Pendahuluan

•Artritis reumatoid suatu penyakit autoimun yang mempengaruhi sendi-sendi tubuh.

•Sekitar 1% dari populasi dunia menderita rheumatoid arthritis, wanita 3x > pria.

•Penyakit ini paling sering antara usia 40 dan 50 tahun

Pembahasan

•Definisi Rheumatoid arthritis merupakan penyakit inflamasi autoimun sistemik, kronis dan eksaserbatif yang menyerang persendian dengan target jaringan sinovia.

Epidemiologi

•Penelitian tahun 2012 menyatakan bahwa prevalensi penduduk dunia yang mengidap RA sebanyak 0,5 – 1 %

•Penelitian tahun 2012, sebanyak 46,030 pasien dengan diagnosa RA teridentifikasi. 2/3 pasien adalah perempuan, dan kebanyakan pasien berusia paruh baya dan lansia.

Etiologi

•Faktor Genetik•Hormon Seks•Protein heat shock (HSP)•Faktor Infeksi

Agen infeksi Mekanisme patogenik

Mycoplasma Infeksi sinovial langsung,

superantigen

Parvovirus B19 Infeksi sinovial langsung

Retrovirus Infeksi sinovial langsung

Enteric bacteria Kemiripan molekul

Mycobacteria Kemiripan molekul

Epstein-Barr Virus Kemiripan molekul

Bacterial Cell Walls Aktivasi mikrofag

Faktor Resiko

•Jenis Kelamin•Umur•Riwayat Keluarga•Radikal bebas•Faktor genetik dan lingkungan

Patogenesis

Patofisiologi

•Sinovitis → karena kongesti dan edema pada membran synovial serta kapsula sendi

•Pannus → penebalan lapisan jaringan granulasi yang akan menyelubungi serta menginvasi kartilago,dan menghancurkan kapsula sendi serta tulang

•Ankilosis fibrosa → invasi fibrosa pada pannus dan pembentukan parut sehingga menyumbat rongga sendi, atrofi tulang → deformitas dan disrupsi artikulasio tulang-tulang yang saling berhadapan → terjadi atrofi otot

•Kalsifikasi jaringan fibrosa yang mengakibatkan ankilosis tulang dan imobilitas total

Manifestasi klinis

•Kaku sendi pada waktu pagi hari•Arthritis simetris•Kebanyakan pada jari tangan. Fase lanjut bisa menyerang sendi kaki,

bahu dan vertebra. Bisa terjadi manifestasi ekstraartikuler seperti nodul rheumatoid, vaskulitis dan menyerang organ vital (misalnya: nefritis).

Anamnesis •Umur•Jenis kelamin•Riwayat penyakit•Nyeri sendi, → keluhan utama pada

pasien dengan reumatik. Nyeri paling sering terjadi pada pagi hari, membengkak disiang hari, dan sedikit lebih berat dimalam hari.

•Kaku sendi, → rasa seperti diikat, pasien merasa sukar untuk menggerakan sendinya

•Bengkak sendi dan deformitas•Gangguan tidur dan depresi, ganguan

tidur

Pemeriksaan fisik

Pada muskuloskeletal :•gaya berjalan antalgik•Sikap/postur badan•Kemerahan disertai deskuamasi pada

kulit disekitar sendi•Kenaikan suhu sekitar sendi•Sendi bengkak•Nyeri raba•Berkurangnya luas gerak sendi pada

semua arah

•Krepitus•Atrofi dan penurunan kekuatan otot

Pada sistem lainnya :•Kulit : nodul subkutan (nodul rheumatoid)•Jantung : Serangan jantung, disfungsi

miokard•Paru : efusi pleura, fibrosis interstisial,

pengorganisasian pneumonia.

•Ginjal : ginjal biasanya tidak terpengaruh oleh RA langsung. Umumnya akibat pengaruh obat-obatan (misalnya : obat anti-inflamatory)

•Vascular : lesi vaskuler dapat terjadi diorgan mana saja namun yang paling sering ditemukan di kulit

•Hematologi : penyakit anemia kronis, termasuk anemia normokromik-normositik, trombositiosis, dan eosinofilik

•Neurologis : lesi vasculitis, multiple mononeuritis, jeratan saraf pada saraf median di carpal

•Okular : keratoconjunctivitis siscca

Bentuk Deformitas Keterangan

Deformitas leher angsa

(swan-neck)

Hiperekstensi PIP dan fleksi DIP

Deformitas boutonnière Fleksi PIP dan hiperekstensi DIP

Deviasi ulna Deviasi MCP dan jari-jari tangan kearah ulna

Deformitas kunci piano

(piano-key)

Dengan penekanan manual akan terjadi pergerakan naik

dan turun dari ulnar styloid, yang disebabkan oleh

rusaknya sendi radioulnar.

Deformitas Z-thumb Fleksi dan subluksasi sendi MCP I dan hiperekstensi dari

sendi interfalang.

Arthritis multilans Sendi MCP, PIP, tulang carpal dan kapsul sendi mengalami

kerusakan sehingga terjadi instabilitas sendi dan tangan

tampak mengecil (aperetta glass hand)

Halux valgus MTP I terdesak kearah medial dan jempol kaki mengalami

deviasi kearah luar yang terjadi secara bilateral.

DiagnosisKriteria diagnosis sebelumnya menurut ACR 1987,

sebagai berikut:• Kaku pagi: kaku sekitar sendi paling sedikit

selama 1 jam pada waktu pagi.• Artritis pada 3 atau lebih area sendi yang

ditentukan oleh dokter secara simultan. Terdapat pembengkakan jaringan lunak dan efusi, bukan hanya penulangan berlebihan (bony overgrowth). Ada 14 area sendi: interfalangs proksimal, metakarpofalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki dan metatarsophalangeal masing-masing kanan dan kiri.

