REFRAT

MODALITAS PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA TUMOR PAROTISOleh : Aswin Mujahid Haris Agung Nugroho Banu Widagdo Yessi Perlitasari Shabrina Hanifah G0000053 G0006088 G0006185 G0007173 G0007227

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

PENDAHULUANTiga kelenjar saliva besar dalam mulut : kelenjar parotis, submandibularis dan sublingualis. Sebagian besar tumor pada kelenjar saliva terjadi pada kelenjar parotis (75% - 85%) dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas). Keganasan pada kelenjar saliva sebagian besar asimtomatik, tumbuh lambat, dan berbentuk massa soliter.

Pemeriksaan radiologi menggunakan CT-Scan dan MRI sangat membantu menegakkan diagnosis. Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan radioterapi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50% bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi (Gregory, 2003).

ANATOMI KELENJAR PAROTISKelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar. Masing-masing beratnya ratarata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) Terletak di bawah meatus akustikus eksternus di antara mandibula dan muskulus sternokleidomastoideus (Susan, 2005).

Gambar 1. Kelenjar saliva tampak lateral

Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis. Kelenjar limfe ini mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas. Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otikus. Serabut postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal (Susan, 2005).

TUMOR PAROTISDEFINISITumor : massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal (Robbins; Kumar, 1995). Tumor parotis : massa jaringan abnormal pada kelenjar parotis yang tumbuh secara berlebihan.

ETIOLOGIBelum diketahui secara pasti Kemungkinan : Faktor lingkungan ( misal :paparan radiasi pada Warthins tumor ) Faktor genetik ( Monosomi & polisomi : sedang diteliti)

INSIDENSTerdapat 2500 kasus barus tumor kelenjar saliva per tahun 80% berupa kasus tumor parotis Dari seluruh kasus, 70 s.d. 80 % kasus benigna (Sanford, 2010)

GEJALA DAN TANDAGejala :Tumor parotis benigna

Tanda :Tumor parotis benigna

Benjolan bisa digerakkan Benjolan di depan telinga Soliter Pasien tidak dapat Konsistensi keras menggerakkan salah satu sisi wajah Tumor parotis maligna Asimtomatis (81% kasus tumor Benjolan terfiksasi parotis benigna) Konsistensi keras Tumbuh cepat Tumor parotis maligna Benjolan didepan telinga Nyeri (12% kasus) Paralisis nervus facialis (7%)

DIAGNOSA TUMOR PAROTISAnamnesis dengan cara menanyakan kepadapenderita atau keluarganya tentang :a. Keluhan b. Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) c. Faktor etiologi dan resiko d. Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya (Peraboi, 2003)

Pemeriksaan Fisik1. Status general

Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :1. Penampilan 2. Keadaan umum 3. Apakah ada tanda dan gejala metastase jauh

2. Status lokalInspeksi (termasuk intraoral, adakah pendesakan tonsil/uvula) Palpasi (termasuk palpasi untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar) Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII

3. Status regionalapakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya (Peraboi, 2003).Palpasi

Pemeriksaan Radiologis1. Foto Polos 2. Ultrasonografi 3. CT-Scan 4. MRI

FOTO POLOSJarang digunakan untuk evaluasi gld. Salivatorius major Memiliki keterbatasan klinis hanya dapat mengidentifikasi kalsifikasi gigi Sialolit dan kalsifikasi soft tissue lebih mudah diidentifikasi menggunakan USG dan CT Scan

USGUntuk mengevaluasi kelainan vaskuler dan pembesaran jaringan lunak dari leher dan wajah, termasuk kelenjar saliva dan kelenjar limfe. Dapat membedakan massa yang padat dan kistik Kerugian : penggunaan terbatas pada struktur superficial karena tulang akan mengabsorpsi gelombang suara

Warthin tumor of the right parotid gland: gambaran USG kelenjar parotis kanan di atas menunjukkan dengan jelas massa hipoechoic pada sepertiga pertengahan kelenjar. Ukuran 2.7 x 1.8 cms, massa menunjukkan peningkatan ringan akustik di posterior (gambaran adenoma pleimorfik). Doppler menunjukkan adanya sedikit pembuluh darah pada massa.

