RESPONSI ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Pembimbing : Prof. Em. dr. Soebandiri, Sp.PD, K-HOM

Penyusun : Eric Wibisono (2007.04.0.0117)

SUBYEKTIF

I. Identitas Penderita

Nama : Tn. S

Umur : 63 tahun 3 bulan dan 20 hari

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Purnawirawan Angkatan Laut dengan pangkat terakhir

mayor

Alamat : Jl. Simogunung I/42 Surabaya

Status : Sudah Menikah

Tanggal MRS : 20 Desember 2011

Tanggal Periksa : 20 Desember 2011

II. KELUHAN UTAMA

- Mual Muntah 1 hari yang lalu

- Sesak nafas 1 hari yang lalu

- Kepala pusing, mata berkunang-kunang 1 hari yang lalu

- Mudah capai, lemah 1 hari yang lalu

- Riwayat penyakit Ginjal ± 1 tahun

- Riwayat DM ±11 tahun

- Riwayat HT ± 3 tahun

- Riwayat Post Operasi Katarak 4 tahun yang lalu

III. ANAMNESIS

A. Anamnesis Khusus :

Sekitar pada tahun 2000 pasien datang ke praktek dokter umum karena

pasien mengeluh sering kencing pada malam hari sampai 5 x per hari, selain itu

pasien juga sering merasa lapar dan haus tetapi merasa berat badannya turun ±

5 kg dalam waktu 2 bulan. Pasien akhirnya diperiksakan gula darahnya dengan

hasil 280 dan pasien didiagnosa oleh dokternya sebagai diabetes militus dan

saat itu pasien BBnya ± 83 kg dan TB ±160 cm. Ketika itu pasien berumur 53

tahun dan mendapat terapi metformin (bentuknya putih, lonjong dan besar)

Setelah didiagnosa diabetes pasien rajin kontrol ke poli diabetes RS AL

dr. Ramelan. Pasien juga rajin minum obat dan berusaha mengatur pola makan,

tetapi pasien jarang olahraga.

Pasien juga menyangkal pernah mengalami lumpuh mendadak, hilang

kesadaran, bangun tidur yang tidak sadar ada dimana, tidak mudah lupa, kejang,

nyeri dada yang khas, ngongsrong, terbangun karena sesak malam hari, ataupun

sesak yang berkurang akibat perubahan posisi tidur ke duduk dan memakai

bantal 1 dirumah saat tidur. Pasien juga menyangkal pernah batuk lama,

mendapat pengobatan 6-8 bulan, atau batuk yang disertai panas dan sesak, nyeri

saat kencing, disertai nyeri pinggang, kencing darah dan panas.

Sekitar tahun 2003 pasien datang ke UGD dengan keluhan berak ±15 x

per hari, beraknya cair, kuning, ampas +, lendir +, tidak ada darah, tidak pucat

jumlah sekali keluar ± 1 gelas aqua kecil selama 2 hari dan pasien merasa

lemas. Pasien menyangkal makan diluar atau jajan2 diluar, ada gangguan

pendengaran, tidak batuk tidak panas, dirumah tidak ada anggota keluarga yang

di rumah berak-berak lebih dari 3x sehari. Ketika itu gula darah pasien ± 230

dan di rawat di Pav III RS AL di tangani dr. Noer Abdoellah, SpPD.

Pada bulan Oktober 2005 pasien datang ke poli penyakit dalam dengan

keluhan muntah sejak 3 hari, pasien muntah tiap kali makan, isi muntahannya

makanan dan air, tidak ada darah, bisa di buat minum air putih, jumlah setiap

kali muntah lbih dari 1 gelas aqua kecil, tidak ada nyeri perut, tidak ada panas,

tidak ada berak yang >3/ hari, tidak mengkonsumsi obat-obatan lain selain

metformin dan tidak ada kepala berputar.

Pada bulan Mei 2007 pasien datang ke poli mata RS AL karena mata

kanan dan kiri tidak bisa di buat melihat sama sekali, pasien didiagnosa dokter

mata terkena katarak, dan pasien disarankan operasi katarak. Kemudian bulan

Juni 2007 pasien melakukan operasi katarak dan saat itu gula darah pasien saat

itu ± 140.

