1

BAB IPENDAHULUAN

Low Back Pain (LBP) adalah rasa nyeri yang terjadi di daerah pinggang

bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan

samping luar. Keluhan ini dapat demikian hebatnya hingga penderitanya

mengalami kesulitan dalam setiap pergerakan sampai harus istirahat dan dirawat

di rumah sakit.

Keluhan low back pain ini ternyata menempati urutan kedua tersering

setelah nyeri kepala. Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah

mengeluh low back pain dan di negara kita sendiri diperkirakan jumlahnya lebih

banyak lagi. Mengingat bahwa low back pain ini sebenarnya hanyalah suatu

simptom/gejala, maka yang terpenting adalah mencari faktor penyebabnya agar

dapat diberikan pengobatan yang tepat. Pada dasarnya, timbulnya rasa sakit

tersebut karena terjadinya tekanan pada susunan saraf tepi daerah pinggang (saraf

terjepit).

Jepitan pada saraf ini dapat terjadi karena gangguan pada otot dan jaringan

sekitarnya, gangguan pada sarafnya sendiri, kelainan tulang belakang maupun

kelainan di tempat lain, misalnya infeksi atau batu ginjal dan lain-lain.

Spondyloarthrosis dan spondylolisthesis merupakan beberapa contoh kelainan

tulang belakang yang mungkin mampu menimbulkan jepitan pada saraf tersebut.

2

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Pada tanggal 4 Juli 2012 seorang pasien diantar oleh petugas rumah sakit

datang ke Instalasi Radiologi RSUD Mardi Waluyo – Blitar. Data pasien tersebut

adalah sebagai berikut :

Nama : Tn. H

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : laki – laki

Alamat : Kalitengah

No Foto : 5655

Klinis : low back pain

Permintaan Foto : lumbo sacral AP-lateral

2.2 Riwayat Pasien

Pasien tersebut mengeluh nyeri pada daerah punggung bagian bawah sejak

beberapa tahun yang lalu, kemudian berobat ke rumah sakit. Oleh dokter pasien

dilakukan pemeriksaan radiologi lumbo sacral AP-lateral.

2.3 Pelaksanaan Pemeriksaan

Posisi pasien :

lumbo sacral AP: tidur telentang di atas meja pemeriksaan

lumbo sacral lat: tidur miring dengan kaki di tekuk

3

2.4 Hasil Pemeriksaan Radiologis

Foto Lumbo sacral AP :

4

Foto Lumbo sacral Lat :

5

Hasil Pemeriksaan :

Tampak lipping process pada corpus vertebrae Th XII s/d L 5 dengan

sedikit pergeseran dari corpus vertebrae L 5 ke dorsal terhadap L 4 disertai sedikit

penyempitan pada intervertebral space L 4-5.

Pedicle, processus spinosus dan transversus tampak baik dan intact.

Alignment masih baik dengan columna vertebralis melurus. Line weight bearing

jatuh dibelakang promontorium.

Kesimpulan :

Spondyloarthrosis lumbalis dengan spondylolisthesis grade I-II di L4-5

dan adanya paravertebral muscle spasme.

6

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Vertebra

Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang

memungkinkan untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7

columna vertebra cervical, 12 columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra

lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Vertebra

sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25

tahun. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal

cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting karena menghubungkan

otak dan sistem saraf perifer.1

Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau

corpus vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di

posterior oleh lamina atau ligament kuning. Canalis spinalis mempunyai dua

bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis.2

Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di

pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan

bagian dari facet joint. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian

tersempit. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir

di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral, yaitu

foramen intervertebralis. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh

discus intervertebralis di bagian superior, dan corpus verterbralis di bagian

inferior.2

7

Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi

oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian

kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit

recessus lateralis, dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus

lateralis, dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan

penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis.2

Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong

dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari

canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiap-

tiap titik ini dapat terjadi penekanan. 2

Gambar 1. Columna Vertebralis 3

8

Gambar 2. Struktur Columna Vertebralis Lumbal1

3.2 Spondyloarthrosis

3.2.1 Definisi

Sponyloarthrosis merupakan penyakit degeneratif yang mengenai tulang

belakang, dapat disebut juga osteorthrisis vertebra. Hal ini disebabkan oleh karena

pada saat melakukan aktivitas (misalnya bangun dari duduk, mengangkat barang)

