I. PENDAHULUAN

I.1. Latar BelakangKEP (Kekurangan Energi Protein) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia maupun negara-negara berkembang lainnya. KEP berdampak terhadap pertumbuhan, perkembangan intelektual dan produktivitas antara 20-30%, selain itu juga dampak langsung terhadap kesakitan dan kematian. Indonesia sebagai salah satu negara yang sedang berkembang masih menghadapi masalah kekurangan gizi yang cukup besar. Kurang gizi pada balita terjadi karena pada usia tersebut kebutuhan gizi lebih besar dan balita merupakan tahapan usia yang rawan gizi.1Anak usia dibawah lima tahun (balita) terutama pada usia 1-3 tahun merupakan masa pertumbuhan yang cepat (growth spurt), baik fisik maupun otak. Sehingga memerlukan kebutuhan gizi yang paling banyak dibandingkan pada masa-masa berikutnya, pada masa ini anak sering mengalami kesulitan makan, apabila kebutuhan nutrisi tidak ditangani dengan baik maka akan mudah terjadi kekurangan energi protein (KEP). Marasmus adalah salah satu bentuk gizi buruk yang sering ditemui pada balita, terutama pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberikan makanan penggantinya atau sering terkena diare. Penyebabnya multifaktorial antara lain karena masukan makanan yang kurang, faktor penyakit, lingkungan, ketidaktauan untuk memilih makanan yang bergizi dan keadaan ekonomi yang tidak menguntungkan. Untuk mengantisipasi masalah tersebut, diperlukan upaya pencegahan dan penanggulangan secara terpadu di setiap tingkat pelayanan kesehatan, termasuk pada sarana kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas perawatan, Puskesmas, Balai Pengobatan, Puskesmas Pembantu, Pos Pelayanan Terpadu, dan Pusat Pemulihan Gizi yang disertai peran aktif masyarakat. 1,2,3

I.2. Tujuan PenulisanTujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mempelajari dan menguraikan mengenai marasmus meliputi definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, penyakit penyerta, penatalaksanaan, pencegahan, dan prognosis.

II. TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DefinisiMarasmus adalah suatu bentuk kurang kalori-protein yang berat. Marasmus terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan, mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. Marasmus sering terdapat di daerah dengan makanan yang tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu atau lebih tanda defisiensi protein dan kalori. 4,5

II.2. EtiologiPada marasmus terdapat hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi. Selain faktor lingkungan, ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus. Secara garis besar sebab-sebab terjadinya marasmus ialah sebagai berikut: 3,6,71. Masukan makanan yang kurangMarasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak, misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer. 2. InfeksiInfeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephritis dan sifilis kongenital. 3. Kelainan struktur bawaanMisalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pancreas.

4. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatusPada keadaan-keadaan tersebut pemberian ASI kurang akibat reflek mengisap yang kurang kuat. 5. Pemberian ASIPemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup. 6. Gangguan metabolikMisalnya: renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance.7. PenyapihanPenyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yang kurang akan menimbulkan marasmus. 8. UrbanisasiUrbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya marasmus, meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat ketidakmampuan untuk membeli susu dan bila disertai dengan infeksi berulang, terutama gastroenteritis akan menyebabkan anak menderita marasmus.Ada yang membagi penyebab marasmus menjadi 2 bagian yaitu penyebab langsung dan tidak langsung diantaranya: 6,71. Penyebab langsung Makanan dan penyakit dapat secara langsung menyebabkan gizi buruk. Timbulnya gizi buruk tidak hanya dikarenakan asupan makanan yang kurang, tetapi juga penyakit. Anak yang mendapat cukup makanan tetapi sering menderita sakit, pada akhirnya dapat menderita gizi buruk. Demikian pula pada anak yang tidak memperoleh cukup makan, maka daya tahan tubuhnya akan melemah dan akan mudah terserang penyakit.