Pada bulan Oktober 2008 pasien kembali kontrol ke poli diabet ternyata

menemukan bahwa penderita memiliki tekanan darah yang tinggi yaitu 150/90

dan pasien di rujuk ke poli jantung dan pasien dinyatakan menderita hipertensi.

Penderita mengaku ibunya dulu juga menderita darah tinggi. Saat itu pasien

mendapat terapi captopril.

Pada bulan Juli 2009 pasien merasa kedua kaki sering kesemutan, dan

kaki terasa tebal pada telapak kaki, tetapi pasien masih terasa kalau memakai

sandal dan gigi pasien merasa mudah lepas daripada biasanya tetapi pasien

tidak berobat ke dokter.

Pada Desember 2010 pasien datang ke UGD mengeluh kepala pusing,

mual, muntah, mata berkunang-kunang, lekas capai, berdebar dan terasa tubuh

lemas, pasien juga merasa sesak nafas sejak 2 hari sebelum MRS, pasien

menyangkal ada alergi, asma, merokok, tidak pernah batuk kronis atau

mendapat pengobatan 6-8 bulan, batuk darah, tidak terasa lebih enakan

sesaknya dengan duduk dan tidak pernah terbangun karena sesaknya. Selain tiu

pasien juga mengeluarkan keringat dingin, dan pasien merasa kencing keruh

dan berbusa banyak. Pasien di periksakan gula darahnya yaitu ± 300, saat itu

pasien berat badannya ± 70 kg, kemudian didiagnosa oleh dokter menderita

penyakit ginjal dan pasien mendapat tranfusi darah.

Tanggal 20 Desember 2011 pasien datang ke UGD dengan keluhan

kepala pusing, mual muntah sejak 1 hari lalu, isi makanan, pasien muntah tiap

kali dimasuki makanan, pasien menyangkal panas, diare dan nyeri pada ulu

hati, mata berkunang- kunang, pasien merasa sesak nafas sejak 1 hari yang lalu

pasien menyangkal ada alergi, asma, batuk lama atau mendapat pengobatan 6-8

bulan, tidak ada batuk disertai panas dan sesak, tidak terasa lebih enakan

sesaknya bila duduk, pasien tidur menggunakan 1 bantal saat di rumah, tidak

pernah terbangun malam karena sesaknya, pasien mempunyai riwayat diabetes

militus ±11 tahun dan riwayat penyakit ginjal ±1 tahun , lemas, mudah capek,

tidak mimisan, perdarahan gusi dan keringat dingin. Pasien menyangkal pernah

menderita sakit kuning, tidak pernah menderita demam berdarah. Saat itu

pasien BB nya ± 65 kg, BAB pasien kuning, lunak, ampas +, tidak ada darah,

dan BAK nya kuning keruh berbuih banyak.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat diabetes militus pada kakak perempuannya

- Riwayat hipertensi pada ibunya

- Riwayat asma dan alergi disangkal

Anamnesis Psikososial :

- Pekerjaan : Pensiunan Angkatan Laut

- Keluarga : Menikah 1 istri, memiliki 4 orang anak

yang telah menikah semua

- Kebiasaan : Pasien suka minum ekstra joss, jarang

olahraga, dan suka makan gorengan.

Anamnesis Makanan :

- Makan teratur jumlah sedang

- Karbohidrat : nasi dan roti

- Protein : tahu, tempe, telur ayam, daging ayam, ikan

- Lemak : minyak goreng, santan

- Vitamin dan mineral : sayur dan buah papaya

B. Anamnesa Umum

Review of System :

- Sistem Syaraf Pusat

Kejang –

Lumpuh mendadak –

Mudah lupa –

Kehilangan kesadaran –

TIA –

- Sistem Kardiovaskular

Nyeri dada –

Bengkak –

Sinkop –

- Sistem Pernafasan

Batuk kronis –

Asma –

Hemoeptoe –

- Sistem Gastroenterologi

Lihat anamnesa khusus

- Sistem Hepatologi

Ikterus –

Hematemesis –

Melena –

- Sistem Urinary

Lihat anamanesa khusus

- Sistem Endokrin

Lihat anamnesa khusus

- Sistem Hematologi – Onkologi

Purpura –

Epistaksis –

Perdarahan gusi –

Anemia : lihat anamnesa khusus

- Sistem Rematologi

Kaku sendi –

Nyeri sendi –

Bengkak sendi –

- Tropikal Medik

Demam berdarah –

Thypoid –

Malaria -

- Alergi dan Imunologi

Alergi makanan –

Alergi obat –

OBJEKTIF

I. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:

