SURAT PENUGASAN KLINISDANRINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALISOBSTETRI & GINEKOLOGIJakarta,Kepada Yth:Direktur Utama RS .DitempatPerihal :Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinisampiran :! "erkas #otocop$ S%R, #otocop$ &'a(ah dan )*.Dengan hormat,Dengan inikami menga'ukan permohonan Surat Penugasan Klinis danRincian Kewenangan Klinis se"agai Sta# +edis di Rumah Sakit ..Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. ,tas perhatian danpertim"angann$a, kami mengucapkan "an$ak terima kasih.Pemohon,-Dr. .., Sp../0D.K%1R SP1S&,&S .2S%1%R& 3 /&41K../&4,+, 14/K,P :Dr. ., Sp../-termasuk gelar0D&,JUK,4 U4%UK: Proses Rekrutmen dan Kredensial Proses Kredensial Ulang Proses Penam"ahan Kewenangan KlinisP1%U4JUK:D.K%1R P1+.5.4:!. Pemohon harus mengisi 2,/&,4 & -Clinical Privilege) pada kolom D&+&4%,K,4 denganmengisi kode pro6ider se"agaimana di'elaskan di "awah ini. 7. Dokter Pemohon han$a mengisi 2,/&,4 & kemudian melengkapi kolom K.+14%,R danmenanda8tangani kolom akhir 2,/&,4 &.9. Setiap Kewenangan Klinis $ang $ang dimintakan harusdisertai "ukti8"ukti sahmisaln$a #otokopi serti:kat kompetensi atau serti:kat kursus;pelatihan sesuaikewenangan klinis $ang dimintaK1%U, KS+ :!. Ketua KS+ han$a mengisi 2,/&,4 && -R1K.+14D,S& KS+07. KetuaKS+mem"erikanrekomendasi ataskewenanganklinis$angdimintakanolehDokter Pemohon dengan menandai %&)K -*0 apa"ila D&S1%UJU& atau tanda )R.SS -