RESPONSI

MOLA HIDATIDOSA DENGAN ANEMIA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDISURAKARTA2014ABSTRAK

Seorang G1P0A0 18 tahun, UK 12 minggu dengan riwayat fertilitas dan riwayat obstetri baik, abdomen supel, NT (-), hepar lien tidak teraba, TFU setinggi 2 jari di atas pusat, teraba massa (+), DJJ (-), portio Pada pemeriksaan dalam didapatkan Vulva/ Uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, lunak, OUE tertutup, CU setelur angsa, antefleksi, Adneksa/ parametrium kanan-kiri dalam batas normal, darah (+), STLD (+)Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang, compos mentis, dan gizi kesan cukup. Tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 82 x/ menit, Frekuensi Nafas : 17 x/ menit, Suhu : 36,7 0C. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 5,1 g/dl; Hct: 15 %; Eritrosit: 1,84 x 106/uL; Leukosit: 21,6 x 103/uL; Trombosit: 232 x 103/uL; Golongan Darah: O; HbSAg: Non-reaktif; PT: 15,5 detik; APTT: 27,4 detik; INR: 1,310Dalam kasus ini pasien didiagnosis mola hidatidosa dengan anemia. Pasien dipondokkan ke bangsal untuk memperbaiki keadaan umum terutama anemianya terlebih dahulu untuk selanjutnya dilakukan kuretase.

BAB IPENDAHULUAN

Penyakit trofoblas oleh sebab kehamilan berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas plasenta atau calon plasenta yang bersifat neoplastik. Penyakit ini dibagi dua, menjadi Penyakit Trofoblas Jinak (PTJ), yaitu mola hidatidosa; dan Penyakit Trofoblas Ganas (PTG), yaitu mola destruens dan koriokarsinoma.Pembagian yang dianjurkan oleh beberapa lembaga di Indonesia adalah sebagai berikut (secara klinik dan histopatologi):(1) Mola hidatidosa(2) PTG jenis vilosum (= mola destruens)(3) PTG non-vilosum (= koriokarsinoma)(4) PTG non-klasifikasi

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. MOLA HIDATIDOSA1. Definisi Mola hidatidosa adalah jonjot-jonjot korion (chorionic villi) yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Kelainan ini merupakan neoplasma trofoblas yang jinak (benigna).

2. FrekuensiPrevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, dan Amerika Latin dibandingkan dengan negara-negara Barat. Di negara-negara Barat dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan. Di negara-negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan. Soejoenoes dkk. (1967) melaporkan 1:85 kehamilan; RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 persalinan dan 1:49 kehamilan; Soetomo (Surabaya) 1:80 persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung) 9:21 per 1000 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduktif (15-45 tahun); dan pada multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola akan lebih besar.

3. Patologi Jonjot-jonjot korion tumbuh berganda dan mengandung cairan merupakan kista-kista kecil seperti anggur. Biasanya didalamnya tidak berisi embrio. Secara histopatologik kadang-kadang ditemukan jaringan mola pada plasenta dengan bayi normal. Bisa juga terjadi kehamilan ganda mola adalah: satu janin tumbuh dan yang satu lagi menjadi mola hidatidosa. Gelembung mola besarnya bervariasi, mulai dari yang kecil sampai berdiameter lebih dari 1 cm. Mola parsialis adalah bila dijumpai janin dan gelembung-gelembung mola.Secara mikroskopik terlihat trias:(1) Proliferasi dari trofoblas(2) Degenerasi hidropik dari stroma villi dan kesembaban(3) Terlambat atau hilangnya pembuluh darah dan stromaSel-sel Langhans tampak seperti sel polihidral dengan inti terang dan adanya sel sinsisial giantik (syncytial giant cells). Pada kasus mola banyak kita jumpai ovarium dengan kista lutein ganda berdiameter 10 cm atau lebih (25-60%). Kista lutein akan berangsur-angsur mengecil dan kemudian hilang setelah mola hidatidosa sembuh.

4. EtiologiPenyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor-faktor yang dapat menyebabkannya antara lain:(1) Faktor ovum: ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan(2) Imunoselektif dari trofoblas(3) Keadaan sosio-ekonomi yang rendah(4) Paritas tinggi(5) Kekurangan protein(6) Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas.

