EFEK DARI EPISIOTOMI MEDIOLATERAL PADA

RESIKO CEDERA SFINGTER ANAL SELAMA PERSALINAN PERVAGINAM

TUJUAN: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi frekuensi cedera sfingter anal

(OASIS) pada wanita yang menjalani persalinan pervaginam (OVD) dan untuk menilai apakah

episiotomi mediolateral melindungi dari OASIS dalam persalinan tersebut.

DESAIN STUDI: Kami melakukan studi kohort retrospektif. Maternal dan karakteristik

kandungan dari 2.861 wanita yang melahirkan bayi lahir hidup dengan OVD pada tahun 2001-

2009 yang diambil dari sebuah klinik. Database kebidanan dan dianalisis dalam model regresi

logistik.

HASIL: Frekuensi OASIS adalah 5,7%. Wanita dengan mediolateral episiotomi berada pada

risiko yang signifikan lebih rendah untuk OASIS dibandingkan dengan perempuan tanpa

episiotomi mediolateral dalam kasus OVD (dengan odds ratio 0.17; 95% Interval kepercayaan

0.12- 0.24).

KESIMPULAN: Kami menemukan 6 kali lipat penurunan peluang untuk OASIS ketika

episiotomi mediolateral dilakukan pada OVD. Oleh karena itu, kami menganjurkan penggunaan

episiotomi mediolateral dalam semua persalinan pervaginam untuk mengurangi kejadian OASIS.

Kata kunci: episiotomi mediolateral, cedera sfingter anal, persalinan pervaginam

Persalinan vaginam adalah faktor risiko untuk mengalami cedera sfingter anal (OASIS).

Faktor risiko lain diidentifikasi oleh beberapa penelitian antara lain adalah primipara, induksi

persalinan, anestesi epidural, posisi occipitoposterior, janin makrosomia, peningkatan usia ibu,

dan durasi lama tahap kedua persalinan.1-5 Di Belanda pada tahun 2008, frekuensi OASIS

didefinisikan sebagai pecahnya otot sfingter anal hingga 2.3% di semua jalan lahir pervaginam.6

Untuk standarisasi klasifikasi trauma perineum, Sultan7 mengusulkan klasifikasi yang

telah diadopsi oleh Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) dengan cedera

yang diklasifikasikan sebagai minor (derajat pertama dan kedua) dan mayor (derajat tiga dan

empat) menurut beratnya. Telah terdapat pengetahuan mengenai faktor risiko dan langkah-

langkah yang dapat membatu tindakan preventif untuk mengurangi jumlah cedera sfingter anal.8

Ada bukti yang bertentangan dalam literature tentang apakah episiotomy mungkin mencegah

OASIS.9 Sebuah metaanalisis dari penelitian acak dan beberapa studi sebelumnya menunjukkan

bahwa risiko OASIS meningkat dengan penggunaan mediolateral episiotomi atau mirip dengan

tidak menggunakan episiotomy mediolateral.10-15 Sebagian besar studi ini hanya berisi jumlah

kecil dari persalinan dan karena itu penelitian tersebut kurang kuat atau tidak menggunakan

multivariate analisis. Penulis lain menunjukkan bahwa episiotomi mediolateral bisa menjadi

pelindung untuk OASIS selama persalinan pervaginam.16,17

Dengan studi ini, kami berharap untuk menyajikan lebih banyak bukti bahwa episiotomy

mediolateral mengurangi peluang untuk OASIS dalam kasus persalinan pervaginam.

Tujuan dari studi kami adalah untuk mengevaluasi frekuensi OASIS pada wanita yang

menjalani persalinan pervaginam dan untuk menilai apakah episiotomy mediolateral adalah

pelindung OASIS dalam persalinan tersebut.

BAHAN DAN METODE

Belanda Perinatal Registry (PRN) adalah database nasional yang mencakup 96% dari

sekitar 190.000 kelahiran per tahun dengan persalinan umur kehamilan lebih dari 16 minggu di

Belanda, yang berada di bawah pengawasan bidan atau dokter kandungan.6 Setelah pengiriman

semua karakteristik dicatat oleh pengurus menggunakan pendaftaran elektronik bentuk standar.

