responsi saraf lia

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANGTUAH SURABAYAPembimbing: dr. Iwan Susanto, Sp.SOleh: Rizka Amalia (2009.04.0.0057)

A. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Ny. Tukiyem2. Umur: 52 tahun3. JenisKelamin: Perempuan4. Alamat: Kendangsari 15/19a Surabaya5. Agama : Islam6. Suku: Jawa7. Pekerjaan: Ibu rumah tangga 8. Tgl MRS: 8 Juni 2014 jam 00.00 9. Tgl Pemeriksaan: 8 Juni 2014 jam 05.00

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)1. Keluhan Utama: Kelemahan tubuh sebelah kiri2. Keluhan tambahan : Kesemutan tubuh sebelah kiri, pusing berputar, bicara pelo, muntah3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):Pasien datang dengan keluhan kelemahan tubuh sebelah kiri sejak semalam jam 8. Kelemahan tersebut muncul secara mendadak setelah pasien makan malam. Sebelumnya pasien mengeluh pusing berputar, disertai muntah, dan keringat dingin. Pasien sempat terjatuh karena pusing berputar tersebut, namun tidak ada trauma pada kepala. Kesemutan dan rasa tebal pada tubuh sebelah kiri dan bicara pelo terjadi bersamaan dengan kelemahan tubuh sebelah kiri. Kelemahan yang terjadi sifatnya tetap, tidak memberat saat dibawa ke rumah sakit. Riwayat trauma (-), kejang (-), panas (-),BAK dan BAB dalam batas normal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Riwayat hipertensi sejak 5 tahun, tidak pernah mengkonsumsi obat secara teratur Riwayat diabetes disangkal Riwayat stroke sebelumnya disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Stroke : disangkal Hipertensi : disangkal diabetes: disangkal

6. Riwayat Penyakit Sosial Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang dan alkohol : disangkal

7. Riwayat Alergi: disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIKI. KeadaanUmum: BaikVital Sign Tensi (T): 130/90 mmHg Nadi (N): 75 x/menit regular Pernafasan (RR): 20 x/menit Suhubadan (t): 36,20 C

II. Status InternaSingkatK/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax: Pulmo: I: normochest, gerak dinding dada simetris, retraksi (-)P: gerak dinding dada simetris P: sonor/sonorA: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor: I: IC tidak tampakP: IC tidak kuat angkat, thrill (-)P: batas jantung normalA: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I: datar, simetris A: bising usus (+) dalam batas normalsupelSupelSupel

SupelSupelSupel

SupelSupelSupel

P:

___

___

___

Nyeri tekan :

TimpaniTimpaniTimpani



P:

++

++

Ekstrimitas: Akral: hangat

--

--

Edema

III. Status Psikiatri SingkatEmosi dan afek: adekuatProses berpikir: realistisKecerdasan: dalam batas normalPenyerapan: dalam batas normalKemauan: dalam batas normalPsikomotor: dalam batas normal

IV. Status Neurologi1. KeadaanUmumPembicaraan: Disartria: (+)Disprosodi/Monoton: tidak didapatkanAfasia: Motorik (-) Sensorik (-)Kepala: Besar: NormalAsimetri: tidak didapatkanSikap Paksa: tidak didapatkanTortikolis: tidak didapatkanMuka: Masking: tidak didapatkanMyopatik: tidak didapatkanFullmoon: tidak didapatkan Lain-lain: tidakdidapatkan

2. Kesadaran: Compos Mentis, GCS: 456

3. Meningeal Sign Kakukuduk: - Laseque: -/- Kernig: -/- Brudzinski I,II,III,IV: -/-/-/-

4. Saraf-sarafOtak (NervusCranialis)a. N. Olfactorius (N. I)KananKiri

Hiposmia/Anosmia--

Parosmia--

Halusinasi--

b. N. Opticus (N. II)KananKiri

Visus>3/60 (bedside)

