1

BAB I

PENDAHULUAN

K e l e n j a r t i r o i d m e r u p a k a n k e l e n j a r e n d o k r i n y a n g p a l i n g b e s a r p a d a t u b u h manusia. Pada kelenjar tiroid cukup sering ditemukan nodul didalamnya. Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa ditemukan saat pemeriksaan fisik (palpasi daerah leher) dan sekitar 13-67% bisa ditemukan saat pemeriksaan ultrasonografi, umumnya lebih banyak ditemukan pada wanita. Nodul tiroid pada orang dewasa umumnya adalah nodul jinak dan hanya sekitar 5% yang ganas. Nodul tiroid yang ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda,insidensnya hanya sekitar 1,5%. Nodul pada anak-anak dan dewasa muda lebih sering ditemukan ganas sekitar 26%.

S e c a r a k l i n i s , a n t a r a n o d u l t i r o i d y a n g g a n a s d e n g a n y a n g j i n a k s e r i n g s u l i t d i b e d a k a n , b a h k a n b a r u d a p a t d i b e d a k a n s e t e l a h d i d a p a t k a n h a s i l e v a l u a s i s i t o l o g i  preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi. Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar yang terletak  d i d e p a n l e h e r y a n g s e c a r a n o r m a l m e m p r o d u k s i h o r m o n t i r o i d y a n g p e n t i n g u n t u k   m e t a b o l i s m e t u b u h . K a n k e r t i r o i d m e n e m p a t i u r u t a n k e - 9 d a r i s e p u l u h k e g a n a s a n tersering di Indonesia. Lebih banyak pada wanita dari pada laki-laki dengan distribusi  berkisar antara 2:1 sampai 3:1. Insidennnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular (16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular  (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia diatas itu.sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun).

American Cancer Society memperkirakan bahwa kurang lebih sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan mengakibatkan kematian d i a n t a r a n y a s e k i t a r 1 . 3 0 0 . T e t a p i d e n g a n p e n g o b a t a n y a n g a d e k u a t , s e k i t a r 1 9 0 . 0 0 0  penderita tetap dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun.Diantara kelenjar endokrin pada tubuh, karsinoma tiroid merupakan keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. ANATOMI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4 cm - 4 cm, yaitu

pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara

branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang

kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami decencus dan akhirnya

melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang

berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang

setelah dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, atau terjadi kelenjar

disepanjang jalan ini, yaitu antara letak kelenjar yang seharusnya dengan basis lidah.

Dengan demikian sebagai kegagalan desensus atau menutupnya duktus akan ada

kemungkinan terbentuk kelenjar tiroid yang abnormal , persistensi duktus tiroglosus, tiroid

lingual, tiroid servikal, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan memberikan tiroid

substernal. Branchial pouch keempat pun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid dan

merupakan asal sel-sel parafolikuler atau sel C yang memproduksi kalsitonin.

Gambar 1 : anatomi kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang

dihubungkan oleh ismus sehingga bentuknya menyerupai kupu-kupu atau huruf H, dan

menutupi cincin trakea 2 dan 3. Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Kapsul

3

fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakea sehingga pada setiap gerakan

menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat inilah yang

digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan

kelenjar tiroid atau tidak. Pengaliran darah ke kelenjar berasal dari a. Tiroidea superior dan a.

Tiroidea inferior. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala

limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular. Pembuluh getah bening

kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus

ini kearah nodus prefaring yang tepat berada diatas ismus serta ke kelenjar getah bening

pretrakealis, sebagian lagi bermuara di kelenjar getah bening brakiosefalikus. Hubungan

getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari tiroid.

2.1.1. Glandula tiroidea:

Berbentuk buah alpukat

Puncak ® sampai ke linea obliqua cartilaginis thyroidea

Basis ® setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5

Organ yang sangat vaskular

Dibungkus oleh selubung dari lamina pretrachealis ® melekatkan kelenjar dengan

larynx & trachea

Terdiri dari 2-3 lobus

Lobus kiri dan kanan dihubungkan oleh isthmus

Isthmus meluas lebih dari garis tengah di depan cincin trachea ke 2-4.

Kadang terdapat Lobus pyramidalis ® ke atas isthmus, biasanya ke kiri garis tengah.

Pita fibrosa / muskular yang menghubungkan lob.pyramidalis & os.hyoideum ® bl

muskular ®m.levator glandulae thyroidea.

