interna lapsus

48
BAB I ILUSTRASI KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Santje Maurits Jenis kelamin : Perempuan Tanggal lahir : 08 Maret 1940 Umur : 74 tahun Pekerjaan : Pensiunan Guru Agama : Kristen Protestan Alamat : Mangga Dua Tanggal masuk : 27 April 2014 Tanggal pemeriksaan : 01 Mei 2014 Tanggal pulang : 06 Mei 2014 Nomor rekam medik: 00.86.98 Ruang rawat : Interna Wanita (RIW Bawah) B. SUBJEKTIF ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 01 Mei 2014) Keluhan utama : Nyeri perut sebelah kanan atas sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan tambahan : Benjolan muncul di perut sebelah kanan atas, nafsu makan berkurang, terasa mual, berat badan turun 13 kg, sakit pada pinggang. Anamnesis terpimpin : Seorang wanita 74 tahun MRS dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan atas sejak 3 bulan yang lalu. 1

Upload: zainuddin-surkan-h

Post on 13-Dec-2015

241 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

vshfahgefahgcshgedya

TRANSCRIPT

Page 1: Interna Lapsus

BAB I

ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Santje Maurits

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 08 Maret 1940

Umur : 74 tahun

Pekerjaan : Pensiunan Guru

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Mangga Dua

Tanggal masuk : 27 April 2014

Tanggal pemeriksaan : 01 Mei 2014

Tanggal pulang : 06 Mei 2014

Nomor rekam medik : 00.86.98

Ruang rawat : Interna Wanita (RIW Bawah)

B. SUBJEKTIF

ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 01 Mei 2014)

Keluhan utama : Nyeri perut sebelah kanan atas sejak 3 bulan yang lalu.

Keluhan tambahan : Benjolan muncul di perut sebelah kanan atas, nafsu

makan berkurang, terasa mual, berat badan turun 13 kg,

sakit pada pinggang.

Anamnesis terpimpin :

Seorang wanita 74 tahun MRS dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan atas

sejak 3 bulan yang lalu. Nyerinya hilang timbul dan menjalar ke seluruh perut.

Nyerinya awalnya tajam seperti tertusuk-tusuk, tetapi berubah menjadi nyeri

yang tumpul, Biasanya semakin sakit saat terlambat makan. Selain itu pasien

mengeluhkan ada muncul benjolan pada perut sebelah kanan sejak bulan

februari 2014 (2 bulan yang lalu). Pasien merasa seperti ada sesuatu di dalam

perut dan semakin lama semakin besar, terasa penuh, begah dan tidak bisa

makan terlalu banyak. Pasien tidak merasa demam, mual (+), muntah (-), nafsu

makan berkurang (+), berat badan turun (+) dari awalnya 67 kg menjadi 54 kg

(turun 13 kg) dalam 3 bulan terakhir ini. BAB seperti biasa, darah segar (-),

1

Page 2: Interna Lapsus

berwarna hitam (-), warna seperti dempul (-), sedikit-sedikit seperti tahi

kambing. BAK juga biasa, nyeri (-), seperti teh (-), sekret (-).

Pasien memiliki kebiasaan sering terlambat makan, merokok (+), Alkohol (+).

Pasien pernah masuk RS 2x dengan keluhan nyeri pada pinggang dan dirawat di

ruangan neurologi sekitar 4 bulan yang lalu dengan diagnosis HNP. Riwayat

hipertensi dan DM disangkal. Dalam keluarga tidak ada keluhan yang sama.

Pasien dulu berprofesi sebagai guru dan kepala sekolah. Pasien dengan

pembiayaan ASKES.

C. OBJEKTIF (tanggal 1 Mei 2014)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Gizi : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

TANDA VITAL

TD : 110/60 mmHg

Nadi : 81 x/menit, reguler, kuat angkat isi cukup

Pernapasan : 17x/menit

Suhu : 37,5ºC

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Ekspresi : tampak sakit sedang

Simetris wajah : simetris kiri-kanan

Deformitas : tidak ada

Rambut : hitam, uban, lurus, distribusi merata, tidak mudah

dicabut

Mata : Eksoftalmus / enoftalmus : tidak ada -/-

Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan (TDP)

Kelopak mata : normal, ptosis -/-, xantelasma -/-

Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

Gerakan bola mata normal, nistagmus (-), strabismus -/-

Kornea : refleks kornea +/+, arkus senilis (+/+)

Pupil : isokor, refleks cahaya langsung & tidak langsung

normal

2

Page 3: Interna Lapsus

Telinga : Tophi -/-, nyeri tekan processus mastoideus -/-

Pendengaran : Pendengaran berkurang, tophi (-/-), deformitas

(-), serumen, Sekret -/-, deformitas -/-

Hidung : Perdarahan -/-, deformitas (-), sekret -/-, deviasi septum nasi

(-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : Lidah bersih, tidak hiperemis, tidak ada ulcer, tidak ada

jamur, tidak ada selaput, stomatitis (-), perdarahan gusi (-),

gigi tidak lengkap

Tonsil : T1-T1

Faring : mukosa licin, tidak hiperemis

Leher : Trakea letak tengah, JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB

leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), tumor (-), kaku

kuduk (-)

Dada : Ginekomasti (-), benjolan (-), jaringan parut (-), deformitas

(-) Pembuluh darah : venektasi (-)

Paru :

Inspeksi : Bentuk dada normal, pengembangan dada simetris kiri dan

kanan, pola pernapasan normal, pelebaran sela iga (-),

retraksi iga (-)

Palpasi : Tidak ada pergeseran trakea, nyeri tekan (-), fremitus raba

+/+ normal, fremitus taktil normal +/+

Perkusi : Paru kiri dan kanan : sonor, liver span 14 cm dari arkus costa

Batas paru hepar : setinggi ICS IV midclavicula dextra, batas

bawah paru belakang setinggi vertebra torakal X dan batas

kanan lebih tinggi 1 jari dari batas kiri

Auskultasi : Bunyi pernapasan : vesikuler kiri = kanan

Bunyi tambahan : Ronki -/- , Wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra

kuat angkat (+), thrill (-)

3

Page 4: Interna Lapsus

Perkusi : Pinggang jantung di ICS 3 dextra, batas kanan jantung di

linea sternalis, batas kiri jantung di linea midclavicula

Sinistra

Auskultasi : BJ I/II murni, reguler, S3 gallop (-), murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, purpura (-), ikterus (-), dilatasi vena (-), jaringan

parut (-), caput medusa (-), striae (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada regio hipokondrium dextra, hepar

teraba 4 jari dibawah arkus costa dengan permukaan

berbenjol-benjol, konsistensi padat, sudut tumpul, lien tidak

teraba, ascites (-), balotemen ginjal -/-

Perkusi : Pekak pada regio hipokondrium dextra, sebagian region

lumbalis dextra, epigastrium dan region abdomen lainnya

timpani.

