BLOK NEOPLASMA dr. Ana Majdawati, M.Sc, Sp.Rad Bagian Radiologi FK-UMY Edied by Lukluk Purbaningrum Abu Dawud dan yang lainnya meriwayatkan dari Abu Hurairah Radhiyallahu Anhu berkata; Rasulullah Shalalahu Alaihi wa Sallam berkata, Barang siapa mencari ilmu yang sedianya untuk mencari ridha Allah, namun dia tidak mempelajarinya kecuali untuk mendapatkan keuntungan duniawi, maka pada hari kiamat dia tidak akan mendapatkan wanginya surga.

Radiologi : - Ilmu Sinar cabang ilmu kedokteran yg menggunakan sinar2 (pengion atau non-pengion), utk menghasilan gambar/pencitraan - kepentingan diagnostik + Terapi - Sinar pengion : sinar-X & sinar radioaktif - Sinar non-pengion : USG, MRI Note : Dalam Pemakaian radiologi juga harus hati-hati. Sebagai contoh sinar pengion dapat menyebabkan tumor. Manfaat Radiologi pada Neoplasma - Diagnostik: - Memperlihatkan/ menemukan adanya tumor - Memperlihatkan : letak, arsitektur, ukuran, perluasan/ekstensi ke jaringan sekitar maupun organ yang jauh ( metastasis ) - Penting untuk staging - Assessment - Prediktif/prognostik - Follow up - Guide biopsi - Terapi---intervensional, radioterapi APA PERAN RADIOLOGI PADA NEOPLASMA ???

Note : Ada dua peran penting radiologi dalam neoplasma. 1. Diagnostik - Diagnosis : mengetahui anatomis dari organ yang terlibat, mengetahui seperapa luas ekspansi tumor ke jaringan sekitarnya. Dalam penentuan diagnosis pada neoplasma, radiologi hanya mempunyai 80% keakuratan untuk menentukan ganas tidaknya suatu tumor. Adapun pemeriksaan yang mempunyai keakuratan hampir 100% adalah biopsi. - Guiding : Sebagai pemandu dalam pengambilan sample biopsi sehingga dapat memaksimalkan ketepatan lokasi sample yang akan dibiopsi. Sayangnya, tujuan radiologi sebagai guiding ini jarang diterapkan di indonesia. Kebanyakan ketika para dokter mengambil jaringan melalui FNAB hanya dilakukan secara buta atau blinding. - Staging : Radiologi bermanfaat untuk menentukan stage dari suatu penyakit. Dan ketika akan melakukan tindakan terhadap penyakit tersebut harus ditentukan dulu stage penyakitnya. Hal ini digunakan untuk ketepatan suatu tindakan. Masingmasing stage mempunyai tindakan dan treatment berbeda-beda. - Evaluasi : Radiologi juga digunakan sebagai evaluasi setelah dilakukan tindakan terhadap tumor. Evaluasi dilakukan untuk mengetahui apakah tumornya mengecil, tambah menyebar atau sama sekali sudah tidak ada lagi. 2. Terapi - Dengan radiologi yang sesuai dengan dosis, dapat mematikan sel-sel ganas, mengecilkan massa, meminimalkan penyebaran ke jaringan sehat serta dapat sebagai tindakan preoperatif. NEOPLASMA - SSP : Cranial & Medulla Spinalis - Regio Colli (leher) - Thorax - Abdomen (GI , Genitalia dan Tract Urinaria) - Neuromusculosceletal - Lymphonodi - Vascular

