responsi interna sirosis

7/21/2019 RESPONSI Interna Sirosis

http://slidepdf.com/reader/full/responsi-interna-sirosis 1/13

RESPONSI INTERNA

SIROSIS HEPAR DAN CHF

Oleh

Ami Septia Hardiyanti H1A009034

Pemimin!" dr# $# Ahmadi %aya& Sp#PD

DA$A' RAN()A 'EN(I)*TI )EPANITERAAN )$INI) 'AD+A

S'F INTERNA RS*P NT,

FA)*$TAS )EDO)TERAN *NI-ERSITAS 'ATARA'

.014

)ATA PEN(ANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini.Laporan kasus ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik

Madya di agian!"M# $nterna %umah "akit &mum Pro'insi Nusa Tenggara arat.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengu(apkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada pembimbing dr. L )hmadi *aya, "p.P+ yang telah banyak

memberikan bimbingan kepada penulis.



Penulis menyadari baha dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak

kekurangan. leh karena itu, kritik dan saran yang bersiat membangun sangat

penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

"emoga laporan kasus ini dapat memberikan manaat dan tambahan

pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pemba(a dalam menjalankan

praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram,/0 #ebruari 12/3

L)P%)N K)"&"

I# Identita/ Pa/ien

Nama 4 L M %ais Nuri

&mur 4 52 tahun

)lamat 4 Mangkung, Praya arat

Pekerjaan 4 tidak bekerja

"uku 4 "asak

%M 4 671536

M%" 4 8 #ebruari 12/3

Tanggal Pemeriksaan4

1



II#Anamne/i/

). Keluhan &tama4 "esak napas

. %iayat Penyakit "ekarangPasien merupakan rujukan PKM Mangkung dengan diagnose 9:#. Pasien

mengeluh sesak sejak 6 hari belakangan yang makin lama makin memberat.

"esak tidak disertai bunyi ;ngik<. Pasien sering tidak bisa tidur saat malam

hari karena sesak. *ika istirahat, pasien biasanya menggunakan 7-3 buah

bantal karena dirasakan lebih meringankan sesak. "esak lebih berat dirasakan

jika berakti'itas, terkadang, sesak dirasakan alapun dalam keadaan diam,

tidak mengerjakan apa-apa. +irumah, pasien biasanya mengerjakan sesuatu

seperti ke toilet dan lain-lain dibantu anggota keluarga lain. Pasien juga

mengeluhkan nyeri dada kiri dan kanan seperti disilet-silet. Nyeri terpusat

pada dada dan tidak menjalar ke lengan. pasien juga mengeluhkan perutnya

yang makin lama makin membesar disertai rasa nyeri pada ulu hati. Perut

membesar sudah dirasakan sejak =6bulan, tidak pernah kemps dan ahir-ahir

ini makin membesar sehingga pasien sulit berakti'itas.Pasien juga

mengeluhkan batuk tidak berdahak, tetapi jarang-jarang yang dirasakan 1

minggu belakangan. Pasien tidak mengeluhkan demam. Muntah darah!hitam

tidak pernah diraskan. ) lan(ar, arna kuning, tidak pernah ) daraha

tau ) hitam.Pasien juga tidak pernah mengeluhkan adanya nyeri saat

). )K lan(ar, arna kuning tidak ada keluhan berarti.9. %iayat Penyakit +ahulu

Keluhan sesak sudah dirasakan sejak 7 tahun yang lalu, bolak-balik %" 3>,

terakhir kambuh aal januari 12/3. "aat itu pasien dikatakan memiliki sakit

jantung. %iayat tekanan darah tinggi dan ken(ing manis serta asma tidak

didapatkan. Penyakit batuk lama ?-@. Penyakit ineksi hati tidak didapatkan ?-@.

Penyakit keganasan ?-@.

+. %iayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa ?-@, ken(ing manis, darah tinggi, asma, batuk lama!darah,

penyakit ineksi hati ?-@. Penyakit keganasan ?-@.

E. %iayat Pengobatan

2



"udah bolak balik %" 3>, diberikan pengobatan se(ara disuntik untuk

mengeluarkan (airan tubuh dan obat minum untuk jantung.

#. %iayat )lergiMakanan ?-@ bat-obatan ?-@

A. %iayat pribadi dan "osial

Pasien merupakan . pasien merupakan perokok akti sebelum sakit, lebih dari

/2 tahun. +ulu biasanya merokok / bungkus! hari. "ekarang sudah berhenti

merokok sejak sakit atau sejak 7 tahun yang lalu. %iayat minum

al(ohol!tuak ?-@.