Punggung :

Inspeksi : lordosis (-), skoliosis (-), kifosis (+), massa (-)

pembengkakan (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : NKCVA -/-

Auskultasi : Bunyi pernapasan : vesikuler kiri = kanan

Bunyi tambahan : Ronki basah halus -/- , Wheezing -/-

Gerakan : Simetris kiri-kanan

Alat genital : TDP

Anus : TDP

Ekstremitas : Edema (-/-), Sianosis (-/-), clubbing finger (-/-), palmar

eritem (-/-), atrofi otot (-/-), Akral hangat, sianosis (-), turgor

baik

4

Page 5: Interna Lapsus

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Evaluasi apusan darah tepi (24 Maret 2014)

Eritrosit : Anisopoikilositosis, mikrositik hipokrom, ovalosit (+), sel pensil

(+), benda inklusi (-), normoblast (-)

Leukosit : Jumlah cukup, PMN > limfosit, eosinophil meningkat, blast (-)

Trombosit : Jumlah meningkat, giant (+)

Kesan :

- Anemia mikrositik hipokrom suspek kausa defisiensi Fe

- Trombositosis reaktif

- Eosinofilia

E. RESUME

Pasien perempuan atas nama Ny. Santje Maurits, usia 74 tahun, MRS tanggal

27 April 2014 dengan keluhan benjolan pada perut sebelah kanan sejak bulan

februari 2014. Lama kelamaan benjolannya muncul nyeri pada perut sebelah kanan

atas dan kemudian menjalar ke seluruh perut. Nyerinya awalnya tajam, tetapi

berubah menjadi nyeri yang tumpul. Nyerinya muncul timbul hilang, dan semakin

sakit saat terlambat makan. Pasien merasa seperti ada sesuatu di dalam perut dan

semakin lama semakin besar, terasa penuh, begah dan tidak bisa makan terlalu

banyak. Pasien tidak merasa demam, mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang

(+), berat badan turun (+) dari awalnya 67 kg menjadi 54 kg. BAB seperti biasa

tetapi frekuensinya berkurang akhir-akhir ini. BAK juga biasa. Sebelumnya pasien

juga pernah masuk rumah sakit sebanyak 2 kali. Awalnya pasien memiliki keluhan

susah BAB dengan warna hitam, kecil-kecil. Setelah itu pasien juga pernah

5

Page 6: Interna Lapsus

mengeluh sakit pada pinggang dan sangat terasa nyeri. Dan sempat dirawat di Ruang

Neurologi. Dalam keluarga tidak ada keluhan yang sama. Pasien dulu berprofesi

sebagai guru dan kepala sekolah. Pasien dengan pembiayaan ASKES.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan (+) pada region hipondrium

dextra, epigastrium, hepatomegali (+) hepar teraba 4 jari dibawah arkus costa dextra.

F. ASSESMENT

Diagnosis : Suspek Hepatoma ec Hepatitis Virus

Diagnosis banding : NASH, Abses Hepar

G. TATALAKSANA

Tirah baring

Diet bebas

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Sohobion Amp 1x1 drip pagi

Aminoleban botol 500cc 1x1 siang

Omeprazole vial 1x40mg/IV/hari

Biocurliv 2x1

Simvastatin 20 mg tab 1x1 malam

Hepa Q kapsul 3x1/ hari

H. RENCANA PEMERIKSAAN

Darah Kimia (albumin dan globulin serum)

Foto Toraks

USG abdomen

Echocardiography

6

Page 7: Interna Lapsus

I. PROGNOSIS

Ad functionam : Dubia ad Malam

Ad sanationem : Dubia ad Malam

Ad vitam : Dubia ad Malam

J. FOLLOW UP

Tanggal S O A P28-04-2014 S :

O :

Nyeri perut kanan, belum BAB

KU : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTTV : TD = 120/60 mmHg RR = 24 x/m

N = 72 x/m S = 36,5 ºC- Mata : CA +/+, SI -/-

- Abdomen: Nyeri tekan pada regio hipokondrium kanan dan epigastrium

LAB:- Hb : 9,5 gr/dl

- Ht : 28,3%

- RBC : 3,45 jt sel/mm3

- WBC : 10.910 sel/mm3

- Plt : 289.000

- MCV : 82

- MCH : 27,6

- MCHC : 33,6

- Billirubin T/D/I : 0,5/0,2/0,3 mg/dL

- SGOT/SGPT : 33/14 µ/L

- Ureum/kreatinin : 15/0,6 mg/dL

- Asam urat : 3,7 mg/dL

- Kolesterol total : 302 mg/dL

- GDP : 86 mg/dL

7

Page 8: Interna Lapsus

A :

P :

Suspek Hepatoma + Dislipidemia + Anemia

Tirah baring Diet rendah lemak, IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Sohobion Amp 1x1 drip pagi Aminoleban botol 1x1 siang Biocurliv 2x1 Simvastatin 20 mg tab 1x1 malam

29-04-2014 S :

O :

A :

P :

Lemah badan, BAB (-) 2 hari, batuk

KU : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTTV : TD = 140/80 mmHg RR = 18 x/m

N = 82 x/m S = 36,6 ºC

- Mata : CA +/+, SI -/-

- Abdomen: Nyeri tekan pada regio hipokondrium kanan dan epigastrium

Suspek Hepatoma + Dislipidemia + Anemia

Tirah baring Diet rendah lemak IVFD NaCl 0,9% 22 tpm Sohobion Amp 1x1 drip pagi Aminoleban botol 1x1 siang Biocurliv 2x1 Simvastatin 20 mg tab 1x1 malam

30-04-2014 S :

O :

Nyeri perut bertambah kalau belum makan

KU : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTTV : TD = 140/90 mmHg RR = 28 x/m

N = 72 x/m S = 36,5 ºC

- Mata : CA +/+, SI -/-

- Abdomen: Nyeri tekan pada regio hipokondrium kanan dan epigastrium

8

Page 9: Interna Lapsus

A :

P :

Suspek Hepatoma + Dislipidemia + Anemia

Tirah baring Diet rendah lemak IVFD NaCl 0,9% 22 tpm Sohobion Amp 1x1 drip pagi Aminoleban botol 1x1 siang Biocuriv 2x1 Simvastatin 20 mg tab 1x1 malam Omeprazole 20 mg tablet 2x1 siang malam

02-04-2014 S :

O :

A :

P :

Nyeri perut bertambah kalau belum makan, belum BAB

KU: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTTV : TD = 110/70 mmHg RR = 20x/menit N = 72x/menit S = 36,5 ºC

- Mata : CA +/+, SI -/-

- Abdomen: Nyeri tekan pada regio hipokondrium kanan dan epigastrium

Hepatoma + Dislipidemia + Anemia

Tirah baring Diet rendah lemak IVFD NaCl 0,9% 22 tpm Sohobion Amp 1x1 drip pagi Aminoleban botol 1x1 siang Biocuriv 2x1 Simvastatin 20 mg tab 1x1 malam Omeprazole 20 mg tablet 2x1 siang malam Microlax sup 1x1

03-04-2014 S :

O :

Nyeri perut kalau terlambat makan, batuk

KU: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTTV : TD = 110/60 mmHg RR = 20x/menit N = 72x/menit S = 36,5 ºC

- Mata : CA +/+, SI -/-

- Abdomen: Nyeri tekan pada regio hipokondrium kanan dan epigastrium

9

Page 10: Interna Lapsus

A :

P :

Hepatoma + Dislipidemia + Anemia

Tirah baring Diet rendah lemak IVFD NaCl 0,9% 22 tpm Sohobion Amp 1x1 drip pagi Aminoleban botol 1x1 siang Biocuriv 2x1 Simvastatin 20 mg tab 1x1 malam Omeprazole 20 mg tablet 2x1 siang malam

5-04-2014 S :

O :

A :

P :

Tidur tidak nyenyak, badan terasa lemas

KU: tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTTV: TD = 100/70 mmHg RR = 12x/menitN = 72x/menit S = 36,5 ºC

- Mata : CA +/+, SI -/-

- Abdomen: Nyeri tekan pada regio hipokondrium kanan dan epigastrium

Hepatoma + Dislipidemia + Anemia

Tirah baring Diet rendah lemak IVFD NaCl 0,9% 22 tpm Sohobion Amp 1x1 drip pagi Aminoleban botol 1x1 siang Biocuriv 2x1 Simvastatin 20 mg tab 1x1 malam Pro USG Abdomen

6-04-2014 S :

O :

Nyeri dada kiri waktu malam hari sehingga pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak

KU: tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTTV: TD = 140/80 mmHg RR = 12x/menitN = 72x/menit S = 36,5 ºC

- Mata : CA +/+, SI -/-

- Abdomen: Nyeri tekan pada regio hipokondrium

10

Page 11: Interna Lapsus

A :

P :

kanan dan epigastrium

Suspek Hepatoma + Dislipidemia + Anemia

Tirah baring Diet rendah lemak Rawat Jalan Bio curliv 2x1 tab Simvastatin 20 mg 1x1 malam Omeprazole 20 mg tablet 2x1 siang malam Hepa Q 3x1 Pasien Pulang

11

Page 12: Interna Lapsus

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi

Hati adalah organ yang terbesar yang terletak di sebelah kanan atas rongga

perut di bawah diafragma. Beratnya 1.500 gr atau 2,5 % dari berat badan orang

dewasa normal. Pada kondisi hidup berwarna merah tua karena kaya akan

persediaan darah. Hati terbagi menjadi lobus kiri dan lobus kanan yang

dipisahkan oleh ligamentum falciforme. Lobus kanan hati lebih besar dari lobus

kirinya dan mempunyai 3 bagian utama yaitu : lobus kanan atas, lobus caudatus,

dan lobus quadratus. 1

Hati disuplai oleh dua pembuluh darah yaitu :1

1. Vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus, yang kaya akan

nutrien seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut dalam air,

dan mineral.

2. Arteri hepatica, cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen.

Cabang-cabang pembuluh darah vena porta hepatica dan arteri hepatica

mengalirkan darahnya ke sinusoid. Hematosit menyerap nutrien, oksigen, dan

zat racun dari darah sinusoid. Di dalam hematosit zat racun akan dinetralkan

sedangkan nutrien akan ditimbun atau dibentuk zat baru, dimana zat tersebut

akan disekresikan ke peredaran darah tubuh.1

Gambar 1. Anatomi hati 1

12

Page 13: Interna Lapsus

Fungsi utama hati yaitu :1

1. Untuk metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Bergantung kepada

kebutuhan tubuh, ketiganya dapat saling dibentuk.

2. Untuk tempat penyimpanan berbagai zat seperti mineral (Cu, Fe) serta

vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A,D,E, dan K), glikogen dan

berbagai racun yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh (contohnya :

pestisida DDT).

3. Untuk detoksifikasi dimana hati melakukan inaktivasi hormon dan

detoksifikasi toksin dan obat.

4. Untuk fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit yang sudah tua

atau rusak.

5. Untuk sekresi, dimana hati memproduksi empedu yang berperan dalam

emulsifikasi dan absorbsi lemak

B. Definisi

Karsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma = HCC) merupakan

tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit, demikian pula karsinoma

fibrolamelar dan hepatoblastoma. Tumor ganas hati lainnya,

(cholangiocarcinoma=CC) dan sistoadenokarsinoma berasal dari sel epitel bilier,

sedangkan angiosarkoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim. Dari

seluruh tumor ganas hati yang pernah didiagnosis, 85% merupakan HCC; 10%

CC ; dan 5% adalah jenis lainnya. Dalam dasawarsa terakhir terjadi

perkembangan yang cukup berarti menyangkut HCC, antara lain perkembangan

pada modalitas terapi yang memberikan harapan untuk sekurang-kurangnya

perbaikan pada kualitas hidup pasien.2

C. Epidemiologi

Karsinoma Hepatoseluler primer merupakan salah satu tumor yang paling

sering ditemukan di dunia. 5,6Tumor ini sangat prevalen di daerah-daerah tertentu

di Asia dan Afrika sub-Sahara, tempat insidensi tahunan mencapai 500 kasus per

100.000 populasi. Di Amerika Serikat dan Eropa Barat, tumor ini jauh lebih

jarang menyebabkan hanya sekitar 1 sampai 2 persen tumor ganas pada autopsy.

Karsinoma hepatoseluler empat kali lebih sering pada laki-laki daripada

13

Page 14: Interna Lapsus

perempuan dan biasanya timbul pada hati yang sirotik. Insidensi puncak terjadi

pada dekade kelima sampai keenam di Negara barat tetapi satu atau dua dekade

lebih dini di daerah di Asia dan Afrika dengan prevalensi karsinoma hati yang

tinggi. 3

Di seluruh dunia, angka kejadian karsinoma hepatoseluler di negara-negara

berkembang lebih dari dua kali kejadian itu di negara-negara maju. Pada tahun

2000, kejadian yang disesuaikan menurut umur karsinoma hepatoseluler pada pria

adalah 17,43 per 100.000 penduduk di negara berkembang dibandingkan dengan

hanya 8,7 per 100.000 penduduk di Amerika Serikat. Di antara perempuan,

perbedaan itu juga signifikan (6.77 vs 2,86 per 100.000 penduduk). Insiden

tertinggi karsinoma hepatoseluler adalah di Asia Timur, dengan tingkat insiden

pada pria dari 35 per 100.000 penduduk, diikuti oleh Afrika dan Kepulauan

Pasifik. Tingkat mortalitas ini mencerminkan tingkat insiden untuk karsinoma

hepatoseluler. Di negara berkembang, angka kematian dari karsinoma

hepatoseluler pada pria lebih dari dua kali lipat di negara maju (16.86 vs 8.07 per

100.000 penduduk). Di Asia dan Afrika, tingkat kematian adalah 33,5 dan 23,73

per 100.000 penduduk, masing-masing.3,4,5

Gambar 2. Distribusi karsinoma hepatoseluler6

Insiden karsinoma hepatoseluler meningkat di daerah dengan tingkat

pembawa tinggi hepatitis B dan C dan pada pasien dengan hemokromatosis.

Lebih dari 80% dari karsinoma hepatoseluler terjadi pada pasien dengan sirosis

14

Page 15: Interna Lapsus

hati. Setelah infeksi virus, dibutuhkan sekitar 10 tahun untuk pasien untuk

pengembangan hepatitis kronis, 20 tahun untuk pengembangan sirosis, dan 30

tahun untuk pengembangan karsinoma. Di Afrika dan Negara-negara Asia

aflatoksin, diproduksi sebagai hasil dari kontaminasi tidak sempurna disimpan

tanaman pokok oleh Aspergillus flavus, tampaknya menjadi faktor risiko

independen untuk pengembangan karsinoma hepatoseluler, mungkin melalui

mutasi gen supresor p53. Variasi musiman dalam insiden terlihat di negara-

negara tersebut.6

D. Faktor risiko

Faktor risiko utama untuk karsinoma hepatoseluler bervariasi menurut

wilayah dan tingkat pembangunan nasional. Di Amerika Serikat, faktor risiko

memiliki sejarah mencakup sirosis alkoholik, hepatitis B (HBV) infeksi,

hemokromatosis, dan sekarang hepatitis C (HCV). Namun, pada epidemi obesitas

telah menghasilkan meningkatnya populasi pasien dengan nonalkohol fatty liver

disease (NAFLD), juga disebut sebagai steatohepatitis nonalkohol (NASH).

