BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Foto polos abdomen adalah suatu pemeriksaan perut dengan menggunakan sinar X yang menggambarkan struktur dan organ dalam perut, termasuk lambung, hati, limpa, usus besar, usus kecil, dan diafragma, yang merupakan otot yang memisahkan dada dan daerah perut.1 Foto polos abdomen biasanya merupakan pemeriksaan pilihan pertama yang dilakukan pada nyeri perut akut.2 Pemeriksaan lainnya seperti USG, CT Scan, dan IVP digunakan untuk mencari masalah yang lebih spesifik.1 Dalam keadaan akut, foto polos abdomen digunakan untuk mendiagnosa: obstruksi usus, perforasi saluran cerna, pankreatitis, batu ginjal atau batu empedu, dan impaksi feses.3 Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Terdapat 4 tanda gejala ileus obstruktif, yaitu nyeri abdomen, muntah, distensi, dan kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi). Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada lokasi obstruksi, lamanya obstruksi, penyebab obstruksi, serta ada atau tidaknya iskemia usus.4 Ileus obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh adhesi akibat peritonitis atau pembedahan, hernia inkarserata, massa cacing/askariasis, invaginasi, volvulus, divertikulum Meckel, kelainan 1eristalti, radang kronik, tumor, tumpukan sisa makanan, maupun kompresi duodenum oleh arteri. Sedangkan ileus obstruksi pada kolon paling banyak disebabkan oleh karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. Obstruksi dapat pula disebabkan oleh striktur, stenosis anus, volvulus sigmoid, dan penyakit Hirschprung.5

1

Secara klinis obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, namun pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah. Pemeriksaan sinar-X dapat sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif. Pemeriksaan yang dibutuhkan yakni foto polos abdomen berbaring dan tegak. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis.4 Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level.4 Adanya gambaran gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan (air fluid level) dalam pola tangga (step ladder) pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis.5 Beberapa tanda 2eristalti lain yang khas untuk ileus obstruktif adalah penebalan valvulae coniventes yang memberikan gambaran fish bone appearance, dan pengumpulan cairan pada obstruksi yang cukup lama memberikan gambaran beberapa air fluid level membentuk huruf U terbalik.4

1.2. Rumusan Masalah1.2.1. Bagaimanakah peran pemeriksaan foto polos abdomen pada proses diagnosis

ileus obstruktif? 1.2.2. Apa saja keunggulan dan keterbatasan pemeriksaan foto polos abdomen dibandingkan pemeriksaan radiologis yang lain pada ileus obstruktif?

1.3. Tujuan 1.3.1. Tujuan Umum

2

Mengetahui dan memahami peran pemeriksaan foto polos abdomen pada proses diagnosis ileus obstruktif.

1.3.2. Tujuan Khusus 1.3.2.1. Mengetahui keunggulan dan keterbatasan pemeriksaan foto polos abdomen dibandingkan pemeriksaan radiologis lain pada ileus obstruktif.1.3.2.2.

Mengenali berbagai variasi gambaran radiologis yang dapat

diperoleh pada ileus obstruktif.

1.4. Manfaat 1.4.1. Manfaat Akademis Memperluas wawasan mahasiswa kedokteran mengenai peran

dilakukannya pemeriksaan foto polos abdomen sebagai salah satu sarana mendiagnosis ileus obstruktif.

1.4.2. Manfaat Klinis1.4.2.1. Menjadi lebih mampu memilih jenis pemeriksaan radiologis yang

tepat pada pasien dengan gejala-gejala ileus obstruktif.1.4.2.2. Menjadi lebih mampu menegakkan diagnosis ileus obstruktif. 1.4.2.3. Menjadi lebih mampu memberikan terapi pada pasien secara tepat dan

cepat sesuai dengan penyebab dan lokasi obstruksinya.

