status - revisi

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/presentasi Kasus:...................

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT: FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa : Yehiel F Kabanga Tanda Tangan:

NIM : 112014240

Dokter Pembimbing / penguji : dr. Mohamad Sedijono , spPD, spKP, FINASIM

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Nn. M Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir, Usia : 8/02/1993, 22 tahun Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA

Alamat : Karang Asem Timur

A. ANAMNESIS

Diambil dari:

Autoanamnesis

Tanggal: 30 Maret 2015 Jam: 1400 WIB

Keluhan Utama:

Demam sejak enam hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Enam hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam timbul mendadak dan terus menerus

serta disertai menggigil. Pasien merasakan suhu badannya tinggi dan demam semakin

1

meningkat menjelang sore disertai nafsu makan berkurang dan aktivitas seharian semakin

terganggu karena merasa lemas dan nyeri otot. Pasien mengeluh sakit kepala di seluruh

bagian kepala, rasa seperti tertekan di dahi, tidak berdenyut, tidak berputar dan rasa sakit

kepala dirasakan terus menerus. Pasien tidak mengalami mencret dan kesulitan BAB. BAB

lancar dengan frekuensi 1-2x sehari, konsistensi tinja padat dan berwarna coklat. Pasien juga

mengeluh mual dan muntah. Keluhan mual dirasakan terus menerus sepanjang hari dan

bertambah berat saat demamnya meningkat. Pasien muntah 3-4x sehari berisi cairan dan

makanan, berwarna kekuning kuningan, tidak ada darah dan tidak terdapat lendir. Volumenya

kira-kira satu gelas aqua. BAB dan BAK pasien masih lancar. Keluhan lidah kotor disangkal.

Keluhan bintik-bintik merah dibadan atau perdarahan spontan juga disangkal. Pasien

sebelumnya sudah mengambil obat untuk mengatasi demamnya tetapi tidak ada perbaikan.

Pasien menyangkal ada orang lain di sekitarnya yang dirawat di rumah sakit karena

mengalami sakit yang sama. Pasien minum air galon yang disegel dan biasanya memasak

makanan sendiri. Pasien mengaku bahwa tempat tinggal pasien padat. Banyak baju

bergantungan di kost pasien. Tempat buang sampah terletak di depan rumah dan sering

menjadi tempat takungan air. Kegiatan 3M tidak dilakukan. Pasien menyangkal pergi ke luar

kota dalam dua minggu terakhir. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak

mengalami sebarang penyakit manahun. Pasien juga tidak merokok dan tidak mengkonsumsi

narkoba.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes

( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu

Lain-lain: ( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

2

Riwayat Keluarga:

Hubungan Umur (tahun) Jenis

Kelamin

Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek Tidak diketahui L Meninggal Kecelakaan

Nenek Tidak diketahui P Sehat -

Ayah Tidak diketahui L Stroke -

Ibu Tidak diketahui P DM -

Saudara Tidak diketahui 4 orang Sehat -

Anak-anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - / -

Asma - / -

Tuberkulosis - / -

Arthritis - / -

Rematisme - / -

Hipertensi - / -

Jantung / - Ayah

Ginjal - - -

Lambung - / -

ANAMNESIS SISTEM

Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan:

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain: Tidak terlihat petekie

Kepala

( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

3

Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang

( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

( + ) konjungtiva anemis

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret ( - ) Pilek

( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir ( - ) Lidah: Tidak terdapat lidah kotor

( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas

( - ) Berdebar: Jantung berdegup kencang. ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir

4

( + ) Mual ( - ) Mencret

( + ) Muntah ( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter

( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria ( - ) Kolik

( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Katamenia:

( - ) Leukore ( - ) Pendarahan

( - ) lain-lain

Haid :

Haid terakhir:

23/2/15

Jumlah dan lamanya: Tiga kali tukar

pembalut sehari dan haid berlangsung

selama 7 hari.

Menarche: 12 tahun

Teratur/tidak: Teratur

dengan siklus selama

30 hari.

Nyeri: (-) Gejala klimakterum: (-)

Gangguan haid: (-) Pasca menopause: (-)

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( - ) Ataksia

( + ) Otot lemah: Badan lemas. ( - ) Hipo / hiper-esthesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan

( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)

5

(+) Nyeri otot

( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi

( - ) Deformitas

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran:

Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir 3000 gr.