NEOPLASMA PADA SSP, CRANIAL - MEDULLA SPINALIS

Tumor intracranial Foto polos kepala CT-scan MRI Arteriografi cerebral Foto polos kepala Sensitifitas dan spesifisitas rendah Mungkin hanya tampak tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial, sutura melebar Sella tursica yang melebar Adanya gambaran kalsifikasi Note : Sensifisitas dan spesifisitas foto polos kepala bersifat rendah, hanya sekitar 40-50%. Hal ini dikarenakan foto polos hanya dapat melihat seperti kalsifikasi, dampak (tanda-tanda) akibat adanya tumor. Tumor tertentu dalam cranial dapat menyebabkan sutura dan sella tursika melebar. Artinya tidak semua tumor cranial menyebabkan sutura dan sella tursika melebar. Adapun yang dimaksud dengan sella tursika adalah suatu ruang yang dibentuk oleh prosessus linoideus anterior dan posterior dan letaknya dekat sinus spenoidalis. Tanda-tanda adanya Tumor otak Adanya gambaran massa (hypo/iso/hyperdens) Adanya perifocal oedem Adanya mass effect Post kontrast tampak penyangatan (enhancement) Note : Apabila menggunakan CT-scan, maka akan dijumpai gambaran hypo/iso/hyperdens. Sedangkan apabila menggunakan MRI akan dijumpai gambaran hypo/iso/hyperintens. Kemudian terkait penggunaan kontras yang disuntukkan secara intravena dapat menegaskan daerah tumor. Hal ini dikarenakan suatu tumor yang mempunyai ukuran lebih dari 2mm akan mengakibatkan adanya neovaskularisasi atau angiogenesis pada daerah sekitar tumor untuk memberikan nutrisi pada tumor. Lha, melalui kontras yang disuntikkan secara intravena akan dapat berlanjut menuju neovaskularisasi yang ada disekitar tumor tersebut. Akibatnya, dengan menggunakan kontras akan dapat menegaskan daerah tumor pada gambaran foto polos. Tumor cranial banyak terdapat pada orang dewasa. Dokter Ana mengatakan bahwa sekitar 78% terjadi pada orang dewasa. Sedangkan pada anak prevalensinya kecil, hanya sekitar 1012%. Adapun tumor cranial yang paling banyak terjadi adalah Astrocytoma. Astrocytoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari salah satu sel-sel penyokong di otak yaitu sel-sel astrosit.

Low Grade Astrocytoma

Note : - Gb. Kiri : Lobus parietal mendesak ventrikel (ditunjukkan dengan anak panah).

-

Gb. Kanan : Terdapat mass effect dengan gambaran hypodens (ditujukka dengan anak panah)

High Gr Astr. dgn perdarahan CT plain & contrast

Note : Setelah penmberian kontras pada CT plain, perdarahan tambak lebih jelas seperti pada gambar sebelah kanan yang ditunjukkan dengan anak panah. Perhatikan adanya perbedaan opacity pada gambar sebelah kanan dan kiri. *gambar sebelah kiri belum diberikan kontras. TUMOR MEDULLA SPINAL Paling baik dengan MRI Bisa deteksi tumor intramedular & extramedular Lihat massa hipointens

Note : Pada gambar diatas tampak adanya gambaran hypointens dengan dugaan tumor berada dalam medula spinalis atau disebut intramedular.

TUMOR COLLI Tumor Nasopharyng Tumor Tyroid Pembesaran Lymphonodi leher Radiologi : Plain Photo : Desakan trachea oleh Struma CT Scan Nasopharyng CT scan regio cervical USG Thyroid, Glandula parotis, Lymphonodi PEMERIKSAAN TIROID SKENING Radiofarmaka 1. Tc-99m Pertechnetate 2. I-131

Pengambilan citra 1. Dinamik 2. Statik 3. Total body

Tiroid normal dengan Te-99m (Gambar 1)

Struma multinoduler (Gambar 2)

Cold nodule solitary (Gambar 3)

Note : - Gb 1 : Glandula tiroid menangkap radiofarmaka sehingga tampak gambaran opacity. Akan tetapi adanya tumor pada glandula tiroid mengakibatkan tiroid tidak tampak utuh seperti yang ditunjukkan oleh anak panah. - Gb 2 : Berbentuk gelembung-gelembung akibat radiofarmaka. - Gb 3 : Sama seperti pada Gb.1. Pada gambar 3 tampak adanya cold nodul, Sebuah nodul tiroid yang tidak berkonsentrasi isotop radioaktif di dalam tiroid scan dan merupakan indikasi dari kanker. THORAX Massa Paru Primer Massa Paru sekunder/metastase Massa Mediastinum Note : Massa paru primer adalah massa yang terjadi di paru dan benar-benar berawal dari paru. Sedangkan masa paru sekunder adalah massa yang terjadi di paru sebagai metastase akibat adanya massa di organ lain. Adapun massa mediastinum adalah massa yang terdapat di mediastinum, suatu bangunan yang terletak di central torax dibentuk oleh jantung, vascular, limfe, dan kelenjar. Radiologi Foto Polos : Ro Thorax CT Scan MRI