3

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Foto Polos Abdomen 2.1.1 Definisi Foto polos abdomen adalah suatu xray perut yang menggambaran struktur dan organ dalam perut. Termasuk lambung, hati, limpa, usus besar, usus kecil, dan diafragma, yang merupakan otot yang memisahkan dada dan daerah perut.1 2.1.2 Prinsip Kerja Sinar-X adalah bentuk radiasi , seperti gelombang cahaya atau radio, yang difokuskan ke objek, seperti sinar senter. Sinar-X dapat melewati hampir seluruh objek termasuk tubuh manusia. Ketika sinar-X menabrak film fotografi, gambar dibuat. Dense tissues in the body, such as bones, block (absorb) many of the X-rays and look white on an X-ray picture. Jaringan padat dalam tubuh, seperti tulang, menyerap banyak dari sinar-X dan tampak putih pada gambar sinar-X. Jaringan kurang padat, seperti otot dan organ, menyerap lebih sedikit dari sinar-X (lebih dari X-sinar melewati) dan terlihat seperti abuabu pada sinar-X. X-ray yang sebagian besar lewat melalui udara, seperti paru paru terlihat hitam pada gambar.1 2.1.3 Indikasi Dalam sakit perut akut, foto polos abdomen biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan. Pemeriksaan lainnya seperti USG, CT Scan dan IVP digunakan untuk mencari masalah yang lebih spesifik.1 Dalam keadaan akut, abdominal xray digunakan untuk mendiagnosa: Obstruksi usus Perforasi saluran cerna Pankreatitis5

Batu ginjal atau batu empedu Impaksi faeces 3 2.1.4 Kontraindikasi Tidak ada kontraindikasi mutlak, tetapi, jika mungkin, perut sinar-X harus dihindari

pada wanita sampai akhir periode reproduksi dan wanita hamil untuk mencegah paparan radiasi.2 Foto polos abdomen tidak diindikasikan untuk :

Nyeri perut samar-samar pusat. Gastroenteritis. Haematemesis. Stenosis pilorus. Usus buntu tanpa komplikasi Sembelit kronis, encopresis atau enuresis 6 2.1.5 Teknik Pemeriksaan Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan foto polos abdomen Penderita diminta untuk melepaskan pakaian dan perhiasan untuk menghidanri terjadinya artefak pada film dan memakai perlindungan untuk daerah gonad, terutama untuk pria Lengan pasien diletakkkan di samping tubuh.

Gambar 1. Posisi Foto Polos Abdomen6

Kriteria hasil foto polos abdomen yang baik antara lain :

1. Tampak diafragma sampai dengan tepi atas simphisis pubis 2. Alignment kolom vertebra di tengah, densitas tulang costae, pelvis dan panggul baik. 3. Processus spinosus terletak di tengah daan crista iliaca terletak simetris 4. Pasien tidak bergerak saat difoto yang ditandai dengan tajamnya batas gambar costae dan gas usus5. Foto dapat menggambarkan batas bawah hepar, ginjal, batas lateral muskulus psoas

dan procesus transversus dari vertebra lumbal.6. Marker yang jelas untuk mengindikasi posisi pasien saat pemeriksaan 7

Gambar 2. Hasil Foto Polos Abdomen beserta penjelasannya

2.2 OBSTRUKTIF 2.2.1 Definisi

ILEUS

7

Ileus merupakan suatu kondisi dimana terdapat gangguan pasase usus. Ileus ini terutama dibagi dua berdasarkan penyebabnya, yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik. Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik sedangkan ileus paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara akibat suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus.8 2.2.2 Etiologi Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltic. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.9 Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh: 1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak. 2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif,8

dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia. 3. Neoplasma. 4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang mengalami intususepsi. 5. Penyakit Crohn 6. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus. 7. Batu empedu yang masuk ke ileus 8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau trauma operasi. 9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan. 10. Benda asing, seperti bezoar. 11. Divertikulum Meckel Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif: 1. Nyeri abdomen 2. Muntah 3. Distensi4. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada: 1. Lokasi obstruksi 2. Lamanya obstruksi 3. Penyebabnya4. Ada atau tidaknya iskemia usus10 9

Tabel 1. Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus obstruktif Macam ileus Obstruksi simple tinggi Obstruksi simple rendah Obstruksi strangulasi (terusmenerus, terlokalisir) biasanya meningkat (Kolik) ++++ ++ Lambat, fekal +++ Tak tentu + (kolik) +++ +++ + Meningkat Nyeri Usus ++ Distensi + Muntah borborigmi +++ Bising usus Meningkat Ketegangan abdomen -

Tabel 2. Perbandingan Klinis Antara Ileus Obstruksi dengan Paralitik Obstruksi Paralitik

Air fluid level

(+)

(-)

10

Coiled spring

(+)

(-)

Step ledder

(+)

(-)

Herring Bone

(+)

(-)

2.2.3 Diagnosis Diagnosis ileus obstruktif hampir selalu ditegakkan secara klinis dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan penunjang sebagai konfirmasi diagnosis.

Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari :

Anamnesis. Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijauan dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

Pemeriksaan Fisik11

1. Inspeksi dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa berkorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah saat serangan kolik. 2. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defans muskuler involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal. 3. Auskultasi terdengar adanya episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitik atau ileus obstruksi strangulata. 4. Pemeriksaan rektum dan pelvis untuk menemukan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses positif banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirschprung.

Radiologi Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif. Pemeriksaan yang dibutuhkan yakni foto polos abdomen tegak dan berbaring. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga (step ladder) pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.12

Laboratorium Leukositosis, dengan shift to the left, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyingkirkan diagnosis strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi. 2.2.4 Terapi

Konservatif

Penderita dirawat di rumah sakit. Penderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. Intravenous fluids and electrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. Lavement jika ileus obstruksi, dan kontraindikasi ileus paralitik.

Farmakologis

Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob. Analgesik apabila nyeri.

Operatif Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis. Obstruksi usus dengan prioritas tinggi adalah strangulasi, volvulus, dan jenis obstruksi kolon. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi.13

2.2.5 Komplikasi o Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen. o Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra abdomen. o Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.o Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.11

14

BAB III STUDI YANG PERNAH DILAKUKAN

Pada tahun 2008, Smith melakukan studi review dari Medline dan Pre Medline edisi tahun 1966 sampai Juni 2007 berdasarkan review dari evidence based medicine serta database BestBETS tentang besarnya manfaat penggunaan foto polos abdomen dalam kasus-kasus gawat darurat. Kata kunci pencarian meliputi plain abdominal radiograph, abdominal x rays,abdominal films,abdominal roentgenogram,abdominal imaging, dan abdominal pain. Pencarian kata lewat MeSH meliputi radiography, abdominal. Sebanyak 38 jurnal asli yang ditemukan relevan dengan pertanyaan penelitian dan telah diperiksa secara detail. Sebuah masalah selama penelitian ini adalah kurangnya gold standard yang konsisten untuk membandingkan foto polos abdomen sebagai tes diagnostik. Beberapa studi terbaru telah menggunakan CT sebagai gold standard. Pada kasus ileus obstruktif, ditemukan bahwa dari review studi-studi sebelumnya, sensitivitas untuk mendeteksi obstruktif pada foto polos abdomen dalam kasus kegawat daruratan adalah 90,8% dan nilai prediksi positif 80,2%.12 Dalam Hongkong Journal of Emergency Medicine, pada tahun 2001 Kim et al mengadakan penelitian tentang akurasi penggunaan foto polos abdomen pada kasus kegawat daruratan, salah satunya adalah kasus ileus obstruktif. Dari hasil penelitian, didapatkan sensitifitas dan spesifisitas penggunaan foto polos abdomen pada kasus ileus obstruktif adalah 82 % dan 96,4 %.13 Pada tahun 2003, Maglinte et al dari Departemen Radiologi Jurusan Kedokteran Universitas Indiana, Amerika Serikat, melakukan penelitian bersama para ahli radiologi gastrointestinal dan mendapatkan hasil bahwa foto polos abdomen (abdominal radiography) hanya didapatkan sensivitas sebesar 66 % dalam kasus ileus obstruktif, 21 % pasien dari hasil foto dilaporkan dalam kondisi normal, padahal kenyataannya terhambat. Disimpulkan juga bahwa hambatan mekanik dan fungsional dalam ileus obstruktif dapat mengganggu temuan radiografi. Meskipun sensitivitas dari foto polos abdomen ini dinilai kurang, namun pemeriksaan ini masih dianggap penting15

pada pasien ileus obstruktif karena mudah, banyaknya ketersediaan dan biaya murah sehingga memudahkan masyarakat. Meskipun dalam banyak kasus foto polos abdomen bersifat non diagnostik, namun temuan mereka dalam foto ini sangat berharga dalam membimbing pencitraan selanjutnya atau mengikuti perkembangan penyakit. 14

16

17

BAB IV PEMBAHASAN

Dilihat dari pembahasan di atas, sudah cukup banyak studi atau penelitian yang dilakukan untuk menilai besarnya pengaruh foto polos abdomen dalam penegakkan diagnosa ileus obstruktif. Semua studi yang kami kutip mengarah kepada pentingnya dilakukan foto polos abdomen dilihat dari sensitifitas dan spesifitas dalam mendeteksi ileus obstruktif. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan adanya suatu obstruksi. Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Foto polos abdomen ini mempunyai keunggulan dibandingkan pemeriksaan lain, antara lain karena mudah, murah serta banyak ketersediaan. foto abdomen sangat sulit didiagnosa bagi para dokter. Gas dan cairan yang berkumpul di bagian proksimal obstruksi menimbulkan dilatasi progresif pada usus halus. Beberapa gambaran pada film polos abdomen antara lain : Single Ballon Double Ballon Stag of coin Coiled spring appearance Step ladder appearance1814

