienO : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang menimbulkan kontra indikasiA : ketidakefektifan koping individu belum teratasiP : lanjutkan intervensi

S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit anaknya, O: ibu masih menanyakan penyakit anaknyaA : masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan


S : ibu mengatakan belum mengganti baju klien, tapi ibu mengatakan sudah menyeka klien pada pagi hari.O : baju terlihat kotor, klien tampak bersihA : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan klien masih batuk.O : RR = 42x/mnt(regular), secret (+), retraksi (+),Ronkhi (+),klien masih mendapat terapi O2 nasal 1 LPMA : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan








16/1020.00

S : ibu mengatakan anaknya kadang merengek ketika batukO : klien Apatis, kejang (-), muntah (-)A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagianP : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

S : ibu mengatakan masih belum faham dalam memberikan perawatan pada klienO : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang menimbulkan kontra indikasiA : ketidakefektifan koping individu belum teratasiP : lanjutkan intervensi

S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi anaknyaO: ibu kadang masih bingung ketika ditanya tentang penyakit anaknyaA : masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan


S : ibu mengatakan belum mengganti baju klien, tapi ibu mengatakan sudah menyeka klien pada pagi hari.O : baju terlihat kotor, klien tampak bersihA : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan klien masih batuk.O : RR = 45x/mnt(regular), secret (+)meningkat, retraksi (+), Ronkhi (+),klien masih mendapat terapi O2 nasal 1 LPMA : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan anaknya kadang merengek ketika batuk,ibu mengatakan klien jarang menangis.O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-)A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral








17/1008.00

teratasi sebagianP : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

S : ibu mengatakan masih belum faham dalam memberikan perawatan pada klienO : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang menimbulkan kontra indikasi. A : ketidakefektifan koping individu belum teratasiP : lanjutkan intervensi

S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi anaknya.O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya tentang penyakit anaknyaA : masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan


S : ibu sudah mengganti baju klien, tapi ibu mengatakan sudah menyeka pada sore tadiO : baju terlihat bersih, klien tampak bersihA : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan klien masih batukO : RR = 40x/mnt(regular), secret (+)meningkat, retraksi (+), Ronkhi (+),klien masih mendapat terapi O2 nasal 1 LPMA : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan klien jarang menangis.klien lebih sering diam.O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-)A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagianP : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

S : ibu mengatakan mengerti bagaimana seharusnya merawat klienO : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang menimbulkan kontra indikasi. Ibu sudah mampu







17/1014.00

terlibat dalam merawat klien.A : ketidakefektifan koping individu belum teratasiP : lanjutkan intervensi

S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi anaknya.O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya tentang penyakit anaknyaA : masalah belum teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien O : kulit yang mengalami penekanan sedikit kemerahan, tidak ada lesi akibat tekanan, utuh, dan kering,A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

S : ibu sudah mengganti baju klien, tapi ibu mengatakan sudah menyeka pada sore tadiO : baju terlihat bersih, klien tampak bersihA : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai dahak.O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 38x/mnt, retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat.A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagianP : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI per oralO : klien Apatis, kejang (-), muntah (-).A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagianP : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

S : Ibu mengatakan dirinya sedang susah karena memikirkan pembiayaan untuk anaknya.karena keluarga merasa tidak mampu membayar biaya perawatan klien.O : keluarga sudah mampu merawat klien tanpa menimbulkan kontraindikasi pada klien







17/1020.00

A : ketidakefektifan koping individu teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi anaknya.O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya tentang penyakit anaknyaA : masalah belum teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan setiap memberikan PASI klien digendong oleh ibuO : kulit klien bersih, tidak ada lesi akibat tekanan, utuh, dan kering, tidak ada kemerahan pada area yang tertekanA : resiko kerusakan integritas kulit teratasi P : intervensi dihentikan

S : ibu sudah mengganti baju klien, ibu mengatakan sudah menyeka pada sore tadiO : baju terlihat bersih, klien tampak bersihA : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan



S : Ibu mengatakan mengerti bagaimana dalam merawat klienO : keluarga sudah mampu merawat klien tanpa menimbulkan kontraindikasi pada klienA : ketidakefektifan koping individu teratasiP : intervensi dihentikan








18/1008.00

18/1015.00

18/1020.00

S: ibu mengatakan mengerti penyakit anaknyaO: ibu bias menjawab ketika ditanya mengenai sakit anaknya, tidak bingungA : masalah teratasiP : intervensi dihentikan

S : ibu sudah mengganti baju klien, ibu mengatakan setiap hari 2x menyeka klienO : baju terlihat bersih, klien tampak bersih,A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan





S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai dahak.O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 48x/mnt, retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat.A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi




19/1008.00

sebagianP : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi




asuhan keperawatan hidro kel 4 aster (rkk)

Documents