5. Diagnosis dan Gejala(1) Anamnesa/keluhan: Terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih nyata dari kehamilan biasa Kadang kala ada tanda toksemia gravidarum Terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, warna tengguli tua atau kecoklatan seperti bumbu rujak Pembesaran uterus tidak sesuai (lebih besar) dengan tua kehamilan seharusnya Keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada), yang merupakan diagnosa pasti.(2) Inspeksi: Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan yang disebut muka mola (mola face) Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat jelas.(3) Palpasi: Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen, juga gerakan janin Adanya fenomena harmonika: darah dan gelembung mola keluar, dan fundus uteri turun; lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru.(4) Auskultasi: Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin Terdengar bising dan bunyi khas.(5) Reaksi kehamilan: karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologik dan uji imunologik (Galli Mainini dan planotest) akan positif setelah pengenceran (titrasi): Galli Mainini 1/300 (+), maka suspek mola hidatidosa Galli Mainini 1/200 (+), maka kemungkinan mola hidatidosa atau hamil kembar. Bahkan pada mola atau koriokarsinoma, uji biologik atau imunologik cairan serebro-spinal dapat menjadi positif.

Pemeriksaan dalam: Dinding vagina livide, portio seperti jambu air, pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina, serta evaluasi keadaan serviks.(6) Uji Sonde: sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola (cara Acosta-Sison).(7) Foto Rontgen abdomen: tidak terlihat tulang-tulang janin (pada kehamilan 3-4 bulan).(8) Arteriogram khusus pelvis.(9) Ultrasonografi khas: Degenerasi hidrofit trofoblas gelembung merata seluruh rahim vesikel-vesikel vesikuler appearance = Honey comb appearance = Snow storm.(10) Dx kariotip90% kasus mola hidatidosa komplet mempunyai kariotip 46 XX yang dihasilkan karena duplikasi kromosam X ayah.(11) Dx molekularCara membedakan sel trofoblas mola hidatidosa dengan sel trofoblas plasenta kehamilan normal dapat dilakukan pemeriksaan cytokeratin 20 (CK 20).

6. Diagnosis Banding Diagnosis banding uterus yang ukurannya lebih besar dari pada umur kehamilan hidramnion, kehamilan multipel,dan uterus hamil disertai adanya mioma uteri. Diagnosis banding perdarahan uterus dan nyeri perut pada trimester I atau trimester II kehamilan abortus mengancam & abortus incompletus Diagnosis banding pemeriksaan sonde Kehamilan biasa sebelum 20 minggu , Kematian janin intra uterine , Solusio plasenta & missed abortion Diagnosis banding pemeriksaan USG Missed abortion, Massa dirongga panggul, Massa plasenta yang besar pada kehamilan ganda, Kematian janin dalam rahim

7. Komplikasi Perforasi uterus selama suction curettage kadang-kadang terjadi karena uterus yang membesar dan melunak. Jika terjadi perforasi, maka prosedur evakuasi harus dilanjutkan dengan bantuan laparaskopi. Perdarahan/hemoragi merupakan komplikasi yang seringkali terjadi selama evakuasi kehamilan mola. Karena alasan inilah, maka oksitosin intravena harus diberikan sebelum memulai prosedur evakuasi. Methergine dan/atau hemabate juga harus selalu tersedia. Pasien harus telah diketahui golongan darahnya, dilakukan crossed check, dan darah untuk tranfusi telah tersedia. Penyakit trofoblastik maligna terjadi pada 20% kehamilan mola. Untuk alasan ini, HCG kuantitatif harus dimonitor secara serial selama 1 tahun post evakuasi hingga hasilnya didapatkan negatif. Faktor-faktor yang dilepaskan oleh jaringan mola memiliki aktivitas fibrinolitik. Semua pasien harus diperiksa untuk kemungkinan terjadi koagulopati intravaskuler diseminata (DIC). Emboli trofoblastik dipercaya dapat menyebabkan insufisiensi pernafasan akut. Faktor resiko terbesar didapatkan jika uterus lebih besar dari seharusnya pada usia kehamilan 16 minggu. Kondisi ini dapat bersifat fatal.

