VI

VI. Rencana Keperawatan.

NoDX KeperawatanTujuanIntervensiRasionalisasi

1.Nyeri akutSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu menunjukkan :

- Tingkat nyeri

- Nyeri terkontrol

- Tingkat kenyamanan

1. Manajemen nyeri

Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.

Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.

Pastikan pasien menerima perawatan analgetik dengan tepat.

Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan pasien terhadap nyeri.

Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri

Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.

Sediakan lingkungan yang nyaman.

Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.

Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung .

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.

Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

2. Manajemen pengobatan

Tentukan obat yang dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.

Monitor efek teraupetik dari pengobatan.

Monitor tanda dan gejala serta efek samping dari obat.

Monitor interaksi obat.

Ajarkan pada pasien dan keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan.

Jelaskan manfaat pengobatan yang dapat mempengaruhi gaya hidup pasien.

3. Pengelolaan analgetik

Periksa perintah medis tentang obat, dosis dan frekuensi obat analgetik.

Periksa riwayat alergi pasien.

Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.

Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin.

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik.

Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.

Evaluasi efektifitas dosis analgetik dan observasi tanda dan gejala dari efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, dan konstipasi.

Kolaborasi dengan dokter untuk obat, dosis dan cara pemberian yang diindikasikan.Untuk menentukan intervensi yang tepat.

Untuk memonitor reaksi obat.

Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi nyeri

2.Resiko infeksiPasien menunjukkan kontrol terhadap resiko setelah dilakukan perawatan 3x24 jam dengan indikator :

Bebas dari tanda dan gejala infeksi.

Mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Leukosit dalam batas normal

Tanda vital dalam batas normal

1.Infection Control

Terapkan pencegahan universal

Berikan hiegine yang baik lingkungan atau personal

Batasi jumlah pengunjung dan anjurkan cuci tangan ketika kontak dengan klien

Lakukan dresing pada IV line dan Kateter

Tingkatkan intake nutrisi dan istirahat yang cukup

2. Infection Protection

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik

Pantau hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan infeksi (WBC)

Amati faktor2 yang dapat meningkatkan infeksi

Observasi area invasive

Pertahankan tekhnik aseptic dalam perawatan klien

3. Monitor Vital Sign Pantau suhu tubuh setiap 8 jam

4. Enviroment management

Batasi pengunjung yang sedang demam/influensa/sakit infeksi

5. Health education

Jelaskan mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan resiko infeksi

Anjurkan untuk menjaga kesehatan personal untuk melindungi dari infeksi

Ajarkan metode aman untuk pengamanan/penyiapan makanan

Pengendalian infeksi : Ajarkan tekhnik cuci tangan

Ajarkan tanda2 infeksi

Anjurkan untuk lapor perawat/dokter bila dirasakan muncul tanda2 infeksi

6. Medication Administration

Kelola Therapi sesuai advis

Pantau efektifitas, keluhan yang muncul pasca pemberian antibiotik

Cegah infeksi, melindungi dari resiko terjadinya infeksi

Dengan HE dharapka pasien dan keluarga tahu hal2 yang dapat beresiko mendatangkan infeksi

3

4.

Kerusakan mobilitas fisik

PK : Perdarahan

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam Mobility level, Joint Movement aktif, dengan kriteria hasil :

aktifitas gerak klien meningkat

ROM normal

Klien bisa melakukan aktifitas pergerakan walaupun dengan dibantu

Kebutuhan ADL klien terpenuhi walaupun dengan dibantu

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam tidak terjadi perdarahan dengan kriteria : tidak terdapat tanda-tanda perdarahan ulang dalam waktu 24-48 jam

Hb dalam batas normal

Tanda-tanda vital normal

Terapi exercise : pergerakan sendi

Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami

Kolaborasi dengan fisioterapi

Pastikan m otivasi klien untuk mempertahankan gerakan sendi

Pastikan klien untuk mempertahankan gerakan sendi

Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan

Anjurkan ROM Exercise aktif, jadual teratur, Latih ROM pasif.

Exercise Promotion :

Bantu identifikasi program latihan yang sesuai

Diskusikan dan anjurkan pada klien untuk latihan yang tepat

Exercise terapi ambulasi

Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi

Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi

Bantu pasien memenuhi kebutuhan ADLnya. Kaji perdarahan yang keluar dari drain

monitor adanya tanda-tanda perdarahan ( distensi abdomen, menurunnya kadar Hb, keluhan pusing dll )

Monitor dan awasi tanda-tanda vital

Anjurkan klien untuk tetap istirahat sesuai anjuran

Monitor kadar Hb.

Berikan tranfusi jika diperlukan.

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan

Meningkatkan dan membantu berjalan /ambulasi akan memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri.Dengan identifikasi secara dini dapat segera dilakukan tindakan dengan cepat jika terjadi gejala abnormal.

5.

6.Kurang pengetahuan

PK HiperglikemiaSetelah tindakan keperawatan 3x 24 jam pasien dan keluarga mampu :

a.mengetahui tentang proses penyakit

b. mengetahui cara perawatanSetelah dilakukan tindakan perawatan 6 x 24 jam dapat mencegah atau meminimalkan komplikasi dari hiperglikemia

Mengajarkan proses penyakit.

Kaji tingkat pengetahuan dalam menilai proses penyakit

Berikan penjelasan pada pasien tentang penyakitnya.

Terangkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit tersebut.

Sediakan informasi tentang kondisi pasien.

Diskusikan tentang perubahan gaya hidup sehingga dapat mencegah komplikasi dan dapat mengontrol proses penyakit.

Diskusikan tentang tindakan yang dipilih Mengajarkan prosedur perawatan

Beritahu pasien dan keluarga tentang kapan dan dimana prosedur/ tindakan akan dilakukan.

Beritahu pasien dan keluarga tentang berapa lama prosedur/ tindakan dilakukan.

Beritahu pasien dan keluarga tentang siapa yang akan melakukan prosedur.

Jelaskan tentang tujuan dilakukan tindakan.

Beri gambaran aktivitas sebelum prosedur/ tindakan.

Anjurkan pasien untuk bekerjasama dalam prosedur/ tindakan.

Perkenalkan tim yang terlibat dalam prosedur/ tindakan.

Sediakan waktu untuk pasien bertanya.

Libatkan keluarga dalam perawatan.

1. Pantau tanda dan gejala Hiperglikemia

Gula darah puasa tinggi > 140 mg/dl

Test Toleransi Glukose 2jam I > 200 mg/dl

Perubahan sensori

2. Beri terapi insulin sesuai program

Dengan memberikan pengertian tentang penyakit dan cara perawatn diharapkan klien dan keluarga turut aktif dalam ikut identifikasi jika terjadi gejala yang abnormal Dengan memantau adanya tanda dan gejala dari hiperglikemia, Neuropati, Nefropati, dan albuminemia secara dini dapat segera dilakukan tindakan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut