resume ny. maria done

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA SMF SARAF

IKHTISAR Nama: Ny. Maria Done No. DM : 37 11 93

WAKTU PULANG Umur: 65 Tahun Sub: R. Saraf Kelas III ♀

Alamat : Dosay – Sentani, Pendidikan : SD

Tanggal MRS : 10 September 2013, Tanggal KRS: 09 Oktober 2013

1. Anamnesa

1.1 Keluhan Utama:

Kelemahan anggota gerak sebelah kanan.

1.2 RPS:

± 6 jam SMRS, saat pasien pergi ke pasar, tiba – tiba pasien merasa lemah anggota gerak dan jatuh

ke sebelah kanan, tidak sadarkan diri lalu dibawa ke RS Yowari. Di RS Yowari, tekanan darah

pasien 170/100 mmHg, dan masih tidak sadar. Pasien langsung dibawa ke RS Dok II Jpr. Dalam

perjalanan pasien kembali sadar tetapi hanya membuka mata kemudian tutup mata kembali, di

UGD pasien sudah sadar kembali, namun tangan dan kaki sebelah kanan pasien sudah tidak bisa

digerakkan. Pasien kemudian dipindahkan ke ruang saraf. Nyeri kepala (+), muntah (+), bicara

pelo (+) kejang (-) pusing berputar (-) telinga berdenging (-) penglihatan ganda (-) gelap sesaat (-).

1.3 RPD:

Riwayat Hipertensi (+) minum obat anti hipertensi tidak teratur.

Riwayat Stroke / TIA

Riwayat Asam Urat (+)

Riwayat DM, Cholesterol, Merokok, Alkohol disangkal.

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang. Kesadaran : Compos Mentis.

Vital Sign : TD= 180/110 mmHg, N= 72x/m, R= 20x/m, SB= 36,5ºC

Status Interna

Kepala/leher : conjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-),

pembesaran KGB (tidak teraba membesar).

Thorax : Simetris, ikut gerak nafas.

Abdomen : supel, datar.

Ekstremitas : akral teraba hangat.

1

Status Neurologis

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Laseque/Kernig: (TT/TT), Brudzinsky I,II (-/-)

Saraf Otak : Mata : Pupil bulat, isokhor, Ø ODS 3mm, refleks cahaya (+/+), gerak bola mata : kesan

tidak ke segala arah.

Wajah : Dengan rangsang nyeri parese N. VII sentral dextra

Lidah : dengan rangsang nyeri kesan parese N.XII

Motorik : Hemiplegi sinistra

Sensibilitas : (+)

Vegetatif : Makan/Minum (+/+), BAB/BAK (+/+) Terpasang kateter.

Refleks Fisiologis : BPR (+/+), TPR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+).

Refleks Patologis : Babinsky (+/-), Chaddock (-/-), Schaeffer (-/-), Oppenheim (-/-), Gonda (-/-),

Gordon (-/-).

3. 1. Siriraj Stroke Score

(2.5 x Penurunan kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x tekanan diastole) + (3 x

aterom) – 12 = (2.5x1) + (2x1) + (2x1) + (0,1x100) + (3x0) – 12 = 4,5 (Stroke Perdarahan).

2. Algoritma Score Gajah Mada

Penurunan kesadaran (+), Nyeri kepala (+), Babinski (+) Stroke Perdarahan.

4. Diagnosa:

Stroke ec. PIS Sistem Carotis Sinistra Faktor Resiko Hipertensi.

5. Hasil Pemeriksan Laboratorium:

Tanggal : 11 September 2013

HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL NILAI RUJUKAN

Eritrosit 4,7 P : 4,4 – 5,9 juta / uL; W : 3,8 – 5,2 juta / uL

Leukosit 6,7 P : 3,8 – 10,6 ribu / uL, W : 3,6 – 11,0 ribu / uL

Hemoglobin 11,8 P : 13,2 – 17,3 g / dL, W : 11,7 – 15,5 g / dL

Trombosit 175 150 – 440 ribu / uL

Parasit Malaria Negatif + : 1-10 parasit/100 lp++ : 11-100 parasit/100 lp+++ : 1-10 parasit/ lp

