Risiko nutrisi dalam onkologi: sebuah studi dari 1.453 pasien rawat jalan kanker

Tujuan: ada sedikit informasi tentang status gizi pasien rawat jalan kanker karena praktek skrining gizi jarang dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk menentukan pola skor risiko gizi 1.453 pasien rawat jalan dan faktor yang terkait dengan skor resiko gizi tinggi, untuk memfasilitasi identifikasi pasien tersebut oleh ahli onkologi.Hasilnya adalah tiga puluh dua persen pasien rawat jalan berada pada risiko gizi. Lokasi tumor primer, Koperasi Timur Onkologi Group dan skor adanya anoreksia atau kelelahan secara signifikan terkait dengan skor risiko gizi. Tergantung pada kombinasi variabel-variabel ini, adalah mungkin untuk memperkirakan probabilitas yang berbeda dari risiko gizi.Kesimpulan Frekuensi risiko gizi yang relevan lebih tinggi dari yang diharapkan mengingat populasi menguntungkan dipilih. Risiko gizi dikaitkan dengan variabel klinis umum yang biasanya dicatat dalam grafik dan bisa dengan mudah mengingatkan oncologist pada kebutuhan dari penilaian gizi lebih lanjut atau dukungan nutrisi.A. PengantarThe European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) mendefinisikan risiko gizi sebagai "kemungkinan hasil yang lebih baik atau lebih buruk dari penyakit atau operasi sesuai dengan status gizi dan metabolik aktual atau potensial" dan Nutrition Risk Screening (NRS) sebagai proses yang cepat dan sederhana yang dilakukan oleh staf atau tim kesehatan masyarakat. Pentingnya skrining gizi tidak dapat diabaikan: kurangnya melakukan skrining rutin akan mengakibatkan lebih dari setengah pasien yang memiliki status gizi beresiko dan seperempat tanpa dukungan gizi atau konseling meskipun adanya interaksi aktif dari pasien dengan tenanga kesehatan. Brown dan Radke di Amerika Serikat dan Hulmann dan Cunningham di Inggris baru-baru ini telah mengatakan adanya relevansi spesifik dari skrining gizi yang juga berhubungan dengan pengobatan penurunan berat badan pada pasien kanker. Nutrition Risk Screening (NRS 2002) adalah alat yang dikembangkan oleh Kondrup dan kelompok kerja ESPEN pada tahun 2002 dengan asumsi bahwa indikasi untuk dukungan nutrisi adalah resiko kekurangan pangan dan peningkatan status gizi akibat penyakit. Hal ini dirancang untuk mencakup langkah-langkah dari kedua gizi potensial saat ini dan tingkat keparahan penyakit. NRS divalidasi terhadap 128 uji coba untuk mengevaluasi apakah itu mampu untuk membedakan pasien dengan hasil klinis positif karena intervensi gizi dari orang-orang yang tidak menunjukkan manfaat nutrisi. Selanjutnya calon uji coba yang dipantau yaitu 212 pasien rawat inap dengan menggunakan NRS 2002 menunjukkan peningkatan asupan nutrisi pada pasien yang menerima asuhan gizi karena mereka pasti pada risiko gizi dan kronis, mereka dengan komplikasi (biasanya infeksi) yang menerima asuhan gizi lebih sebentar tinggal dirumah dibandingkan dengan mereka yang tidak mendapat dukungan nutrisi. Sejak diperkenalkan pada praktek klinis, NRS 2002 digunakan untuk menyeleksi risiko gizi pada populasi pasien campuran dan mempermudah onkologi untuk memberikan tindakan kepada pasien.Namun, karena pasien kanker merupakan bagian yang paling umum dari calon pasien yang harus mengikuti terapi secara terus-menerus baik di rumah sakit maupun rawat jalan, mereka mungkin dalam kondisi kekurangan gizi yang dapat menghambat jalannya terapi onkologi dan juga dapat memperparah kondisi karena terapi tersebut, terapi ini berfokus pada skrining studi gizi yang merupakan langkah akhir dari multicenter prospektif yang diikuti oleh SCRINIO Working Group dan bertujuan untuk menentukan pola skor risiko gizi pada kelompok pasien rawat jalan kanker, dan untuk menganalisis faktor-faktor yang terkait dengan skor risiko gizi tinggi. Dalam kesimpulan data tersebut dapat membantu dokter untuk mengidentifikasi pasien berisiko gizi dan dapat digunakan untuk merencanakan asuhan gizi.