2.1.2. Perdarahan :

A.thyroidea superior

® cabang a.carotis externa

A.thyroidea inferior

® cabang truncus thyrocervicalis

A.thyroidea ima

® cabang a.brachiocephalica atau arcus aorta

V. thyroidea superior dan vv.thyroidea mediae mencurahkan isinya ke v.jugularis

interna

4

V.thyroidea inferior

• A. menampung cabang2 dari isthmus &

polus bawah kelenjar

• B. Kedua sisi akan beranastomose saat

berjalan turun di depan trachea

• C. Bermuara ke v.brachiocephalica

sinistra

2.2. FISIOLOGIS KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan

metabolisme tubuh. Hormon tiroid mempengaruhi kecepatan metabolisme tubuh melalui 2

cara :

1. Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein.

2. Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel.

Jika sel-sel bekerja lebih keras, maka organ tubuh akan bekerja lebih cepat. Untuk

menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid memerlukan iodium yaitu elemen yang terdapat

di dalam makanan dan air. Iodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan kira-

kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sedangkan sisanya

dikeluarkan lewat air kemih. Hormon tiroid dibentuk melalui penyatuan satu atau dua

molekul iodium ke sebuah glikoprotein besar yang disebut tiroglobulin yang dibuat di

kelenjar tiroid dan mengandung asam amino tirosin. Kompleks yang mengandung iodium ini

disebut iodotirosin. Dua iodotirosin kemudian menyatu untuk membentuk dua jenis hormon

tiroid dalam darah yaitu :

1 Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya

memiliki efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh.

2. Tiroksin dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu

triiodotironin (T3).

T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga untuk

T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang dilepaskan ke dalam

darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3 maupun T4 dibawa ke

sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.

5

2.2.1. Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid

Ada 7 tahap, yaitu:

1. Trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian

basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa

Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependent

dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat

mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara

dalam transport aktif iodida ini dirangsang oleh

TSH.

2. Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus

dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk

aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin

membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada molekul tiroglobulin

(proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam

plasma. Sehingga makin tinggi kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula

iodium yang terikat sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang terikat

akan berkurang sehingga pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4.

3. Coupling

Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT)

yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling) sehingga

akan membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta

tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi

molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk

oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula.

4. Penimbunan (storage)

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan

disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan

T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.

5. Deiodinasi

6

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini

kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta

iodida. Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.

6. Proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan

vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom

akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan

pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.

7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan

kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah yaitu

Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Hanya

0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan bebas. Ikatan

T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada keadaan normal

kadar T3 dan T4 total menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan

tertentu jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan

kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik cenderung mengalami penurunan

kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya

pada seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar

protein binding akan berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.

Gambar 2 : fisiologi hormon tiroid

2.2.2. Efek Primer Hormon Tiroid

7

Sel-sel sasaran untuk hormon tiroid adalah hampir semua sel di dalam tubuh. Efek

primer hormon tiroid adalah:

a) Merangsang laju metabolik sel-sel sasaran dengan meningkatkan metabolisme protein,

lemak, dan karbohidrat.

b) Merangsang kecepatan pompa natrium-kalium di sel sasaran. Kedua fungsi bertujuan

untuk meningkatkan penggunaan energi oleh sel, terjadi peningkatan laju metabolisme

basal, pembakaran kalori, dan peningkatan produksi panas oleh setiap sel.

c) Meningkatkan responsivitas sel-sel sasaran terhadap katekolamin sehingga meningkatkan

frekuensi jantung.

d) Meningkatkan responsivitas emosi.

e) Meningkatkan kecepatan depolarisasi otot rangka, yang meningkatkan kecepatan kontraksi

otot rangka.

f) Hormon tiroid penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal semua sel tubuh dan

dibutuhkan untuk fungsi hormon pertumbuhan.

2.2.3. Pengaturan Faal Tiroid

Gambar 3 : pengaturan faal tiroid

Ada 3 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :

8

1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di

hipotalamus. TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga Follicle

Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH).

2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)

TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid

(TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping,

peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon

meningkat.

3. Umpan balik sekresi hormon

Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain

berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi

kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid.

Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-Releasing Hormone, yang menyebabkan kelenjar

hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon

tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar hipofisa menghasilkan TSH dalam

jumlah yang lebih sedikit, jika kadar hormon tiroid dalam darah berkurang, maka kelenjar

hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH.