Membedakan warnaDalam batas normal

FunduscopyTidak dievaluasi

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)KananKiri

Kedudukan Bola MataDi tengahDi tengah

Pergerakan Bola MataKe Nasal++

Ke Temporal-+

Ke Atas++

Ke Bawah++

Ke Temporal Bawah++

Ke Nasal Atas++

Exophthalmus--

Celah Mata (Ptosis)-+

PupilBentukBulat

Lebar3 mm3 mm

PerbedaanLebarIsokor

Reaksi Cahaya Langsung++

Reaksi Cahaya Konsensual++

ReaksiAkomodasi++

ReaksiKonvergensi--

d. N. Trigeminus (N. V)KananKiri

Cabang MotorikOtot MasseterdbnDbn

Otot TemporaldbnDbn

OtotPterygoideusext/intdbnDbn

CabangSensorikIdbnhipetesia

IIdbnhipestesia

IIIdbnhipestesia

e. N. Fascialis (N. VII)KananKiri

Waktu DiamKerutan dahiSimetris

Tinggi alisSimetris

Sudut mataSimetris

Lipatan nasolabialAsimetris, kiri tertinggal

Waktu gerakMengerutkan dahiSimetris

BersiulAsimetris, kiri tertinggal

MeringisAsimetris, kiri tertinggal

Pengecapan 2/3 depan lidahDalam batas normal

Hiperakusis--

Sekresi air mataDbnDbn

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)KananKiri

Vestibular Vertigo+

Nystagmus ke--

Tinnitus--

TeskaloriTidak dievaluasi

Cochlear WeberDalam batas normal

SchwabachDalam batas normal

RinneDbndbn

Tuli konduksi--

Tuli persepsi--

g. N. Glosopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)Bagian MotorikSuaraBiasa

MenelanDbn

Kedudukan arcusSimetris

Kedudukan uvula/pharynxDi tengah

Pergerakan arcus pharynx/uvulaSimetris

Vernet-Redeau phenomenSimetris

Detak jantungRegular

Bising ususDbn

Bagian SensorikPengecapan 1/3 belakang lidahDbn

h. N. Ascessorius (N. XI)KananKiri

Mengangkat bahu++

Memalingkankepala++

i. N. Hypoglosus (N. XII)KananKiri

Kedudukan lidah waktu istirahat keKanan

Kedudukan lidah waktu bergerak keKiri

Atrofi-

Fasikulasi-

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi+-

5. Sistim Motorika. BesarAtrofi: -Pseudoatrofi: -b. PalpasiNyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: kenyalc. PerkusiNormal: +Reaksimyotonik: -d. TonusLengan

KananKiri

Hipotoni--

Spastik--

Rigid --

e. Kekuatan ototKananKiri

TubuhOtot perutdbn

Otot pinggangtde

Kedudukan diafragmasimetris

LenganM. Deltoid54

M. Biceps54

M. Triceps54

Flexi sendipergelangantangan54

Extensisendipergelangantangan54

Membukajari-jaritangan54

Menutupjari-jaritangan54

TungkaiFlexi artic-coxae54

Extensi artic-coxae54

Flexi sendilutut54

Extensisendilutut54

Flexi plantar kaki54

Extensi dorsal kaki54

Gerakanjari-jari54

f. GerakaninvolunterTremor: waktuistirahat (-) waktu gerak (-)Chorea: -Athetose: -Torsion spasme: -Fasikulasi: -

g. KoordinasiKananKiri

Jaritangan-jaritangan++

Jaritangan-hidung++

Tumit-lutut++

Pronasi-supinasi++

h. Gait & StationJalan diatas tumit: tdeJalandiatasjari kaki: tdeTandem walking: tdeJalanluruslaluputar: tdeJalanmundur: tdeBerdiridengansatu kaki: tdeHemiplegic gait: tdeCerebellar gait: tdeTabetic gait: tdeParkinson gait: tdeRomberg test jatuhke: tde

6. SistimSensorikLenganTungkai

Rasa Eksteroceptif:KaKiKaKi

Rasa nyeri superficial+Hipestesi+Hipestesi

Rasa suhu (panas/dingin)Tidakdievaluasi

Rasa raba ringan+Hipestesi+Hipestesi

Rasa Propioseptif

Rasa getar++++

Rasa tekan++++

Rasa nyeri tekan++++

Rasa gerak posisi++++

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)Rasa kombinasi Stereognosis: dbn Barognosis: dbn Graphestesia: dbn Two point tactil: dbn Sensory extinction: dbn Lost of body image: dbn