2. Penyebab tidak langsungAda 3 penyebab tidak langsung yang menyebabkan marasmus yaitu :a. Ketahanan pangan keluarga yang kurang memadai. Setiap keluarga diharapkan mampu untuk memenuhi kebutuhan pangan seluruh anggota keluarganya dalam jumlah yang cukup baik jumlah maupun mutu gizinya.b. Pola pengasuhan anak kurang memadai. Setiap keluarga dan mayarakat diharapkan dapat menyediakan waktu, perhatian, dan dukungan terhadap anak agar dapat tumbuh kembang dengan baik, dari fisik, mental dan sosial.c. Pelayanan kesehatan dan lingkungan kurang memadai. Sistim pelayanan kesehatan yang ada diharapkan dapat menjamin penyediaan air bersih dan sarana pelayanan kesehatan dasar yang terjangkau oleh setiap keluarga yang membutuhkan.Ketiga faktor tersebut berkaitan dengan tingkat pendidikan, pengetahuan dan ketrampilan keluarga. Makin tinggi tingkat pendidikan, pengetahuan dan ketrampilan, makin baik tingkat ketahanan pangan keluarga, makin baik pola pengasuhan maka akan makin banyak keluarga yang memanfaatkan pelayanan kesehatan. 7

II.3. EpidemiologiMarasmus merupakan suatu masalah serius di seluruh dunia yang melibatkan lebih dari 50 juta anak-anak di bawah 5 tahun. Menurut WHO, 49% dari 10.4 juta kematian terjadi pada anak-anak di bawah 5 tahun di negara berkembang yang dihubungan dengan kekurangan energi dan protein. Menurut Departemen Kesehatan bahwa standar nasional penderita KEP tidak lebih dari 1,12 % penderita KEP dari total anak di suatu wilayah. 8Hasil survei Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, menunjukkan bahwa persentase anak balita gizi buruk di Indonesia sebesar 5,4%. Walaupun angka ini menurun dibandingkan hasil Susenas tahun 2005 (8,8%), tetapi menunjukkan bahwa anak balita gizi buruk masih menjadi masalah kesehatan masyarakat utama, jika di suatu daerah ditemukan gizi buruk lebih dari 1% maka termasuk masalah berat. 1,9 Gambar 2.1. Epidemiologi Malnutrisi di dunia menurut WHO

Pada umumnya masyarakat Indonesia telah mampu mengkonsumsi makanan yang cukup secara kuantitatif. Namun dari segi kualitatif masih cukup banyak yang belum mampu mencukupi kebutuhan gizi minimum. Departemen Kesehatan juga telah melakukan pemetaan, dan hasilnya menunjukkan bahwa penderita gizi kurang ditemukan di 72% kabupaten di Indonesia. Indikasinya 2 4 dari 10 balita di Indonesia menderita gizi kurang. Sesuai dengan survai di lapangan, insiden gizi buruk dan gizi kurang pada anak balita yang dirawat mondok di rumah sakit masih tinggi. Di RSU Dr. Pirngadi Medan mendapat 935 (38%) penderita malnutrisi dari 2453 anak balita yang dirawat. Mereka terdiri dari 67% gizi kurang dan 33% gizi buruk. Penderita gizi buruk yang paling banyak dijumpai ialah tipe marasmus. Di RS. Dr. Sutomo Surabaya mendapatkan 47% kasus marasmus dan di RS Dr. Pirngadi Medan sebanyak 42%. Hal ini dapat dipahami karena marasmus sering berhubungan dengan keadaan kepadatan penduduk dan higienis yang kurang di daerah perkotaan yang sedang membangun dan serta terjadinya krisis ekonomi di lndonesia. 1,7,8