2.3. EVALUASI KELENJAR TIROID

Pada pasien yang mengalami pembesaran kelenjar tiroid (goiter), pemeriksaan

kelenjar sangatlah penting dan dapat ditunjang dengan memilih tes fungsi tiroid yang

optimal, seorang ahli bedah harus mengetahui metode yang sistematis untuk melakukan

pemeriksaan, yang harus diperhatikan pada pemeriksaan adalah besar, konsistensi,

penampang, perlengketan pada trakea dari kelenjar tiroid, serta melakukan palpasi pada KGB

daerah servikal.

Serum T3, T4, TSH dapat diperiksa secara akurat dengan radioimmunoassay, T4 juga

dapat diperiksa dengan metode competitive protein binding. Dengan tes sensitive TSH dapat

digunakan untuk mengetahui keadaan pasien dengan hipertiroid atau hipotiroid, Pengukuran

T3RU secara in vitro dapat secara langsung mengetahui konsentrasi dari tiroksin binding

globulin di dalam serum.

9

Pengukuran serum T4 dan TSH menggunakan tes sensitive tinggi TSH merupakan

cara terbaik dalam menentukan fungsi tiroid, pengukuran T3 biasanya di barengi dengan

pemeriksaan T3RU untuk mengkoreksi pertukaran ikatan protein. Sebagai contoh pada

pasien yang hamil atau sedang mengkonsumsi esterogen yang tinggi terdapat peningkatan T4

tetapi T3RUnya menurun, jadi nilai tiroid indexnya normal (T4 x T3RU). Pengukuran kadar

T3 dilakukan pada pasien dengan kecurigaan hipertiroidism.

2.4. PENYAKIT KELENJAR TIROID

Di luar kelainan bawaan, kelainan kelenjar tiroid dapat digolongkan menjadi dua

kelompok besar, yaitu penyakit yang menyebabkan perubahan fungsi, seperti hipertiroidisme

dan penyakit yang menyebabkan perubahan jaringan dan bentuk kelenjar, seperti struma

noduler. Fungsi tiroid dapat berkurang, normal atau bertambah. Pengurangan fungsi atau

hipotiroidisme dapat disebabkan oleh penyakit hipotalamus, kerusakan kelenjar hipofisis,

defisiensi yodium, obat antitiroid, dan tiroiditis. Juga terdapat keadaan yang dikenal dengan

hipotiroidisme iatrogenik, yang terjadi sesudah tiroidektomi atau setelah terapi dengan

yodium radioaktif. Hipertiroid dapat terjadi pada struma toksik difus (penyakit Graves),

struma nodosa toksik, pengobatan berlebihan dengan tiroksin, tiroiditis, struma ovarium

(jarang), dan metastasis luas karsinoma tiroid terdeferensiasi. Gangguan autoimun dengan

atau tanpa reaksi radang dapat menyebabkan struma Graves yang bergejala hipertiroid dan

struma Hashimoto yang akhirnya mengakibatkan hipotiroid. Contoh kelainan hiperplasia

ialah struma koloid dan struma endemik. Keganasan terutama disebabkan oleh

adeniokarsinoma. Tumor ganas kelenjar tiroid dapat dibagi sesuai tingkat keganasannya

2.4.1. HIPERTIROID (TIROTOKSIKOSIS)

Diagnosa utama :

- BB menurun - kelemahan otot

- nafsu makan menurun - poliuri

- berkeringat - siklus menstruasi terganggu

- suhu tubuh meningkat - infertilitas

- gelisah - murmur

- gynecomastia - exophthalmus, berkunang-kunang

- iodine uptake, T3,T4, T3RU ↑ - TSH tidak ada

- T3 suppression test abnormal - goiter

10

Hipertiroid biasanya disebabkan oleh hipersekresi goiter (Graves disease) atau oleh

multi nodular toxic goiter (Plummer’s disease). Amat jarang hipertiroidism disebabkan oleh

akut tiroiditis, mengkonsumsi hormon tiroid, kehamilan, tumor hipofisis, struma ovarium,

dan kelainan lainnya.

Gejala hipertiroid dapat di tegakan dengan peningkatan kadar hormon tiroid dalam

darah. Manifestasi klinik dapat ditandai oleh periode eksaserbasi dan remisi. Pada pasien

dapat dijumpai keadaan hipotiroid sebagai hasil dari pengobatan hipertiroid.

