BPH

BPHRessi Ana MaisuriPENDAHULUANLatar BelakangKelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli buli dan membungkus uretra posterior.Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia yang kurang dari 40 tahun. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun.TINJAUAN PUSTAKAAnatomi Kelenjar ProstatProstat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli buli, di depan rectum dan membungkus uretra posterior.Bentuknya seperti buah kemiri dengan ukuran 4 x 3 x 2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram.Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu komponen dari cairan ejakulat. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat ejakulasi. Volume cairan prostat merupakan 25% dari seluruh volume ejakulat.

TINJAUAN PUSTAKAAnatomi Kelenjar ProstatProstat mendapatkan inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari pleksus prostatikus. Pleksus prostatikus ( pleksus pelvikus ) menerima masukan serabut parasimpatik dari korda spinalis S2-4 dan simpatik dari nervus hipogastrikus ( T10-L2 ). Stimulasi parasimpatik meningkatkan sekresi kelenjar pada epitel prostat, sedangkan rangsangan simpatik menyebabkan pengeluaran cairan prostat ke dalam uretra posterior, seperti pada saat ejakulasiTINJAUAN PUSTAKAAnatomi Kelenjar Prostat Sistem simpatik memberikan inervasi pada otot polos prostat, kapsula prostat, dan leher buli buli. Di tempat tempat itu banyak terdapat reseptor adrenergik . Rangsangan simpatik menyebabkan dipertahankan tonus otot polos tersebut.TINJAUAN PUSTAKAAnatomi Kelenjar ProstatPertumbuhan kelenjar ini sangat tergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel sel kelenjar prostat hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestoteron ( DHT ) dengan bantuan enzim 5 reduktase.Dihidrotestoteron inilah yang secara langsung memacu m RNA di dalam sel sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat.TINJAUAN PUSTAKAAnatomi Kelenjar ProstatPertumbuhan kelenjar ini sangat tergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel sel kelenjar prostat hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestoteron ( DHT ) dengan bantuan enzim 5 reduktase.Dihidrotestoteron inilah yang secara langsung memacu m RNA di dalam sel sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat.TINJAUAN PUSTAKAGambar 1. Anatomi Prostat

TINJAUAN PUSTAKA Gambar 2. Aliran Urin Normal Gambar 3. Aliran Urin pada BPH

9TINJAUAN PUSTAKA

Gambar 4. Histologi Prostat

10TINJAUAN PUSTAKADefinisiHipertropi Prostat adalah hiperplasia dari kelenjar periurethral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah.Hiperplasia kelenjar prostat adalah suatu pertumbuhan yang cepat sehingga kelenjar prostat membengkak dengan penyebabnya diduga karena adanya ketidakseimbangan hormonal yaitu kadar testoteron yang tinggi dalam darah. TINJAUAN PUSTAKAEtiologiBPH terjadi karena proliferasi stroma dan epithelial dari glandula prostat yang sering didapatkan gejala voiding. Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan testosteron estrogen karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer.Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah : Teori dihidrotestosteron Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostatBerkurangnya kematian sel ( apoptosis )Teori stem sel

TINJAUAN PUSTAKAPatofisiologiBiasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi serta iritasi. Gejala dan tanda obstruksi saluran kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi, miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah dan rasa belum puas sehabis miksi.Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih di dalam kandung kemih dan timbul rasa tidak tuntas pada akhir miksi.Jika keadaan ini berlanjut, pada suatu saat akan terjadi kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi miksi.

TINJAUAN PUSTAKAGejala ObstruktifPancaran melemahRasa tidak puas setelah miksiTerminal dribbling : menetes setelah miksiTerminal dribbling dan rasa belum puas setelah miksi terjadi karena jumlah residu urin yang banyak dalam buli buli.Hesitancy : bila mau miksi harus menunggu lamaTerjadi karena detrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan resistensi uretra.Straining: harus mengedan jika miksiIntermittency: kencing terputus putusTerjadi karena detrusor tidak dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksiWaktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensio urin dan inkontinen karena overflow.

TINJAUAN PUSTAKAGejala IritatifFrekuensi : sering miksiFrekuensi terutama terjadi pada malam hari ( nokturia ) karena hambatan normal dari korteks berkurang dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur.Nokturia : terbangun untuk miksi pada malam hariNokturia dan frekuensi terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga interval antar miksi lebih pendek.Urgensi : perasaan miksi yang sangat mendesakDisuria: nyeri pada saat miksiUrgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh ketidaksatabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.

TINJAUAN PUSTAKAPemeriksaan KlinisPemeriksaan colok dubur / digital rectal examination (DRE)Pada perabaan prostat harus diperhatikan :Konsistensi pada pembesaran prostat kenyalAdakah asimetriAdakah nodul pada prostatApakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan < 60 gr.Derajat berat obstruksiDerajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan.