tekanan terutama bertumpu pada tulang belakang sehingga tempat ini

menanggung beban yang paling besar. Selain itu, tulang belakang mempunyai

sendi yang banyak, terdiri dari 23 buah persendian pada diskus intervertebralis

dan 46 buah permukaan posterior. Oleh karena itu kolumna vertebralis merupakan

struktur pertama dari sistem muskuloskeletal yang mengalami perubahan

degeneratif pada proses penuaan dan terutama terjadi pada daerah yang lebih

mobil yaitu segmen lumbal dan servical.4

9

3.2.2 Gambaran Klinis

Osteoarthitis lumbal dapat terjadi tanpa memberikan gejala-gejala yang

jelas. Umumnya gejala berupa nyeri punggung bawah yang bertambah apabila

penderita melakukan aktivitas. Juga terdapat rasa kaku pada daerah punggung

bawah. Apabila terjadi jepitan pada saraf akibat penyempitan maka akan

menimbulkan gejala nyeri radikuler. Pada pemeriksaan hanya ditemukan kelainan

yang ringan, mungkin hanya berupa spasme yang ringan pada otot-otot punggung

bawah serta gangguan pergerakan tulang belakang.

3.2.3 Etiologi

Faktor penyebab dan predisposisi adalah:

1. Adanya trauma pada sendi-sendi vertebra

2. Adanya penyakit pada vertebra (penyakit scheuermann)

3.2.4 Patologi dan patogenesis

Penyakit degeneratif pada vertebra lumbal lebih sering ditemukan dimana

terjadi kelainan degenersi pada sendi intervertebral (antara kedua badan vertebra)

serta faset posterior yang menimbulkan keadaan yang disebut osteoartitis.

Pada sendi sentral terjadi degenerasi yang menyebabkan penyempitan

diskus intervertebralis dan hipertrofi pada pinggir sendi dengan terbentuknya

osteofit. Akibat lain yang ditimbulkan adalah terjadinya instabilitas. Hiperekstensi

dan penyempitan segmental dari vertebra. Juga dapat terjadi herniasi diskus

intervertebralis.

Osteofit yang terjadi dapat memberikan tekanan pada foramen

intervertebralis yang memberikan tekanan pada saraf yang melewatinya.4

10

3.2.5 Pemeriksaan Radiologis

Pada foto rontgen didapatkan adanya kelainan berupa penyempitan ruangan

intervertebralis serta adanya osteofit.4

3.3 Spondylolisthesis

3.3.1 Definisi

Spondilolistesis menunjukan terplesetnya satu vertebra pada vertebra

lainnya, biasanya kearah belakang. Kelainan ini dapat disebabkan oleh proses

degenerative (berhubungan dengan osteoarthritis berat pada posterior permukaan

sendi, biasanya L4/L5), congenital, atau pascatrauma, yang menyebabkan adanya

defek pada bagian interartikularis pada lengkung neural. Seringkali bersifat

asimtomatik.5

3.3.2 Etiologi Dan Klasifikasi

Etiologi spondilolistesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital

tampak pada spondilolistesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan

rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting

dalam terjadinya pergeseran tersebut. Terdapat lima tipe utama spondilolistesis:

A. Tipe I disebut dengan spondilolistesis displastik dan terjadi sekunder

akibat kelainankongenital pada permukaan sacral superior dan permukaan

L5 inferior ataukeduanya dengan pergeseran vertebra L5.

B. Tipe II, isthmic atau spondilolitik, dimana lesi terletak pada bagian

isthmus atau parsinterartikularis, mempunyai angka kepentingan klinis

11

yang bermakna pada individu dibawah 50 tahun. Jika defeknya pada pars

interartikularis tanpa adanya pergeseran tulang, keadaan ini disebut dengan

spondilolisis. Jika satu vertebra mengalami pergeseran kedepan dari

vertebra yang lain, kelainan ini disebut dengan spondilolistesis.Tipe II

dapat dibagi kedalam tiga subkategori:

Tipe IIA yang kadang-kadang disebut dengan lytic atau stress

spondilolisthesis dan umumnya diakibatkan oleh mikro-fraktiur

rekuren yang disebabkan oleh hiperketensi. Juga disebut dengan stress

fracture pars interarticularis dan paling sering terjadi pada pria.

Tipe IIB umumnya juga terjadi akibat mikro-fraktur pada pars

interartikularis.Meskipun demikian, berlawanan dengan tipe IIA, pars

interartikularis masih tetapintak akan tetapi meregang dimana fraktur

mengisinya dengan tulang baru.

Tipe IIC sangat jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur akut pada

bagian parsinterartikularis. Pencitraan radioisotope diperlukan dalam

menegakkan diagnosis kelainan ini.

C. Tipe III, merupakan spondilolistesis degeneratif, dan terjadi sebagai akibat

degenerasi permukaan sendi lumbal. Perubahan pada permukaan sendi

tersebut akan mengakibatkan pergeseran vertebra ke depan atau ke

belakang. Tipe spondilolistesis ini sering dijumpai pada orang tua. Pada

tipe III, spondilolistesis degeneratif tidak terdapatnya defek dan pergeseran

vertebra tidak melebihi 30%.