Namun, gambaran plain

Cut off sign Herring bone sign

Gambar 3. Gambaran Ileus Obstruktif (Hearing bone sign) pada foto polos abdomen

Gambar 4. Gambaran Ileus Obstruktif (Step Ladder Pattern) pada foto polos abdomen 15

19

Jika film polos abdomen tidak jelas, pemeriksaan barium follow trough dapat mengidentifikasi letak obstruksi, gambaran utamanya adalah perubahan kaliber segmen yang mengalami dilatasi menjadi bagian distal usus halus yang kolaps. Barium hanya digunakan jika obstruksi bukan berasal dari kolon, barium dapat menyebabkan obstruksi usus besar inkomplet menjadi komplet.16 BAB V KESIMPULAN

Dari makalah ini dapat kami simpulkan bahwa :1. Plain foto abdomen merupakan screening yang perlu untuk dilakukan pada

kasus ileus obstruktif karena mudah untuk dilakukan, murah, serta aman, tidak infasif karena tanpa kontras. Selain itu digunakan untuk mengetahui letak obstruksi. 2. Pada kasus-kasus yang sulit perlu untuk dilakukan pemeriksaan penunjang lain seperti Barium enema, Colon in loop, CT Scan.

20

DAFTAR PUSTAKA

1.

Web

Med,

Abdominal Xray,

December

2010,

Cited from :

http://www.webmd.com/digestive-disorders/abdominal-x-ray2.

Modric Jan, Abdominal Imaging Diagnostik, 2011, Cited From :

http://translate.google.co.id/translate?hl=id&langpair=en %7Cid&u=http://www.healthhype.com/diagnostic-imaging-of-the-abdomen-x-rayultrasound-ct-mri.html3.

Wikipedia,

Xray

Perut,

Juli

2011,

Cited

from

:

http://translate.google.co.id/translate? hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Abdominal_x-ray&ei=jGmETv8H8zJrAeku_zqDA&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=9&ved=0CEkQ7gEw21

CA&prev=/search%3Fq%3Dabdominal%2Bxray%26hl%3Did%26biw %3D1280%26bih%3D619%26prmd%3Dimvns4.

Handaya, A.Y. Jan 5th, 2010. Ileus Obstruktif. Available from:

http://dokteryudabedah.com/ileus-obstruktif-limufita/. Cited on: Sept 27th, 2011.5.

Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2. Jakarta:

EGC.6.

RCH

CPG,

Pedoman

Radiologi

akut

,

2008,

Cited

from

:

http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=52427.

Ahmad Navee, AP Abdominal projection Xray techniques, 2002, Cited : http://www.auntminnie.com/index.asp?

From

sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=524918.

Price, S.A. 1994. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Levine, B.A.; Aust, J.B. 1992. Buku Ajar Bedah Sabistons essentials

Jakarta: EGC.9.

surgery. Editor: Sabiston, D.C. Alih bahasa: Andrianto, P., dan I.S., Timan. Editor bahasa: Oswari, J. Jakarta: EGC.10.

Sjamsuhidajat, R; De Jong, Wim. 2003. Buku Ajar-Ilmu Bedah. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Lappas C, Reyes L, Maglinte T. Abdominal Radiography Findings in

Jakarta:EGC.11.

Jakarta : EGC12.

Small-Bowel Obstruction: Relevance to Triage for Additional Diagnostic Imaging. American Journal Radiology 2001;167-17413.

Kim SH, Park KN, Kim SJ, Eun CK. Accuracy of plain abdominal

radiography in the differentiation between small bowel obstruction and small bowel ileus in acute abdomen presenting to emergency department. Hongkong Journal of Emergency Medicine Mar 2001;68-79

22

14.

Maglinte T, Heitkamp E, Howard J, Kelvin M. Current concepts in imaging

of small bowel obstruction. Radiol Clin N Am 41 (2003);263-28315.

Prof. Dr.dr. Triyono KSP , Sp.Rad (K). 2010. Kuliah Radiologi Clerkship

semester 6 FK UNAIR. Surabaya16.

Patel R. 2005. Lecture Notes Radiologi. Jakarta: Erlangga.

23