8. Penanganan(1) Terapia. Kalau perdarahan banyak dan keluar jaringan mola, atasi syok dan perbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian cairan dan transfusi darah. Tindakan pertama adalah melakukan manual digital untuk pengeluaran sebanyak mungkin jaringan dan bekuan darah, barulah dengan tenang dan hati-hati evakuasi sisanya dengan kuretase.b. Jika pembukaan kanalis servikalis masih kecil: Pasang beberapa gagang laminaria untuk memperlebar pembukaan selama 12 jam Setelah itu pasang infus dekstrosa 5% yang berisi 50 satuan oksitosin (pitosin atau sintosinon), cabut laminaria, kemudian setelah itu lakukan evakuasi isi kavum uteri. Pada kuretase pertama ini, keluarkanlah jaringan sebanyak mungkin, tak usah terlalu bersih Kalau perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan lakukan tampon utero-vaginal selama 24 jam.c. Bahan jaringan dikirim untuk pemeriksaan histo-patologik dalam 2 porsi: Porsi 1: yang dikeluarkan dengan cunam ovum Porsi 2: yang dikeluarkan dengan kuretased. Berikan obat-obatan: antibiotika, uterus tonika dan perbaikan keadaan umum penderita.e. 7-10 hari sesudah kerokan pertama, dilakukan kerokan kedua untuk memberikan sisa-sisa jaringan, dan dikirim lagi hasilnya untuk pemeriksaan laboratorim.f. Kalau mola terlalu besar dan takut perforasi bila dilakukan kerokan, ada beberapa institut yang melakukan histerotomia untuk mengeluarkan isi rahim (mola).g. Histerektomi total dilakukan pada mola resiko tinggi (high risk mola): usia lebih dari 30 tahun, paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar (mola besar), yaitu setinggi pusat atau lebih.(2) Periksa ulang (follow-up)Ibu dianjurkan jangan hamil dulu dan dianjurkan memakai kontrasepsi pil. Kehamilan, dimana reaksi kehamilan menjadi positif akan menyulitkan observasi. Juga dinasihatkan untuk mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun: Setiap minggu pada triwulan pertama Setiap 2 minggu pada triwulan kedua Setiap bulan pada 6 bulan berikutnya Setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.Setiap periksa ulang penting diperhatikan:(a) Gejala klinis: perdarahan, keadaan umum, dan lain-lain.(b) Lakukan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan in spekulo: tentang keadaan serviks, uterus cepat bertambah kecil atau tidak, kista lutein bertambah kecil atau tidak, dan lain-lain.(c) Reaksi biologis atau imunologis air seni: 1 x seminggu sampai hasil negatif 1 x 2minggu selama triwulan selanjutnya 1 x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya 1 x 3bulan selama tahun berikutnyaKalau reaksi titer tetap (+), maka harus dicurigai adanya keganasan.Keganasan masih dapat timbul setelah 3 tahun pasca terkenanya mola hidatidosa. Menurut Harahap (1970) tumor timbul 34,5% dalam 6 minggu; 62,1% dalam 12 minggu; dan 79,4% dalam 24 minggu; serta 97,2% dalam 1 tahun setelah mola keluar.(3) Sitostatika profilaksis pada mola hidatidosaBeberapa institut telah memberikan methotrexate (MTX) pada penderita mola dengan tujuan sebagai profilaksis terhadap keganasan. Para ahli lain tidak setuju pemberian ini, karena disatu pihak obat ini tentu mencegah keganasan, dan di pihak lain obat ini tidak luput dari efek samping dan penyulit yang berat.Beberapa penulis menganjurkan pemberian MTX bila: Pengamatan lanjutan sukar dilakukan Apabila 4 minggu setelah evakuasi mola, uji kehamilan biasa tetap positif Pada high risk mola

9. PrognosisHampir kira-kira 20% wanita dengan kehamilan mola komplet berkembang menjadi penyakit trofoblastik ganas. Penyakit trofoblas ganas saat ini 100% dapat diobati. Faktor klinis yang berhubungan dengan resiko keganasan seperti umur penderita yang tua, kadar hCG yang tinggi (>100.000mIU/mL), eklampsia, hipertiroidisme, dan kista teka lutein bilateral. Kebanyakan faktor-faktor ini muncul sebagai akibat dari jumlah proliferasi trofoblas. Untuk memprediksikan perkembangan mola hidatidosa menjadi PTG masih cukup sulit dan keputusan terapi sebaiknya tidak hanya berdasarkan ada atau tidaknya faktor-faktor risiko ini.Risiko terjadinya rekurensi adalah sangat sekitar 1-2%. Setelah 2 atau lebih kehamilan mola, maka risiko rekurensinya menjadi 1/6,5 sampai 1/17,5. .

