REFERATKARSINOMA TIROID

DISUSUN OLEH :SUKMA WIJAYA

1102001267

PEMBIMBING :Dr. ADI NUGROHO, Sp.B ( K) Onk

SMF BEDAHRSUD H. ABDOEL MOELOEK

BANDAR LAMPUNGJUNI 2006

PENDAHULUAN

Gondok memang sering terjadi pada lanjut usia. Awalnya acapkali dirangsang defisiensi iodium. Gondok dapat cukup besar dan pada usia lanjut dapat mencapai 5,7 % sering pada wanita dengan gondok multinoduler non toksik. Dengan tambahnya usia, gondok non toksik cenderung membesar 4.5 % setahun, disertai meningkatnya nodularitas dan penurunan kadar TSH, yang menandakan timbulnya fungsi otonom.

Tidak semua gondok retrosternal simtomatik. Kadang diperlukan perasat pemberton atau studi pencitraan, CT-scan dan sebagainya. Untuk pengobatan dianjurkan beberapa alternatif. Tiroksin (yang pasti tanpa risiko), tiroidektomi (ditangan ahli bedah yang baik, mortalitas hampir 0 %). Yodium radioaktif (membaik ada 70-100 % kasus, anjuran dosis 20-100 mCi).

Nodul tiroid meningkat dengan usia, 90 % pada wanita diatas usia 70 tahun dan 60 % pada pria diatas 80 tahun bernodul, demikan pula insidensi gondok multinoduler meningkat. Meskipun prevalensi kanker pada nodul meningkat, tetapi 80-90 % tidak mengandung kanker (hanya 4-17 % mengandung kanker). Masalah yang terpenting ialah memisahkan mana yang kanker dan mana yang bukan kanker. Dari pengalaman FNA merupakan sumbangan yang besar dalam memutuskan diagnosa kanker dan menghindari operasi yang tidak perlu.

Karena prognosis carcinoma amat dipengaruhi oleh usia, perluasan tumor, besar tumor, maka dibuatlah sistem skor yang menggunakan umur (age), dan sebagainya, misalnya : makin tua usia makin ganas. Skor yang dimaksud diatas adalah sebagai berikut:

AGES : age, grade of tumor, extent of tumor, size tumor (kriteria ini diperkembangkan di Mayo Clinic).AMES : age, metastasis, extent and size

Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang dijumpai namun kalau toh ada memang sering ditemukan pada lanjut usia dan didaerah defisiensi yodium. Limfoma tiroid yang banyak di usia di perlu dibedakan dengan karsinoma anapalstik, karena proogsisnya jauh amat berbeda. Pronogsis limfoma jauh lebih baik.

Pada usia lanjut beberapa kelainan kelenjar tiroid perlu mendapat perhatian. Ada tiga alasan yang mendasari hal tersebut antara lain (a) interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium yang mungkin berbeda. (b) Secara epidemiologis terjadi kenaikan prevalensi penyakit tiroid pada usia lanjut, misalnya morbus Graves, penyakit Tiroid Auto Imun, Hipotiroidisme serta keganasan dan nodularitas mencapai 25-90% pada wanita diatas 70 tahun dan pria diatas 80 tahun. (c) Keluhan dan gejala penyakit tiroid sering tidak khas. Kasus hipertiroidisme meningkat sebagai akibat toxic nodule, dan kanker tiroid bersifat lebih ganas (Spaulding, 1987; Robuschi, 1987).

A. ANATOMI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara

branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami decencus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, atau terjadi kelenjar disepanjang jalan ini, yaitu antara letak kelenjar yang seharusnya dengan basis lidah. Dengan demikian sebagai kegagalan desensus atau menutupnya duktus akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tiroid yang abnormal , persistensi duktus tiroglosus, tiroid lingual, tiroid servikal, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan memberikan tiroid substernal. Branchial pouch keempat pun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid dan merupakan asal sel-sel parafolikuler atau sel C yang memproduksi kalsitonin.