•Artritis sendi tangan dan sekitarnya: pergelangan tangan, metakarpofalangeal, interfalangs proksimal.

•Artritis simetris: pada sendi yang sama (seperti pada kriteria 2) kanan dan kiri.

•Nodul reumatoid: nodul subkutan di atas penonjolan tulang, daerah ekstensor, daerah jukstaartikular yang ditentukan oleh dokter.

•Faktor rheumatoid serum: faktor rheumatoid yang positif dengan metode apapun. Hasil yang positif juga terdapat pada kurang dari 5% orang normal.

•Perubahan radiologis: kelainan khas pada tangan dan pergelangan tangan berupa erosi dan dekalsifikasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.

Diagnosis

•Kriteria 1-4 harus positif minimal 6 minggu. Untuk menegakkan diagnosis AR perlu minimal 4 kriteria

Pemeriksaan Temuan

Laju endap darah* Sering meningkat >30 mm/jam, bisa digunakan untuk

monitor perjalanan penyakit.

C-reactive Protein

(CRP)*

Umumnya meningkat sampai > 0,7 picogram/mL, bisa

digunakan untuk monitor perjalanan pernyakit.

Hemoglobin/hematocrit* Sering menurun, Hb rata-rata sekitar 10gr/dL, anemia

normokromik, mungkin juga normositik atau mikrositik.

Jumlah leukosit* Mungkin meningkat

Jumlah trombosit* Biasanya meningkat

Fungsi hati* Normal atau fosfatase alkali sedikit meningkat.

Rheumatoid Factor

(RF)*

Hasilnya negatif pada 30% AR stadium dini. Jika

pemeriksaan awal negatif dapat diulang setelah 6-12

bulan dari onset penyakit.

Foto polos sendi* Mungkin normal atau tampak adanya osteopenia atau erosi dekat celah

sendi pada stadium awal penyakit.

MRI Mampu mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan dengan

foto polos. Tampilan struktur sendi lebih rinci.

Anticyclic citrullinated peptide

antibody (anti-CCP)

Berkorelasi dengan perburukan penyakit. Sensitivitasnya meningkat bila

dikombinasi dengan pemeriksaan RF.

Anti RA33 Merupakan pemeriksaan lanjutan bila RF dan anti-CCP negatif.

Antinuclear Antibody (ANA) Tidak terlalu bermakna untuk penilaian AR.

Konsentrasi komplemen Normal atau meningkat.

Imunoglobulin (Ig) Ig α-1 dan α-2 mungkin meningkat.

Pemeriksaan cairan sendi Diperlukan bila diagnosis meragukan. Pada AR tidak ditemukan Kristal,

kultur negatif dan kadar glukosa rendah.

Fungsi ginjal Tidak ada hubungan langsung dengan AR, diperlukan untuk memonitor

efek samping terapi.

Urinalisis Hematuria mikroskopik atau proteinuria bisa ditemukan pada kebanyakan

penyakit jaringan ikat.

Diagnosis Banding•Artritis viral (parvovirus, rubella, Chikungunya)•Artritis reaktif (paskainfeksi tenggorok,

gastrointestinal, seksual)•Seronegative spondyloarthropathy (psoriasis,

ankylosing spondylitis, inflammatory bowel disease)

•Penyakit kolagen (SLE, scleroderma)•Polymyalgia rheumatic•Gout kronis•Fibromyalgia

Management

•Non-farmakologis▫Edukasi▫Istirahat▫Latihan-latihan spesifik

Gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit, minimal dua kali dalam sehari.

Kompres panas pada sendi.▫Alat pembantu dan adaptif

•Terapi Farmakologis▫Analgesik ▫NSAID▫DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatoid

Drugs) DMARDs digunakan untuk terapi kausal

tetapi efek baru terlihat setelah 4-16 minggu. Karena ES cukup tinggi perlu pemantauan ketat. DMARDs harus diberikan sedini mungkin dan tetap diberikan selama fase aktif AR.

DMARDs/dosis

Klorokuin/Hidrokisklorokuin 200-400 mg/hari

Sulfasalazin 500-2000 mg/hari

Metotreksat5-30 mg/minggu

Azatioprin 1-2 mg/kgBB

Siklosporin 5 mg/kgBB/hari

Leflunomide 100 mg/hari (3 hari) 10-20 mg/hari

Kriteria remisi komplete:•Kaku sendi pagi <15 menit•Tidak ada rasa lelah•Tidak ada nyeri sendi•Tidak ada nyeri tekan sendi atau nyeri

pada gerakan•Tidak ada bengkak pada sendi atau

tendon•LED <30 mm/jam (perempuan), <20

mm/jam (laki-laki)

•Kortikosteroid Injeksi kortikosteroid intra artikuler hanya dilakukan pada sendi vital yang mengalami inflamasi, baik dalam mengurangi inflamasi dan dapat meminimasi ES sistemik dari kortikosteroid. Diberikan maksimal 3x dalam 1 tahun pada 1 sendi

•Immunoterapi

Komplikasi

•Anemia •Kanker •Kardiovaskuler :efusi pericardial

asimptomatik •Peningkatan infeksi•Deformitas sendi tangan•Deformitas sendi lain :Frozen shoulder,

CTS•Nodul reumatoid•Vaskulitis : Arteritis distal, lesi kutaneus,

Prognosis

•Indikator prognosis buruk:▫Lebih banyak sendi yang terserang▫LED dan CRP tinggi▫RF +▫Erosi sendi pada awal penyakit▫Sosial ekonomi rendah

Terima Kasih