RESPONSI INTERNA

“Ileus pada CKD Stg V on CAPD”

Oleh

Nurul Fatimah

H1A 009 032

SUPERVISOR :

dr. IGN Ommy Agustriadi, Sp. PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2013

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. M.A

Usia : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Sumbawa

Suku : Samawa

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : S1

Pekerjaan : PNS

No. RM : 520911

MRS : 30 Agustus 2013

Tanggal pemeriksaan : 6 September 2013

II. SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Sakit perut

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan

sakit perut yang sudah dirasakan sejak 9 hari yang lalu. Sakit perut dirasakan

seperti tertusuk-tusuk, pasien mengeluh sakit perut hilang timbul dan dirasakan

lebih berat jika pasien bergerak. Pasien juga mengeluh mual (+), Muntah (+),

frekuensi ± 2 kali, perut kembung (+), tidak bisa kentut (+) dan tidak bisa BAB

(+).Pasien memiliki riwayat diare yang dirasakan sejak 12 hari SMRS, BAB cair

berwarna kekuningan disertai sedikit ampas frekuensi ± 5 kali dan telah mendapat

pengobatan di RS Sumbawa. Pasien juga memiliki riwayat perawatan di RS

swasta dengan keluhan yang sama 4 hari SMRS, dan mengalami perbaikan.

Pasien juga mengeluhkan sebelum SMRS, caran CAPD berwarna lebih keruh dari

yang sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat operasi batu ginjal kanan sekitar tahun 1996, dan

beberapa tahun kemudian operasi batu ginjal kiri.

DM (-), HT (-), Asthma (-)

Riwayat penyakit ginjal kronik sejak ± 3 tahun yang lalu

Riwayat cuci darah rutin 2 kali seminggu selama 3 bulan awal

Riwayat pemasangan CAPD sejak 3 bulan setelah terdiagnosa CKD

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Stroke pada bapak

Riwayat pnyakit jantung, HT, DM dan Asthma disangkal

Riwayat Pengobatan :

Pengobatan diare dari RS Sumbawa

Pengobatan ileus dari RS swasta

Konsumsi obat herbal saat di Sumbawa tetapi tidak ada perbaikan.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Merokok (+)

Konsumsi alkohol (-)

Konsumsi jamu-jamuan (-)

Riwayat Alergi : pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan dan obat

III. OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : baik

Kesadaran: Compos Mentis / GCS: E4V5M6

Status gizi:

BB: 60 kg TB: 170 cm (BMI = 20,76) Normal

Vital Signs:

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 120 x/menit, regular dan kuat angkat

Frekuensi nafas : 24 x/menit, regular dan simetris

Suhu : 36,4 ºC, suhu aksiler

Status Lokalis

Kepala

Ekspresi wajah : Normal

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : Normal

Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Depigmentasi multipel (+).

Nyeri tekan kepala (-)

Massa (-).

Bercak hiperpigmentasi (+) pada wajah

Mata

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Edema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : Katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Nyeri (-) pada penekanan mata kanan

Telinga

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan

di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : DBN

Mukosa : normal.

Leher

Simetris.

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-)

Pemb.KGB (-).

JVP : 5 + 1 (tidak meningkat).

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM tidak aktif

Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Bercak hiperpigmentasi (+)

Thorax

1. Inspeksi:

Bentuk & ukuran : normal, simetris. barrel chest (-).

Pergerakan dinding dada: simetris.

Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider

naevi (-), vena kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-), depigmentasi (+)

Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif.

Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung, simetris kiri dan

kanan. Fossa jugularis: tidak tampak deviasi

Tipe pernapasan: torakoabdominal

Ictus cordis : tampak pada ICS IV midclavicularline sinistra.

Bercak hiperpigmentasi (+)

2. Palpasi:

Trakea: deviasi (-)

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),

Gerakan dinding dada: simetris

Fremitus vocal: +/+ simetris kiri dan kanan.

Ictus cordis teraba pada ICS IV midclavicularline sinistra.