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus sehingga bentukya menyerupai kupu-kupu atau huruf H, dan menutupi cincin trakea 2 dan 3. Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. Pengaliran darah ke kelenjar berasal dari a. Tiroidea superior dan a. Tiroidea inferior. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini kearah nodus prefaring yang tepat berada diatas ismus serta ke kelenjar getah bening pretrakealis, sebagian lagi bermuara di kelenjar getah bening brakiosefalikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari tiroid.

B. FISIOLOGIS KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan metabolisme tubuh. Hormon tiroid mempengaruhi kecepatan metabolisme tubuh melalui 2 cara :

1. Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein.2. Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel.

Jika sel-sel bekerja lebih keras, maka organ tubuh akan bekerja lebih cepat. Untuk menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid memerlukan iodium yaitu elemen yang

Gambar 2Gambar 1

terdapat di dalam makanan dan air. Iodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sedangkan sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Hormon tiroid dibentuk melalui penyatuan satu atau dua molekul iodium ke sebuah glikoprotein besar yang disebut tiroglobulin yang dibuat di kelenjar tiroid dan mengandung asam amino tirosin. Kompleks yang mengandung iodium ini disebut iodotirosin. Dua iodotirosin kemudian menyatu untuk membentuk dua jenis hormon tiroid dalam darah yaitu :

1 Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya memiliki efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh.

2. Tiroksin dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu triiodotironin (T3).

T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang dilepaskan ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3 maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.

B.1. Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid

Ada 7 tahap, yaitu:1. Trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif iodida ini dirangsang oleh TSH.

2. OksidasiSebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang terikat sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang terikat akan berkurang sehingga pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4.

3. CouplingDalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling) sehingga akan membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula.

4. Penimbunan (storage)

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.

5. DeiodinasiProses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida. Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.

6. ProteolisisTSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.

7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.

B.2. Efek Primer Hormon Tiroid

Gambar 3

Sel-sel sasaran untuk hormon tiroid adalah hampir semua sel di dalam tubuh. Efek primer hormon tiroid adalah:a) Merangsang laju metabolik sel-sel sasaran dengan meningkatkan metabolisme

protein, lemak, dan karbohidrat.b) Merangsang kecepatan pompa natrium-kalium di sel sasaran.

Kedua fungsi bertujuan untuk meningkatkan penggunaan energi oleh sel, terjadi peningkatan laju metabolisme basal, pembakaran kalori, dan peningkatan produksi panas oleh setiap sel.

c) Meningkatkan responsivitas sel-sel sasaran terhadap katekolamin sehingga meningkatkan frekuensi jantung.

d) meningkatkan responsivitas emosi.e) Meningkatkan kecepatan depolarisasi otot rangka, yang meningkatkan kecepatan

kontraksi otot rangka.f) Hormon tiroid penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal semua sel

tubuh dan dibutuhkan untuk fungsi hormon pertumbuhan.

B.3. Pengaturan Faal Tiroid

Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH).

2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.

3. Umpan balik sekresi hormonKedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid. Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-Releasing Hormone, yang menyebabkan kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit, jika kadar hormon tiroid dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH.

NEOPLASMA TIROID

NODUL (benjolan) tiroid merupakan neoplasma (tumor) endokrin yang sering dijumpai di klinik. Terutama di daerah yang kekurangan yodium dan kejadiannya meningkat sesuai dengan umur.

Sebanyak 5-10% dari nodul tiroid yang ditemukan di klinik bersifat ganas, maka perlu cara deteksi kanker yang mungkin ditemukan dan menghindari pembedahan atau tindakan lain yang tidak perlu pada sebagian besar kasus nodul tiroid.

Keganasan kelenjar gondok (kanker tiroid) merupakan keganasan kelenjar endokrin (kelenjar yang hasil produknya langsung masuk dalam tubuh/langsung dipakai) yang paling sering dijumpai. Antara nodul tiroid jinak dan ganas sulit dibedakan secara klinis. Bahkan kadang-kadang baru bisa dibedakan setelah hasil evaluasi pemeriksaan jenis sel dari hasil biopsi jarum halus atau dari jaringan yang diambil saat operasi.