Grave’s disease adalah penyakit autoimmune, pada banyak kasus diagnosa dapat

mudah di tegakkan hanya dilihat dari gejala yang timbul. Kebanyakan pada pasien dengan

tirotoksikosis terdapat peningkatan kadar T3 dan T4, dan penurunan kadar TSH.

Tirotoksikosis dapat juga dijumpai kadar T4 yang normal sedangkan kadar T3 yang

meningkat (T3 toksikosis).

Pada T4 pseudotoksikosis ditemukan kadar T4 yang tinggi sedangkan kadar T3 yang

rendah, hal ini disebabkan gangguan perubahan T4 menjadi T3. tirotoksikosis dapat

menyebabkan gangguan katabolisme yang progesif, kerusakan jantung, sehingga dapat

menyebabkan kematian karena gagal jantung.

Gejala dan tanda :

Pada penderita hipertiroidism dapat ditemukan gejala-gejala takikardia, gelisah, suhu

tubuh meningkat, BB menurun, kelelahan, pandangan berkunang-kunang, dan muka yang

memerah, kulit terasa hangat, berkeringat banyak.

Pada grave’s disease dapat ditemukan exophthalmus, pretibial mixedema, vitiligo.

Biasanya tanda tersebut tidak terlihat pada single atau multinodular toxic goiter. Reflek

achiles akan memanjang pada hipotiroid dan memendek pada hipertiroid.

Pada pasien dengan hipertiroid yang hebat biasanya dijumpai gejala hiperpireksia,

takikardi, gagal jantung, eksitasi neuromuscular, delirium dan ikterik.

Pemeriksaan laboratorium :

Disini dilakukan pengukuran konsentrasi T3, T4, T3RU dan TSH RIA. Sejarah

pengobatan pada pasien sangat penting untuk diketahui karena banyak obat dan campuran

bahan organic lainnya yang dapat memberikan efek pada serangkaian tes fungsi tiroid.

Pada pemeriksaan lab penderita hipertiroid ringan terdapat kelainan yang sedikit,

karena itu dapat menyulitkan dalam mendiagnosanya, pada keadaan ini ada 2 pemeriksaan

11

yang dapat membantu yaitu T3 suppression test dan TRH test, pada T3 suppression test

pasien dengan hipertiroid mengalami kegagalan dalam penekanan ambilan tiroid dari

radioiodin pada waktu diberikan T3 exogen. Pada tes TRH, serum TSH tidak meningkat

sebagai respon pemberian TSH pada pasien hipertiroid.

Pada hipertiroidism ditemukan juga keadaan rendahnya colesterol serum, limfositosis,

dan biasanya hiperkalsemia, dan glukosuria.

Pemeriksaan penunjang :

Anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik, dan penilaian klinik mempunyai peran yang

penting dalam menentukan diagnosis penyakit tiroid. Pemeriksaan laboratorium terdiri dari

pemeriksaan biokimia untuk menetapkan fungsi kelenjar tiroid, penginderaan visual untuk

menetapkan kelainan morfologi kelenjar tiroid, dan pemeriksaan sitologi atau histologi untuk

menetapkan perubahan patologis. Pemeriksaan biokimia secara radioimunoasay yang dapat

memberi gambaran fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4, T3, TBG, dan TSH dalam

plasma. Kadar T4 total di dalam serum adalah refleksi tepat fungsi kelenjar tiroid. Kadar T3

total di dalam serum selalu tinggi pada penderita tirotoksikosis. Penentuan kadar TBG

diperlukan untuk interpretasi kadar T4 dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3.

Kadar TBG dapat berubah pada kehamilan atau pengobatan dengan sediaan estrogen. Kadar

TSH di dalam serum merupakan pemeriksaan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme,

oleh karena kadar ini meningkat sebelum ada pengurangan kadar T4. Antibodi mikrosom dan

antibodi tiroglobulin umumnya meningkat pada penderita dengan tiroiditis autoimun.

Imunoglobulin perangsang tiroid (thyroid stimulating immunoglobulins, TSI) dapat

ditemukan pada penderita penyakit Graves. TSI juga berperan pada patogenesis penyakit ini.

Tiroglobulin dapat dideteksi di dalam serum orang normal, dan penetapan kadarnya dapat

digunakan untuk mengetahui kekambuhan karsinoma tiroid sesudah tireoidektomi total.