III# Pemeri/aan Fi/i

"tatus Aeneralis

a. Keadaan umum 4 "edang

b. Kesadaran!A9" 4 9ompos Mentis! E3B6M5(. Tanda 'ital

- Tekanan darah 4 82!palpasi

- Nadi radialis 4 C3 >!mnt, regular, kuat angkat- Pernapasan 4 1C >!mnt

- Temperatur a>ila 4 75,0D9

d. "tatus Aii 4

- erat adan 4 56 kg- Tinggi adan 4 /01 (m

- $MT 4 1/,80 ?normal@

)epala

2aah " tampa /e/a dan /lit eri5ara

- entuk dan ukuran 4 normal

- %ambut 4 normal- Edema 4 ?-@

- Parese N. B$$ 4 ?-@

- :iperpigmentasi 4 ?-@

Nyeri tekan kepala 4 ?-@

'ata

- "imetris- )lis normal

- E>opthalmus 4 ?-!-@

- %etraksi kelopak mata4 ?-!-@- Lid Lag 4 ?-!-@

- Ptosis 4 ?-!-@

3



- Nystagmus 4 ?-!-@

- "trabismus 4 ?-!-@

- Edema palpebra 4 ?-!-@- Konjungti'a 4 anemi/ 678& hiperemia ?-!-@

- "(lera 4 iter/ 678, hiperemia ?-!-@, pterygium ?-!-@.

- Pupil 4 %p F!F, isokor G7mm!7mm, bentuk dbn- Kornea 4 normal

- Lensa 4 normal, katarak ?-!-@

- Pergerakan bola mata 4 normal ke segala arah

Telin!a

- entuk 4 normal, simetris antara kiri dan kanan.

- Liang telinga ?M)E@ 4 normal, sekret ?-!-@, serumen ?-!-@.

- Nyeri tekan tragus 4 ?-!-@- Peradangan 4 ?-!-@

- Pendengaran 4 kesan normal

Hidn!

- "imetris

- +e'iasi septum 4 ?-!-@

- Napas (uping hidung 4 ?-@- Perdarahan 4 ?-!-@

- "ekret 4 ?-!-@

- Pen(iuman 4 kesan normal

'lt

- "imetris

- ibir 4 sianosis ?-@, pu(at ?-@, stomatitis angularis [email protected] Ausi 4 hiperemia ?-@, perdarahan ?-@.

- Lidah 4 glositis ?-@, atropi papil lidah ?-@, lidah berselaput ?-@,

kemerahan di pinggir ?-@, tremor ?-@, lidah kotor [email protected] Aigi geligi 4 dalam batas normal

- Mukosa 4 normal

$eher

- "imetris

- +e'iasi trakea 4 ?-@

- Kaku kuduk 4 ?-@- Pembesaran KA 4 ?-@

- Massa 4 ?-@

4



%-P " 6:;8 5m

Ot<t SC' " ati= 68& hipertr<=i 68

Th<ra>

- Inspeksi "

/@ entuk dada4 normal

1@ Pergerakan dinding dada simetris normal

7@ Permukaan dinding dada4 scar ?-@, massa ?-@, spider nae'i ?-@,i(tus

(ordis tampak di i(s 5, 1 (m lateral mid kla'ikular line.

3@ Penggunaan otot bantu napas4 SC' ati= 68& hipertr<=i SC' 68&

<t<t ant napa/ ad<men ati= 68#

6@ Tulang iga dan sela iga4 sela iga jelas terlihat, pelebaran $9" ?-@,

penyempitan $9" ?-@.

5@ #ossa suprakla'ikula dan inrakla'ikula simetris, ossa jugularis4

de'iasi trakea ?-@.

?8 Tipe pernapa/an th<ra<ad<minal den!an =reen/i napa/

>7menit#

- Palpasi "

/@ Posisi mediastinum4 de'iasi trakea ?-@, i(tus (ordis tampak di i(s 5 1

(m lateral mid kla'ikular line, thrill ?-@.

1@ Nyeri tekan ?-@, benjolan ?-@, krepitasi ?-@

7@ Pergerakan dinding dada simetris3@ Ta(tile #remitus, kesan normal

FN FN

FN FN

FN FN

- Perkusi "

/@ "onor pada kedua lapang paru1@ atas jantung

- +e>tra H $9" $$ linea parasternalis dekstra- "inistra H $9" B$ 1 (m lateral midkla'ikular line

7@ atas paru-hepar 4 sde

- Auskultasi "

5



/@ Tes bisik4 dbn

1@ Tes per(akapan4 dbn

7@ 9or 4 "/"1 tunggal regular, mrmr 68 /i/t<li& terden!ar leih ela/ di i5/ 4 para/ternal line /ini/tra, gallop ?-@

3@ Pulmo 4

- Besikuler 4

F F

F F

F F

- %honki basah 4

- -

- -

- -

- Iheeing 4

- -

- -

- -

Ad<men

- Inspeksi "/@ +istensi ?-@

.8 *mili/ men<n<l elar

7@ Permukaan kulit4 kulit tampak mengkilat, tanda-tanda

inlamasi ?-@, scar ?-@, massa ?-@, @ena <lateral 68, (aput

medusa ?-@.