Dengan kemajuan teknologi kedokteran saat ini seperti Ultrasonografi, Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB = Biopsi Aspirasi Jarum Halus) dan Thyroid Stimulating Hormone (TSH = Hormon yang memacu pengeluaran hormon tiroid) sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, memungkinkan untuk mengevaluasi nodul tiroid secara lebih cermat hingga sampai pada diagnosis yang tepat.

Penanganan kanker tiroid sangat tergantung pada jenis kanker, besarnya massa tumor dan ada tidaknya penyebaran serta tingkat risiko untuk kekambuhan. Standar pengobatan kanker tiroid terdiri dari operasi, ablasi yodium radioaktif dan terapi substitusi/supresi L-tiroksin.

Gambar 4

Dengan penanganan yang baik, dilaporkan angka kelangsungan hidup 10 tahun antara 74-93% untuk jenis papilare (jenis dengan tingkat keganasan rendah), 43-74% untuk jenis folikulare (kanker dengan invasi minimal/tingkat keganasan menengah). Sedangkan untuk kanker anaplastik (kanker dengan deferensiasi buruk/jenis keganasan tinggi) yang bisa bertahan hidup 5 tahun hanya 3,6%.

Prevalensi

Prevalensi (angka kekerapan) nodul tiroid di klinik antara 5-50% tergantung populasi tertentu dan sensitivitas dari teknik deteksi. Prevalensi akan meningkat sesuai umur, defisiensi yodium dan paparan terhadap radiasi. Wanita 3-4 kali lebih sering dari pada pria.

Prevalensi keganasan pada nodul tiroid juga berkisar 5-10%. Prevalensi keganasan untuk nodul tunggal maupun multipel tidak jauh berbeda. Dilihat dari jenis kankernya: 90% dari jenis papilare (berdeferensiasi baik), 5-9% dari jenis medulare dan 1-2% dari jenis kanker anaplastik. Anak usia di bawah 20 tahun dengan nodul tiroid, mempunyai risiko keganasan 2 kali lipat daripada orang dewasa. Usia di atas 60 tahun mempunyai risiko keganasan lebih tinggi dan agresivitas penyakit lebih berat.

Pendekatan Diagnosis

Pendekatan Klinis Nodul Soliter

Yang harus diperhatikan dalam mengevaluasi suatu nodul adalah mengenai waktu timbulnya, jumlah nodul dan fungsinya. Waktu timbulnya sangat sulit ditentukan karena sebagian besar kasus menunjukkan pasien tidak mengetahui kapan terjadi benjolan pada kelenjarnya, kecuali nodul tersebut menyertai goiter. Jumlah nodul dapat diketahui dari pemeriksaan USG. Sedangkan fungsinya dapat diketahui dari T3 dan T4 dalam darah. Peningkatan T3 dan T4 sering dihubungkan dengan hipertiroid. Gejala klinis hipertiroid yang berkaitan dengan nodul panas akan berlangsung selama kurang lebih 3-4 tahun dengan ukuran nodul minimal berdiameter 3 cm. 30% dari nodul panas akan menunjukan gejala hipertiroidisme, sementara sisanya menjadi stabil atau bahkan berinvolusi. Hal yang harus diperhatikan pada nodul tiroid adalah seberapa besar resiko keganasan pada nodul tiroid yang terdapat pada lansia.

Secara umum makin tua seseorang, kecenderungan suatu nodul menjadi ganas akan berkurang. Suatu penelitian menyebutkan bahwa keganasan yang berasal dari nodul tiroid mengalami puncaknya pada saat umur 50 tahun yang kemudian akan menurun setelah umur tersebut. Sebagian nodul merupakan kelainan jinak, 75-90% merupakan adenoma atau kista. Perkembangannya lambat sehingga pendekatan konservatif cukup memberikan hasil yang memuaskan. Observasi dengan terapi supresi hormon tiroid yang didukung dengan pemeriksaan klinis yang teliti setiap 3-6 bulan pada pasien dengan lanjut usia.