2

0 5

0 5

++++ : > 10 parasit/ lp

HASIL PEMERIKSAAN KIMIA DARAH

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL NILAI RUJUKAN

Kreatinin 1,1 P : 0,62 – 1,10 mg / dL; W : 0,45 – 0,75 mg / dL

Ureum 20 17 – 39 mg / dL

Albumin 4,0 3,4 – 4,8 g/dL

Natrium 146 130 – 143 mmol / L

Kalium 3,6 4,6 – 5,3 mmol / L

Magnesium 1,7 P : 1,8 – 2,6 mg / L; W : 1,9 – 2,5 mg / dL

Calsium 9,1 8,6 – 10,3 mg / dL

6. Follow Up Ruangan :

Tanggal Catatan Tindakan

10-16

/09/2013

Kesadaran: Compos Mentis.

TD:120-150/80mmHg, N:56-78x/m, R:20-24x/m, SB:36-

36,7ºC

Status Interna

Kepala/Leher: CA(-/-) SI (-/-) KGB (TTM)

Thorax: Simetris, ikut gerak napas

Abdomen: Datar, supel, BU (+)

Ekstremitas: Akral teraba hangat

Status Neurologis

RM: KK (-) Lasque/Kernig : TT/TT, Brudzinky I,II : (-/-)

SO: Mata: Pupil bulat isokor, Ø ± 3mm, RC (+/+), Wajah:

dengan rangsang nyeri parese N. VII sentral dextra

Lidah: Parese N. XII sentral dextra

Motorik: kesan hemiplegi dextra

0 5

0 5

10 – 16 /09/2013

Oksigen 3 – 5 L/menit

Bedrest 30 – 45°

Mika/ Miki

IVFD RL 500cc/

12jam.

Drips Manitol 20%

200 cc – 150cc –

150cc

Kalnex 2 x 1 ampul

(iv)

Citicoline 2 x 500 mg

(iv)

Amlodipine tab 10 mg

1 x 1 tab (po)

HCT tab 25 mg 1 x ½

tab (po)

Pro MRI Kepala

3

Sensibilitas: (+)

Vegetatif: Ma/Mi (+/+), BAB/BAK (+/+) terpasang kateter.

RF: BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+).

RP: Babinski (+/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-),

Schaefer (-/-), Gordon (-/-), Gonda (-/-).

Diagnosa Kerja: Stroke e.c PIS Sistem Carotis Sinistra FR

Hipertensi.

Pasang NGT

Saran Diet rendah

garam 1700 kkal/hari

12/09/2013

MRI Kepala sudah

dilakukan.

17 – 19/09/

2013


TD:120-130/70-80mmHg, N:60-80x/m, R:23-24x/m,

SB:36-36,5ºC

Status Interna





Status Neurologis


SO: Mata: Pupil bulat isokor, Ø ± 3mm, RC (+/+), FC :

papil batas tegas a/v (¼) PC (-)

GBM : kesan baik ke segala arah

Wajah: parese N. VII sentral dextra Lidah: Letak tengah

Motorik:

0 4

0 4

Sensibilitas:

- +

- +

Vegetatif: Ma/Mi (+/+), BAB/BAK (+/+) terpasang kateter.

RF: BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+).

RP: Babinski (+/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-),

17-19/09/2013

Oksigen 3 – 5

liter/menit

Bedrest 30 – 45°

Mika/ Miki

IVFD RL

500cc/12jam

Kalnex 2 x 1

ampul(iv)


(iv)


1 x 1 tab (po)


tab (po)

Saran diet rendah


19/09/2013

Lepas kateter

4


Hasil bacaan MRI :

T1 tampak gambar infark dan perdarahan (di hemisfer kiri

hiperintens yaitu perdarahan dan di hemisfer kanan

hipointens yaitu infark), T2 tampak gambaran infark dan

perdarahan (hipointens yaitu perdarahan dan hiperintens

yaitu infark)


Hipertensi.

20-23/09/

2013


TD:120-130/70-80mmHg, N:56-72x/m, R:23-24x/m,

SB:36-36,5ºC

Status Interna





Status Neurologis




GBM : baik ke segala arah

Wajah: parese N. VII sentral dextra

Lidah: Letak tengah

Motorik:

0 5

1 4

Sensibilitas: (+)

Vegetatif: Ma/Mi (+/+), BAB/BAK (+/+).

RF: BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+).