- Keadaan Sakit: Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis, GCS : 4-5-6

- Gizi : BMI: BB

TB2

BMI : 65 = 25, 390 ( overweight)

1,62

- Vital Sign : Tensi = 150/70 mmHg

RR = Frekwensi 28x/menit

Pola nafas Thoracoabdominal

Suhu = 36,5oC (axiller)

Nadi = Frekwensi 108x/menit

Irama regular

Tekanan cukup

Isi cukup

Simetris

Equal

Deficit –

Alternans –

Pulsus Celler –

Kepala

Rambut = Mudah dicabut, lurus, warna putih

Kerutan dahi = Simetris

Alis = Simetris

Mata = Palpebra oedem –/-

Conjunctiva anemis +/+

Sklera ikterus -/-

Pupil diameter (3 mm/ 3mm)

bulat isokor, reflex cahaya +/+

Lensa keruh -/- pernah operasi katarak

Telinga = Daun telinga simetris

Penurunan pendengaran –/-

Sekret –/-

Hidung = Bentuk simetris

Deviasi septum –

Sekret –

Mulut = Sianosis –

Gusi berdarah –

Gigi tanggal +

Deviasi lidah –

Deviasi sudut mulut –

Mukosa pucat +

Papil atrofi –

Lidah kotor –

Leher

Kaku kuduk –

Pembesaran KGB –

Bendungan vena jugularis –

Otot bantu nafas –

Deviasi trakea –

Pembesaran tiroid –

Thoraks

Normochest, pergerakan nafas simetris, spidernevi -, ginekomasti -, kolateral -

A. Pulmo

Inspeksi = Normochest, Gerak nafas simetris, retraksi sela iga -

Palpasi = Fremitus raba simetris, Gerak nafas simetris

Perkusi =

Auskultasi =

Suara Nafas Utama

Belakang

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Belakang

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan

Ronki

- -

- -

- -

B. Jantung

Inspeksi = Ictus cordis tidak tampak, pulsasi tidak tampak

Palpasi = Ictus cordis teraba di MCL ICS V

Tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi = batas kanan jantung = Sternal line ICS V dextra

batas kiri jantung = MCL ICS V sinistra

Auskultasi = M1>M2, A1<A2, P1<P2, A2=P2, gallop -, murmur -.

Abdomen

Inspeksi = Cembung simetris, vena kolateral dinding abdomen -

Palpasi = Supel, nyeri tekan -

Hepar, lien, renal tidak teraba

Undulasi -

Perkusi = Tympani pada seluruh region, shifting dullness -

Auskultasi = Bising usus + normal

Wheezing

- -

- -

- -

Ekstremitas

1. Ekstremitas atas

Akral hangat +/+ BPR ++/++

Edema -/- TPR ++/++

Erytema Palmaris -/-

Clubbing Finger -/-

2. Ekstremitas bawah

Akral hangat +/+ KPR ++/++

Edema +/+ APR ++/++

Gangren -/-

Sensorik : Panas -, raba -, nyeri -, rasa dalam – di kedua kaki

Motorik : Parese -, paralisis –

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Desember 2011

DL :

WBC = 7700/mm3

HB = 7,2 /g%

Hct = 22,9%

Trombosit = 274.000/ mm3

LED = 7 mm/ jam

Diff count =

Eosinofil : 0 %

Basofil : 0 %

Stab : 4 %

Urat = 8,3 mg/dl (3,4-7)

Natrium = 137mmol/L (135-145)

Kalium = 5,5 mmol/L(3,5-5)

Clorida = 103 mmol/L(95-108)

Calsium = 7,6 mmol/L(8,4-10,4)

Phospor = 5,5 mmol/L(2,5-5)