12

D. Tipe IV, spondilolistesis traumatik, berhubungan dengan fraktur akut pada

elemenposterior (pedikel, lamina atau permukaan/facet) dibandingkan

dengan fraktur padabagian pars interartikularis.

E. Tipe V, spondilolistesis patologik, terjadi karena kelemahan struktur

tulang sekunder akibat proses penyakit seperti tumor atau penyakit tulang

lainnya.

3.3.3 Patofisiologi

Sekitar 5-6% pria dan 2-3% wanita mengalami spondilolistesis. Pertama

sekali tampak pada individu yang terlibat aktif dengan aktivitas fisik yang berat

seperti angkat besi, senam dan sepak bola. Pria lebih sering menunjukkan gejala

dibandingkan dengan wanita, terutama diakibatkan oleh tingginya aktivitas fisik

pada pria. Meskipun beberapa anak-anak dibawah usia 5 tahun dapat mengalami

spondilolistesis, sangat jarang anak-anak tersebut didiagnosis dengan

spondilolistesis. Spondilolistesis sering terjadi pada anak usia 7-10 tahun.

Peningkatan aktivitas fisik pada masa remaja dan dewasa sepanjang aktivitas

sehari-hari mengakibatkan spondilolistesis sering dijumpai pada remaja dan

dewasa.

Spondilolistesis dikelompokkan ke dalam lima tipe utama dimana masing-

masing mempunyai patologi yang berbeda. Tipe tersebut antara lain tipe

displastik, isthmik, degeneratif, traumatik,dan patologik.

Spondilolistesis displatik merupakan kelainan kongenital yang terjadi

karena malformasi lumbosacral joints dengan permukaan persendian yang kecil

dan inkompeten. Spondilolistesis displastik sangat jarang, akan tetapi cenderung

13

berkembang secara progresif, dan sering berhubungan dengan defisit neurologis

berat. Sangat sulit diterapi karena bagian elemenposterior dan prosesus

transversus cenderung berkembang kurang baik, meninggalkan area permukaan

kecil untuk fusi pada bagian posterolateral.

Spondilolistesis displatik terjadi akibat defek arkus neural pada sacrum

bagian atas atau L5. Padatipe ini, 95% kasus berhubungan dengan spina bifida

occulta. Terjadi kompresi serabut saraf pada foramen S1, meskipun pergeserannya

(slip) minimal.

Spondilolistesis isthmic merupakan bentuk spondilolistesis yang paling

sering. Spondilolistesis isthmic (juga disebut dengan spondilolistesis

spondilolitik) merupakan kondisi yang paling sering dijumpai dengan angka

prevalensi 5-7%. Fredericson et al menunjukkan bahwa defek sponsilolistesis

biasanya didapatkan pada usia 6 dan 16 tahun, dan pergeseran tersebut sering

terjadi lebih cepat. Ketika pergeseran terjadi, jarang berkembang progresif,

meskipun suatu penelitian tidak mendapatkan hubungan antara progresifitas

pergeseran dengan terjadinya gangguan diskus intervertebralis pada usia

pertengahan. Telah dianggap bahwa kebanyakan spondilolistesis isthmik tidak

bergejala, akan tetapi insidensi timbulnya gejala tidak diketahui. Suatu

studi/penelitian jangka panjang yang dilakukan oleh Fredericson et al yang

mempelajari 22 pasien dengan mempelajari perkembangan pergeseran tulang

vertebra pada usia pertengahan, bahwa banyak diantara pasien tersebut mengalami

nyeri punggung, akan tetapikebanyakan diantaranya tidak mengalami/tanpa

spondilolistesis isthmik. Satu pasien menjalani operasi spinal fusion pada tingkat

vertebra yang mengalami pergeseran, akan tetapi penelitian tersebut tidak

14

menunjukkan apakah pergeseran isthmus merupakan indikasi pembedahan.

Secarakasar 90% pergeseran ishmus merupakan pergeseran tingkat rendah (low

grade) (kurang dari 50%yang mengalami pergeseran) dan sekitar 10% bersifat

high grade ( lebih dari 50% yang mengalami pergeseran).

Sistem pembagian/grading untuk spondilolistesis yang umum dipakai adalah

sistem grading Meyerding untuk menilai beratnya pergeseran. Kategori tersebut

didasarkan pengukuran jarak dari pinggir posterior dari korpus vertebra superior

hingga pinggir posterior korpus vertebra inferior yang terletak berdekatan

dengannya pada foto x ray lateral. Jarak tersebut kemudian dilaporkan sebagai

panjang korpus vertebra superior total:

Grade 1 adalah 0-25%

Grade 2 adalah 25-50%

Grade 3 adalah 50-75%

Grade 4 adalah 75-100%

Spondiloptosis- lebih dari 100%

15

Gambar 3. Sponylolisthesis grade

Faktor biomekanik sangat penting perannya dalam perkembangan

spondilosis menjadi spondilolistesis. Tekanan/kekuatan gravitasional dan postural

akan menyebabkan tekanan yang besar pada pars interartikularis. Lordosis lumbal

dan tekanan rotasional dipercaya berperan penting dalam perkembangan defek

litik pada pars interartikularis dan kelemahan parsinerartikularis pada pasien

muda. Terdapat hubungan antara tingginya aktivitas selama masa kanak-kanak

dengan timbulnya defek pada pars interartikularis. Faktor genetik juga berperan

penting.

Pada tipe degeneratif, instabilitas intersegmental terjadi akibat penyakit

diskus degeneratif ataufacet arthropaty. Proses tersebut dikenal dengan

spondilosis. Pergeseran tersebut terjadi akibat spondilosis progresif pada 3

16

kompleks persendian tersebut. Umumnya terjadi pada L4-5, danwanita usia tua

yang umumnya terkena. Cabang saraf L5 biasanya tertekan akibat stenosis

resesus lateralis sebagai akibat hipertropi ligamen atau permukaan sendi.

Pada tipe traumatik, banyak bagian arkus neural yang terkena/mengalami

fraktur akan tetapi tidak pada bagian pars interartikularis, sehingga menyebabkan

subluksasi vertebra yang tidak stabil. Spondilolistesis patologis terjadi akibat

penyakit yang mengenai tulang, atau berasal dari metastasis atau penyakit

metabolik tulang, yang menyebabkan mineralisasi abnormal, remodeling

abnormal serta penipisan bagian posterior sehingga menyebabkan pergeseran

(slippage). Kelainan ini dilaporkan terjadi pada penyakit Pagets, tuberkulosis

tulang, Giant Cell Tumor, dan metastasis tumor.

3.3.4 Manifestasi kilinis

Gambaran klinis spondilolistesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe

pergeseran dan usiapasien. Selama masa awal kehidupan, gambaran klinisnya

berupa back pain yang biasanya menyebar ke paha bagian dalam dan bokong,

terutama selama aktivitas tinggi. Gejala jarang berhubungan dengan derajat

pergeseran (slippage), meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental

yang terjadi. Tanda neurologis berhubungan dengan derajat pergeseran dan

mengenai sistem sensoris, motorik dan perubahan refleks akibat dari pergeseran

serabut saraf (biasanyaS1). Progresifitas listesis pada individu dewasa muda

biasanya terjadi bilateral dan berhubungan dengan gambaran klinis/fisik berupa:

Terbatasnya pergerakan tulang belakang.

Kekakuan otot hamstring

17

Tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi penuh.

Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal.

Hiperkifosis lumbosacral junction.

Pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit (spondiloptosis).

Kesulitan berjalan

3.3.5 Gambaran Radiologis

Terplesetnya vertebra paling baik diperlihatkan pada proyeksi lateral dari

tulang belakang lumbal dan mungkin ditemukan rongga diskus yang hilang.

Paling sering terjadi setinggi L4/L5 dan L5/S1. CT/MRI dapat menilai dan adanya

penyempitan kanal tulang.5

Gambar 4. Foto Rontgen Lumbosacral lateral dengan spondylolisthesis

18

BAB IVPEMBAHASAN

4.1 Pembahasan Kasus

Pada pasien ini disimpulkan menderita spondyloarthrosis lumbalis dengan

spondylolisthesis. Spondyloarthrosis karena pada foto rontgen didapatkan

gambaran lipping process yaitu sendi sentral terjadi degenerasi yang

menyebabkan penyempitan diskus intervertebralis dan hipertrofi pada pinggir

sendi dengan terbentuknya osteofit terutama pada corpus vertebrae Th XII s/d L 5.

Sedangkan adanya pergeseran dari corpus vertebrae L 5 ke dorsal terhadap

L 4 disertai sedikit penyempitan pada intervertebral space L 4-5 disebut dengan

spondylolisthesis.

19

BAB VKESIMPULAN

5.1 Kesimpulan dan saran

Spondyloarthrosis merupakan penyakit degeneratif yang mengenai tulang

belakang, dapat disebut juga osteorthrisis vertebra.

Spondilolistesis menunjukan terplesetnya satu vertebra pada vertebra

lainnya, biasanya kearah belakang.

Baik spondyloarthrosis maupun spondyloarthrosis mampu menunjukan

gejala low back pain, terutama jika terjadi jepitan pada saraf akibat penyempitan.

Untuk mengetahui pasti apakah adanya jepitan pada syaraf tersebut dapat

dilakukan pemeriksaan MRI.