[revisi] status ipd
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
1/16
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat
KE$ANITERAAN KLINIK
STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAS%F IL%U $EN&AKIT DALA%
RU%A' SAKIT FA%IL& %EDICAL CENTRE
Nama Mahasiswa : TandaTanganNIM :
.......................
Dr. Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM
IDENTITAS $ASIEN
Nama : Nn S Jenis Kelamin : Perempuan
empa! " !anggal lahir : Ja#ar!a$ %& Febuari
%'('
Su#u )angsa : Ja*a
S!a!us Per#a*inan : )elum meni#ah Agama : Islam
Pe#er+aan : Kar,a*an Pendidi#an : SMP
Alama! : Jl. Krama! +a,a bl-# F gang n- &% gl masu# : &/ Mare! &/%0
A. ANA%NESIS
Diambil dari : Au!-anamnesis anggal : &/ Mare! &/%0 Jam : %.// 1I)
Keluan utaa:
Demam se+a# 0 hari SM2S.
0 hari SM2S$ 3S mengeluh merasa badan lemas dan merasa#an demam. 3S
menga!a#an demam diser!ai menggigil dan merasa ber#urang saa! siang dan mening#a!saa! malam. 3S +uga mengeluh#an #epalan,a !erasa pusing dan sa#i! #epala$ 3S +uga
menga!a#an merasa mual dan mun!ah se+a# 0 hari SM2S$ dan sudah diberi -ba!. 3S
menga#u #al- panasn,a sempa! menurun saa! se!elah minum -ba! !e!api #emudian nai#
lagi. 3S +uga menga!a#an #alau 3S mengalami penurunan napsu ma#an !api !e!ap ma#an
0 #ali sehari dengan +umlah a!au p-rsi ,ang ber#urang. 3S menga!a#an )A) seper!i
%
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
2/16
biasa #adang aga# #eras !api !ida# diser!ai lendir dan darah$ ber*arna 4-#la!. )AK 567
sehari *arna #uning$ !ida# ada darah$ !ida# ada pasir dan !ida# ada n,eri.
3S menga!a#an & hari SM2S 3S #embali demam $ demam di rasa#an sepan+ang
hari. Selain i!u 3S +uga mengeluh#an badan pegal dan ngilu. Sa#i! #epala +uga !e!ap ada
dan pinggang !erasa sa#i!.
Demam menggigil dengan pusing dan sa#i! #epala !erus dirasa#an samapai
men+elang masu# 2S. 3S menga!a#an badan 3S sanga! panas sehingga diba*a #e 2S.
3S men,ang#al adan,a ba!u#$ mimisan dan gusi berdarah. 3S menga!a#an
!erdapa! bin!i# merah pada !angan dan be!is. 3S +uga mengeluh#an ada n,eri di se#i!ar
uluh ha!i. 3S menga#ui #alau ada beberapa !e!angga ,ang mengalami ge+ala seper!i 3S.
3S !ida# mempun,ai #ebiasaan mer-#-#$ minum al#-h-l dan mengguna#an -ba!5
-ba!an !erlarang. ida# ada ri*a,a! alergi ma#anan dan -ba!5-ba!an. 3S !ida# ada
#ebiasaan +a+an ma#anan di pinggir +alan.