Sidik radioaktif menggunakan unsur teknetium (Tc99m) atau yodium (I 131) dapat

memperlihatkan gambaran jaringan tiroid yang berfungsi. Cara ini berguna untuk

menetapkan apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi, hipofungsi, atau normal

yang umumnya disebut berturut-turut nodul panas, nodul dingin, atau nodul normal.

Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul yang menunjukkan hipofungsi,

meskipun karsinoma tiroid dapat juga ditemukan pada nodul yang berfungsi normal.

12

Pemeriksaan kelenjar tiroid :

Morfologi

- Besar, bentuk, batasnya

- Konsistensi, hubungan dengan struktur sekitarnya

- USG, foto Rontgen

Fungsi

- Uji metabolisme

- Uji fungsi tiroid, kadar hormon

- Antibodi tiroid

Lokasi (dan fungsi)

- Sidik radioaktif/tes yodium radioaktif

Diagnostik patologik

- Fungsi jarum halus untuk pemeriksaan sitologi

- Biopsi insisi/eksisi untuk pemeriksaan histologi

Teknik ultrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid yang teraba pada

palpasi adalah nodul tunggal atau multipel, dan berkonsistensi padat atau kistik. Pemeriksaan

ultrasonografi ini terbatas nilainya dalam menyingkirkan kemungkinan keganasan dan hanya

dapat mengenal kelainan di atas penampang setengah sentimeter.

Pemeriksaan sitologi :

Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara

pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis karsinoma tiroid, tiroiditis, atau

limfoma. Cara ini cara baik untuk menduga kemungkinan keganasan dalam nodul tiroid, dan

mulai menggeser kegunaan pemeriksaan radioaktif atau ultrasonografi sebagai pemeriksaan

penunjang diagnosis.

Diagnosa banding :

Ansietas neurosis, gangguan jantung, anemia, penyakit saluran pencernaan,

tuberculosis, myasthenia, kelainan muscular, sindroma menopause, pheocromositoma,

primary ophthalmophaty sangatlah sulit dibadakan dengan penyakit hipertiroid, apalagi pada

pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid yang minimal, pasien dapat merasakan nyeri pada

saat tiroid melepaskan hormon tiroid. Pada kondisi ini dapat sembuh dengan sendirinya atau

dengan obat anti tiroid, pengobatan dengan tindakan bedah dan radio aktif iodine tidaklah

diperlukan.

13

Ansietas neurosis merupakan gejala yang sulit dibedakan dengan hipertiroid. Pada

ansietas biasanya fatique tidak hilang pada istirahat, telapak tangan berkeringat, denyut

jantung pada waktu tidur normal, dan tes lab fungsi tiroid normal.

Jika pada pendeita hipertiroid fatique dapat hilang pada saat istirahat, telapak tangan

hangat dan berkeringat, takikardia pada waktu tidur, dan tes fungsi tiroid abnormal.

Penyakit organic nontiroid juga sulit dibedakan dengan hipertiroidism, harus

dibedakan secara garis besar dari kejadian-kejadian yang spesifik pada system organ yang

terlibat, dan juga dengan tes fungsi tiroid.

Gejala-gejala seperti exophthalmus atau ophthalmoplegia harus diperiksa oleh

ophthalmologic, USG, CT scan, MRI scan, dan pemeriksaan neurologis.

Penatalaksanaan :

Pada hipertiroid dapat diterapi secara aktif dengan obat anti tiroid, radioaktif iodine,

dan tiroidektomi. Terapi tergantung dari umur, keadaan umum, besarnya kelenjar, beratnya

keadaan patologis, dan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan yang optimal.

1. Obat anti tiroid.

- Propylthiouracil (PTU) 300 – 1000mg/hari peroral

- Methimazol 30 – 100mg/hari peroral

Obat ini menginterfensi ikatan iodine dan mencegah penggabungannya dengan

iodotirosin di dalam kelenjar tiroid. Salah satu keuntungan dari terapi ini dari pada dengan

terapi radio iodine dan tiroidektomi adalah dapat mengobati tanpa harus merusak jaringan,

dan jarang terjadi keadaan hipotiroidism setelah terapi.

Obat anti tiroid juga dapat digunakan sebagai terapi definitive atau sebagai terapi

persiapan menuju operasi atau terapi radio aktif iodine. Hasil akhir yang diharapkan adalah

membuat penderita sampai pada keadaan eutiroid state dan hilangnya gejala remisi. Pasien

dengan kelenjar tiroid yang kecil mempunyai prognosis yang baik, gejala remisi yang

memanjang sampai 18 bulan dari pengobatan dapat sembuh pada 30% dari pasien yang ada.