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS1. Identitas PenderitaNama :Ny. FUmur: 18 tahunJenis Kelamin:PerempuanPendidikan: SMKPekerjaan :SwastaSuku: JawaAgama:IslamAlamat :Sukoharjo, Jawa TengahStatus Perkawinan :KawinHPMT:08 Januari 2014UK:12 mingguTanggal Masuk:02 April 2014 No.CM :01-24-85-56

2. Keluhan UtamaKeluar darah dari jalan lahir

3. Riwayat Penyakit SekarangDatang seorang G1P0A0 18 tahun, dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. Terlambat menstruasi selama 3 bulan. Perdarahan dari jalan lahir dirasakan sejak satu minggu, berupa flek-flek disertai jendalan berbutir-butir, ganti pembalut 5-7 kali/ hari. Penderita juga mengeluh mual dan muntah 5x/ hari sejak 2 hari SMRS.4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : Disangkal Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal Riwayat DM : Disangkal Riwayat Asma: Disangkal Riwayat Alergi Obat/ makanan: Disangkal Riwayat Penyakit selama hamil : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi: Disangkal Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal Riwayat DM: Disangkal Riwayat Asma: Disangkal Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas Baik7. Riwayat Obstetri I. Kehamilan sekarang8. Riwayat Haid Menarche : 12 tahun Lama menstruasi: 6-7 hari Siklus menstruasi: 32 hari9. Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali (umur 18 tahun)10. Riwayat Keluarga Berencana Tidak KB

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Status InternaKeadaan Umum : Sedang, compos mentis, gizi kesan baikTanda Vital :Tensi : 120/80 mmHgNadi : 82 x/ menitFrekuensi Nafas : 17 x/ menitSuhu : 36,7 0CKepala : MesocephalMata : Conjuctiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)Leher: Pembesaran kelenjar tiroid (-)Thorax :Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (-/-)Cor : Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : Fremitus raba dada kanan = kiriPerkusi : Sonor/SonorAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Abdomen: Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, distended (+)Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak teraba, TFU setinggi 2 jari di atas pusat, teraba massa (+)Perkusi :Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah uterusAuskultasi: DJJ (-), Peristaltik (+) Genital : Lendir (-) darah (+) ,air ketuban (-) Ekstremitas : Oedema - - , Akral dingin - - - - - -2. Status ObstetriInspeksiKepala : MesocephalMata : Conjungtiva Anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)Thorax :Glandula mammae hipertrofi (-), areola mammae hiperpigmentasi (-)Abdomen: Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, distended (+)Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak teraba, TFU setinggi 2 jari di atas SOP, teraba massa (+)Perkusi :Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah uterusAuskultasi: DJJ (-), Peristaltik (+) Genital eksterna :Vulva/uretra dalam batas normal, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (-)Ekstremitas : Oedema - - , Akral dingin - - - - - -Pemeriksaan Dalam :Inspekulo :vulva/ uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, livide (+), OUE tertutup, darah (+), discharge (-).VT : Vulva/ Uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, lunak, OUE tertutup, CU setelur angsa, antefleksi, Adneksa/ parametrium kanan-kiri dalam batas normal, darah (+).

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium Darah tanggal 02 April 2014 Hb: 5,1 g/dl Hct: 15 % Eritrosit: 1,84 x 106/uL Leukosit : 21,6 x 103/uL Trombosit: 232 x 103/uLGolongan Darah : OHbSAg: Non-reaktifPT: 15,5 detikAPTT: 27,4 detikINR: 1,3102. Ultrasonografi (USG) tanggal 02 April 2014: Vesica urinaria terisi minimal, tampak uterus membesar ukuran 15 x 10 x 6 cm. Tampak gambaran vesicular menyerupai Snow Storm Appearance atau Honey Comb Appearance. Tak tampak gambaran janin intra uterin/ ekstra uterin.Kesan : Mola Hidatidosa.D. KESIMPULAN Seorang G1P0A0, 18 th, UK = 12 minggu dengan riwayat fertilitas baik, distended (+), TFU setinggi 2 jari di atas SOP, teraba massa (+), DJJ (-). Pada pemeriksaan USG tampak uterus ukuran 15 x 10 x 6 cm, tampak gambaran vesicular menyerupai Snow Storm Appearance atau Honey Comb Appearance, tak tampak gambaran janin intra uterin/ ekstra uterin.