3. Perkusi:

Sonor (+/+)

Batas paru-hepar

Inspirasi: ICS V, Ekspirasi: ICS IV, Ekskursi: 1 ICS

Batas paru-jantung:

o Kanan: ICS III linea parasternalis dekstra

o Kiri: ICS IV linea mid clavicula sinistra

4. Auskultasi:

Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:

Vesikuler (+/+)

Suara napas tambahan rhonki (-/+) pada apex paru kiri, Wheezing (-/-)

Tes bisik (-)

Tes percakapan (-)

Abdomen

1. Inspeksi:

Distensi (-), mengikuti gerak nafas, darm countuor (-), darm steifung (-).

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: umbilicus masuk merata, vena collateral (-), massa (-),

caput medusae (-), kulit depigmentasi (+).

Terpasang selang CAPD pada abdomen sebelah kiri

2. Auskultasi:

Bising usus (+) normal, frekuensi 10x/menit

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

3. Perkusi:

Orientasi

o Timpani diseluruh lapang abdomen

Hepar

o Ukuran hepar dalam batas normal

Nyeri ketok (+) pada kuadran kanan atas.

Shifting dullness (-)

4. Palpasi:

Nyeri tekan (-)

Massa (-)

Hepar teraba tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-), konsistensi

lunak, bisisng (-)

Ren dan Lien tidak teraba.

Tes Undulasi (-)

Defans muskular (-)

Nyeri kontra lateral (-)

Nyeri lepas tekan (-)

Ekstremitas

- Akral hangat : + +

+ +

- Edema : - -

- -

- Deformitas : - -

- -

- Sianosis : - -

- -

- Clubbing finger : - -

- -

- Pergerakan sendi : dalam batas normal.

Genitourinaria: tidak dievaluasi

IV. RESUME

Laki-laki, 55 tahun datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan sakit perut

yang dirasakan sejak ± 9 hari yang lalu, Sakit perut dirasakan seperti tertusuk-

tusuk, pasien mengeluh sakit perut hilang timbul dan dirasakan lebih berat jika

pasien bergerak. Pasien juga mengeluh mual (+), Muntah (+) ± 2 kali, perut

kembung (+), tidak bisa kentut (+) dan tidak bisa BAB (+). Os memiliki riwayat

diare ± 3 hari dan diberikan obat anti diare, riwayat pernah dirawat selama 5 hari

dengan keluhan yang sama SMRS. Memiliki riwayat operasi batu ginjal. Riwayat

penyakit ginjal kronik sejak ± 3 tahun yang lalu, Riwayat cuci darah rutin 2 kali

seminggu selama 3 bulan awal terdiagnosa CKD. Riwayat pemasangan CAPD

sejak 3 bulan setelah terdiagnosa CKD.

Vital Signs:

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 120 x/menit

Frekuensi nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,4 ºC

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : konjungtiva anemis (+/+), rhonki (-/+)

pada apex paru kiri dan depigmentasi seluruh tubuh (+).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tgl 31 Agustus 2013 :

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

HGB 9,7 () L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 3,44 () L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]

HCT 28,5 () L : 40-50 [%]

MCV 82,8 82-92 fL

MCH 28,2 27-31 pg

MCHC 34,0 32-37 g/dL

WBC 15,23 () 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 185 150-400 [10^3/ µL]

Kimia darah tanggal 31 Agustus 2013:

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

Glucosa Umum 59 <160

Creatinin 7,5 () 0,7-1,2 mg/dL

Ureum 114 () 21-43 mg/dL

SGOT 55 () < 40 mg/dL

SGPT 32 < 41 mg/dL

Asam Urat 9,1 () 3,5 – 7,2

Pemeriksaan Elektrolit tanggal 4 September 2013 :

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

Na+ 130 135 – 146

K+ 2,3 3,4 - 5,4

Cl- 95 95 – 108

Kimia Klinik 4 September 2013

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

Ureum 7,1 0,7-1,2 mg/dL

Kreatinin 88 () 21-43 mg/dL

USG Abdomen ( 24 Agustus 2013 )