B. Pasien dan MetodePada tahun 2003, selama pertemuan ilmiah di Milan, yang melibatkan baik ahli kanker dan ahli gizi, itu jelas menunjukan bahwa ada perbedaan sudut pandang antara spesialis yang menganggap bahwa malnutrisi mungkin terjadi pada pasien kanker dan pasien harus mendapat dukungan asupan nutrisi. Akibatnya, sebuah kelompok kerja terbuka yang didasari dengan tujuan mengarahkan protokol untuk menjelaskan status gizi pasien rawat jalan oncologic (maka singkatan SCRINIO, yaitu SCReenIng the Nutritional status In Oncology). Hasil akhir penelitian adalah : (1) untuk menentukan prevalensi, tingkat kekurangan gizi dan risiko gizi pada pasien rawat jalan kanker dan kebutuhan untuk asuhan gizi dan (2) untuk menyelidiki beberapa kelompok pasien yang terkait, tumor dan sejenisnya dan terapi secara terus-menerus yang terkait dengan risiko gizi. Kriteria kelayakan pasien rawat jalan kanker kronis menyajikan untuk diagnosis atau terapi atau tindak lanjut unit onkologi rumah sakit yang berbeda, universitas atau lembaga ilmiah. Pasien dikeluarkan dari penelitian jika mereka terkena penyakit endokrin atau mereka menunjukkan gangguan berat fungsi organ vital.Protokol mengumpulkan beberapa data demografi (umur dan jenis kelamin) dari pasien, data onkologi terhadap tumor primer, histologi, tingkatan (didefinisikan menurut klasifikasi UICC), Eastern Cooperative Onkologi Group (ECOG) status kinerja, terapi onkologi dan data gizi , yaitu persentase penurunan berat badan pada waktu yang berbeda sebelum dan selama sakit dan indeks massa tubuh (IMT). Gejala sistemik dan pencernaan seperti kelelahan, anoreksia, mual atau muntah, cepat kenyang, dysgeusia atau dysosmia, odynophagia atau disfagia dan diare atau sembelit diklasifikasikan secara semikuantitatif melalui skor empat poin (tidak ada, ringan, sedang, berat).Akhirnya, risiko komplikasi yang berhubungan dengan gizi buruk dinilai melalui NRS. Secara singkat, jika pasien pada screening awal memiliki IMT 50 berisiko tinggi (lihat Lampiran 1). Untuk usia 70 tahun satu nilai tambahan yang ditambahkan. Sebuah skor 3 (kita mendefinisikan sebagai "skor NRS tinggi") dianggap layak membutuhkan penilaian lebih lanjut lebih dalam nutrisi untuk intervensi gizi potensial, sedangkan untuk skor yang lebih rendah surveilans gizi periodik biasanya disarankan. Alat ini telah terbukti memiliki validitas prediktif tinggi dan variasi interobserver rendah (k00.76).Penelitian ini dilakukan pada tahun 2004, diantaranya 20 dokter (terutama Italia) pusat dan ditutup untuk pendataan pada Desember 2008 setelah masuknya 1.556 pasien kanker. Dari jumlah tersebut, 103 pasien tidak memiliki informasi NRS dan dengan demikian dikeluarkan dari analisis. Setiap pusat mendapat persetujuan untuk studi dan bentuk informasi terpusat oleh komite etika lokal sendiri. Database penelitian pusat diadakan di Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori dari Milan di mana data yang dikumpulkan pada setiap pasien yang masuk, diperiksa untuk kualitas dan kelengkapan dan diuraikan. Rincian protokol penelitian dan hasil awal pada 1.000 pasien telah baru-baru diterbitkan, dan database yang sebelumnya digunakan untuk dua publikasi, satu pada penurunan berat badan dan hubungannya dengan pencernaan dan gejala sistemik dan satu tentang definisi dan klasifikasi kanker cachexia.C. Metode StatistikAnalisis deskriptif berdasarkan statistik standar seperti frekuensi relatif untuk variabel kategori (jenis kelamin, skor NRS tinggi, situs utama, panggung UICC, status kinerja ECOG, terapi dan derajat gejala) atau dengan median dan rentang interkuartil (skor NRS , umur) . Kami menganggap anoreksia dalam dua cara yang berbeda : anoreksia yang berarti kurangnya nafsu makan , dan sindrom anoreksia yang juga termasuk gejala mengganggu asupan makanan seperti cepat kenyang , rasa atau perubahan bau , mual atau muntah dan disfagia atau odynophagia . Tingkat sindrom didefinisikan sebagai tingkat maksimum yang dicatat untuk setiap gejala yang berhubungan. Pola hubungan antara skor NRS dan usia, jenis kelamin, lokasi utama, panggung UICC, ECOG PS, terapi dan gejala yang diperiksa melalui model regresi linier univariat dan multivariat . Skor NRS adalah alternatif yang dilakukan dengan variabel kontinu, atau sebagai kategori menuju klasifikasi 3 ( NRS < 3 , NRS 3 ), yang menunjukkan risiko gizi . Nilai P dua sisi bawah 0,05 dianggap signifikan . Kami menggunakan SAS dan perangkat lunak R untuk perhitungan.D. HasilKarakteristik untuk 1.453 pasien dengan skor NRS, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1 , yang pada umumnya seperti yang diharapkan oleh pasien rawat jalan terlihat di unit onkologi medis, dengan penyakit stadium lanjut (III atau IV menurut klasifikasi UICC, 80 % kasus), status kinerja yang baik (0 atau 1 pada skala ECOG , 80% kasus) dan beberapa jenis perawatan onkologi yang sedang berlangsung atau selesai (70 % dan 16% dari kasus , masing-masing). gejala relatif umum, tapi yang berbeda hanya pada sebagian kecil pasien. Mengenai status gizi, 32 % dari pasien pasti pada risiko gizi yaitu 14 % adalah dengan skor NRS > 3, dan satu lagi 18% dianggap layak diberikan penilaian gizi lebih lanjut karena dari NRS score 0-3.Tabel 2 laporan berisi skor NRS dan persentase pasien dengan NRS skor tinggi sesuai dengan karakteristik pasien yang berbeda. Dalam kedua kasus, hasil yang signifikan selalu dicapai pada analisis univariat dan multivariat, dengan stadium tumor dan terapi menjadi satu-satunya pengecualian. Secara khusus, dua faktor ini tidak lagi signifikan dalam analisis multivariabel persentase pasien dengan risiko gizi. Umur ( tidak ditampilkan) selalu gagal memberikan hasil yang signifikan.Tabel 3 menunjukkan frekuensi yang diperkirakan oleh analisis multivariabel menurut situs tumor , status kinerja ECOG dan adanya gejala (anoreksia dan kelelahan). Mengenai sisa dua variabel, yang gagal mencapai signifikansi statistik dalam analisis multivariabel, kita mengasumsikan tumor stadium 3 dan tidak ada administrasi terapi sebagai kategori referensi untuk melakukan perhitungan. Terutama angka tersebut diperoleh dari penggabungan efek sinergis yang signifikan secara statistik anoreksia dan kelelahan, yaitu dari kedua gejala terbukti berdampak pada frekuensi pasien berisiko gizi melebihi yang diharapkan oleh penjumlahan dari kontribusi mereka yang berbeda. Hal ini dimungkinkan untuk mengamati bahwa frekuensi pasien dengan NRS tinggi, 31,8% secara keseluruhan adalah sangat bervariasi, berkisar antara minimal 7,9% sampai maksimal 97,6%. Untuk meringkas, kami menemukan bahwa kondisi melebihi batas frekuensi 50% yang ECOG status kinerja 2 (20,1% dari seri), atau ECOG status kinerja 01 di hadapan kedua anoreksia dan kelelahan (20,4% dari seri); frekuensi yang umumnya jauh lebih rendah dan di bawah ambang batas 50% dalam kasus-kasus yang tersisa, dengan beberapa efek yang merugikan tumor GI atas dibandingkan dengan kasus tumor lainnya. Misalnya, seorang pasien GI atas memiliki probabilitas 85,6% dari skor NRS tinggi jika ECOG PS03-4; probabilitas masih tinggi (83,5%) ketika ECOG PS01 tetapi kedua gejala yang hadir, sedangkan probabilitas turun menjadi 15,4% saat ECOG PS00 dan pasien asimtomatik.E. DiskusiPenelitian