Tempat lahir : ( ) Di rumah ( / ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( / ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi:

( / ) Hepatitis ( / ) BCG ( / ) Campak

( / ) DPT ( / ) Polio ( / ) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi/Hari : Biasanya 4 kali perhari

Jumlah/Hari : Banyak

Variasi/Hari : Bervariasi

Nafsu makan : Nafsu makan menurun, makan 2 kali perhari semenjak sakit

Pendidikan:

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( / ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan:

Keuangan : (-) Keluarga : (-)

Pekerjaan : (-) Lain-lain : (-)

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 155cm

6

Berat Badan : 45 kg

IMT : 18,75 (Normal)

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 39,6°C

Pernafasaan : 20 x/ menit

Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Sianosis : (-)

Udema umum : (-)

Habitus : Asthenikus

Cara berjalan : Normal

Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif

Rumple leed : positive (+)

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar

Alam Perasaan : Wajar

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi : (-)

Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : (-)

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Normal

Suhu Raba : Normal Lembab/Kering : Normal

Keringat : Normal Turgor : Normal

Lapisan Lemak : Normal Ikterus : (-)

Lain-lain : Normal Oedem : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Normal, Tidak teraba pembesaran

Supraklavikula : Normal, Tidak teraba pembesaran

Leher : Normal, Tidak teraba pembesaran

Ketiak : Normal, Tidak teraba pembesaran

Lipat paha : Normal, Tidak teraba pembesaran

7

Kepala

Ekspresi wajah: Tampak sakit ringan Simetri muka :Simetris

Rambut: Distribusi merata Pembuluh darah temporal :Normal

Mata

Exophthalamus : (-) Enopthalamus : (-)

Kelopak : (-) Lensa : Jernih

Konjungtiva : Anemis (-) Visus : 20/20

Sklera : Ikterik (-) Gerakan Mata : Mulus

Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio Konjugate : Normal Nistagmus : Normal

Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Sedikit Pendarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Lembap, tampak pucat Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : Utuh, caries dentis (-) Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal

Lidah : Tidak kotor

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Deviasi trakea : Tidak ada

Dada

8

Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit

Pembuluh darah : Spider nevi (-)

Buah dada : Simetris

Paru-Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kanan

Kiri

Simetris dalam keadaan statis

dan dinamis.


dan dinamis


dan dinamis.


dan dinamis.

Palpasi Kanan

Kiri

Fremitus suara kiri dan kanan

simetris, benjolan (-), nyeri

tekan (-).



tekan (-).



tekan (-).



tekan (-).

Perkusi Kanan

Kiri

Sonor di kedua lapangan paru.



Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi Kanan

Kiri

Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/-.


wheezing -/-.


wheezing -/-.


wheezing -/-.

Jantung

Inspeksi Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri

Perkusi Batas kanan : sela iga IV linea sternalis kanan

Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri

Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi Bunyi jantung I-II murni reguler. Gallop (-). Murmur (-).

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

9

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Simetris, mendatar, tidak membuncit, benjolan tidak ada, dilatasi vena (-).

Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-),

massa(-), defans muscular(-).

: Hati : Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-).

: Limpa : Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-).

: Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

: Kandung empedu : Murphy’s sign (-).

: Lain-lain : Tidak ada.

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), undulasi (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Refleks dinding perut : Baik

Genitalia : Tidak dilakukan karena tiada indikasi

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tiada kelainan Tiada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +4 +4

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Ptekie (-) Ptekie (-)

Rumple leed test : positif (+) positif (+)

Tungkai dan Kaki

10

Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot

- Tonus : Normotonus Normotonus

- Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +4 +4

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : (-) (-)

Refleks Tendon Kanan Kiri

Bisep +2 +2

Trisep +2 +2

Patela +2 +2

Achilles +2 +2

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks patologis - -

Colok dubur : Tidak dilakukan karena indikasi.

C.LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium darah rutin

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Haemoglobin 14.0g/dL N: 12.0-14.0g/dL

Leukosit 3900/mm3 5000-10000/mm3

Trombosit 130000/mm 150000-450000/mm3

Hematokrit 39.7 % N:36-42 %

Anti dengue igM : POSITIF (+)

Tes Tubex : Negatif (-)

11

D. RINGKASAN (RESUME)

Seorang wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan demam tinggi yang timbul

mendadak sejak 6 hari SMRS. Pasien juga mengalami sakit kepala, penurunan nafsu makan

dan kegiatan sehariannya terganggu karena badan sering merasa lemas. Pasien juga

mengalami mual muntah sejak 3 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39,60C,

rumple leed positif (+) pada lengan bawah kanan dan kiri, tidak ada bintik bintik pendarahan

dan lidah kotor disangkal. Pemeriksaan lab menunjukkan adanya leukopenia,

thrombositopenia dan tes serologi dengue IgM positif (+).