Semua data yang dikirim secara teratur ke kantor pencatatan nasional, dilakukan pemeriksaan

untuk memvalidasi data. Dalam kasus catatan palsu, kantor register nasional mengembalikan

data ke dokter kandungan untuk memperbaikinya. Sebelumnya validitas data yang dimasukkan

ke dalam PRN, seperti kematian perinatal, diperiksa dengan membandingkannya dengan register

sipil Belanda. Kesimpulan dari penelitian ini adalah bahwa kualitas data yang dimasukkan dari

PRN adalah tinggi.18

Sebuah studi kohort retrospektif dilakukan menggunakan data dari PRN (lokal) database

Rumah Sakit Amphia (Breda, Belanda) pengiriman dari 1 Januari 2001 sampai 31 Desember

2009. Menurut hukum Belanda, persetujuan institusional, ulasan papan tidak diperlukan karena

kami menggunakan data anonim dari database klinis yang ada di rumah sakit kami.

Kami memilih semua wanita yang melahirkan bayi lahir hidup secara pervaginam dalam

jangka panjang. Semua wanita dengan beberapa kehamilan atau persalinan sungsang dan

persalinan dengan episiotomi median dikeluarkan dari analisis.

Kami mendefinisikan hasil utama kami sebagai OASIS. Di rumah sakit kami, OASIS

didiagnosis oleh accoucheur tersebut. Menurut protokol, perineum diperiksa secara visual segera

setelah melahirkan dengan pemeriksaan dubur. Jika accoucheur yang bukan ginekolog (misalnya

bidan atau penduduk), dokter kandungan mengawasi dan melihat untuk mengkonfirmasi

diagnosis OASIS. Menurut subdivisi basis data di PRN, perineum pecah dikategorikan sebagai

tidak ada, pecah (derajat pertama dan derajat kedua perineum pecah menurut klasifikasi RCOG),

ruptur subtotal (RCOG pecah kelas 3A, 3B, dan 3C), dan pecahnya perineum total (RCOG

pecah kelas 4).8

Variabel kontinyu dibandingkan menggunakan uji Student t atau nonparametric Mann-

Whitney U test. Uji X2 digunakan untuk variabel kategori. Variable kontinu diringkas sebagai

SD atau median dengan rentang interkuartil (IQRs). P < 0.05 dianggap signifikan secara statistik.

Sebuah model regresi logistik digunakan untuk penilaian risiko tindakan episiotomi

mediolateral pada risiko OASIS. Efek pengobatan disajikan sebagai odds rasio yang disesuaikan

(OR) dengan interval kepercayaan (CI) 95%. Jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati (NNT)

dihitung untuk menilai potensi efektivitas episiotomi mediolateral (MLE) dengan membagi 1

dengan perbedaan dalam probabilitas OASIS antara kelompok MLE-positif dan MLE-negatif

(misalnya, 1 / (PMLE negatif -PMLE positif).

HASIL

Karakteristik dasar dari 2 kelompok ditunjukkan pada Tabel 1. Pasien dalam kelompok

dengan mediolateral MLE (MLE positif) lebih sering digunakan pada ekstraksi forceps (12,7%

vs 3,9%, P < 0.001), yang mengandung dengan posisi yang lebih occipitoposterior (13,2% vs

9,0%, P < 0.01), lebih sering primipara (87,6% vs 73,5%, P < 0 .001), dan anestesi epidural lebih

sering digunakan (22,3% vs 13,8%, P < 0.001) dibandingkan dengan kelompok tanpa MLE

(MLE negatif).

Kelompok MLE-negatif disampaikan dilakukan setelah vacuum extraksi (96.1%

vs 86,2%, P < 0.001) Dibandingkan dengan kelompok MLE-positif. Sebanyak 2.861 kelahiran

pervaginam dalam masa studi dimasukkan dalam analisis (Gambar), dan total 104 pasien

dikeluarkan. Frekuensi keseluruhan OASIS adalah 5,7%. Pada tindakan vakum ekstraksi,

frekuensi cedera sfingter adalah 5,9% dibandingkan dengan 3,2% dari perempuan yang

melahirkan dengan ekstraksi forsep. Risiko absolut dari OASIS adalah respectively 3.5% pada

kelompok MLE-positif, dibandingkan dengan 15,6% pada kelompok MLE-negatif (OR, 0,19;

95% CI, 0,14-0,26).