TINJAUAN PUSTAKAPemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium Pencitraan prostat Foto Polos AbdomenIntravenous PielogramTransabdominal UltrasoundTRUS (Transrectal Ultrasonography)CT (Computed Tomography)MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Pemeriksaan TambahanUroflowmetriPemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)Pemeriksaan Volume Residu Urin

TINJAUAN PUSTAKAGambar 5. Gambaran vesika urinaria yang mengalami peradangan (cystitis) akibat retensi urin pada penderita BPH.

TINJAUAN PUSTAKAGambar 6. Tampak gambaran J-ing atau fish hooking pada ureter distal dan elevasi pada vesika urinaria.

TINJAUAN PUSTAKAPemeriksaan PenunjangTransabdominal UltrasoundGambaran BPH pada Transabdominal Ultrasound:Area inhomogen dari echodenicity tinggi dan rendah pada bagian tengah prostat Accoustic shadow mengindikasikan kalsifikasiVisualisasi terbatas pada anatomi zona prostatPenonjolan dari pembesaran kelenjar prostat pada bagian bawah vesika urinaria

TINJAUAN PUSTAKAGambar 7. (A) Longitudinal, (B) transversal. Gambaran Ultrasound dari buli-buli yang memperlihatkan pembesaran prostat jinak lobulus moderat dengan kalsifikasi.

TINJAUAN PUSTAKAGambar 8. Gambar TRUS prostat memperlihatkan batas antara zona transisi dan zona perifer (Bidang cross-sectional).

TINJAUAN PUSTAKAGambar 9. Gambar transrectal ultrasound prostat bidang axial, pada pasien berumur 64 thn. Pada kelenjar sentral,nampak dua nodul besar hyperplasia prostat (panah putih).

TINJAUAN PUSTAKAGambar 10. Transrectal ultrasound (gambar transversal) pada pasien dengan pembesaran prostat jinak (BPH). (A) memperlihatkan tanda pembesaran prostat. Kelenjar sentral memperlihatkan gambaran multinoduler dengan kista jinak (panah) dan pembesaran yang nyata. Hal ini telah diganti dan kompresi lebih echogenic pada zona perifer. (B) memperlihatkan penyakit yang lebih sederhana dengan pembesaran kelenjar prostat yang kecil. Kista jinak (penunjuk panah)dan nodul adenomatous (panah-panah) dapat teridentifikasi.

TINJAUAN PUSTAKAPemeriksaan PenunjangCT (Computed Tomography)Gambaran BPH pada CT yaitu;Zona anatomi tidak nampakPembesaran keseluruhan kelenjar prostatLobus medial menonjol hingga ke dasar vesika urinariaTidak dapat dibedakan dengan kanker prostat

TINJAUAN PUSTAKAGambar 11. Bidang Axial CT setelah kontras intravena memperlihatkan area homogen pada nodul pembesaran prostat jinak pada kelenjar sentral prostat (panah putih).

TINJAUAN PUSTAKAGambar 12. Tampak ukuran prostat membesar di atas ramus superior simfisis pubis

TINJAUAN PUSTAKAPemeriksaan PenunjangMRI (Magnetic Resonance Imaging) Gambaran MRI BPH :Zona anatomi tergambar jelas pada gambar T2Pembesaran Zona Transisional terlihat jelasBiasanya inhomogen dengan intensitas tinggi serta rendahPenampakan halus zona periferal

TINJAUAN PUSTAKAGambar 13. T2-W bidang transversal prostat pada pria 63 tahun. Pada kelenjar prostat sentral, tampak dua nodul besar benign prostatic hyperplasia dengan intensitas sinyal rendah ke tinggi (panah putih). Catatan; intensitas sinyal rendah pada area sebelah kiri zona perifer menunjukkan karsinoma prostat (panah hitam).

TINJAUAN PUSTAKAGambar 14. Serial T2-W MRI . Visualisasi zona anatomi prostat baik. Zona transisional ditandai dengan pembesaran dan penonjolan ke bagian dasar vesika urinaria.

TINJAUAN PUSTAKADiagnosisDiagnosis hiperplasia prostat dapat ditegakkan melalui:Anamnesis: gejala obstruktif dan gejala iritatifPemeriksaan fisik: terutama colok dubur ; hiperplasia prostat teraba sebagai prostat yang membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, asimetri dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat batas atas semakin sulit untuk diraba.Pemeriksaan laboratorium: berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.