ini merupakan penelitian pertama menggunakan sistematis NRS 2002 untuk menentukan risiko gizi pasien rawat jalan kanker meskipun American Society of parenteral dan Enteral Nutrition bahwa semua pasien harus menjalani pemeriksaan gizi. Rekomendasi ini telah cukup baru-baru direplikasi dalam pedoman ASPEN ad hoc oleh National Cancer Institute. Namun, survei terbaru di Inggris menunjukkan bahwa 80% peserta onkologi spesialis menyatakan ketidakpastian atau kurangnya kepercayaan pada kemampuan mereka untuk mengidentifikasi kekurangan gizi dan penelitian serupa di AS radiologi onkologi melaporkan bahwa hanya 9 % dari mereka menggunakan berat badan ditambah alat penilaian lainnya .Meskipun beberapa alat penyaringan tersedia, tidak ada konsensus di antara para ahli atas cara terbaik untuk pemeriksaan status gizi pasien kanker dan beberapa alat-alat ini, termasuk malnutrisi skrining, alat universal screening malnutrisi dan penilaian global subjektif dan dihasilkan penilaian global yang subjektif dan indeks risiko nutrisi yang divalidasi oleh onkologi. Sebuah studi perbandingan besar telah menunjukkan bahwa NRS 2002 memiliki kinerja yang lebih baik daripada alat skrining universal dan indeks risiko gizi, dibandingkan dengan penilaian global subyektif. Demikian pula, upaya untuk memvalidasi alat skrining universal malnutrisi pada kelompok pasien kanker menunjukkan bahwa itu tidak cocok untuk digunakan karena rendah sensitivitas dan spesifisitas.Sebaliknya , Sorensen et al . telah menunjukkan bahwa status gizi ditentukan oleh NRS 2002 mempertahankan hubungan independen yang signifikan dengan komplikasi bahkan ketika disesuaikan untuk kemungkinan pembaur sebagai adanya kanker. Kami menemukan bahwa NRS 2002 adalah sepenuhnya cocok untuk pasien kanker karena banyak diakui faktor prognosis (jenis tumor primer, status kinerja, gejala) paralel dengan skor NRS 2002.Temuan yang paling mencolok dari studi ini adalah bahwa sepertiga dari pasien kami dianggap dengan NRS tinggi, persentase yang sedikit lebih rendah dari nilai (49 %) baru-baru ini dilaporkan oleh Isenring et al. Pada kelompok campuran dari 191 pasien rawat inap dan rawat jalan. Angka kami adalah penengah antara nilai-nilai ekstrapolasi untuk pasien kanker rawat inap dari survei besar kelompok patologi campuran, yang berkisar dari 27 % menjadi 43 %, sedangkan pada pasien kanker stadium lanjut yang terdaftar dalam pelayanan perawatan paliatif di rumah, risiko gizi akan naik sampai 68 %. Seperti persentase gizi pada pasien rawat jalan berisiko sangat luar biasa dan mengkhawatirkan ketika memperkirakan bahwa pasien dapat menghadiri konsultasi rawat jalan atau terapi harus mewakili segmen menguntungkan dipilih dari populasi kanker.Skor 3 adalah untuk penilaian gizi lebih jauh lagi dan lebih lengkap, perlu dicatat bahwa nilai rata-rata 3 diamati pada pasien dengan kanker kerongkongan dan pankreas, pada mereka dengan ECOG skor 2 dan pada mereka dengan anoreksia atau kelelahan gelar tergolong sedang atau berat. Semua faktor ini mencapai signifikansi statistik juga pada analisis multivariabel (Tabel 2).Bahkan jika ahli onkologi tidak merasa nyaman, percaya diri atau cukup siap untuk memberikan konseling gizi, seperti prevalensi yang luar biasa dari pasien rawat jalan dengan risiko gizi tinggi harus mengingatkan mereka untuk menghadapi secara aktif dengan masalah ini karena dua alasan. Pertama, efek buruk dari gizi buruk pada terapi onkologi dan respon terhadap pengobatan diakui dengan baik dan kedua, ada pengalaman yang berkembang bahwa intervensi gizi awal ketika beban tumor masih terbatas mampu mencapai manfaat