Seg : 64 %

Limfosit : 26 %

Monosit : 6 %

Urinalisa :

Reduksi Urin : ++

Protein Rebus : +++

Bilirubin : -

Urobilinogen : +

Sedimen : eritrosit 1/lpm

Leukosit -/lpm

Epitel 1/lpm

Bakteri -

Kristal -

Laboratorium canggih :

Gula darah acak = 281 mg/dl

Albumin = 3 mg/dl (3,5-5)

SGOT = 29 U/l (0-35)

SGPT = 24 U/l (0- 37)

BUN = 68 mg/dl (10-24)

Kreatinin = 4,2 mg/dl(0,5-1,5)

Crocroft-Gault

Estimasi GFR = (140-umur) x BB

72 x serum Ck

eGFR = (140-63) x 65 = 16,55 ml/min

72 x 4,2

ASSESMENT

1. Resume

Pria, 63 tahun dengan

Riwayat DM ±11 tahun,

Riwayat HT ± 3 tahun

Riwayat post op katarak 4 tahun lalu

Sejak 1 hari sebelum MRS mengalami:

Mual muntah

Sesak nafas

Kepala pusing dan mata berkunang-kunang

Pada pemeriksaan fisik tanggal 20 Desember 2011 :

Gizi overweight

Tekanan darah : 150/70

Nadi : 108x/ menit

Rambut mudah dicabut

Conjungtiva anemis

Gigi tanggal

Mukosa mulut pucat

Dari pemeriksaan penunjang :

Hb 7,2/ g %

Hct 22,9 %

Reduksi urin ++

Protein rebus +++

GDA 281 mg/dl

Albumin 3 mg/dl

BUN 68 mg/dl

Ck 4,2 mg/dl

Kalium 5,5 mmol/L

Kalsium 7,6 mmol/L

Phospat 5,5 mmol/L

eGFR = 16,55 ml/min

2. Working Diagnose

Diabetes Militus Tipe 2 + Neuropathy + Gastroenteropathy + Nefropathy

grade IV

PLANNING

1. Planning Diagnostik:

GDP dan G2PP

EKG

Foto thorax

BGA

SI/TIBC

MCV/MCH/MCHC

USG

HbA1c

2. Planning Terapi:

Non Medikamentosa: Diet Be 1300 kalori,

Olahraga ringan 1 atau 1 ½ jam setelah makan

Edukasi : diet rendah garam dan batasi cairan,

Sarankan untuk Hemodialisa

Medikamentosa:

Tranfusi PRC 2 kolf

Insulin actrapid 3 x 4 unit

Captopril 12,5 mg 1-1-1

Lasix 40 mg IV 1x 2 amp

Calcium karbonat 500 mg

Methioson 3x 1

3. Planning Monitoring :

RFT (BUN,CK,)

Albumin

Elektrolit

GDA, GDP, GD2PP

DL

Vital Sign dan Keluhan

Prognosa: Dubia ed malam

SOAP (21 Desember 2011)

S = Masih mual tapi tidak muntah, mata sudah tidak berkunang-kunang

Pusing masih terasa hanya berkurang

Masih sedikit sesak

Bengkak sudah mulai berkurang

BAK lancar kuning keruh

BAB belum berak hari ini

O = Tensi = 150 / 70 mmHg Temp = 36,5 oC

HR = 90 x/menit RR = 26x/menit

A/I/C/D = +/-/-/-

Kepala = Anemic conjungtiva +

Mukosa pucat +

Pupil diameter (3 mm/ 3mm)

bulat isokor, reflex cahaya +/+

Lensa keruh -/- pernah operasi katarak pada OD

Leher = Vena bendung –

Pembesaran KGB –

Pembesaran tiroid –

Deviasi trakea –

Thorax =

1. Cor : I = Ictus cordis tidak tampak

Pa = Ictus cordis teraba di MCL ICS V sinistra

Pk = kanan : Sternal line ICS V

kiri : MCL ICS V sinistra

A = S1,S2 tunggal reguler, murmur -, gallop -.