$en*a!+t Daulu
859 a4ar 859 Malaria 859 )a!u gin+al"Sal.#emih
(,) Ca-ar A+r 859 Disen!ri 859 )uru! 8Hemia9
859 Di;!eri 859 Hepa!i!is 859 Pen,a#i! Pr-s!a!
859 )a!u# 2e+an 859 i;us Abd-minalis 859 1asir
8
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
3/16
Hubungan =mur
8!ahun9
Jenis
Kelamin
Keadaan Keseha!an Pen,ebab Meninggal
Ka#e# ?upa ?a#i5la#i Meninggal Sa#i! !ua
Nene# ?upa Perempuan Meninggal Sa#i! !ua
A,ah 00 ?a#i5la#i Seha! 5Ibu 0& Perempuan Seha! 5
A0a!a Keraat &an/ %en0er+ta1
Pen,a#i! @a ida# Hubungan
Alergi 5
Asma 5
uber#ul-sis 5
Ar!hri!is 5 2ema!isme 5
Hiper!ensi 5
Jan!ung 5
Gin+al 5
?ambung 5
ANAMNESIS SISTEM
Kul+t
859 )isul 859 2ambu! 859 Keringa! malam
859 Ku#u 859 Kuning " I#!erus 859 Sian-sis
859 Pe!e4hie
Ke2ala
859 rauma 859 Sa#i! #epala
859 Sin#-p 859 N,eri pada sinus
%ata
859 N,eri 859 2adang
859 Se#re! 859 Gangguan pengliha!an
859 Kuning " I#!erus 859 Ke!a+aman pengliha!an
0
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
4/16
Tel+n/a
859 N,eri 859 Gangguan pendengaran
859 Se#re! 859 Kehilangan pendengaran
859 ini!us
'+0un/
859 rauma 859 Ge+ala pen,umba!an
85 9 N,eri 859 Gangguan pen4iuman
859 Se#re! 8
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
5/16
859 Mun!ah darah 859 in+a ber*arna dempul
859 Su#ar menelan 859 in+a ber*arna !er
(,) N*er+ 2erut 859 )en+-lan
859 Peru! membesar
Saluran Ke+ 3 Alat !ela+n
859 Disuria 859 Ken4ing nanah
859 S!ranguria 859 K-li#
859 P-liuria 859 3liguria
859 P-la#isuria 859 Anuria
859 Hema!uria 859 2e!ensi urin859 Ken4ing ba!u 859 Ken4ing mene!es
859 Ng-mp-l 8!ida# disadari9 859 Pen,a#i! Pr-s!a!
Kataen+a
859 ?eu#-re 859 Perdarahan
859 ?ain5lain
'a+0
859 Haid !era#hir 859 Jumlah dan laman,a 859 Menar4he
(,) Teratur 859 N,eri 859 Ge+ala Klima#!erium
859 Gangguan Haid 859 Pas4a Men-pause
Sara5 0an Otot
859 Anes!esi 859 Su#ar menginga!
859 Pares!esi 859 A!a#sia
859 3!-! lemah 859 Hip- " hiper es!hesi
B
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
6/16
859 Ke+ang 859 Pingsan
859 A;asia 859 Kedu!an 8Ci4#9
859 Amnesia 859 Pusing 8er!ig-9
859 ?ain5lain 859 Gangguan bi4ara 8Disar!ri9
E!4tre+ta4
859 )eng#a# 859 De;-rmi!as () $ete-+e
859 N,eri sendi 859 Sian-sis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 43 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 45 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 42 kg
(Bila pasien tidak tah dengan pasti): Tetap ( )
Trn ( !)