Massa Paru

Note : Perbedaan antara massa paru primer dan sekunder adalah pada massa paru primer biasanya ukurannya besar, jumlahnya hanya satu maksimal dua. Sedangkan massa paru sekunder biasanya kecil-kecil dan multiple. Pada beberapa kasus massa primer, terkadang sulit dibedakan dengan massa mediastinum. Untuk mempermudah membedakannya, ada beberapa ciri yang membedakannya. Pada massa paru primer berbentuk tidak beraturan, batas iregular, dan sudutnya lancip seperti yang ditunjukkan dengan anak panah. Massa Mediastinum

Note : Beberapa ciri pada tumor mediatinum adalah batas massa licin, sudut tumpul (ditunjukkan anak panah pada gambar. 6 Tipe Metastasis 1. Tipe milier 2. Tipe nodul 3. Tipe golf ball 4. Tipe limfangitik 5. Tipe pneumonik dan peribronkhial 6. Tipe pleural 1. Massa Paru dengan Miliar Type

Note :

Hati-hati dengan TB miliar. Biasanya dugaan pertama TB millier karena pasien mempunyai gejala TB Seperti batuk-batuk. Akan tetapi setelah di obati dengan obat TB, pasien tidak sembuh-sembuh. Kecurigaan bisa menuju ke Massa Paru tipe miliar karena gambaran fotonya hampir sama. 2. Tipe Nodular

Note : Pada gambar diatas menujukkan adanya dua jenis massa paru yaitu massa paru primer dan sekunder. Massa paru primer ditunjukkan dengan anak panah. Sedangkan massa paru sekunder adalah gambaran opacity, kecil-kecil dan multiple, dan berbntuk nodul disekitar tumor primer. Massa paru dg coarse noduler type metastase paru

Note : Massa tampak nodul kasar (coarse) 3. Golf Ball metastase

Note: Ketiga gambar diatas menunjukkan gambaran massa paru sekunder sebesar bola golf, apalagi pada gambar paling kanan tambak massa besar sekali melebihi bola golf,, hehe^^. Salah satu dari gambar diatas (lupa gambar yang mana) adalah gambaran thorax pasien di salah satu rumah sakit swasta,

sebut saja PKU. Gambaran massa bola golf itu akibat metastase dari Ca kulit dengan gejala gatalgatal dan batuk. Pasien tidak mengeluhkan adanya gejala yang lain. Subhanallah,, dasyat bener metastasenya,, 4. Massa paru dg limphangitic spread type metastase paru

Note : Metastase melalui kelenjar limfe melalui peribronkial, perihiler, para tracheal. Seperti sarang labalaba. 5. Type Pneumonik

Note : Massa paru dengan tipe pneumonik sering rancu dengan pneumonia karena mempunyai gambaran foto yang hampir sama. Massa Paru: Ro Thorax

CT Scan Thorax

Note : Potongan head CT. Tumor tampak sangat jelas apabila dibandingkan dengan Ro thorax seperti gambar sebelumnya.Tumor tampak jelas mendesak trachea.

Note : Potongan axial

ABDOMEN TUMORGastrointestinal urinaria tract genitalia tract

TUMOR SALURAN CERNA Filling defect (cacat pengisian) Tumor ganas---batas irreguler Tumor jinak---permukaan rata Tanda-tanda obstruksi-- dilatasi proximal dari lesi.

TUMOR OESOPHAGUS Carcinoma Oesophagus

Note : Terdapat feeling deffect yang ditunjukkan oleh anak panah. TUMOR LAMBUNG Gastric Leiomyoma

TUMOR COLON Filling defect shoulder sign

Note: Terdapat filling deffect pada rectosigmoid seperti yang ditunjuk oleh anak panah.

TUMOR PANKREASFOTO POLOS ABDOMEN Kurang sensitif Dideteksi dgn. CT Scan, USG, MD foto Biasanya menyebabkan tanda-tanda obstruksi saluran biliar

TUMOR HEPAR / HEPATOMA Foto polos abdomen elevasi diafragma kanan USG & CT SCAN sangat unggul Tampak sebagian massa/sol berbenjol-benjol, batas tegas, densitas/echo rendah

Note : Tampak adanya metastase yang ditandai multiple nodul pada hepar. Nodul tampak hypodens.