Beberapa pasien dapat terjadi hipotiroidism karena terapi ini. Efek samping yang dapat

terjadi adalah rashes, demam dan agranulositosis. Pengobatan harus dihentikan jika terjadi

sakit tenggorokan dan demam.

14

2. Radiologi Iodin (I131).

Dapat digunakan secara aman pada pasien yang sudah diterapi sebelumnya dengan

obat anti tiroid dan sudah pada keadaan eutiroid. Indikasi terapi ini adalah untuk orang-orang

yang sudah berusia 40 tahun keatas yang mempunyai resiko pembedahan, dan pada pasien

dengan recurrent hipertiroidism. Terapi ini lebih murah dibandingkan dengan terapi dengan

pembedahan. Terapi ini tidak boleh dilakukan pada pasien dengan leukemia, kanker tiroid,

kelainan congenital, tetapi dapat disarankan untuk terapi tumor jinak tiroid.

Pada pasien yang masih muda bahaya radiasi harus diperhatikan dan dapat menjadi

keadaan hipotiroid. Anak-anak dan wanita hamil tidak boleh diterapi dengan radio iodine.

3. Pembedahan Tiroid

Jenis:

- Biopsi insisi, contoh indikasi: struma difus pradiagnosis

- Biopsi eksisi, contoh indikasi: tumor (nodul) terbatas pradiagnosis

- Tiroidektomi subtotal, contoh indikasi: hipertiroidi (Graves), struma nodosa benigna

- Hemitiroidektomi (istmolobektomi), contoh indikasi: kelainan unilteral (adenoma)

- Tiroidektomi total, contoh indikasi: keganasan terbatas tanpa kelainan kelenjar limfe

- Tiroidektomi radikal, contoh indikasi: keganasan tiroid dengan kemungkinan metastasis

ke kelenjar limfe regional

Subtotal tiroidektomi

Keuntungan dilakukan tiroidektomi adalah dapat menghilangkan keluhan, dan

menurunkan insiden terjadinya hipotiroidism yang bisa didapat oleh terapi radio iodine.

Dilakukan tindakan subtotal tiroidektomi apa bila :

- pada kelenjar tiroid yang sudah membesar.

- Keganasan.

- Terapi untuk anak dan wanita hamil.

- Untuk pasien yang tidak dapat melakukan terapi jangka panjang.

Kelenjar tiroid yang diangkat 3-8 g tanpa mengangkat kelenjar paratiroid dan N.

laryngeal. Angka kematian dari prosedur ini amatlah rendah, kurang dari 0,1%. Subtotal

tiroidektomi adalah cara teraman dan tercepat dalam mengkoreksi keadaan tirotoksikosis,

frekuensi timbulnya kembali hipertiroidism dan hipotiroidism tergantung dari jumlah tiroid

yang diambil. Pada pembedahan yang berhasil dan persiapan preoperasi yang baik, cidera

pada nervus laryngeal dan kel paratiroid didapatkan kurang dari 2% kasus

15

Persiapan operasi

Resiko dari tindakan tiroidektomi untuk toxic goiter menjadi tidak berarti,sejak

ditemukan kombinasi praoperasi menggunakan kombinasi dari iodides dan obat anti tiroid.

PTU atau obat anti tiroid lainnya dapat digunakan untuk menekan kadar hormon sehingga

dalam keadaan eutiroid keadaan ini dipertahankan sampai dilakukannya operasi. 2-5

potassium iodide atau lugol’s iodine dapat diberikan 10-15 hari sebelum pembedahan yang di

gabungkan dengan PTU untuk menurunkan vaskularisasi dari kelenjar tiroid.

Thyroid Storm atau krisis hipertiroid memerlukan penanganan yang segera pada

kasus trauma dan tindakan bedah. Maka jika terjadi keadaan ini adalah ; mencegah keluarnya

hormon tiroid dengan memberikan lugol iodine, atau ipodate sodium. Berikan juga obat

penghambat β adrenergik (propanolol) untuk melawan keadaan yang diakibatkan oleh

tirotoksikosis, atau menurunkan produksi hormon tiroid dan perubahan extratiroid T3 dan T4

dengan memberikan PTU. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah mengkoreksi tanda-tanda

vital, dengan pemberian oksigen, sedatif, cairan IV, kortikosteroid, dan penghilang panas,

tergantung dari gejala yang timbul. Reserpin dapat diberikan pada pasien yang mengalami

kegelisahan yang hebat.