Pasien dengan NAFLD dapat berkembang menjadi fibrosis, sirosis, dan sekarang

karsinoma hepatoseluler. 3,5 Pasien-pasien ini diharapkan akan memacu epidemi

karsinoma hepatoseluler di Amerika Serikat dan negara-negara maju lainnya. Di

negara berkembang, hepatitis virus (terutama hepatitis B), terus mewakili risiko

utama untuk pengembangan karsinoma hepatoseluler. Dampak dari vaksinasi

hepatitis B pada tingkat akhir dari karsinoma hepatoseluler masih harus

ditentukan. Hasil vaksinasi bayi yang baru lahir yang menggembirakan. Tren

sementara menunjukkan bahwa epidemi karsinoma hepatoseluler kemungkinan

akan berlanjut, mencerminkan reservoir dari virus hepatitis endemik dalam

populasi. Di Amerika Serikat, kejadian tahunan infeksi HCV akut baru

tampaknya telah menurun sejak pertengahan 1980-an. Namun, jeda di antara

infeksi HCV dan pengembangan karsinoma hepatoseluler bisa sampai 30-40

tahun, yang mengarah ke keyakinan bahwa epidemi karsinoma hepatoseluler

tidak mungkin untuk mulai berkurang sampai 2015. Secara keseluruhan, itu yang

memperkirakan bahwa 1,5% dari penduduk AS terinfeksi HCV, di antaranya 20-

30% dapat terjadi sirosis. Di antara pasien dengan sirosis, kejadian karsinoma

hepatoseluler adalah 1-6%. Risiko ini diperparah oleh penyalahgunaan alkohol

15

Page 16: Interna Lapsus

bersamaan, yang meningkatkan risiko sirosis dan karsinoma hepatoseluler pada

pasien dengan hepatitis virus.2,3

Meskipun kemajuan signifikan telah dibuat di seluruh dunia melalui

vaksinasi HBV sebagai bagian dari program diperluas untuk vaksinasi oleh

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), prevalensi penyakit hati kronis tetap

signifikan di antara populasi yang lebih tua yang berisiko terkena karsinoma

hepatoseluler.3

E. Faktor-Faktor Etiologi

1. Virus Hepatitis

Karsinogenitas HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi

kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi sel HBV DNA ke dalam

DNA sel penjamu dan aktivitas protein spesifik HBV berinteraksi dengan gen

hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif menjadi sel yang

aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat

diaktifkan secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespon

nekroinflamasi sel hati, atau akibat dipicu oleh ekspresi berlebihan suatu atau

beberapa gen yang berubah akibat HBV. Hepatitis C virus (HCV) juga telah

dikaitkan dengan terjadinya HCC. Antibodi terhadap HCV telah ditemukan

sebanyak 76% dari pasien dengan HCC di Jepang, Italia, dan Spanyol dan 36%

di Amerika Serikat. Berbeda dengan HCC disebakan oleh HCV, HCC jarang

terjadi pada carier HBV sebelum terjadinya perkembangan sirosis. Sebuah

interval antara transfusi yang berhubungan dangan virus hepatitis C (HCV) dan

terjadinya HCC adalah ~ 30 tahun. HCC yang disebabkan oleh virus hepatitis

C cenderung memiliki sirosis yang lebih sering dan lebih awal, tetapi dalam

HCC yang disebabkan dengan HBV, hanya setengahnya yang terjadi sirosis;

sisanya menderita hepatitis aktif kronis. Selain itu, kejadian HCC pada carier

HCV kronis diperkirakan setinggi 5% per tahun, dibandingkan dengan 0,5%

per tahun untuk carier HBV. 2

2. Sirosis hati

Sirosis hati (SH) merupakan faktor resiko utama HCC di dunia dan

melatarbelakangi lebih dari 80% kasus HCC. Setiap tahun tiga sampai lima

persen dari pasien SH akan menderita HCC, dan HCC merupakan penyebab

kematian pada SH. Otopsi pada pasien SH mendapatkan 290-80% di antaranya

16

Page 17: Interna Lapsus

telah menderita HCC. Pada 60-80% dari SH makronoduler dan tiga sampai

sepuluh persen dari SH mikronuduler dapat ditemukan adanya HCC. Prediktor

utama HCC pada SH adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan alfa feto

protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya aktivitas proliferasi sel

hati.2

3. Aflatoksin

Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi jamur

Aspergillus. Dari percobaan binatang diketahui bahwa AFB1 bersifat

karsinogen. Metabolit AFB1 1-2-3- epoksid merupakan karsinogen utama dari

kelompok utama aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA

maupun RNA. Salah satu mekanisme karsinogenesisnya ialah kemampuan

AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.2

4. Obesitas

Suatu penelitian kohort prospektif pada lebih dari 900.000 individu di Amerika

Serikat dengan masa pengamatan selama 16 tahun mendapatkan terjadinya

peningkatan angka mortalitas sebesar lima kali akibat kanker hati pada

kelompok individu dengan berat badan tertinggi (Indeks Massa Tubuh (IMT) :

35-40 Kg/m2) dibandingkan dengan kelompok individu yang IMT-nya normal.

Seperti diketahui, obesitas merupakan faktor resiko utama untuk non-

alchoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya non alchoholic

steatohepatis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan

kemudian dapat berlanjut menjadi HCC.2

5. Diabetes melitus

Telah lama ditengarai bahwa DM merupakan faktor resiko baik untuk penyakit

hati kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan

steatohepatis non alkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan

peningkatan kadar insulin dan insulin like growth factors (IGFs) yang

merupakan faktor promotif potensial untuk kanker. Indikasi kuatnya asosiasi

antara DM dan HCC terlihat dari banyak penelitian antara lain penelitian kasus

kelola oleh Hasan dkk. Yang melaporkan bahwa dari 115 kasus HCC dan 230

non HCC, rasio odd dari DM adalah 4,3, meskipun diakui bahwa sebagian dari

kasus DM sebelumnya sudah menderita sirosis hati. Penelitian kohort besar

oleh El Serag dkk. Yang melibatkan 173,643 pasien DM dan 650,620 pasien

bukan DM menemukan bahwa insidensi HCC pada kelompok DM lebih dari

17

Page 18: Interna Lapsus

dua kali lipat dibandingkan dengan insidensi HCC kelompok bukan DM.

Insidensi juga semakin tinggi seiring dengan lamanya pengamatan (kurang dari

lima tahun hingga lebih dari 10 tahun). DM merupakan faktor resiko HCC

tanpa memandang umur, jenis kelamin dan ras, dengan angka resiko 2,16.2

6. Alkohol

Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenic, peminum berat

alcohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC

melalui sirosis hati alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek karsinogenik

langsung dari alkohol. Alkoholisme juga meningkatkan resiko terjadinya

sirosis hati dan HCC pada pengidap infeksi HBV atau HCV. Sebaliknya, pada

sirosis alkoholik terjadinya HCC juga meningkat bermakna pada pasien

dengan HBsAg-positif atau anti HCV-positif. Ini menunjukkan adanya peran

sinergistik alcohol terhadap infeksi HBV maupun infeksi HCV. Acapkali

penyalahgunaan alkohol merupakan prediktor bebas untuk terjadinya HCC

pada pasien dengan hepatitis kronik atau sirosis akibat infeksi HBV atau HCV.

Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent, sehingga asupan sedikit

alkohol tidak meningkatkan resiko terjadinya HCC.2

F. Patogenesis molekuler HCC

Patofisiologi karsinoma hepatoseluler belum definitif dijelaskan dan jelas secara

multifaktorial. Pada tahun 1981, setelah Beasley terkait infeksi HBV dengan

perkembangan karsinoma hepatoseluler, penyebab karsinoma hepatoseluler dianggap

telah di identifikasi. Namun, penelitian selanjutnya gagal untuk mengidentifikasi

infeksi HBV sebagai faktor risiko utama yang independen, dan menjadi jelas bahwa

sebagian besar kasus karsinoma hepatoseluler dikembangkan pada pasien dengan

penyakit sirosis hati yang mendasari berbagai etiologi, termasuk pasien dengan

spidol negatif untuk infeksi HBV dan yang ditemukan memiliki HBV DNA

terintegrasi dalam genom hepatosit. Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi

berkelanjutan ciri sirosis hati dan berkontribusi untuk pengembangan karsinoma

hepatoseluler.3

Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui. Apapun agen

penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan

perputaran (turnover) sel hati yang diinduksi oleh cedera (injury) dan regenerasi

kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat

18

Page 19: Interna Lapsus

menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan kromosom, aktivas onkogen

selular atau inaktivasi gen supresor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang

baiknya penanganan DNA missmatch, aktivasi telomerase, serta induksi faktor-

faktor pertumbuhan dan angiogenik. Hepatitis virus kronis, alkohol dan penyakit

metabolik seperti hemokromatosis dan defisiensi antitrypsin-alfa 1, mungkin

menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini (cedera kronik, regenerasi, dan

sirosis).2

Hilangnya heterozigositas (LOH = lost of heterozygosity) juga dihubungkan

dengan inaktivasi gen supresor tumor. LOH dan delesi alelik adalah hilangnya satu

salinan (kopi) dari bagian tertentu suatu genom. Pada manusia, LOH dapat terjadi di

banyak bagian kromosom. Infeksi HBV dihubungkan dengan kelainan di kromosom

17 atau pada lokasi di dekat gen p53. Pada kasus HCC, lokasi integrasi HBV DNA

di dalam kromosom sangat bervariasi (acak). Oleh karena itu, HBV mungkin

berperan sebagai agen mutagenik insersional non selektif. Integrasi acapkali

menyebabkan terjadinya beberapa perubahan dan selanjutnya mengakibatkan proses

translokasi, duplikasi terbalik, delesi dan rekombinan. Semua perubahan ini dapat

berakibat hilangnya gen-gen supresi tumor maupun gen-gen seluler penting lain.

Dengan analisis Southern Blot, potongan (sekuen) HBV yang telah terintegrasi

ditemukan di dalam jaringan tumor/HCC, tidak ditemukan di luar jaringan tumor.

Produk gen X, lazim disebut HBx, dapat berfungsi sebagai transaktivator

transkripsional dari berbagai gen seluler yang berhubungan dengan kontrol

pertumbuhan. Ini menimbulkan hipotesis bahwa HBx mungkin terlibat pada

hepatokarsinogenesis oleh HBV. Di wilayah endemik HBV ditemukan hubungan

yang bersifat dose-dependent antara pajanan AFB1 dalam diet dengan mutasi pada

kodon 249 dari p53. Mutasi ini spesifik untuk HCC dan tidak memerlukan integrasi

HBV ke dalam DNA tumor. Mutasi gen p53 terjadi pada sekitar 30% kasus HCC di

dunia, dengan frekuensi dan tipe mutasi yang berbeda menurut wilayah geografik

dan etiologi tumornya.2

Infeksi kronik HCV dapat berujung pada HCC setelah berlangsung puluhan tahun

dan umumnya didahului oleh terjadinya sirosis. Ini menunjukkan peranan penting

dari proses cedera hati kronik diikuti oleh regenerasi dan sirosis pada proses

hepatokarsinogenesis oleh HCV.5

G. Patologi

19

Page 20: Interna Lapsus

Secara makroskopis biasanya tumor berwarna putih, padat, kadang nekrotik

kehijauan atau hemoragik. Kadang juga ditemukan trombus tumor di dalam vena

hepatika atau porta intrahepatik. Pembagian atas tipe morfologinya adalah ekspansif

dengan batas yang jelas, infiltratif menyebar/ menjalar, dan multifokal. Tipe

ekspansif lebih sering ditemukan hati non-sirotik. Menurut WHO secara histologik

HCC dapat dikasifikasikan berdasarkan organisasi struktural sel tumor sebagai

berikut :2

1. Trabekular (sinusoidal)

2. Pseudoglandular (asiner)

3. Kompak (padat)

4. Sirous

Karakteristik terpenting untuk memastikan HCC pada tumor yang diameternya

lebih kecil dari 1,5 cm adalah bahwa sebagian besar tumor terdiri semata-mata dari

karsinoma yang berdiferensiasi baik, dengan variasi histologik beserta

diferensiasinya dapat terlihat di dalam nodul yang sama. Nodul kanker yang

berdiameter kurang dari satu cm seluruhnya terdiri dari jaringan kanker yang

berdiferensiasi baik. Bila diameter tumor antara 1 dan 3 cm, 40% dari nodulnya

terdiri atas lebih dari 2 jaringan kanker dengan derajat diferensiasi yang berbeda-

beda.2,3

H. Penyebaran

Metastasis intrahepatik dapat melalui pembuluh darah, saluran limfe atau infiltrasi

langsung. Metastasis ekstrahepatik dapat melibatkan vena hepatika, vena porta atau

vena kava. Dapat terjadi metastasis pada varises esofagus dan di paru. Metastasis

sistemik seperti ke kelenjar getah bening di porta hepatis tidak jarang terjadi, dan

dapat juga sampai di mediastinum. Bila sampai di peritonium dapat menimbulkan

asites hemoragik yang berarti sudah memasuki stadium terminal.2

I. Diagnosis2

Untuk tumor dengan diameter lebih dari 2 cm, adanya penyakit hati kronik,

hipervaskularisasi arterial dari nodul (dengan CT atau MRI) serta kadar AFP serum

≥ 400 mg/dl adalah diagnostik.2

Tabel 2. Kriteria diagnostik HCC menurut Barcelona EASL conference5

Kriteria sito-histologisKritesia non-invasif (khusus untuk pasien sirosis hati) :

20

Page 21: Interna Lapsus

Kriteria radiologis : koinsidensi 2 cara imaging (USG/CT-spiral/MRI/angiografi) Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterial

Kriteria kombinasi : satu cara imaging dengan kadar AFP serum : Lesi fokal > 2 cm dengan hipervaskularisasi arterial Kadar AFP serum ≥ 400 mg/dl

a. Gambaran Klinis

Hepatoma subklinis2

Yang dimaksud hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang

tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui

pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan.