II.4. PatofisiologiMalnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor, faktor-faktor ini dapat digolongkan atas 3 faktor penting, yaitu tubuh sendiri (host), kuman penyebab (agent), lingkungan (environment). Faktor diet (makanan) memegang peranan penting, tetapi faktor lain ikut menentukan. 7Untuk kelangsungan hidup jaringan diperlukan sejumlah energi yang dalam keadaan normal dapat dipenuhi dari makanan yang diberikan. Kebutuhan ini tidak terpenuhi pada masukan yang kurang, karena itu untuk pemenuhannya digunakan cadangan protein sebagai sumber energi. Pada keadaan kekurangan kalori protein akan terjadi ketika kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, tetapi kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja membantu memenuhi kebutuhan energi, tetapi juga memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya, seperti berbagai asam amino. Karena itu pada marasmus, kadang-kadang masih ditemukan kadar asam amino yang normal, sehingga hati masih dapat membentuk cukup albumin. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. 7,10Pada keadaan marasmus yang mencolok adalah pertumbuhan yang kurang atau terhenti disertai atrofi otot dan menghilangnya lemak dibawah kulit. Pada mulanya keadaan tersebut adalah proses fisiologis untuk kelangsungan hidup jaringan, tubuh memerlukan energi yang tidak dapat dipenuhi oleh makanan yang masuk, sehingga harus didapat dari tubuh sendiri, sehingga cadangan protein digunakan juga untuk memenuhi kebutuhan gizi tersebut. 7,8Skema Patofisiologi MarasmusMakanan energi kelangsungan hidup jaringan kekurangan masukan makanan (kalori) kalori menurun tubuh menggunakan cadangan lemak dan protein sebagai sumber energi asam amino masih dalam batas normal sehingga masih dapat untuk membentuk albumin dalam nilai normal. 7,8,10

II.5. Gejala KlinisMarasmus sering dijumpai pada usia 0-2 tahun. Keadaan yang terlihat mencolok adalah hilangnya lemak subkutan, terutama pada wajah. Akibatnya ialah wajah si anak lonjong, berkeriput dan tampak lebih tua (old man face). Otot-otot lemah dan atropi, bersamaan dengan hilangnya lemak subkutan maka anggota gerak terlihat seperti kulit dengan tulang. Tulang rusuk tampak lebih jelas. Dinding perut hipotonus dan kulitnya longgar. Berat badan turun menjadi kurang dari 60% berat badan menurut usianya. Suhu tubuh bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang.10,11

Gejala klinis marasmus ialah: 2,121. Penampilan: wajah seperti orang tua, sangat kurus2. Perubahan mental: cengeng, apatis marasmus berat 3. Kelainan kulit: kering, keriput, dingin dan mengendor4. Kelainan rambut kepala: rambut mudah dicabut, kusam, kemerahan tapi tidak seberat pada kwashiokor5. Lemak di bawah kulit: jaringan lemak subkutan sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants) turgor kulit mengurang6. Perut dapat membuncit atau cekung dengan gambaran usus yang yang nyata7. Iga gambang8. Otot atrofi dapat menimbulkan hipotonia9. Gastrointestinal: pada marasmus sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) dan diare10. Jantung bradikardi

Gambar 2.2 Gejala Klinis Marasmus

Gambar 2.3. Gejala Klinis Marasmus: kulit mengendor

Gambar 2.4. Gejala Klinis Marasmus: perut membuncit, iga gambang

II.6. DiagnosisDiagnosis marasmus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, tetapi untuk mengetahui penyebab harus dilakukan anamnesis tentang makanan dan kebiasaan makan serta riwayat penyakit yang lalu. 7

II.7. Penyakit Penyerta1. Defisiensi vitamin A2. Dermatosis3. Cacingan4. Diare5. Tuberkulosis 1,13

II.8. PenatalaksanaanTujuan pengobatan pada penderita marasmus adalah pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein serta mencegah kekambuhan. Penderita marasmus tanpa komplikasi dapat berobat jalan asal diberi penyuluhan mengenai pemberian makanan yang baik, sedangkan penderita yang mengalami komplikasi serta dehidrasi, syok, asidosis dan lain-lain perlu mendapat perawatan di rumah sakit. 7,8Penatalaksanaan penderita yang dirawat di RS dibagi dalam beberapa tahap, yaitu: 10,111. Tahap awal yaitu 24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamatkan jiwa, antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan intravena.Cairan yang diberikan ialah larutan Darrow-Glukosa (dengan kadar glukosa dinaikkan menjadi 10% apabila terdapat hipoglikemi) atau Ringer Laktat Dextrose 5%. Cairan diberikan sebanyak 200 ml/kg BB/hari. Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama. Kemudian 140 ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya. ASI atau susu formula dapat diberikan per oral apabila anak telah mendapatkan minum.