7. Reflex-reflexReflekKulit Superficial:KananKiri

Reflek dinding perut++

Reflek interscapularTidakdievaluasi

Reflek cremasterTidakdievaluasi

Reflek glutealTidakdievaluasi

Reflek analTidakdievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps+2+2

Reflek triceps+2+2

Reflek patella+2+2

Reflek Achilles+2+2

ReflekPatologis

TungkaiBabinski --

Chaddock--

Schaefer --

Gordon --

Oppenheim --

Stransky--

Gonda--

Mendel-Bechterew--

Rossolimo--

Lengan

Hoffman--

Tromner--

Leri--

Mayer--

ReflekPrimitif:

Palmo mental reflex-

Graps reflex-

Snout reflex-

Sucking reflex-

8. SistimSarafOtonom Miksi: kateter + Defekasi: dbn Salivasi: dbn Secret keringat: dbn Gangguan vasomotor: - Orthostatic hipotensi: - Gangguan tropic: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. ColumnaVertebralis Kelainanfokal:Scoliosis: -Kyphosis: -Kyphoscoliosis: -Gibbus: - Gerakan cervical-vertebrae:Flexi: dbnExtensi: dbnLateral deviasi: dbn Gerakandaritubuh:Membungkuk: dbnExtensi: dbnLateral deviasi: dbn

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 8 Juni 2014Darah Lengkap: Hb: 14,3 g/dl Leukosit: 9800 /mm3 Trombosit: 249.000/mm3 Hematokrit: 41,6 %Kimia klinik: GDA STIK : 98 mg/dl BUN: 17 mg/dl CREATININ SERUM: 0,9 mg/dl SGOT: 14 U/L SGPT: 10 U/L Kalium: 3,8 mmol/L Natrium: 138 mmol/L Chlorida: 100 mmol/L

CT-Scan

E. RESUME

Keluhan Utama: Kelemahan tubuh sebelah kiri

Keluhan tambahan : Kesemutan tubuh sebelah kiri, pusing berputar, muntah, bicara pelo

RiwayatPenyakitSekarang (RPS):Pasien datang dengan keluhan kelemahan tubuh sebelah kiri sejak semalam jam 8. Kelemahan tersebut muncul secara mendadak setelah pasien makan malam. Sebelumnya pasien mengeluh pusing berputar, disertai muntah, dan keringat dingin. Pasien sempat terjatuh karena pusing berputar tersebut, namun tidak ada trauma pada kepala. Kesemutan dan rasa tebal pada tubuh sebelah kiri dan bicara pelo terjadi bersamaan dengan kelemahan tubuh sebelah kiri. Kelemahan yang terjadi sifatnya tetap, tidak memberat saat dibawa ke rumah sakit. Riwayat trauma (-), kejang (-), panas (-),BAK dan BAB dalam batas normal.

RiwayatPenyakitDahulu (RPD) Riwayat hipertensi sejak 5 tahun, tidak minum obat teratur Riwayat diabetes disangkal Riwayat stroke sebelumnya disangkal

Status InternaSingkatK/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax: Pulmo: dbnCor: dbnAbdomen: datar; simetris; bisingusus (+)normal; nyeri tekan (-); hepar tidak teraba, lien tidak teraba++

++

Ekstrimitas: Akral: hangat, kering

--

--

Edema

Status Neurologis: GCS : 456 MS: - N. Cranialis:N. III ptosis mata sinistraN.V hipestesia sinistraN. VI parese dextraN. VII parese sinistra tipe sentralN. XII parese sinistra tipe sentral

Motorik: Kekuatan Otot555444

555444

Sensorik : hemiparastesia sinistra Reflekfisiologis: BPR +2 +2KPR +2 +2 TPR +2 +2APR +2 +2 Reflek Patologis: negatif ANS: dalam batas normal CV: dalam batas normal