Hepatoma Fase klinis2

Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi

utama yang sering ditemukan adalah :

1. Nyeri abdomen kanan atas : hepatoma stadium sedang dan lanjut serinng

dating berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar di abdomen

kanan atas. Nyeri umumnya bersifat tumpul atau menusuk intermitten atau

terus menerus, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor

tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. Jika

nyeri abdomen bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan

rupture hepatoma.

2. Masa abdomen atas : hepatoma lobis kanan dapat menyebabkan batas atas

hati bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali di bawah

arcus costa tapi tanpa nodul, hepatoma segmen inferior lobus kanan sering

dapat langsung teraba massa di bawah arcus costa kanan. Hepatoma lobus

kiri tampil sebagai massa di bawah processu xiphoideus atau massa dibawah

arcus costa kiri.

3. Perut kembung : timbul karena massa tumor sangat besar; asites dan

gangguan fungsi hati

4. Anoreksia : terjadi karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran

gastrointestinal

5. Letih, mengurus : dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan

berkurangnya asupan makanan .

21

Page 22: Interna Lapsus

6. Demam : timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit tumor,

jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai

menggigil.

7. Ikterus : kulit dan sklera tampak kuning, umumnya karena gangguan fungsi

hati, juga dapat karena sumbatan kanker di saluran empedu atau tumor

mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstrukktif.

8. Lainnya : perdarahan, diare, nyeri bahu belakang kanan, edema kedua

tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, juga manifestasi sirosis hati seperti

splenomegali, palmar eritem, lingua hepatic, spider nevi, vasodilatasi dinding

abdomen,dll.

Diagnosis histologis diperlukan bila tidak ada kontraindikasi (untuk lesi

berdiameter >2 cm) dan diagnosis pasti diperlukan untuk menetapkan pilihan terapi.

Untuk tumor berdiameter kurang dari 2 cm, sulit menegakkan diagnosis secara non

invasif karena beresiko tinggi terjadinya diagnosis negatif palsu akibat belum

matangnya vaskularisasi arterial pada nodul. Bila dengan cara imaging dan biopsi

tidak diperoleh diagnosis definitif, sebaiknya ditindaklanjuti dengan pemeriksaan

imaging serial setiap 3 bulan sampai diagnosis dapat ditegakkan.2

Kriteria diagnosis Kanker Hati Selular menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati

Indonesia) yaitu :

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan atau tanpa disetai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lbih dari 500 mg/ml

3. Ultrasonography (USG), Nucreal Medicine, Computed Tomography Scann

(CT scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, Positron

Emission Tomography (PET) yang menunjukan adanya KH.

4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukan adanya KGS.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukan KHS.

Diagnosa KHS didapatkan bila dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu

yaitu kriteria empat atau lima.

b. Pemeriksaan Radiologi

1. Gambaran ultrasonografi (USG) abdomen

22

Page 23: Interna Lapsus

Ultrasonography (USG) merupakan salah satu imaging doagnostic untuk

memeriksa alat-alat tubuh, dimana kita dapat memperlajari bentuk, ukuran,

anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya.2,3,7

Pemeriksaan USG hati merupakan alat skrining yang sangat baik. Dua

karakteristik kelainan vaskular berupa hipervaskularisasi massa tumor

(neovaskularisasi) dan trombosis oleh invasi tumor. Perkembangan yang cepat

dari gray-scale ultrasonografi menjadikan gambaran parenkim hati lebih jelas.

Keuntungan hal ini menyebabkan kualitas struktur eko jaringan hati lebih mudah

dipelajari sehingga identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik merupakan lesi lokal

maupun kelainan parenkim difus. Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering

diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan

lesi-lesi fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim

hati normal. Dengan USG, hati yang normal tampak warna keabu-abuan dan

tekstur merata. Bila ada kanker akan terlihat jelas berupa benjolan berwarna

kehitaman, atau berwarna putih campur kehitaman dan jumlahnya bervariasi pada

tiap pasien, benjolan dapat terdeteksi dengan diameter 2-3 cm Untuk

meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan AFP, pasien sirosis hati dianjurkan

pemeriksaan USG setiap tiga bulan.5,10,11

2. CT scan

Di samping USG diperlukan CT scan sebagai pelengkap yang dapat menilai

seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG gambar hati

itu hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scan yang saat ini teknologinya

berkembang pesat telah pula menunjukkan akurasi yang tinggi apalagi dengan

menggunakan teknik hellical CT scan, multislice yang sanggup membuat irisan-

irisan yang sangat halus sehingga kanker yang paling kecil pun tidak terlewatkan.

Untuk menentukan ukuran dan besar tumor, dan adanya invasi vena portal secara

akurat, CT / heliks trifasik scan perut dan panggul dengan teknik bolus kontras

secara cepat harus dilakukan untuk mendeteksi lesi vaskular khas pada HCC.

Invasi vena portal biasanya terdeteksi sebagai hambatan dan ekspansi dari

pembuluh darah. CT scan dada digunakan untuk menghilangkan diagnosis adanya

metastasis.7,8

3. MRI

MRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tidak memakai kontras berisi

iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran

23

Page 24: Interna Lapsus

empedu dalam hati, juga cukup baik meperlihatkan struktur internal jaringan hati

dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivitas, aneka terapi, dengan

zat kontras spesifik hepatosit dapat menenmukan hepatoma kecil kurang dari 1

cm dengan angka keberhasilan 55 %.

4. Angiografi

Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan

pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker

yang sebenarnya. Kanker yang kita lihat dengan USG yang diperkirakan kecil

sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali

lebih besar. Angigrafi bisa memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya.7

c. Pemeriksaan Penunjang

Peran pemeriksaan penunjang dalam diagnosis HCC dapat dibagi menjadi dua

kategori utama, yang pertama yaitu pada surveilans pada pasien dengan risiko tinggi

terjadi HCC dan yang kedua adalah untuk diagnosis HCC yang didasarkan pada hasil

pemeriksaan skrining yang abnormal. Peran yang lain adalah ntuk evaluasi HCC

setelah mendapatkan terapi.6

1. Pemeriksaan laboratorium2,3

Evaluasi laboratorium pasien yang baru didiagnosa karsinoma hepatoseluler

harus mencakup pengujian untuk menentukan tingkat keparahan penyakit hati yang

mendasari dan untuk menjelaskan etiologi dari penyakit yang mendasarinya. Studi

laboratorium harus mencakup jumlah darah lengkap, elektrolit, tes fungsi hati,

kajian koagulasi (misalnya, INR, PTT), dan penentuan alpha-fetoprotein.

a. Keparahan penyakit2

- Anemia: hemoglobin rendah mungkin berhubungan dengan perdarahan

dari varises atau sumber lain.

- Trombositopenia: Sebuah jumlah trombosit di bawah 100.000 / mL

sangat sugestif hipertensi portal / splenomegali signifikan.

- Hiponatremia umumnya ditemukan pada pasien dengan sirosis dan

ascites dan dapat menjadi penanda penyakit hati lanjut.

- Peningkatan kadar serum kreatinin mungkin mencerminkan penyakit

ginjal intrinsik atau sindrom hepatorenal.

- PT / INR memanjang mencerminkan penurunan yang signifikan dari

fungsi hati yang mungkin menghalangi reseksi.