- Auskultasi "

/@ ising usus ?F@ kesan menurun

1@ ruit ?-@

7@ Metalic sound ?-@3@ ising aorta ?-@

- Perkusi "

/@ Timpani ?F@ pada seluruh lapang abdomen1@ Nyeri ketok ?-!-@

6



7@ Shifting dullness ?-@

- Palpasi "/@ Nyeri tekan ?-@1@ #enomena papan (atur ?-@

7@ Massa ?-@

3@ :epar!Lien!%en sde

E/tremita/

Ekstremitas Atas

• )kral hangat 4 F!F

• +eormitas 4 -!-

• Edema 4 -!-

• "ianosis 4 -!-

• Petekie 4 -!-

• Clubbing finger 4 -!-

Koilonikia " 7

• "endi 4 dbn

• 9%T 4 J 1 detik

Ekstremitas Bawah

• )kral hangat 4 F!F

•

+eormitas 4 -!- Edema " 7 6pittin!8

• "ianosis 4 -!-

• Petekie 4 -!-

• Clubbing finger 4 -!-

• Koilonikia 4 F!F

• "endi 4 dbn

&lkus 4 -!-

(enit<rinaria

RT " sde ?pasien tidak bersedia@

$B. %esume

7



B. Pemeriksaan Penunjang

/. Pemeriksaan +arah Lengkap

Darah len!ap

69 Ferari .014 8

,ata/ N<rmal

:4 /2,3 g!dl

%94 7,06 > /25 !L

:9T4 18,/

M9B4 00,5 l

M9:4 10,0 pg

M9:94 76,0 g!dl

I94 6,06 > /27!L

PLT4 16/ > /27!L

:4 //,6-/5,6 g!dl

%94 7,6-6,6 > /25 !L

:9T4 70-36

M9B4 C1-81 l

M9:4 10-7/ pg

M9:94 71-70 g!dl

I94 3-// > /27!L

PLT4 /62-322 /27!L

1. Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeri/aaan pada 9 Ferari .014 Nilai N<rmal

A+"4 /21 mgl!dl A+"4 J/52

Kreatinin4 2,0 mgl!dl Kreatinin42,5-/,/&reum4 73 mgl!dl

ilirubin total4 5,8/mgl!dl

ilirubin dire(t4 3,0/ mgl!dl

&reum4 /2-62

ilirubin total4 J/,2 mgl!dl

ilirubin dire(t4 J2,1 mgl!dl"AT4 15 mgl!dl "AT4 J32

"APT4 /2 mgl!dl

)lbumin4 /,8 g!dl

"APT4 J3/

)lbumin4 7,6-6,2 g!dl

7. Pemeriksaan Elektrolit

Pemeri/aaan pada 9 Ferari .014

NaF 4/11 NaF 4 /76-/35 mmol!lKF 4 7,0 KF 47,3-6,3 mmol!l

9l- 4 83 9l- 4 86-/2C mmol!l

3. Pemeriksaan "eroimunologi

:s)g4 non reakti

8



6. Pemeriksaan &"A )bdomen ?/2 #ebruari 12/3@

9



$nterpretasi4

- bser'asi as(ites permagna suspe(t 9: F tanda-tanda Tintestinal!Peritonitis T- Lien tidak membesar

5. Pemeriksaan %o Thora>

- #oto thora>, proyeksi )P, posisi supine.

- Kondisi dan inspirasi (ukup.- "ot tissue dalam batas normal, tidak ada udara subkutis maupun edema

serta massa.

- :ard tissue4

- +e'iasi trakea ?-@- "udut (ostrorenikus kanan dan kiri lan(ip

- +iaragma kanan dan kiri berbentuk dome, tidak terjadi pendataran- 9or 4

- Pulmo 4

- )e/an "

0. Pemeriksaan EKA

10



- $rama sinus

- :% >!menit

- )>is abnormal- )bnormalitas gelombang

• Ael. P

• P% inter'al

• Kompleks %"

• "T-ele'asi

• "T-depresi

- Kesan4

-I# Plannin!

Dia!n</ti

- E(hokardiograi

- iopsy hepar - )nti :9B

Terapi

/. Medikamentosa1. Non-medikamentosa

7. K$E

D<menta/i

11



)bdomen tampak anterior )bdomen tampak Lateral

Pedi/ De/tra Pedi/ /ini/tra 6terlihat pittin! edema8

12

responsi interna sirosis

Documents