F. ASSESMENTDiagnosa Klinis: hemiparese sinistra, hemiparastesia sinistra, parese nervus III sinistra, hipestesia n.V sinistra, parese n.VI dextra, parese VII sinistra sentral, XII sinistra sentral DiagnosaTopis: Pons (arteri basilaris)

Diagnosa Etiologis: CVA hemorrhage ICH pons

G. PLANNINGa. Diagnosis Laboraturium: DarahLengkap CT scan kepala tanpa kontras

b. Terapi Non medikamentosa: Bedrest total Head up 30 Mobilisasi bertahap: pasif: mulai dari awal pasien dirawatAktif: saat kondisi pasien telah stabil Diet TKTP

Medikamentosa: Infus RL 7 tetes per menit Injeksi Diphenhidramin 2 cc Injeksi Piracetam 60cc Mertigo 6 mg 3x1 per oral Dramamin 100mg 3x1 per oral Ranitidine 150 mg 2x1 per oral Mannitol diberikan saat ada tanda-tanda peningkatan TIK dan sudah >6 jam.0,25-0,5 mg/kgbb/x. dibolus 200cc pertama, selanjutnya 6 kali @100ccc. Monitoring GCS Vital sign (nadi, TD, RR, suhu) Tanda-tanda peningkatan TIK (bradikardi, hipertensi, sakit kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran)

d. Edukasi Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien dan penyakit yang diderita Memberitahu tentang tanda-tanda yang harus diperhatikan dan dilaporkan seperti perubahan kesadaran, keluhan-keluhan yang muncul. Pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien. Memberitahu tentang prognosis pasien.

H. PROGNOSISDubiaet malam

S O A PHari/TanggalSOAP

Senin,09/06/2014 Terasa tebal dan kesemutan pada sisi wajah sebelah kiri, tangan kiri, dan kaki kiri Bicara pelo Pusing Mual + Muntah - BAB dbn BAK dbn

KU : cukupVital Sign:N: 64x/m TD: 130/90 mmHgRR:22 x/m t:36,2 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax: Pulmo: normochest, simetris, v/v, rh -/-, wh -/-Cor: S1S2 tunggal, m (-), g (-)Abdomen: datar simetris, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepar/ lien tidak teraba, timpaniEkstrimitas: AH ++

++

Edema --

--

Status neurlogis: GCS : 456 MS: - N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+ N. Cranialis lain:Parese n.III ptosis sinistrahipestesia n.v sinistraparese n.VI dextraparese n.VII sinistra sentralparese n.XII sinistra sentral Motorik :555444

555444

Sensorik: hipestesi ekstremitas atas dan bawah sinistra

R. Fisiologis:BPR+2 /+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2 R. Patologis: (-) CV/ANS : dbn

D. Klinis:hemiparese sinistra, hemiparastesia sinistra, parese nervus III sinistra, hipestesia n.V, parese n.VI dextra, parese VII sinistra sentral, XII sinistra sentral

D. Topis :Pons (arteri basilaris)

D. Etiologis:CVA hemorrhage ICH ponsInfus RL 7 tetes per menitInjeksi Diphenhidramin 2 ccInjeksi Piracetam 60cc Mertigo 6 mg 3x1 per oralDramamin 100mg 3x1 per oralRanitidine 150 mg 2x1 per oral

Selasa, 10/06/2014 Terasa tebal dan kesemutan pada sisi wajah sebelah kiri, tangan kiri, dan kaki kiri diplopia Bicara pelo Pusing bila duduk Mual - Muntah - BAB dbn BAK dbn


++

Edema --

--


555444



A Infus RL 7 tetes per menit Injeksi Diphenhidramin 2 cc Injeksi Piracetam 60cc Mertigo 3x1 p.o Dramamin 3x1 p.o Ranitidine 2x1 gramAntrain 3x1 Betasure 3x2mg

Kamis,12/04/2014 Pusing berputarSejak semalam Pagi ini muntah-muntah Pasien menghadap ke sisi kiri. Tidak mau berpindah posisi karena pusing KU : kurang baikVital Sign:N: 60x/m TD: 160/110 mmHgRR:24 x/m t:36 0CGCS : 456