2. Tahap kedua yaitu penyesuaian terhadap pemberian makanan.Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 75-100 kalori/kg BB/hari atau rata-rata 80 kalori/kg BB/hari, dengan protein 1-1,5 g/kg BB/hari. Jumlah ini dinaikkan secara berangsur-angsur tiap 1-2 hari sehingga mencapai 150-200 kkal/kg BB/hari dengan protein 3-5 g/kg BB/hari. Waktu yang diperlukan untuk mencapai diet tinggi kalori tinggi protein ini kurang lebih 3-7 minggu. Dalam pemberian makanan diperlukan pula penambahan vitamin dan mineral, khususnya vitamin A, vitamin B kompleks, vitamin C, asam folat, mineral kaliun, magnesium dan besi.Cairan diberikan sebanyak 150 ml/kg BB/hari. Pemberian vitamin dan mineral yaitu vitamin A diberikan sebanyak 200.000. i.u peroral atau 100.000 i.u im pada hari pertama kemudian pada hari ke dua diberikan 200.000 i.u. oral. Vitamin A diberikan tanpa melihat ada/tidaknya gejala defisiensi Vitamin A. Mineral yang perlu ditambahkan ialah kalium, dengan pemberian KCl secara intravena sebanyak 1-2 mEq/kg BB/hari atau dalam bentuk preparat oral 75-100 mg/kg BB/hari, apabila terdapat tanda hipokalemia diberikan KCl secara intravena sebanyak 3-4 mEq/kg BB. Magnesium diberikan secara intramuskular atau intravena dalam bentuk larutan MgS04 50% sebanyak 0,4-0,5 mEq/kg BB/hari selama 4-5 hari pertama perawatan. Pada hari perawatan ke 5 sampai dengan ke 10 diberikan per oral dalam bentuk larutan Mg-klorida dengan dosis 0,1-0,3 mEq/kg BB/hari. Pada defisiensi Fe ditambahkan senyawa besi per oral, yang termurah adalah Fero-sulfat dengan dosis 3x10 mg/kg BB/hari. Vitamin B kompleks dan vitamin C dapat diberikan per oral atau intramuskular, diberikan 1 ml vitamin B kompleks dan 1 ml vitamin C secara intramuskular, selanjutnya diberikan preparat oral atau dengan diet. 10,11

Cara pemberian makan pada KEP berat (marasmus) dibagi atas 3 tahap yaitu: 7,10,111. Tahap PenyesuaianTahap ini merupakan peralihan ke makanan biasa selama toleransi anak terhadap makanan masih rendah. Makanan yang diberikan diawali dengan yang lebih encer, lebih cair, bernilai kalori dan protein rendah, kemudian secara bertahap ditingkatkan sehingga tercapai jumlah kalori 150-200 kkal/kg BB dan protein 3,0-5,0 g/kg BB sehari. Tergantung dari kemampuan penderita, lama tahap penyesuaian ini biasanya bervariasi antara 1-2 minggu, bila perlu dapat lebih lama. Pada aplikasinya penderita dibagi dalam 2 golongan menurut berat badannya, yaitu dengan BB kurang dari 7 kg dan lebih dari 7 kg.a. Berat badan kurang dari 7 kgJenis makanan yang diberikan adalah makanan bayi. Pada awal perawatan makanan utamanya adalah susu yang diencerkan (1/3, 2/3, 3/3) atau susu formula yang dimodifikasi (susu rendah laktosa). Untuk tambahan kalori dapat diberikan glukosa 2-5% dan tepung 2%. Kemudian secara berangsur dapat diberikan buah dan biskuit, makanan lumat dan makanan lembik. Selain itu bila masih ada, ASI dapat terus diberikan.b. Berat badan lebih dari 7 kgJenis makanan adalah makanan untuk anak berumur lebih dari 1 tahun, dimulai dengan pemberian kalori 50 kkal/kg BB, protein 1,0 g/kg BB, dan cairan 200 ml/kg BB sehari. Bentuk makanan yang diberikan dimulai dengan pemberian makanan cair yang diencerkan, kemudian secara bertahap dikentalkan (1/3, 2/3, 3/3). Bahan makanan utama dan sumber protein makanan cair adalah susu. Sebagai tambahan kalori dapat diberikan glukosa 5%. Dalam tahap awal ini makanan cair diberikan lebih sering dengan porsi lebih kecil dan bila perlu dengan sonde. Setelah diberikan makanan cair penuh dan toleransi anak terhadap makanan membaik, dapat dimulai dengan pemberian makanan lunak, disususl dengan makan biasa.2. Tahap PenyembuhanApabila keadaan umum anak, toleransi terhadap makanan, dan nafsu makan membaik, pemberian makanan dapat ditingkatkan secara berangsur setiap 1-2 hari sehingga tercapai konsumsi kalori 150-200 kkal/kg BB dan protein 3,0-5,0 g/kg BB sehari.3. Tahap LanjutanSetelah tercapai penyembuhan, pemberian makanan perlu dikembalikan dari jenis makanan TETP (tinggi energi tinggi protein) ke makanan dengan kebutuhan nutrien yang baku.Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting, yang perlu diperhatikan yaitu: 2A.Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama)B.Pengobatan penyakit penyertaC.Kegagalan pengobatanD.Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntasE.Tindakan pada kegawatan.