E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Demam Berdarah Dengue derajat I

Dasar diagnosis:

Kriteria klinis DBD menurut WHO mendukung diagnose adalah:

1. Demam akut, yang tetap tinggi selama 2-7 hari disertai gejala tidak spesifik seperti

aneroksia, malaise, nyeri kepala.

2. Manifestasi pendarahan dengan pemeriksaan rumple leed positif.

Pemeriksaan lab: thrombositopenia dan leukopenia

Pemeriksaan serologi dengue IgM positif (+)

F. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Demam Tifoid

Dasar Diagnosis:

Dasar yang mendukung: Demam tinggi dan menggigil terutama di sore hari. Terdapat mual

muntah.

Dasar yang tidak mendukung: BAB tidak ada sebarang kelainan. Hygine makanan bersih.

Tidak ada lidah kotor. Pada pemeriksaan lab Tubex (-).

2. Demam Malaria

Dasar Diagnosis:

Dasar yang mendukung: Demam tinggi, menggigil.

12

Dasar yang tidak mendukung: Tiada ke luar kota atau tempat endemis malaria dalam 2

minggu terakhir. Tidak berkeringat.

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Hematologi : Pemeriksaan H2TL (Hb,Ht,Trombosit,Leukosit) untuk mengetahui

perjalanan penyakit DBD terutama trombosit dan evaluasi obat.

2. Parasitologi : pemeriksaan darah tepi (melihat parasit malaria) untuk menyingkirkan

DD Demam Malaria.

H. RENCANA PENGELOLAAN

1. DBD grade 1

Dipikirkan DBD berdasarkan adanya demam bifastik, mual, mialgia, rumple leed yang

(+) pada pemeriksaan fisik, serta adanya trombositopenia dan positifnya anti dengue IgM

pada hasil laboratorium. Namun kelainan yang masih mungkin seperti demam tifoid,

malaria, dan mungkin juga chikungunya.

Rencana diagnostik: pemeriksaan apus darah tipis, serologi chikungunya.

Rencana pengobatan:

Rawat inap

Tirah baring

Minum banyak

Infus RL 2000 ml/hari

Paracetamol tablet, 3 × 500mg

Rencana edukasi: dijelaskan mengapa harus dilakukan infus saat terjadi trombositopenia,

pentingnya kebersihan sekitar tempat tinggal yang akan mempengaruhi kesehatan pribadi

dan pentingnya dilakukan fogging berkala.

2. Trombositopenia

Diperkirakan terjadinya trombositopenia berdasarkan adanya trombosit yang kurang dari

normal (165 – 415 × 103/mm3), yang dikarenakan sel-sel yang terinfeksi dan mati melalui

apoptosis dan sedikit melalui nekrosis, karena terserang oleh virus Dengue. Nekrosis ini

mengakibatkan pelepasan produk toksik yang mengaktivasi sistem fibrinolitik dan

koagulasi. Bergantung kepada luasnya infeksi pada sumsum tulang dan kadar IL-6, IL-8,

IL-10, dan IL-18, hemopoesis ditekan sehingga menyebabkan penurunan trombogenitas

darah. Produk toksik juga menyebabkan peningkatan koagulasi dan konsumsi trombosit

sehingga terjadi trombositopenia. Selain itu masih dipikirkan bahwa trombositopenia

13

dapat terjadi sebagai akibat supresi sumsum tulang, destruksi dan pemendekan masa

hidup trombosi akibat pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi dan sekuestrasi di

perifer.

Rencana diagnostik: pemeriksaan trombosit

Rencana pengobatan: tirah baring, infus Ringer Laktat.

I. PENCEGAHAN

1. Mengelakkan gigitan nyamuk: gunakan kelambu, pakai baju lengan panjang waktu

tidur

2. Menghapus tempat pembiakan nyamuk: aktivitas 3M, menjaga kebersihan lingkungan

3. Menganjurkan fogging berkala.

J. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia

14

status - revisi

Documents