A. Anamnesis. Anamnesis (keterangan riwayat penyakit) merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis. Pasien dengan nodul tiroid nontoksik baik jinak maupun ganas, biasanya datang dengan keluhan kosmetik atau takut timbulnya keganasan. Sebagian besar keganasan tiroid tidak menimbulkan keluhan, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar dalam beberapa minggu saja. Pasien biasanya

mengeluh adanya gejala penekanan pada jalan napas (sesak) atau pada jalan makanan (sulit menelan). Pada nodul dengan adanya perdarahan atau disertai infeksi, bisa menimbul keluhan nyeri. Keluhan lain pada keganasan tiroid yang mungkin timbul adalah suara serak.

B. Pemeriksaan fisik. Perlu dibedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas. Yang jinak, dari riwayat keluarga: nodul jinak, strumadifus, multinoduler. Pertumbuhannya relatif besarnya tetap. Konsistensinya lunak, rata dan tidak terfiksir. Gejala penekanan dan penyebarannya tidak ada.

Sedangkan yang ganas, dari riwayat keluarga: karsinoma medulare, nodul soliter, Usia kurang dari 20 tahun atau di atas 60 tahun. Pria berisiko dua kali daripada wanita dan riwayat terekspos radiasi leher. Pertumbuhannya cepat membesar. Konsistensi, padat, keras, tidak rata dan terfiksir. Gejala penekanan, ada gangguan menelan dan suara serak. Penyebarannya terjadi pembesaran kelenjar limfe leher.

C. Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang diagnostik untuk mengevaluasi nodul tiroid dapat berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan status fungsi dengan memeriksa kadar TSHs dan hormon tiroid, pemeriksaan Ultrasonografi, sidik tiroid, CT scan atau MRI, serta biopsi aspirasi jarum halus dan terapi supresi Tiroksin untuk diagnostik.

Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan fungsi tiroid baik hipertiroid maupun hipotiroid tidak menyingkirkan kemungkinan keganasan. Pemeriksaan TSH yang meningkat berguna untuk tiroiditis. Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto yang sering timbul nodul uni/bilateral. Sehingga masih mungkin terdapat keganasan.

Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid jenis medulare, sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif untuk keganasan tiroid tetapi tidak spesifik. Karena bisa ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan adenoma tiroid.

Pemeriksaan Ultrasonografi.

Dalam tiroidologi kegunaan utama ultrasonografi adalah untuk menentukan volume, besar, dan ukuran kelenjar, serta untuk membedakan apakah suatu nodul kistik atau padat. Suatu yang secara klinis soliter, mungkin ditemukan multiple pada ultrasonogram. Melalui ultrasonografi tidak dapat dibedakan apakah suatu lesi tiroid ganas atau jinak.

Pemeriksaan dengan menggunakan USG merupakan pemeriksaan noninvasif dan ideal. Khususnya dengan menggunakan ''high frequency real-time'' (generasi baru USG). Dengan alat ini akan diperoleh gambaran anatomik secara detail dari nodul tiroid, baik volume (isi), perdarahan intra-noduler, serta membedakan nodul solid/kistik/campuran solid-kistik. Gambaran yang mengarah keganasan seperti massa solid yang hiperkoik, irregularitas, sementara gambaran neovaskularisasi dapat dijumpai pada pemeriksaan dengan USG.

Dari satu penelitian USG nodul tiroid didapatkan 69% solid, 12% campuran dan 19% kista. Dari kista tersebut hanya 7% yang ganas, sedangkan dari nodul yang solid atau campuran berkisar 20%.

Pemeriksaan sidik tiroid.

Pemeriksaan tersebut dapat memberikan gambaran morfologi fugsional, berarti hasil pencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid. Bahan radioaktif yang digunakan I-131 dan Tc-99m.

Pada sidik tiroid 80-85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold), sedangkan 10-15% mempunyai risiko ganas. Nodul panas (hot) dijumpai sekitar 5% dengan risiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm) 10-15% dari seluruh nodul dengan risiko ganas kurang dari 10%.

Pemeriksaan CT scan dan MRI.

Dengan resolusinya yang tinggi yang dapat membuat pencitraan dengan potongan sampai setipis 2-4 mm, CT-scan mampu memvisualisasikan dengan baik hubungan kelenjar tiroid dengan organ sekitarnya (trakea, esofagus dan struktur lain disekitar tiroid) serta ekstensinya ke mediastinum. CT-scan juga mampu lebih tepat mengukur volume, ukuran kelenjar, serta kepadatan jaringan kelenjar tiroid.