D. Etiologis:CVA hemorrhage ICH pons Infus RL 7 tetes per menit Injeksi Diphenhidramin 2 cc Injeksi Piracetam 60cc Mertigo 3x1 p.o Dramamin 3x1 p.o Ranitidine 2x1 gramAntrain 3x1 Tutup mata bergantian tiap 2 jam

21

Jumat, 13/06/2014 Sudah tidak pusing Sudah tidak mual muntah Terasa tebal dan kesemutan pada sisi wajah sebelah kiri, tangan kiri, dan kaki kiri Bicara pelo BAB dbn BAK dbn

KU : cukupVital Sign:N: 65x/m TD: 130/90 mmHgRR:21 x/m t:36,2 0CStatus generalis:K/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax: Pulmo: normochest, simetris, v/v, rh -/-, wh -/-Cor: S1S2 tunggal, m (-), g (-)Abdomen: datar simetris, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepar/ lien tidak teraba, timpani

Ekstrimitas: AH ++

++

Edema --

--


555444





D. Etiologis:CVA hemorrhage ICH ponsD. Klinis:hemiparese sinistra, hemiparastesia sinistra, parese nervus III sinistra, hipestesia n.V, parese n.VI dextra, parese VII sinistra sentral, XII sinistra sentral


D. Etiologis:CVA hemorrhage ICH pons Infus RL 7 tetes per menit Injeksi Diphenhidramin 2 cc Injeksi Piracetam 60cc Mertigo 3x1 p.o Dramamin 3x1 p.o Ranitidine 2x1 gramAntrain 3x1

Minggu, 15 juni 2014

Pusing mual muntah - Terasa tebal dan kesemutan pada sisi wajah sebelah kiri, tangan kiri, dan kaki kiri berkurang Bicara pelo berkurang BAB dbn BAK dbn



D. Etiologis:CVA hemorrhage ICH ponsD. Klinis:hemiparese sinistra, hemiparastesia sinistra, parese nervus III sinistra, hipestesia n.V, parese n.VI dextra, parese VII sinistra sentral, XII sinistra sentral


D. Etiologis:CVA hemorrhage ICH pons Infus RL 7 tetes per menit Injeksi Diphenhidramin 2 cc Injeksi Piracetam 60cc Mertigo 3x1 p.o Dramamin 3x1 p.o Ranitidine 2x1 gramAntrain 3x1

Selasa, 17 Juni 2014

Kamis, 19 Juni 2014 pusing hanya saat duduk mual muntah tidak ada Terasa tebal dan kesemutan pada sisi wajah sebelah kiri, tangan kiri, dan kaki kiri berkurang Diplopia jika melihat dengan 2 mata Bicara pelo berkurang BAB dbn BAK dbn

pusing hanya saat duduk mual muntah tidak ada Terasa tebal dan kesemutan pada sisi wajah sebelah kiri, tangan kiri, dan kaki kiri berkurang Diplopia jika melihat dengan 2 mata Bicara pelo berkurang BAB dbn BAK dbn


++

Edema --

--

Status neurlogis: GCS : 456 MS: - N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+ N. Cranialis lain:Parese n.III ptosis sinistra berkuranghipestesia n.v sinistraparese n.VI dextraparese n.VII sinistra sentralparese n.XII sinistra sentral Motorik :555555

555444




++

Edema --

--

Status neurlogis: GCS : 456 MS: - N. Cranialis: PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+ N. Cranialis lain:hipestesia n.v sinistraparese n.VI dextraparese n.VII sinistra sentralparese n.XII sinistra sentral Motorik :555555

555555





D. Etiologis:CVA hemorrhage ICH pons



D. Etiologis:CVA hemorrhage Infus RL 7 tetes per menit Injeksi Diphenhidramin 2 cc Injeksi Piracetam 60cc Mertigo 3x1 p.o Dramamin 3x1 p.o Ranitidine 2x1 gramAntrain 3x1

Infus RL 7 tetes per menit Injeksi Diphenhidramin 2 cc Injeksi Piracetam 60cc Mertigo 3x1 p.o Dramamin 3x1 p.o Ranitidine 2x1 gramAntrain 3x1

responsi saraf lia

Documents