Naik ( )
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat "ahir : (-) #i rmah (+) Ruah Ber!alin (-) $%&
Bersalin
#it'l'ng 'leh : (-) #'kter (+) Bi"an (-) #kn
( ) lain - lain
Riwayat Iuni!a!i
(!) epatitis (!) B* (!) ampak (!) #+T (!) +'li'(!) Tetans
Riwayat Ma#anan
,rekensi ari : 2 - 3 kali
.mlah ari : sat piring nasi
6
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
7/16
/ariasi ari : a0am1ikan1tah1tempe1sa0r
Nas makan : menrn
Pen"i"i#an
(-) (+) S$TP (-) &"T (- ) &ek'lah Keran
( -) kademi
(-) ni6ersitas (-) Krss
Ke!ulitan
Keangan : tidak ada
+ekeraan : tidak ada
Kelarga : Tidak ada
"ain-lain : Tidak ada
B% PEMERIKSAAN &ASMANI
Peeri#!aan Uu
Keadaan mm : Tampak sakit ringan
Tinggi Badan : 748 9m
Berat Badan : 42 kg
Tekanan #arah : 7788 mmg
Nadi : ;8
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
8/16
M'bilitas ( akti pasi ) : kti
mr menrt taksiran pemeriksa : 75 tahn
A!'e# Keiwaan
Tingkah "ak : waar
lam +erasaan : biasa
+r'ses +ikir : waar
Kulit
>arna : &aw' matang ?@'resensi : Tidak
ada
.aringan +art : Tidak ada +igmentasi : Merata
+ertmbhan rambt : Merata +emblh darah : N'rmal
&h $aba : ,ebris "embabKering : "embab
Keringat : mm (!) Trg'r : kp
&etempat (-) Ikters : Tidak
ada
"apisan "emak : sedang Aedem : Tidak
ada
"ain-lain : Tidak ada
Kelenar etah Benin*
&bmandibla : Tidak teraba "eher : Tidak
teraba
&prakla6ikla : Tidak teraba Ketiak :
Tidak teraba
"ipat paha : Tidak teraba
Ke'ala
?kspresi waah : Biasa &imetri mka : &imetris
$ambt : itam +emblh darah temp'ral:
Teraba plsasi
(
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
9/16
Mata
?
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
10/16
$eher
Tekanan 6ena .glaris (./+) : 5-2 9m2A
Kelenar Tir'id : Tidak teraba membesar
Kelenar "ime : Tidak teraba membesar
Da"a
Bentk : &imetris
+emblh darah : Tidak tampak
Bah dada : N'rmal1 &imetris
Paru'aru
#epan
Belakang
Inspeksi Kiri &imetris &imetris
Kanan &imetris &imetris
+alpasi Kiri Ben'lan (-)1 n0eri tekan (-) Ben'lan (-)1 n0eri
tekan (-)
,remits taktil simetris
,remits taktil simetris
Kanan Ben'lan (-)1 n0eri tekan
(-) Ben'lan (-)1 n0eri tekan (-)
,remits taktil simetris
,remits taktil simetris
+erksi Kiri &'n'r sema lapang par
&'n'r sema lapang par
Kanan &'n'r sema lapang par
&'n'r sema lapang par
skltasi Kiri /esikler1 $'nkhi
-1>hee=ing - /esikler1 $'nkhi -1>hee=ing -
%/
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
11/16
Kanan /esikler1 $'nkhi
-1>hee=ing - /esikler1 $'nkhi -1>hee=ing -
&antun*
Inspeksi : I9ts 9'rdis tidak terlihat
+alpasi : I9ts 9'rdis teraba pada I& 41 7 9m di sebelah medial
mid 9la6i9la kiri1
i9ts kar angkat%
+erksi : Batas atas : I& II linea parasternal kiri%
Batas kiri : I& I/1 sedikit lebih lateral linea
midkla6ikla kiri% Batas kanan : I& III1 linea sternal kanan
skltasi : B. I-II regler mrni1 mrmr (-)1 gall'p (-)
Pe,uluh "arah
rteri Temp'ralis : Teraba plsasi
rteri Kar'tis : Teraba plsasi
rteri Brakhialis : Teraba plsasi
rteri $adialis : Teraba plsasi
rteri ,em'ralis : Teraba plsasi
rteri +'plitea : Teraba plsasi
rteri Tibialis +'steri'r : Teraba plsasi
rteri #'rsalis +edis : Teraba plsasi
A,"-en
Inspeksi : simetris datar1 tidak ada massa1 dan tidak
ada pemblh darah 9'llateral
+alpasi
%%
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
12/16
#inding pert : spel1 deense ms9lar (-)1 n0eri
tekan epigastrim (!)