24

Page 25: Interna Lapsus

- Peningkatan enzim hati (AST/ALT) mencerminkan hepatitis aktif karena

infeksi virus, penggunaan alkohol saat ini, atau penyebab lainnya.

- Peningkatan kadar bilirubin biasanya menunjukkan penyakit hati lanjut.

- Hipoglikemia dapat mewakili penyakit hati stadium akhir (tidak ada toko

glikogen).

b. Etiologi penyakit2

- HBsAg / anti-HBc, anti-HCV - Viral hepatitis (sekarang / masa lalu)

- Peningkatan saturasi besi (> 50%) - hemochromatosis yang mendasari

- Tingkat alpha-1 antitrypsin-rendah - defisiensi Alpha-1-antitrypsine

- Tumor / fenomena paraneoplastik.

- Peningkatan alpha fetoprotein - Tingkat lebih besar dari 400 ng / mL

dianggap diagnostik dengan pencitraan yang tepat.

- Hiperkalsemia - produksi hormon paratiroid ektopik mungkin dalam 5-

10% dari pasien dengan karsinoma hepatoseluler.

- Trombositosis (peningkatan pesat yang normal/jumlah trombosit pada

pasien dengan riwayat trombositopenia).

2. Alfa-petoprotein (AFP)

Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel

hati fetal, sel yolk sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal.

Peningkatan serum alfa-protein ini terjadi pada pasien dengan karsinoma sel hati

yang luas.12. Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml. Kadar AFP

meningkat pada 60% -70% dari pasien HCC, dan kadar lebih dari 400 ng/ml

adalah diagnostik atau sangat sugestif /untuk HCC. Nilai normal dapat ditemukan

juga pada kehamilan. Penanda tumor lain untuk HCC adalah des-gamma carboxy

prothrombin (DCP) atau PIVKA-2, yang kadarnya meningkat pada hingga 91%

dari pasien HCC, namun juga dapat meningkat pada defisiensi vitamin K,

hepatitis kronis aktif atau metastasis karsinoma. Ada beberapa lagi penanda HCC,

seperti AFP-L3 (suatu subfraksi AFP), alfa-L-fucosidase serum, dll, tetapi tidak

ada yang memiliki agregat sensitivitas dan spesifitas melebihi AFP, AFP-L3 dan

PIVKA-2.1

J. Sistem staging

25

Page 26: Interna Lapsus

Dalam staging klinis HCC terdapat pemilahan pasien atas kelompok-

kelompok yang prognosisnya berbeda, berdasarkan parameter klinis biokimiawi

dan radiologis pilihan yang tersedia. Sistem staging yang ideal seharusnya juga

mencantumkan penilaian ekstensi tumor, derajat gangguan fungsi hati, keadaan

umum pasien serta keefektifan terapi. Sebagian besar pasien HCC adalah pasien

sirosis yang juga mengurangi harapan hidup. Sistem yang banyak digunakan

untuk menilai status fungsional hati dan prediksi prognosis pasien sirosis adalah

sistem klasifikasi Child-Turcotte-Pugh tetapi sistem ini tidak ditujukan untuk

penilaian staging HCC. Beberapa sistem yang dipakai untuk staging HCC

adalah :2

- Tumor-Node-Metastases (TNM) Staging System

- Okuda Staging System

- Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Scoring System

- Chinese University Prognostic Index (CUPI)

- Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System

K. Terapi

Pemilihan terapi sangat bergantung pada hasil pemeriksaan radiologi. Sebelum

ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan ukuran kanker, lokasi di bagian hati

yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter) atau banyak (multiple), atau merupakan

satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau kanker sudah merata pada seluruh hati

serta ada tidaknya metastasis (penyebaran) ke tempat yang lain di dalam tubuh

penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam vena porta dan apakah sudah

ada sirosis hati.

Tahap tindakan pengobatan terbagi tiga yaitu tindakan bedah hati digabung

dengan tindakan radiologi dan tindakan non bedah dan tindakan transplantasi hati.

1. Tindakan bedah digabung dengan tindakan radiologi.

Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah

yaitu reseksi bagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya.

Pada prinsipnya dokter ahli bedah akan membuang seluruh kanker dan tidakakan

menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa tentu

kankernya akan tumbuh lagi menjadi besar, untuk itu sebelum menyayat kanker

ini dokter harus tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat.

Radiologilah satu-satunya cara untuk menentukan perkiraan pasti batas itu yaitu

26

Page 27: Interna Lapsus

dengan pemeriksaan CT angiography yang dapat memperjelas batas kanker dan

jaringan sehat sehingga ahli bedah tahu menentukan. Maka harus dilakukan CT

angiography terlebih dahulu sebelum operasi. CT angiography sekaligus membuat

peta pembuluh darah kanker sehingga jelas terlihat pembuluh darah mana yang

bertanggung jawab sebagai feeding arteri yang diperlukan kanker untuk tetap

tumbuh subur. Sesudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi Trans Arterial

Embolisasi (TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yang dapat

menyumbat pembuluh darah sehingga mengehntikan suplai makanan ke sel-sel

kanker dan dengan demikian kemampuan hidup dari sel kanker akan sangat

menurun sampai menghilang. Sebelum dilakukan tindakan TAE dilakukan dulu

tindakan Trans Arterial Chemotherapy (TAC) dengan tujuan sebelum menutup

peeding arteri, lebih dahulu kanker dikemoterapi. Tindakan ini disebut Tran

Arterial Chemoembolisation (TACE). Dengan cara ini usia harapan hidup

penderita per 5 tahun 90% dan 10 tahun 80%.

2. Tindakan non bedah hati

a. Emboli Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE)

Tindakan ini menyumbat feeding artery. Dengan ini embolisasi dan injeksi

kemoterapi intra-aretrial dikembangkan dan nampaknya memberi harapan

yang lebih baik pada penderita yang terancam. Angka harapan hidup penderita

dengan ini per lima tahunnya bisa mencapai 70% dan per sepuluh tahunnya

bisa mencapai 50%.

b. Infus Sitostika Intra-Arterial.

Sitostika yang dipakai adalah mitomycin C 10-20 mg kombinasi dengan

adriblastina 10-20 mg dicampur dengan NaCl 100-200 cc. atau dapat juga

ciplatin dan 5FU (% fluoro Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial

infusion adalah metoda infuse sitostika intra arterial hanya kateter yang dipakai

adalah double lumen ballon catheter yang dimasukan ke dalam arteri hepatika.