RP: Babinski (+/-), Chaddock (+/-), Oppenheim (+/-),

Schaefer (-/-), Gordon (-/-), Gonda (+/-).

20-23/09/2013

Oksigen 3 – 5

liter/menit

Bedrest 30 – 45°

Mika/ Miki

IVFD RL

500cc/12jam

Kalnex 3 x 1

ampul(iv)


(iv)


1 x 1 tab (po)


tab (po)

Saran diet rendah


5


Hipertensi.

24-

30/09/2013


TD:100-120/60-80mmHg, N:60-100x/m, R:20-28x/m,

SB:36-36,5ºC

Status Interna





Status Neurologis





Wajah: parese N. VII sentral dextra

Lidah: Letak tengah

Motorik: kesan kanan tertinggal

0 5

1 5

Sensibilitas: (+)


RF: BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+).

RP: Babinski (+/-), Chaddock (+/-), Oppenheim (-/-),

Schaefer (-/-), Gordon (-/-), Gonda (+/-).


Hipertensi + Hipokalemia

24-30/09/2013

Oksigen 3 – 5

liter/menit

Bedrest 30 – 45°

Mika/ Miki

IVFD RL

500cc/12jam

Kalnex 3 x 1 ampul

(iv)


(iv)


1 x 1 tab (po)


tab (po)

Saran diet rendah


24/09/2013

Pro Fisioterapi

25/09/2013

Drips KCl 25 mEq/24

jam dalam RL 500 cc

Cek kalium darah

setelah 3x pemberian

KCl.

27/09/2013

Dosis Amlodipine

diturunkan 1 x tablet

5 mg

01-


TD:120-130/70-80mmHg, N:75-88x/m, R:20-24x/m, 01-07/10/2013

6

07/10/2013 SB:36-36,3ºC

Status Interna





Status Neurologis





Wajah: Simetris

Lidah: Letak tengah

Motorik:

0 5

1 5

Sensibilitas: (+)


RF: BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+).

RP: Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-),



Hipertensi + Hipokalemia

Oksigen 3 – 5

liter/menit

Bedrest 30 – 45°

Mika/ Miki

IVFD RL 500cc +

drips KCl 25 mEq +

Neurobion 1 ampul

/12jam

Kalnex 3 x 1 ampul

(iv)


(iv)


1 x 1 tab (po)


tab (po)

Saran diet rendah


05/10/2013

IVFD KA-EN 3A 500

cc + drips KCl 25

mEq/12 jam

08-

09/10/2013

TD:120-130/80-90mmHg, N: 82-84x/m, R:20x/m, SB:35,8-

36,3ºC

Status Interna





Status Neurologis

08-09/10/2013

Terapi ganti oral

Bedrest 30-450

mika/miki

Citicoline tablet 500

mg 2 x 1 (po)

Neurodex tablet 1 x 1

(po)

HCT tablet 12,5 mg 1

x 1 (po) pagi

Amlodipine tablet 5

7





Wajah: Simetris

Lidah: Letak tengah

Motorik:

0 5

1 5

Sensibilitas: (+)


RF: BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/+).

RP: Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-),



Hipertensi + Hipokalemia (perbaikan)

mg 1 x 1 (po) malam

7. Diagnosa Keluar

Stroke e.c PIS Sistem Carotis Sinistra FR Hipertensi + Hipokalemia (perbaikan)

8. Penatalaksanaan

TERAPI FARMAKOLOGI TERAPI NON-FARMAKOLOGI

Citicoline tablet 500 mg 2 x 1 (po)

Neurodex tablet 1 x 1 (po)

HCT tablet 12,5 mg 1 x 1 (po) pagi

Amlodipine tablet 5 mg 1 x 1 (po) malam

HIPERTENSI

Diet rendah garam dan kolesterol

Mengurangi berat badan (jika perlu)

Meminum obat-obatan yang diberikan secara

teratur.

Olahraga ringan yang teratur

HIPOKALEMIA

Konsumsi makanan yang mengandung

karbohidrat secukupnya

Konsumsi buah-buahan yang mengandung

8

kalium, seperti pisang.

CoAss Utama CoAss Pendamping Assisten Dokter Dokter Spesialis

Coass Rebeka C. W, S.Ked Coass Stiven T, S.Ked dr. Heidi dr. Nelly Y. Rumpaisum, Sp.S

9

resume ny. maria done

Documents