ati : Tidak teraba
"impa : Tidak teraba
*inal : Ball'tement (-)1 / (-)
"ain-lain : Tidak ada
+erksi : Timpani pada selrh kadran lapang par 1
&hiting dllness (-)
skltasi : Bising ss p'siti n'rmal
$eeks dinding pert : N'rmal
Alat #elain (ata! in"i#a!i)
Tidak dilakkan
An**-ta *era#
$en*an
Kanan Kiri
At't T'ns : N'rm't'ns N'rm't'ns
Massa : N'rmal N'rmal
&endi : N'rmal N'rmal
*erakan : Menrn Menrn
Kekatan : 5 5
"ain-lain :
Tun*#ai "an #a#i
Kanan Kiri
"ka : Tidak ada Tidak
ada
/arises : Tidak ada
Tidak ada
At't (t'ns dan massa) : N'rmal N'rmal
%&
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
13/16
&endi : N'rmal
N'rmal
*erakan : N'rmal
N'rmal
Kekatan : N'rmal N'rmal
?dema : Tidak ada
Tidak ada
"ain-lain :
Re.e#!
Kanan Kiri
$eeks tend'n ! !Bisep ! !Trisep ! !+atella ! !r9hiles ! !$eeks klit ! !$eeks pat'l'gis - -
C. $AB/RAT/RIUM 0 PEMERIKSAAN PENUN&AN $AINNYA
2T" (7C maret 2873 D .am 73%88)
b : 7715 gd"
t : 3E13 F
Tr'mb'sit : 74%888 "
"ek'sit : 5%888 "
D% RINKASAN (RESUME)
Se-rang perempuan berusia & !ahun da!ang #e 2S=D K3JA dengan #eluhan
demam !inggi se+a# 0 hari smrs$ diser!ai mual$ mun!ah$sa#i! #epala dan mun4ul bin!i#
bin!i# merah pada #edua lengan dan !ung#ai. Keadaan ling#ungan ban,a# ,ang
%0
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
14/16
mengalami sa#i! D)D. Pada pemeri#saan ;isi# di!emu#an pe!e4hie pada #edua
e#s!remi!as superi-r dan in;eri-r dan rumple leede 8FD 2? && !e!es "meni!.
Para4e!am-l !ab$ 0 7B//mg P3.
2en4ana edu#asi : )ed res!%
Die! luna#%
Minum dalam +umlah ade#ua! #ira5#ira %$B & ? " hari$ berupa air
mineral$ air gula$ +us buah$ a!aupun 4airan is-!-ni#.
%
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
15/16
8. D+42e24+a
Peng#a+ian: Mual$ mun!ah dan penurunan na;su ma#an
DD" Dispepsia e4 NSAID.
Dasar diagn-sis : Mual mun!ah bisa +uga disebab#an penggunaan a!au #-nsumsi -ba!5
-ba!an NSAID ,ang lama.
DD" Dispepsia e4 Al#-h-l"Ka;ein
Dasar diagn-sis : Mual mun!ah bisa +uga disebab#an iri!asi lambung -leh #arena za!5za!
seper!i al#-h-l a!au #a;ein ,ang berlebihan.
$en9ana diagn'stik : -
2en4ana peng-ba!an : D-mperid-ne 0 7 %/mg P3.
2en4ana edu#asi : )ed res!%
Die! luna#1 p'rsi sedikit tapi sering%
K?&IM+"N #N +$A*NA&I&
Se-rang perempuan berusia & !ahun demam !inggi selama 0 hari dengan n,eri #epala$
diser!ai mani;es!asi perdarahan berupa pe!e4hie dan rumple leede 8
-
7/25/2019 [Revisi] Status Ipd
16/16
3 Kesadaran: 4-mp-s men!is.
Keadaan umum: !ampa# sa#i! sedang.
D: %%/"/mmhg H2: &7"meni! 22: &&7"meni! Suhu: 06/
Abd-men : n,eri !e#an epigas!rium 859
E#s!remi!as Superi-r : pe!e4hie 8