Kadang-kadang diperlukan CT-scan dengan zat kontras (mengandung iodium)untuk mendiagnosis dan visualisasi pembuluh darah. Manfaat MRI (Magneting Resonance Imaging) dalam tiroidologi hampir sama dengan CT-scan. MRI juga tidak dapat membedakan apakah suatu lesi ganas atau jinak. Namun MRI dapat mendeteksi kekambuhan karsinoma dan membedakannya dari fibrosis.

Pemeriksaan CT scan (Computed Tomographic scanning) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid. Karena disamping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT scan atau MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat kompresi/penekanan pada jalan nafas.

Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus.

Pemeriksaan ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas pada nodul tiroid yang soliter maupun pada yang multinoduler. Dilaporkan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus ini mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifisitas 92%. Angka negatif palsu sekitar 1-6% dan positif palsu sekitar 1%. Ini bisa karena kesalahan pengambilan sampel (nodul kurang 1 cm atau lebih 4 cm). Hasil biopsi aspirasi jarum halus dapat digolongkan dalam 4 kategori, yakni jinak, mencurigakan, ganas dan tidak adekuat.

Terapi supresi Tiroksin (untuk diagnostik).

Rasionalisasi dari tindakan ini adalah bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Tes ini akan meminimalisasi hasil negatif palsu pada biopsi aspirasi jarum halus. Dengan cara ini diharapkan dapat memilah nodul yang memberi respon dan tidak. Kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid, terapi tersebut akan memberikan pengecilan nodul pada 13-15% kasus.

Terapi Supresi Pada Nodul Dingin

Antara 75-90% dari nodul dingin merupakan kelainan jinak, 10% merupakan karsinoma papiler atau folikuler yang mempunyai prognosa baik pada pria kurang dari 40 tahun dan pada wanita kurang dari 50 tahun. Terapi ini mengakibatkan penekanan TSH dengan menggunakan T3 dan T4. Dosis harus disesuaikan dengan usia dan harus disesuaikan dengan kadar T4 serum pada 3 bulan pertama dan setiap 6-12 bulan berikutnya. Bila ukuran nodul tidak berkurang dengan terapi supresi maka pembedahan dapat dilakukan.

Karsinoma Tiroid Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis

yang relatif baik. Karsinoma tiroid termasuk jenis kanker endokrin yang terbanyak ditemukan dan hampir 10 kali lebih banyak daripada kanker kelenjar endokrin lainnya. Menurut WHO Tumor epitel maligna tiroid dibagi menjadi :

a. Karsinoma folikulerb.Karsinoma papilerc. Karsinoma medulerd.Karsinoma anaplastik

Karsinoma anaplastik adalah keganasan tiroid yang paling sering ditemukan diantara bentuk keganasan lainnya. Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada observasi nodul yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologi anatomi. Kecurigaan tersebut dibagi menjadi kecurigaan klinis tinggi, sedang dan rendah.

a. Kecurigaan Tinggi- Riwayat neoplasma endokrin pada keluarga- Pertumbuhan tumor cepat- Nodul teraba keras- Fiksasi daerah sekitar- Paralisis pita suara- Pembesaran kelenjar getah bening regional- Adanya metastasis jauh.

b. Kecurigaan Sedang- Usia lebih dari 60 tahun atau kurang dari 20 tahun- Riwayat radiasi leher- Jenis kelamin pria dengan nodul soliter- Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar- Diameter lebih dari 4 cm dan kistik

c. Kecurigaan Rendah- Ialah gejala dan tanda diluar dari yang telah disebutkan.

Penanganan Kanker Tiroid.

Operasi. Pada Kanker Tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus kontralateral, sesudah operasi unilateral. Terapi ablasi iodium radioaktif menjadi lebih efektif.

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif. Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.

Terapi Supresi L-Tiroksin. Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan. Karena adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.