Note : Pada hasil USG tampak adanya nodul dengan gamparan opacity.

TUMOR GINJAL Pada anak biasanya WILMS Tumor Pada orang dewasa Tumor GRAWITZ Note : Wilm tumor dikenal juga sebagai nephroblastoma Radiologis : Foto polos abdomen IVP USG CT Scan / MRI

TUMOR BULI-BULIPemeriksaan radiologi untuk tu buli-buli : Cystography USG CT Scan

TUMOR PROSTAThipertrofi prostat & carsinoma prostat Radiologis : - IVP - CT - Cystografi - MRI Tampak sebagai : - Indenstasi caudal buli-buli, dengan permukaan rata (jinak) atau irreguler (Ca) - Bila ganas bisa ada metastase osteoblastik ke tulang belakang.

Note : Sebenarnya dengan menggunakan USG sudah dapat mendeteksi adanya tumor prostat.

TUMOR GINEKOLOGIK Uterus : mioma, choriocarcinoma, ca cervix Adnexa : Tumor/kista ovarium Radiologi : USG - CT Scan - MRI

TUMOR TULANGOSTEOCHONDROMA, tipe Pedunculated o Penonjolan/ekstraksi tulang, bertangkai, biasanya muncul dari metafisis tulang2 panjang o Asal tonjolan menjauhi sendi terdekat

Osteochondroma tipe sessile Kontinuitas cortex dan lesi spongiosa dan tulang asalnya

OSTEOSARCOMA - Biasanya pada usia belasan - Predileksi : Metafisis tulang panjang, tetapi dapat juga pada tulang-tulang gepeng/pipih Note : Predileksi paling banyak di distal femur atau proksimal tibia. Adapun pada tulang pipih terdapat pada os ileum. Radiologis adalah satu-satunya pemeriksaan terbaik pada osteosarcoma. Hal ini dikarenakan apabila dilakukan pemeriksaan patologi anatomi maka ditakutkan akan memperparah kondisi. Pada Osteosarcoma , apabila disentuh maka sel kanker akan mudah menyebar.

Gambaran radiologis osteosarcoma : - Osteolitik - Osteoblastik - Codmans triangle (Ditunjukkan oleh anak panah no.1) - Sunray appearance (Ditunjukkan oleh anak panah no.2) - Soft tissue swelling (Ditunjukkan oleh anak panah no.3) - Tidak menyeberang ke epifisis dan sendi

3

2 1 1

GIANT CELL TUMOR - Lokasi: metaepifise, expansile - penipisan cortex, bubble soap appearance (ditunjukkan oleh anak panah) - insiden : dekade 3-4

CONTOH KASUS

Diagnosis Modalitas Radiologi Terapi Modalitas Radiologi USG

ULTRASONOGRAFI PAYUDARA Lesi kistik/padat Kistik : anechoic Padat : hyperechoic, isoechoic, hypoechoic Mengarah benigna/maligna Guiding : fnab

Penyebaran lymphonodi axilla

Kista : circumscribed, dd.tipis, double wall, anechoic, posterior acoustic enhancement

FAM : lesi hyperechoic, batas tegas, kapsul tipis, w>d : ellips

Note : W : Width (lebar), D : Deep (Kedalaman) Tanda USG Lesi Ganas : - Lesi hypoechoic batas tak tegas, tepi irreguler - D>W - mikrolobulated

MAMMOGRAPHY

Mammogram Normal

Usia lanjut ------------------------------------------ usia muda Note : Pada usia muda kelenjar payudara atau fibroglandular masih padat, sehingga menyulitkan visualisasi ada tidaknya masa. Sedangkan pada usia tua, kelenjar payudaranya sudah sangat berkurang dan lebih banyak mengandung jaringan lemak. Hal ini menyebabkan adanya tumor akan tampak jelas terlihat. Jinak ,ganda (FAM multi)

Note : Gambaran FAM : gambaran putih,batas tegas, tepi licin pada payudara.