Setelah analisis regresi logistik univariat, model logistik ganda digunakan untuk

menjelaskan kovariat yang telah ditetapkan: usia kehamilan saat lahir, paritas, berat lahir, usia

ibu, penggunaan epidural analgesia, indikasi untuk persalinan pervaginam, posisi janin cephalic,

dan estimasi durasi tahap kedua risiko ini tetap hampir tidak berubah (OR, 0.17; 95% CI, 0.12-

0.24).

Perhitungan risiko untuk OASIS diperkirakan untuk kovariat yang berbeda ditunjukkan

pada Tabel 2. Setelah analisis regresi logistik, mengendalikan berbeda kovariat, MLE

menunjukkan efek kuat untuk perlindungan OASIS dengan OR bervariasi dari 0,13 sampai

dengan 0.26. Dampak perlindungan dari episiotomi mediolateral adalah kuat pada wanita yang

mengalami persalinan dengan ekstraksi forceps dibandingkan dengan perempuan yang

mengalami persalinan dengan vakum ekstraksi, seperti yang ditunjukkan oleh rendahnya OR

adjusted pada kelompok perempuan yang mengalami persalinan dengan ekstraksi forsep.

NNT untuk penggunaan episiotomy mediolateral selama vakum ekstraksi untuk

mencegah 1 cedera sfingter anal adalah 8.64, sedangkan NNT dalam persalinan dengan forceps

adalah 5.21. Nilai NNT relatif rendah dibandingkan dengan, misalnya, 63 untuk pengobatan

dengan magnesium sulfat pada preeclampsia berat.19

KOMENTAR

Kami menganalisis peluang penurunan untuk OASIS, terkait dengan tindakan episiotomy

mediolateral, pada 2861 pasien dengan persalinan pervaginam.

Ketika episiotomi mediolateral dilakukan, peluang untuk peningkatan OASIS menjadi 6

kali lipat.

Praktek kami adalah bagian dari salah satu yang terbesar dalam rumah sakit pendidikan

di Belanda dengan lebih dari 3000 persalinan per tahun. Di departemen kami, perempuan

diperbolehkan untuk melakukan persalinan setelah usia kehamilan 32 minggu. Seperti hal biasa

di Belanda, penggunaan vakum ekstraksi lebih sering terjadi pada persalinan pervaginam

(OVDs). Hanya beberapa ginekolog yang terlatih menangani forceps pada kasus forceps stop

kontak dan posisi occipitoposterior. Oleh karena itu, jumlah 321 persalinan dengan forceps

berbeda dengan 2520 persalinan dengan vakum yang merupakan refleksi dari praktek obstetric di

Belanda. Karena rendahnya jumlah persalinan dengan forsep dalam penelitian kami, penghitung

efek perlindungan dan NNT harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Faktor risiko yang diketahui untuk peningkatan OASIS (misalnya, primipara,

occipitoposterior posisi, dan forceps) menduduki kelompok MLE-positif, dibandingkan dengan

kelompok MLE-negatif. Meskipun ketidaksetaraan ini, frekuensi OASIS lebih rendah pada

kelompok MLE-positive, yang mungkin menunjukkan bahwa efek mengurangi dari episiotomi

mediolateral pada risiko untuk peningkatan OASIS bahkan diremehkan.

Dalam penelitian kami penggunaan episiotomy mediolateral memiliki efek perlindungan

yang kuat pada terjadinya laserasi sfingter anal selama persalinan pervaginam, dengan 6 kali

lipat penurunan peluang untuk peningkatan OASIS. Hasil kami dikuatkan oleh hasil penelitian

sebelumnya pada subject.17,20 Combs et al20 juga menunjukkan bahwa episiotomy mediolateral

adalah pelindung terhadap cedera sfingter anal setelah persalinan pervaginam. de Leeuw et al17

menunjukkan bahwa episiotomi mediolateral melindungi secara signifikan untuk cedera sfingter

anal pada vakum ekstraksi dan forceps. Karena mempelajari jumlah episiotomy mediolateral

diperlukan untuk mencegah 1 cedera sfingter anal pada persalinan dengan ekstraksi vakum

adalah 12, sedangkan 5 episiotomy mediolateral dapat mencegah 1 cedera sfingter anal pada

persalinan dengan forceps.17

Kekuatan penelitian ini adalah besar jumlah persalinan dianalisis dikumpulkan secara

prospektif. Kelemahan penelitian ini merupakan penelitian dengan desain retrospektif,

ketimpangan pada awal antara 2 kelompok (meskipun perbedaan diminimalkan dengan

menggunakan logistik dengan model regresi), dan tidak ada standardisasi bagaimana dan kapan

suatu MLE dilakukan. Juga, database kurang mengenai pendaftaran efek samping dari

penggunaan dari MLE, yang membuatnya tidak mungkin untuk mengambil ini kemungkinan

efek ke rekening.