Evaluasi. Keberhasilan terapi yang dilakukan memerlukan evaluasi secara berkala, agar dapat segera diketahui adanya kekambuhan atau penyebaran. Monitor standar untuk hal ini adalah sintigrafi seluruh tubuh dan pemeriksaan tiroglobulin serum. Pemeriksaan USG dan pencitraan lain seperti CT scan, rontgen dada dan MRI tidak secara rutin diindikasikan.

Sintigrafi seluruh tubuh dilakukan 6-12 bulan setelah terapi ablasi pertama. Bila tidak ditemukan abnormalitas, angka bebas kekambuhan dalam 10 tahun sebesar 90%. Sensitifitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau penyebaran sebesar 85-95%.

Penanganan karsinoma tiroid terdiri dari pembedahan, radiasi internal dan eksternal, kemoterapi dan hormonal.a. Pembedahan

Teknik operasi yang direkomendasikan adalah tiroidektomi total.

b. RadiasiRadiasi internal yang disebut sebagai radioiodablatio menggunakan I131 yang diberikan peroral. Isotop ini diserap oleh usus halus dan masuk ke sirkulasi darah, kemudian sebagian isotop akan terikat pada folikel tiroid dan sisanya akan keluar bersama urin. Didalam folikel, isotop tersebut akan memancarkan radiasi beta yang akan merusak kelenjar tiroid.Radiasi eksternal diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksternal ini menggunakan Cobalt-60 sebagai terapi paliatif khususnya pada metatasis tulang.Radiasi dosis rendah tiroid merupakan suatu stimulus dari karsinoma tiroid dengan periode laten yang lama. Dewasa ini, karsinoma tiroid dilaporkan meningkat sejalan pada pasien lansia yang pernah menjalani terapi radiasi sebelumnya.

c. KemoterapiTerapi ini tidak banyak bermanfaat. Hanya diberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi internal sudah tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cisplatin.

d. HormonalDisamping untuk suplementasi, terapi hormonal bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang pertumbuhan sel-sel ganas.

SCREENING GANGGUAN TIROID

American Thyroid Association merekomendasikan screening tiap lima tahun pada individu berumur lebih dari 35 tahun, namun dapat lebih sering pada individu yang beresiko tinggi. American Academy of Family Physician dan American Association of Clinical Endocrinologists merekomendasikan pemeriksaan fungsi tiroid pada wanita yang sehat dan berumur 60 tahun dan lebih. Sementara American College of Physician hanya merekomendasikan screening pada wanita berumur lebih dari 50 tahun.

Dengan demikian prinsip yang dapar kita ambil dari beberapa macam anjuran screening diatas adalah screening gangguan tiroid mutlak untuk lanjut usia terlebih bagi lansia.

DAFTAR PUSTAKA

Darmojo, B. 2004, Geriatri, Ilmu Kesehatan Usia Lanjut, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Ganong, W.F. 1999, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta.

Hazzard, R.W. 1990, Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 2nd ed. McGraw-Hill, New York.

Setiati, S. 2004, Current Diagnosis and Treatment In Internal Medicine 2004, Pusat Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta.

Sjamsuhidajat, R. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta.

Suyono, S. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed. 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

www.medicastore.com

LAMPIRAN

Picture Type: PhotoCaption: Picture 2. This is the same specimen shown in Image 1. The right lobe of the thyroid was sectioned and reveals a large solid nodule with necrotic and hemorrhagic areas. Histologic diagnosis is follicular thyroid carcinoma.

Picture Type: PhotoCaption: Picture 3. Histologic pattern of a mildly differentiated follicular thyroid carcinoma (250 X). Image courtesy of Professor Pantaleo Bufo at University of Foggia, Italy.

Picture Type: PhotoCaption: Picture 4. Histologic pattern of a rare lymph node metastasis of follicular thyroid carcinoma (140 X). Image courtesy of Professor Pantaleo Bufo at University of Foggia, Italy.

Picture Type: PhotoCaption: Picture 5. Histologic pattern of a rare lymph node metastasis of follicular thyroid carcinoma (250 X). Image courtesy of Professor Pantaleo Bufo at University of Foggia, Italy.

Pengaturan Faal Tiroid :