A.Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi burukPengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu:2,131. Atasi/cegah hipoglikemia Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu aksila 10 g/kg BB/hari Sedang: 5-10 g/kg BB/hari Kurang: < 5 g/kg BB/hari8. Koreksi defisiensi nutrien mikroSemua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. 2Berikan setiap hari: Suplementasi multivitamin Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama) Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A, berikan vitamin dosis terapi. 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mentalPada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan: Kasih sayang Lingkungan yang ceria Terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/hari Aktifitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan. Edukasi kepada orang tua pasien tentang pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yanga padat, serta terapi bermain terstruktur. Saran untuk kontrol secara rutin, imunisasi dasar dan ulangan, pemberian vitamin A setiap 6 bulan. 2 Prinsip dasar terapi pada KEP berat: 2,13 Target pemberian kalori 150-200 kkal/kg BB/hari Target pemberian protein 4-6 gram/kg BB/hariPemberian TKTP harus bertahap: 2,131. Fase STABILISASI (Minggu I) Kalori : 75-100 kkal/kg BB/hari Protein : 1-1,5 gr/kg BB/hari2. Fase TRANSISI Kalori : 100-150 kkal/kg BB/hari Protein : 2-3 gr/kg BB/hari3. Fase REHABILITASI Kalori : 150-200 kkal/kg BB/hari Protein : 4-6 gr/kg BB/hari

Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi: 2NoFASESTABILISASITRANSISIREHABILITASI

Hari ke 1-2Hari ke 2-7Minggu ke-2Minggu ke 3-7

1Hipoglikemia

2Hipotermia

3Dehidrasi

4Elektrolit

5Infeksi

6MulaiPemberian Makanan

7Tumbuh kejar/peningkatan pemberian makanan

8Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe

9Stimulasi

10Tindak lanjut

B.Pengobatan penyakit penyertaPengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu: 21.Defisiensi vitamin ABila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata, beri anak vitamin A secara oral pada hari ke-1, 2 dan 14 atau sebelum pulang dan bila terjadi perburukan keadaan klinis dengan dosis: umur > 1 tahun : 200.000 SI/kali umur 6-12 bulan : 100.000 SI/kali umur 0-5 bulan : 50.000 SI/kaliBila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan lokal untuk mencegah prolaps lensa : beri tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari teteskan tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hari tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali.2.DermatosisDermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi deskwamasi (kulit mengelupas) lesi ulserasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida.Tata laksana : kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat) 1% selama 10 menit beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor) usahakan agar daerah perineum tetap kering. Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral3.Parasit/cacingBeri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat anti helmintik lain4.Diare melanjutDiare biasa menyertai KEP berat, tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara berhati-hati. Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum.Berikan formula bebas / rendah laktosa.Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik.Beri: Metronidasol 7.5 mg/kg BB setiap 8 jam selama 7 hari.

5.TuberkulosisPada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, obati sesuai pedoman pengobatan TB.

C.Kegagalan pengobatanKegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan: 21. Tingginya angka kematianBila mortalitas >5%, perhatikan saat terjadi kematian: dalam 24 jam pertama: kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang terlambat atau tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat. dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat. malam hari: kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu cepat.2. Kenaikan berat badan tidak adekuat pada fase rehabilitasiPenilaian kenaikan BB: - baik : 50 gram/kgBB/minggu- kurang: < 50 gram/kgBB/mingguKemungkinan penyebab kenaikan BB