klinis.Akhirnya, meskipun gizi tidak dapat sepenuhnya menjelaskan kerusakan progresif dari pasien kanker, bagaimanapun, korelasi antara skor NRS dan anoreksia (yang menyumbang 76 % dari skor NRS 3) adalah sesuai dengan peran potensial gizi dukungan dalam menurunkan berat badan dalam tahap awal penyakit seperti yang ditunjukkan dalam penyelidikan metabolisme dan RCT. Baru-baru ini , Odelli et al. mengatakan bahwa ketika menerapkan penilaian gizi periodik semua calon pasien kanker esofagus untuk kemoradias, mereka harus terlebih dahulu mengidentifikasi pasien yang beresiko kekurangan gizi, dimulai dengan dukungan nutrisi dan untuk mencapai manfaat klinis (kurang berat badan, penyelesaian radioterapi lebih besar, lebih sedikit dan lebih sebdikit kemungkinan masuk rumah sakit yang tidak direncanakan) dibandingkan dengan kelompok sejarah pasien serupa.Selanjutnya Tabel 3, laporan ini kemungkinan bagi pasien yang memiliki skor NRS tinggi tergantung pada kombinasi yang berbeda dari lokasi tumor primer, ada atau tidak adanya beberapa gejala dan nilai-nilai dari skala ECOG. Itu bukan niat kami untuk membuat perbandingan dengan metode skrining lain, namun ini patut dicatat bahwa variabel klinis ini bersama-sama dengan beberapa informasi tentang perubahan berat badan, anoreksia, status kinerja dan gangguan pencernaan biasanya dikumpulkan selama pemeriksaan klinis onkologi dan dicatat dalam grafik . Selain itu, berat badan dan tinggi (menunjukan IMT) yang diperlukan untuk menghitung luas permukaan tubuh di mana dosis kemoterapi dihitung. Karenanya kehadiran variabel tersebut dapat mengingatkan klinisi pada timbulnya potensi masalah yang berkaitan dengan nutrisi. Dengan demikian, oncologist mampu menduga kondisi risiko gizi dan akan bergantung pada tingkat keparahan pasien, dapat memberikan pasien dengan beberapa saran pencegahan sederhana (yaitu agen anti-anorectic atau anti-cachectic atau suplementasi gizi) atau untuk menunda pasien atau pasien akan mendapatkan tim dukungan nutrisi khusus.Ada beberapa poin kelemahan dalam penelitian ini. Meskipun tingginya jumlah pasien, studi ini tidak melibatkan semua jenis tumor, dan pasien dengan urogenital, tulang dan lembut keganasan jaringan kurang terwakili. Oleh karena itu hasil kami tidak dapat digeneralisasi untuk seluruh populasi kanker. Memang benar, bagaimanapun, bahwa variabel kita diidentifikasi sebagai signifikan (yaitu memburuknya status kinerja , anoreksia , kelelahan) adalah ekspresi dari komponen metabolik dan tingkat keparahan penyakit daripada penanda tumor spesifik dan memiliki relevansi prognostik dalam berbagai tumor.Selanjutnya, perawatan onkologi yang berbeda sebagai jenis regards, administrasi dan interval waktu dari pemeriksaan atau wawancara dari pasien dan kita tidak bisa mengecualikan bahwa beberapa terapi yang dilakukan secara terus-menerus mungkin mempengaruhi risiko gizi. Dalam kasus tersebut, bagaimanapun, ahli onkologi biasanya menyadari dampak dari pengobatan onkologi pada status gizi dan karenanya lebih dari sebuah prosedur screening, surveilans aktif ketat terjadinya komplikasi gizi potensial yang diperlukan.Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa populasi besar pasien rawat jalan kanker, sekitar sepertiga, menyajikan risiko gizi yang tinggi. Meskipun ahli onkologi mungkin belum terbiasa dengan alat gizi atau skor resiko gizi. Bagaimanapun, penentuan beberapa faktor sederhana seperti lokasi tumor primer, status kinerja dan adanya beberapa gejala (anoreksia dan kelelahan) dapat mengingatkan mereka tentang kondisi gizi kerusakan pasien mereka dan penggunaan potensi dukungan nutrisi.