Ganas,Besar (Infiltrating ductal Ca)

Note : Gambar diatas adalah gambaran tumor ganas pada payudara. Keganasan ditunjukkan dengan tumor berbatas iregular, tipi tidak licin, dan adanya retraksi mammae. Ganas pada kanan kiri (invasive ductal ca)

1

2

Note : Pada gambar diatas tampak adanya pemadatan limfonodi axilla (ditunjukkan oleh anak panah no.1). Selain itu juga tampak adanya massa ireguler yang menandakan ciri dari tumor ganas (ditunjukkan oleh anak panah no.2). Sebenarnya adanya massa pada limfonodi bisa tampak dengan pemeriksaan USG. Akan tetapi dengan menggunakan mammografi seperti pada gambar akan lebih jelas gambarannya. Apa peran USG?

USG HEPAR : NODULAR METASTASE - Lesi multiple, hypo/iso/hyperechoic - Ascites

PLAIN FOTO

Fungsi : 1. Diagnostik 2. Metastase - Osteolitik - Osteoblastik - Campuran Note : Metastase dibagi menjadi 3 : Osteolitik : gambaran lusen, ukuran bervariasi, multiple. Contoh pada Ca GIT. Osteoblastik : gambaran opak, ukuran bervariasi, multiple. Contoh pada Ca prostat. Campuran : Ca mammae mempunyai gambaran metastase osteolitik dan osteoblastik.

Note : Gambar diatas merupakan metastase dari Ca prostat. Terlihat metastase osteoblastik pada lumbal 4 dan sakral 1.

Gambar 1

Gambar 2

Gambar 3

Note : Gambaran diatas merupakan gambaran metastase ke cranial. Gb 1 : tampak gambaran osteolitik (hitam) Gb 2 : tampak gambaran litik Gb 3 : tampak gambaran osteoblastik (putih)

KEDOKTERAN NUKLIRApa Peran Kedokteran Nuklir dalam Neoplasma? Untuk diagnosis dan terapi Kedokteran Nuklir merupakan cabang ilmu pengetahuan kedokteran dimana ditegakkan diagnosa dan pengobatan penyakit-penyakit dengan pertolongan bahan radioaktif / isotop

Radiofarmaka Radiofarmaka Thyroid scintigraphy NaI-131 NaI-123 99m Tc-pertechnetate Dosis 300 Ci p.o 500 Ci p.o 2-5 mCi p.o i.v

Thyroid uptake

NaI-131 NaI-123 99m Tc-pertechnetate

300 Ci p.o 500 Ci p.o 2-5 mCi p.o i.v

Renography

131

99m

I hippuran Tc-MAG3

300 Ci i.v 5 mCi i.v

Bone scintigraphy Hepatobiliary scintigraphy

99m

Tc-MDP Tc-HIDA

15-20mCi 3-5 mCi

99m

Pulmonary ventilation and perfusion scan

99m 99m

Tc-DTPA Tc-MAA 99m Tc-Phytate

15-20mCi 2-5 mCi

Note : Tabel di atas adalah macam-macam radiofarmaka yang bisa digunakan untuk pelacakan kelainankelainan tubuh. Disini tertera jenis isotop dan dosis yang digunakan untuk mendeteksi dan mengobati metastase dari perjalanan tumor. Sm-153 Whole Body Scintigraphy in Bone metastasis from Primary Breast Cancer

Note : Sm-153 (samarium-153) merupakan contoh radiofarmaka. Adapun caranya yaitu dengan menyuntikkan sm-153 kedalam tubuh. Selanjutnya sm-153 akan terblokir pada tempat-tempat yang mengalami metastase dengan memberikan gambaran putih pada foto. Bagaimana dengan Neoplasma yang lain? OSTEOSARCOMA

Note : Pada gambar diatas, terjadi osteosarcoma pada proksimal tibia atau distal femur. Osteosarcoma dapat bermetastasis pada kontralateral organ. Misalnya osteosarcoma pada tibia kaki kanan dapat bermetastasis ke tibia kiri. KANKER PROSTAT

Selamat Belajar Alhamdulillah,, sudah selesai,, semoga editan saya bisa membantu temen2 . MCQ dah diambang pintu,, ayuk belajar,, ku ucap terimakasih buat micko yang sudah membantu kelancaran MISC,, Rasulullah bersabda, Jika anak Adam meninggal maka terputuslah seluruh amalnya kecuali tiga perkara : shadaqah jariyah, ilmu yang dimanfaatkan dan anak sholeh yang mendoakannya. (HR. Muslim)