Meskipun kelemahan penelitian ini, efek perlindungan jelas dan cukup dari MLE jelas

adalah pentingnya gejala klinis. Meskipun efek samping yang tidak dilaporkan dalam penelitian

kami, yang dikenal merugikan efek dari episiotomi mediolateral (misalnya, nyeri penyembuhan

jangka pendek, dispareunia, dll), dalam pendapat kami, menyebabkan kurang morbiditas

dibandingkan dengan yang diketahui merugikan efek OASIS (misalnya, fecal incontinence).

Oleh karena itu,tindakan episiotomi mediolateral signifikan mengurangi efek dari OVD,

sedangkan tindakan median episiotomi, memiliki risiko meningkatkan efek untuk terjadinya

OASIS pada OVD.21

KESIMPULAN

6 kali lipat penurunan peluang untuk peningkatan OASIS ketika MLE dilakukan selama

persalinan per vaginam. Oleh karena itu, kami menganjurkan penggunaan MLE di semua

kelahiran vaginam untuk mengurangi kejadian OASIS.

REFRENSI

1. Angioli R, Gomez-Marin O, Cantuaria G, O’Sullivan MJ. Severe perineal lacerations during vaginal delivery: the University of Miami experience. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 1083-5.

2. Dudding TC, Vaizey CJ, Kamm MA. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg 2008;247:224-37.

3. Byrd LM, Hobbiss J, Tasker M. Is it possible to predict or prevent third degree tears? Colorectal Dis 2005;7:311-8.

4. Eskandar O, Shet D. Risk factors for 3rd and 4th degree perineal tear. J Obstet Gynaecol2009;29:119-22.

5. de Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG 2001;108: 383-7.

6. The Netherlands Perinatal Registry. Perinatal care in The Netherlands, 2008. Utrecht (The Netherlands): The Netherlands Perinatal Registry; 2011.

7. Sultan AH. Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clin Risk 1999;5:193-6.8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of third and fourth

degree perineal tears. RCOG guideline no. 29. London: RCOG Press; 2007.9. Aukee P, Sundstrom H, Kairaluoma MV. The role of mediolateral episiotomy during

labour: analysis of risk factors for obstetric anal sphincter tears. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85: 856-60.

10. Walsh CJ, Mooney EF, Upton GJ, Motson RW. Incidence of third-degree perineal tears in labour and outcome after primary repair. Br J Surg 1996;83:218-21.

11. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD000081.

12. Youssef R, Ramalingam U, Macleod M, Murphy DJ. Cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at instrumental vaginal delivery. BJOG 2005;112: 941-5.

13. Routine vs selective episiotomy: a randomized controlled trial. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Lancet 1993;342: 1517-8.

14. Alperin M, Krohn MA, Parviainen K. Episiotomy and increase in the risk of obstetric laceration in a subsequent vaginal delivery. Obstet Gynecol 2008;111:1274-8.

15. Murphy DJ, Macleod M, Bahl R, Goyder K, Howarth L, Strachan B. A randomized controlled trial of routine versus restrictive use of episiotomy at operative vaginal delivery: a multicentre pilot study. BJOG 2008;115: 1695-702.

16. Revicky V, Nirmal D, Mukhopadhyay S, Morris EP, Nieto JJ. Could a mediolateral episiotomy prevent obstetric anal sphincter injury? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;150:142-6.

17. de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG 2008;115:104-8.

18. Anthony S, van der Pal-de Bruin KM, Graafmans WC, et al. The reliability of perinatal and neonatal mortality rates: differential under-reporting in linked professional registers vs. Dutch civil registers. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15:306-14.

19. Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90.

20. Combs CA, Robertson PA, Laros RK Jr. Risk factors for third-degree and fourth-degree perineal lacerations in forceps and vacuum deliveries. Am J Obstet Gynecol 1990;163(1 Pt 1):100-4.

21. Kudish B, Blackwell S, Mcneeley SG, et al. Operative vaginal delivery and midline episiotomy: a bad combination for the perineum. Am J Obstet Gynecol 2006;195:749-54.