Tujuannya memperlama kontak dengan tumor. Dengan cara ini harapa hidup

per lima tahunnya menjadi 40% dan per sepuluh tahunnya 30% dibandingkan

dengan tanpa pengobatan adalah 20% dan 10%.

c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injection = PEI)

Destruksi dari sel neoplastik dapat dicapai dengan bahan kimia (alkohol, asam

asetat) atau dengan memodifikasi suhunya (radiofrequency, microwave, laser

27

Page 28: Interna Lapsus

dan cryoablation). Ablasi radiofrekuensi (Radiofrequency ablation=RFA)

menggunakan panas untuk ablasi tumor. Ukuran maksimum dari array probe

dapat dilakukan untuk zona nekrosis 7-cm, yang akan cukup untuk tumor

berukuran 3-4 cm.3 Pengobatan tumor yang dekat dengan pedikel portal utama

dapat menyebabkan cedera duktus empedu dan obstruksi. Hal ini membatasi

terapi tumor yang secara anatomi cocok untuk teknik ini. RFA dapat dilakukan

secara perkutan dengan panduan CT atau USG, atau dengan laparoskopi

dengan panduan USG. Sejumlah agen telah digunakan untuk dilakukannya

injeksi lokal ke dalam tumor, yang paling sering, ethanol (PEI). HCC lunak

relatif dengan riwayat sirosis hati keras memungkinkan untuk dilakukan injeksi

etanol volume besar ke dalam tumor tanpa terjadi difusi ke dalam parenkim

hati atau kebocoran keluar dari hati. PEI menyebabkan kerusakan langsung

dari sel-sel kanker, tetapi juga akan menghancurkan sel-sel normal di

sekitarnya. Hal ini biasanya memerlukan beberapa suntikan (rata-rata tiga),

berbeda dengan satu untuk RFA. Ukuran maksimum tumor terpercaya

diperlakukan adalah 3 cm, bahkan dengan beberapa suntikan.2

3. Terapi non bedah lainnya

Terapi yang saat ini dikembangkan dan hanya dilakukan bila terapi bedah reseksi

dan TAE ataupun TACE ataupun TAC tak mungkin dilakukan lagi. Diantaranya

yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapi (RFA), Proton Beam Therapy,

Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Cryosurgery yang

semuanya bersifat paliatif.

4. Transplatasi hati

Bagi pasien HCC dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan kemungkinan

untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang mengalami

disfungsi. Dilaporkan kesintasan 3 tahun mencapai 80%, bahkan dengan

perbaikan seleksi pasien dan terapi perioperatif dengan obat antiviral seperti

lamivudin, ribavirin, dan interferon dapat dicapai kesintasan 5 tahun sebesar 92%.

Kematian pasca transplantasi tersering disebabkan oleh rekurensi tumor di dalam

maupun di luar transplan. Rekurensi tumor bahkan mungkin diperkuat oleh obat

antirejeksi yang harus diberikan. Tumor yang berdiameter kurang dari 3 cm lebih

jarang kambuh dibandingkan dengan tumor yang diameternya lebih dari 5 cm.2

BAB III

28

Page 29: Interna Lapsus

PEMBAHASAN

Pada pasien ini setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan keadaan pasien sementara adalah

Hepatoma, dimana ditemukan pembesaran hati teraba 4 jari dibawah arcus costa

dextra dan disertai keluhan nyeri perut kanan atas yang dirasakan secara tiba-tiba.

Nyerinya awalnya tajam, tetapi berubah menjadi nyeri yang tumpul. Nyerinya

muncul timbul hilang, dan semakin sakit saat terlambat makan. Pasien merasa seperti

ada sesuatu di dalam perut dan semakin lama semakin besar, terasa penuh, begah dan

tidak bisa makan terlalu banyak. Nafsu makan berkurang, dan tambah terasa nyeri

jika makan dan minum yang terlalu banyak. Berat badan turun turun 13 kg. BAB

seperti biasa, tetapi frekuensinya berkurang akhir-akhir ini, sedikit-sedikit. Pada

pasien ini tidak tampak sclera ikterik pada pasien. Hal ini cocok dengan pemeriksaan

lab berupa pemeriksaan bilirubin total, direk, dan indirek yang semuanya dalam

batas normal.

Faktor-faktor etiologi dari hepatoma seperti hepatitis, sirosis hepatis,

aflatoksin, obesitas, DM, dan konsumsi alkohol. Pada pasien ini belum jelas etiologi

dari hepatoma. Dari pemeriksaan darah kimia, didapatkan peningkatan kolestrol total

sebesar 302 mg/dl. Pasien tidak ada riwayat DM, badan pasien juga tidak

dikategorikan obesitas dan tidak ada riwayat mengkonsumsi alkohol. Pasien juga

belum melakukan pemeriksaan laboratorium berupa anti virus terhadap HbsAg, dan

Anti HCV sehingga penyebab seperti hepatitis tidak bisa ditegakan.

Penentuan diagnosis HCC menurut Barcelona EASL conference untuk

menunjang diagnosis pasien ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan biopsi hati dan

AFP (Alfa Feto Protein) yaitu komponen normal plasma dalam fetus manusia

berusia lebih dari 6 minggu-16 minggu kadarnya tidak berhubungan dengan ukuran

29

Page 30: Interna Lapsus

tumor dan kadarnya biasa normal pada stadium dini sehingga tidak begitu spesifik.

Sayangnya pemeriksaan AFP belum sempat dilakukan dikarenakan keterbatasan

fasilitasi dan harganya yang mahal. Biasanya kadarnya bisa >400 mg/dl. Selain itu

perlu juga dilakukan pemeriksan USG/CT/MRI/angiografi, Sehingga gambaran lesi

fokal pada hati dapat terlihat. Pasien mengaku sudah pernah melakukan USG dan

didiagnosis Hepatoma tetapi gambaran USG tidak dapat kami lampirkan.

Terapi yang diberikan pada pasien ini berupa :

Tirah baring

Diet biasa

IVFD Nacl 0,9 % 20 tetes/menit

Pemberian cairan diberikan untuk mengganti cairan yang keluar dan

sebagai jalur pemberian terapi.

Cefotaxim

Mencegah terjadinya infeksi

Sohobion

Untuk menambah kebutuhan nutrisi pasien.

Hepa-Q

Untuk nutrisi oral pasien

Biocurliv 2x1

Membantu memulihkan dan melindungi kerja hepar, meningkatkan daya

detoksifikasi sel hepar

Simvastatin 20 mg tab 1x1 malam

Untuk hiperlipidemia

Omeprazole 20 mg tablet 2x1 siang malam

Untuk nyeri uluhati dengan menghambat secara spesifik sistem enzim

H+/K+ ATPase pada permukaan sekresi sel parietal lambung.

DAFTAR PUSTAKA

30

Page 31: Interna Lapsus

1. Rizzo D. Delmar’s Fundamental of Anatomy & Physiology. USA: Delmar

Thomson Learning. 2001.p.349-50.

2. Budihusodo U. Karsinoma Hati. In Sudaya Aru W, Setiohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran Universitas

Indonesia. 2006.p.457-61.

3. Axelrod David. Hepatocellular Carcinoma Workup. [online]. Cited 2014

January 10 [2012 Oct 15];[3 screen]. Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/197319-workup#showall

4. Stolz A. hepatobilliary Neoplasm. In: Kelley’s Textbook of internal Medicine

4th ed. Lippincott Williams & Wilkins Publisher. 2005. Chap 126.

5. Kumar et al. Robin and Contran Pathologic Basic of Disease 8 th ed. Saunders

Elseiver. 2010. Chapt18

6. Beckhingham I. ABC of liver, Pancreas and Gall Bladder. London: BMJ

Publishing Group. 2001.26-27.

7. Bialecki E, Bisceglie A. Diagnosis of Hepatocelluler carcinoma. HPB

(Oxford), 2005; 7(1): 26-34

8. Bolondi L, Gaiani S, Celli N, Golfieri R, et.al. Characterization of small

nodules in chirrosis by assessment of vascularity: the problem of hypovascular

hepatocelluer carcinoma. Hepatology 2005; 42: 27-34

9. Ryder S. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular

carcinoma (HCC) in adult. 2003;52-56

31