2. Pulmo: I = Normochest, gerak nafas simetri, Spidernevi -

Pa = Fremitus raba simetris, gerak nafas simetri

Pk =

Depan

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

A =

Suara Nafas Utama

Depan Belakang

Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan

Belakang

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Wheezing

- -

- -

- -

Abdomen = Vena kolateral -

I = Cembung simetris

P = Supel, H/L/R tidak teraba

P = Timpany

A = Bising usus +, normal

Ekstremitas

1. Ekstremitas atas

Akral hangat +/+

Edema -/-

Erytema Palmaris -/-

Clubbing Finger -/-

2. Ekstremitas bawah

Akral hangat +/+

Edema +/+

Pemeriksaan penunjang:

USG Doppler upper dan lower abdomen :

Urat = 8,2 mg/dl (3,4-7)

Natrium = 139mmol/L (135-145)

Kalium = 5 mmol/L(3,5-5)

Clorida = 99 mmol/L(95-108)

Calsium = 8 mmol/L(8,4-10,4)

Phospor = 4,4 mmol/L(2,5-5)

Hepar : Besar N, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo level parenkim N homogen,

diameter vascular N, fibrotic pen portal -, nodul –

Gall bladder : Besar dan bentuk N, batu -, tidak ada penebalan

Lien pancreas : Normal, nodul –

Ginjal Kanan-kiri : Normal, batu -, ectosis -, echo cortex meningka, batas echo cortex

dan medulla tidak jelas, USGDF1 mapping vascular menurun

sehingga RI dan PI sulit dievaluasi.

Kesan

Laboratorium :

WBC = 8000/mm3

HB = 9,2 /g%

Hct = 28,9%

Trombosit = 289.000/ mm3

LED = 6 mm/ jam

Gula darah acak = 133 mg/dl

Albumin = 3 mg/dl (3,5-5)

SGOT = 28 U/l (0-35)

SGPT = 34 U/l (0- 37)

BUN = 53,9 mg/dl (10-24)

Kreatinin = 3,9 mg/dl(0,5-1,5)

A = Diabetes Militus Tipe 2 + Neuropathy + Gastroenteropathy + Nefropathy

garde IV

P = Insulin acrapid 3 x 4 unit

Captopril 12,5 mg 1-1-1

Lasix 40 mg IV

Calcium karbonat 500 mg

Methioson 3x 1

SOAP (22 Desember 2011)

S = sudah tidak muntah dan mual, mata sudah tidak berkunang-kunang

Pusing masih terasa hanya berkurang

Sudah tidak sesak

Bengkak sudah mulai berkurang

BAK lancar kuning keruh

BAB belum berak hari ini

O = Tensi = 150 / 70 mmHg Temp = 36,5oC

HR = 88 x/menit RR = 24 x/menit

Kepala = A/I/C/D = +/-/-/-

Sklera ikterik -

Leher = Vena bendung -, Pembesaran KGB –, Pembesaran tiroid -, Deviasi

trakea -

Thorax = Spidernevi -

1. Cor : I = Ictus cordis tidak tampak, pulsasi tidak tampak

Pa = Ictus cordis teraba di MCL ICS V sinistra

Pk = kanan : Sternal line ICS V

kiri : MCL ICS V sinistra

A = S1,S2 tunggal reguler, murmur -, gallop -.

2. Pulmo: I = Normochest, gerak nafas simetri, Spidernevi -

Pa = Fremitus raba simetris, gerak nafas simetri

Pk =

Depan

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

A =

Suara Nafas Utama

Depan

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan

Abdomen = Vena kolateral -

I = Cembung simetris

Belakang

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Belakang

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Wheezing

- -

- -

- -

P = Supel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan-

P = Tympani, shifting dullness -

A = Bising usus +, normal

Ekstremitas

1. Ekstremitas atas

Akral hangat +/+

Edema -/-

Erytema Palmaris -/-

Clubbing Finger -/-

2. Ekstremitas bawah

Akral hangat +/+

Edema +/+

A = Diabetes Militus Tipe 2 + Neuropathy + Gastroenteropathy + Nefropathy

grade IV

P = Insulin acrapid 3 x 4 unit

Captopril 12,5 mg 1-1-1

Lasix 40 mg IV 1x 2 amp

Calcium karbonat 500 mg

Methioson 3x 1