E. DIAGNOSIS Mola Hidatidosa dengan Anemia

F. PROGNOSIS Dubia et malam

G. TERAPI Mondok bangsal Lab darah lengkap Cito Usul kuretase emergensi evakuasi jaringan mola Konsultasi Anestesi Persiapan transfusi PRC 2 kolf Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam diawali dengan skin test

H. FOLLOW UP Tanggal 02 April 2014S= expulsiO= KU sedang, CM, VS TD 110/70, N 86 x/m, RR 18 x/m, t 36,5oC= Mata CA (+/+), SI (-/-)= Thorax C/P dalam batas normal= Abdomen: Supel, NT (-), TFU setinggi pusat= Genital: Porsio livide, OUE terbuka, darah (+), gel. Mola (+)A= Mola Hidatidosa dengan AnemiaP= - Pro Kuretase Emergensi= - Transfusi PRC 2 kolf cek ulang Hb post transfusi= - Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam= - Methylprednisolon 3 x 0,125

Tanggal 03 April 2014Hasil pemeriksaan Hb post transfusi 2 kolf = 9,2 gr/dlDilakukan kuretase, dengan laporan operasi sbb:1. Prosedur kuretase rutin2. Pasien ditidurkan di meja ginekologi dalam kondisi narkose kemudian dilakukan toilet medan vulva3. Dilakukan kateterisasi keluar urine 20 cc4. Dilakukan pemeriksaan bimanual, cavum uteri sebesar kepalan orang dewasa5. Dipasang sims spekulum anterior dan posterior, kemudian pasang tenakulum6. Dilakukan sonde ukuran 10 cm7. Dilakukan kuretase secara sistematik searah jarum jam sampai bersih (berbunyi krek)8. Didapatkan jaringan 30 cc kesan gelembung mola, diperiksa PA9. Tenakulum dilepas, kontrol perdarahan, sims spekulum dilepas10. Perdarahan selama kuret 30 cc11. Keadaan ibu S/S/S12. Medikamentosa: Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam, MP 3 x 1, SF 1 x 1

ANALISA KASUS

Pada kasus ini ditegakkan diagnosa mola hidatidosa berdasarkan:1. AnamnesaPada pasien ini ditemukan keluhan Pasien terlambat bulan 3 bulan (amenorhoea). Keadaan ini merupakan tanda tanda kehamilan subyektif. Pasien mual dan muntah berlebihan (hiperemesis). Keadaan ini terjadi karena peningkatan tajam level Human Chorionic Gonadotropin (HCG) Perdarahan per vaginam. Keadaan ini terjadi karena terlepasnya jaringan mola dari desidua.2. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan abdomen pasien ini ditemukan Usia kehamilan pasien 12 minggu, dengan TFU setinggi 2 jari di atas SOP Pada usia kehamilan pasien ini TFU seharusnya di belakang simfisis. Pembesaran uterus pasien tidak sesuai dengan umur kehamilannya (lebih besar dari seharusnya). Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan trofoblastik yang berlebihan dan darah yang terkumpul dalam uterus. Pada auskultasi tidak ditemukan denyut jantung janin. 3. Pemeriksaan penunjangPada pemeriksaan USG : Tampak uterus dengan ukuran 15 x 10 x 6 cm. Tampak gambaran vesiculair menyerupai Snow Storm Appearance atau Honey Comb Appearance. Tak tampak gambaran janin intrauterin / ekstrauterin. Gambaran vesiculair yang menyerupai Snow Storm Appearance atau Honey Comb Appearance menunjukkan adanya villi korionik yang hidropik yang merupakan keadaan patologik dari mola hidatidosa.

4. Terapi Kuretase EmergensiPada pasien ini dilakukan kuretase untuk mengeluarkan jaringan mola. Kuretase dilakukan sekali, kecuali jika ada indikasi dapat dilakukan kuretase ulang. Dilakukan segera (emergensi) karena perdarahan sudah sangat banyak dan menyebabkan anemia. Namun dalam kondisi anemia, harus dilakukan transfusi dahulu supaya Hb > 10

DAFTAR PUSTAKA

Berkowitz Ross, 1996, Chorionic tumors, The New England Journal of medicine 1996:335:1740-1748, available et www.neja.comFox, Harold,1997, Gestational Trophoblatic disease, available at www.bmj.comMochtar, Rustam, 1998, Penyakit Trofoblas, Sinopsis Obstetri.Moore, Lisa, MD, 2005, Hydatidiform Mole, available at www.e-medicine.comPrawirohardjo, Sarwono, 2005, Mola Hidatidosa, dalam Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Sarwono PrawirohardjoThe royal college of obstetrician and gynaecologists, 1999, a Guidline manajemen trophoblastic neoplasia, available at www.RCOG.com

6