C T SCANPenampang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang mempunyai suatu kepadatan yang lebih tinggi dibanding glandular tissue. Tumor mempunyai intensitas lebih besar ke area terang (intermediate brightness) Foci dengan intensitas signal rendah (area gelap/ radiolusen) area fibrosis atau kalsifikasi distropikAxial CT Scan : terlihat massa soft tissue ireguler pada kelenjar parotis kanan (tanda panah)

CT Scan pada Tumor Parotis:Untuk mengetahui lokasi dan besar tumor, Deteksi lesi, batas tumor, Batas lesi,aspek lesi, Kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya, Gambaran intensitas dari lesi, keberhasilan pemakaian medium kontras, Aspek lesi setelah injeksi medium kontras, Deteksi kapsul dan resorpsi tulang yang terjadi di sekitar lesi tersebut (Sjamsuhidayat, 1997)

Gambar. Tumor pada kelenjar parotid wanita, 57 tahun. Pinggir tumor, batas tumor di deteksi dengan CT Scan. Kalsifikasi di deteksi dengan CTI (A) Tumor tidak homogen, intensitas signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI

MRIMRI merupakan salah satu modalitas penanganan dari tumor parotis MRI digunakan untuk menilai keberadaan tumor dan struktur di sekitarnya Dalam menilai adanya lesi perlu diperhatikan jumlah, lokasi, ukuran, bentuk, tepi, pengisian kontras, dan signalnya Massa parotis benigna : tepi halus, garis kapsul yang kakuWarthins tumor (T2)

Malignansi grade rendah : pseudokapsul, gambaran radiografi seperti lesi benigna Malignansi grade tinggi : memiliki tepi dengan gambaran infiltrasi Adenoma pleomorfik : gambaran T1 menunjukkan intensitas yang moderat dengan isointens atau hiperintens pada T2, dan meningkat dengan pengisian kontras Warthins tumor : gambaran T1 menunjukkan intensitas yang moderat sampai hipointense, biasanya bilateral, dan tidak meningkat pada pengisian kontras Malignansi grade tinggi : gambaran T1 dan T2 menunjukkan hipointense

Warthins tumor (T1)

Warthins tumor (Setelah pemberian kontras)

Adenoma pleomorfik (T2)

Adenoma pleomorfik (T1)

Gambar A. Seorang wanita 48 tahun dengan carcinoma ex pleomorphic adenoma B.Apparent Diffusion Coefficient (ADC) menunjukkan hiperseluler dengan karsinoma (tanda panah), sedangkan komponen intermediet dan medial hiposeluler dengan pleomorphic adenoma (tanda panah bengkok) (Kato, 2008).

DIAGN SIS BANDINGInflamasi : Abses/sellulitis/reactive adenopathy, Benign lymphoepithelialcysts (AIDS), Autoimun/Sjogren syndrome Benign tumor : Benign mixed tumor (pleomorphic adenoma), Warthin tumor, Lipoma Malignansi : Mucoepidermoid carcinoma, Adenoid cystic carcinoma; Non-Hodgkin lymphoma, Malignant mixed tumor; Metastasis : Skin squamous cell carcinoma atau melanoma, Breast atau lung carcinoma

PENATALAKSANAAN1.Tumor operable Pembedahan Radioterapi post bedah Tumor non operable Radioterapi Kemoterapi

3. Metastasis KGB (N) Terapi utama

Operabel Inoperabelpreoperatif

: deseksi leher radikal (RND) : radioterapi + kemoterapi

Terapi tambahan

Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy Metastasis Jauh (M) Terapi paliatif : khemoterapi

PROGNOSISBergantung pada histologis, perluasan lokal, besarnya tumor, metastase ke kelenjar leher Jika ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk Tumor maligna, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%