Gambaran USG:

- Ukuran dan echoparencymal normal, permukaan rata, sudut lancip,

sisterna bilier dan vaskuler normal/tidak melear, nodule (-)

- Efusi pleura (-), asites (+) terutama di abdomen bawah, pada marker

sejauh 2,5 cm

- Vesica Fallea : dinding tidak menebal, batu/sludge/nodule (-)

- Pankreas dan lien, ukuran dan echoparechym normal, nodule (-)

- Ren kanan : ukuran mengecil ( diameter biolar 6,3 cm), echocortex

meningkat, kortex menipis, tebal kortex 0,7 cm, batas medula kortex

mengabur, pelviocaliceal dan ureter tidak melebar, batu (-), massa (-)

- Ren kiri : (-)

- Vesika urinaria : dinding menebal, double layer (-), batu/nodule (-)

Kesimpulan :

- Choronic Renal Disease kanan + asites jumlah sedang, pada marker

diabdomen kanan bawah sejauh 2,5 cm.

Foto Polos Abdomen tanggal 25 Agustus 2013

Gambaran Foto Polos Abdomen :

- Udara usus halus prominen, penebalan dinding usus (+)

- Udara kolon (+) minimal, udara rectum (-)

- Psoas line kanan kiri samar, floating sign/tanda acites (+)

- Tidak tampak batu opaque

- Sistema tulang intak

- Selang CAPD (+)

Kesan : Metorismus + asites, batu opaque (-)

Thorax Foto tanggal 25 Agustus 2013 :

Gambaran thorax foto :

- Posisi PA

- Kondisi foto cukup, inspirasi cukup, simetris kiri dan kanan

- Soft tissue tidak ada pembengkakan ataupun emfisema subkutis

- Tulang intak

- Sudut kostofrenikus lancip

Kesan : cor pulmonal normal

CT Scan Abdomen 26 Agustus 2013

CT scan abdomen, potongan axial tegak lurus sumbu tubuh, interval slice 5 mm,

klini abdominal pain + CAPD, tanpa kontras, hasil :

- Hepar : ukuran dan densitas normal, bilier intrahepatal normal tidak

melebar, nodul/massa (-)

- Vesica Fallea : ukuran dan densitas normal, nodul/massa (-)

- Gaster: mucosa tidak menebal, massa (-), limfadenopati paraaorta (-)

- Pankreas dan lien : ukuran dan densitas normal, nosul (-)

- Kedua ren : ukuran mengecil, densitas meningkat, pelviocaliceal tidak

menebal, batu (-), massa (-), batu ureter kiri setinggi L3 ukuran 1,5 cm x 1

cm

- VU: normal, batu (-), massa (-)

- Sisterna usus : distensi sirterna usus halus dan kolon, mukosa menebal dan

asites (+) jumlah sedang terutama diabdomen bawah, pneumoperitoneum

(-), caseasi dan nodul (-), septasi (-)

- Selang CAPD (+)

Kesimpulan :

- Batu ureter proximal setinggi L3ukuran 1,5 cm x 1 cm, crhonic renal

disease bilateral + asites jumlah sedang

- Parsial ileus obstruksi letak rendah., massa (-)

- Hydronefrosis (-)

VI. ASSESMENT Diagnosa Kerja :

Ileus paralitik e.c hipokalemia pada CKD stg V on CAPD + susp. Peritonitis

VII. PLANNING

Diagnostik

BNO 3 posisi

Pro konsul dr. Sp. Bedah

Konsul dr. Sp. Kulit

Terapi

Medikamentosa

o Bisakodil supp. 10 mg 1x1

o IVFD RL 12 tpm

o CaCO3 3x1

o As. Folat 1x1

o Ondansentron 1A/8jam

o Ceftriaxon syr

o Omeprazole 1A/24jam

o Novalgin 1A/12jam

Non Medikamentosa

o Tirah baring

o Diet tinggi kalori tinggi protein dan rendah garam

Monitoring- Keluhan utama dan tanda vital harian

PrognosisDubia et bonam