TINJAUAN PUSTAKA(Lanjutan)Pemeriksaan radiologi: pada pielografi intravena terlihat adanya lesi defek isian kontras pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok ke atas berbentuk seperti mata kail. Dengan trans rectal ultra sonography (TRUS), dapat terlihat prostat yang membesar.Uroflowmetri : tampak laju pancaran urin berkurang.Mengukur volume residu urin: pada hiperplasi prostat terdapat volume residu urin yang meningkat sesuai dengan beratnya obstruksi (lebih dari 150 ml dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi)TINJAUAN PUSTAKAPenatalaksanaan WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut WHO PSS ( WHO Prostate Symptom Score ). Skor ini dihitung berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi.Terapi nonbedah dilakukan jika WHO PSS tetap di bawah 15.Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi. Di dalam praktek pembagian besar prostat derajat I IV digunakan untuk menentukan cara penanganan.

TINJAUAN PUSTAKADERAJAT IBelum memerlukan tindak bedah, diberikan tindakan konservatif, misalnya dengan penghambat adrenoreseptor alfa seperti alfazosin, prazosin dan terazosin. Keuntungan obat penghambat adrenoreseptor alfa ialah efek positif segera terhadap keluhan, tetapi tidak mempengaruhi proses hiperplasia prostat sedikit pun. Kekurangannya ialah obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian lama.

TINJAUAN PUSTAKADERAJAT IIMerupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Biasanya dianjurkan reseksi endoskopik melalui uretra (trans urethral resection = TUR). Mortalitas TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%. Kadang derajat dua dapat dicoba dengan pengobatan konservatif.

TINJAUAN PUSTAKADERAJAT IIIReseksi endoskopik dapat dikerjakan oleh pembedah yang cukup berpengalaman. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam, sebaiknya dilakukan pembedahan. Pembedahan terbuka dapat dilakukan melalui transvesikal, retropubik atau perineal.

TINJAUAN PUSTAKADERAJAT IV Tindakan yang pertama harus dikerjakan adalah membebaskan penderita dari retensi urin total dengan memasang kateter atau sistotomi. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnosis. kemudian terapi definitif dengan TUR atau pembedahan terbuka.

TINJAUAN PUSTAKATujuan Pengobatan Gejala KlinikMenghilangkan atau mengurangi volume prostatMengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostatMelebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor

TINJAUAN PUSTAKATindakan terapi didalam penatalaksanaan hiperplasia prostat benigna:Observasi (Watchful waiting)MedikamentosaPenghambat adrenergik Fitoterapi Hormonal OperatifProstatektomi terbukaEndourologiInvasif minimal

TINJAUAN PUSTAKAPrognosisPada umumnya prognosis penyakit ini baik jika diobati dengan cepat dan tepat.pengobatan dini mungkin tidak dibutuhkan karena keluhan-keluhan penderita bisa hilang sendiri tanpa pengobatan pada kasus BPH ringan. Pada BPH terjadi penambahan jumlah kelenjar dan sering terbentuk kista-kista yang dilapisi oleh epitel silindris atau kubis dan pada beberapa tempat membentuk papila-papila ke dalam lumen. Perubahan yang terjadi masih bersifat irreversible. Oleh karena itu, jika diobati dengan cepat dan tepat, hal ini masih bisa diperbaiki. Meskipun akan menimbulkan jaringan parut. KESIMPULANCara pencitraan yang sering dilakukan adalah pemeriksaan USG. Cara pemeriksaan ini untuk prostat hipertrofi dianggap sebagai pemeriksaan yang baik oleh karena ketepatannya dalam mendeteksi pembesaran prostat.DAFTAR PUSTAKAKozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartzs Principles of Surgery. 8th Edition. Singapore : The McGraw-Hill Companies,Inc;2005.Mansjoer, Arif, Suprohaita, Wardhani, Wahyu Ika. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid Dua. Jakarta : Media Aesculapius; 2000.Purnomo, Basuki B. Dasar Dasar Urologi. Edisi Kedua. Jakarta : Sagung Seto.Ramon P, Setiono, Rona, Buku Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran ; 2002: 203-7de la Rossette JJMH, Alivizatos G, Madersbacher S, Nording J, Emberton M, dan Sanz CR. EAU guidelines on benign prostatic Hyperplasia (BPH). Eur Urol 40: 256-263, 2001.Sabiston, David. Sabiston : Buku Ajar Bedah. Alih bahasa : Petrus. Timan. EGC. 1994. Samsuhidajat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, 2003.Sapardan Subroto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hoffman RM, MacDonald R, Slaton JW, dan Wilt TJ. Laser prostatectomy versus transurethral resection for treating benign prostatic obstruction: sytematic review. J Urol 169: 210-215, 2003Harrison, Oncology and Hematology, Harrisons Principles Of Internal Medicine, 16th Edition, Fauci, McGraw-Hill Companies, 2005, hal.542-544.Hamm,B.,Asbach.,P.,Beyersdoff.D., Hein,P.,Lemke,U., Direct Diagnosis in Radiologi; Urogenital Imaging.New York.Thieme Publishing Groups. 2008; p.171-3.