2.4.2. HIPOTIROID

Definisi Hipotiroid :

Hipotiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon tiroid

yang abnormal rendahnya. Ada banyak kekacauan-kekacauan yang berakibat pada

hipotiroid. Kekacauan-kekacauan ini mungkin langsung atau tidak langsung melibatkan

kelenjar tiroid. Karena hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan, perkembangan, dan

banyak proses-proses sel, hormon tiroid yang tidak memadai mempunyai konsekwensi-

konsekwensi yang meluas untuk tubuh.

Etiologi :

Hashimoto's thyroiditis

Lymphocytic thyroiditis (yang mungkin terjadi setelah hipertiroid)

Penghancuran tiroid (dari yodium ber-radioaktif atau operasi)

Penyakit pituitari atau hipothalamus

16

Obat-obatan : methimazole (Tapazole) dan propylthiouracil (PTU), lithium (Eskalith,

Lithobid), amiodarone (Cordarone), potassium iodide (SSKI, Pima), dan Lugol's

solution

Kekurangan yodium yang berat

Gejala Hipotiroid :

Gejala-gejala hipotiroid seringkali tak kentara, dan tidak spesifik (yang berarti

mereka dapat meniru gejala-gejala dari banyak kondisi-kondisi lain) dan seringkali

dihubungkan pada penuaan. Pasien-pasien dengan hipotiroid ringan mungkin tidak

mempunyai tanda atau gejala-gejala. Gejala-gejala umumnya menjadi lebih nyata ketika

kondisinya memburuk dan mayoritas dari keluhan-keluhan ini berhubungan dengan suatu

perlambatan metabolisme tubuh. Gejala-gejala umum didaftar dibawah:

Kelelahan

Depresi

Kenaikkan berat badan yang sedang

Ketidaktoleranan dingin

Ngantuk yang berlebihan

Rambut yang kering dan kasar

Sembelit

Kulit kering

Kejang-kejang otot

Tingkat-tingkat kolesterol yang meningkat

Konsentrasi menurun

Sakit dan nyeri yang samar-samar

Udem pada kaki

Diagnosis hipotiroid yang dapat dengan mudah dilakukan dan sepenuhnya dirawat

dengan penggantian hormon tiroid. Pada sisi lain, hipotiroid yang tidak dirawat dapat

menjurus pada suatu pembesaran jantung (cardiomyopathy), gagal jantung yang memburuk,

dan suatu akumulasi cairan sekitar paru-paru (pleural effusion).

17

Diagnosis Hipotiroid :

Suatu diagnosis hipotiroid dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan kelelahan, tidak

toleran terhadap dingin, sembelit, dan kulit yang kering dan mengeripik. Suatu tes darah

diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Pemeriksaan laboratorium :

TSH

TRH : dapat membantu membedakan apakah penyakitnya disebabkan oleh suatu

kerusakkan di pituitari atau di hipothalamus. Tes ini memerlukan suntikan hormon TRH

dan dilakukan oleh seorang endocrinologist (spesialis hormon).

Thyroid scan dapat membantu mendiagnosis persoalan yang mendasari tiroid yang lebih

jelas.

Terapi Hipotiroid :

Dengan pengecualian dari kondisi-kondisi tertentu, perawatan hipotiroid memerlukan

terapi seumur hidup. Sebelum synthetic levothyroxine (T4) tersedia, tablet-tablet tiroid yang

dikeringkan dipakai. Tiroid yang dikeringkan didapat dari kelenjar tiroid hewan. Sekarang

ini, suatu sintetik T4 yang murni tersedia secara luas. Oleh karenanya, tidak ada alasan untuk

menggunakan ekstrak tiroid yang dikeringkan. Dengan ketentuan sebagai berikut :

Dosis rata-rata T4 pada orang-orang dewasa adalah kira-kira 1.6 mikrogram per

kilogram per hari. Ini kira-kira 100 sampai 150 mickograms per hari.

Anak-anak memerlukan dosis-dosis yang lebih besar.

Pada pasien yang muda dan sehat, pemakaian hormon pengganti T4 secara penuh

dimulai dari awal terapi.

Pada pasien dengan penyakit jantung yang sebelumnya, metode pengganti hormon ini

mungkin dapat memperburuk kondisi jantung

Pada pasien yang lebih tua tanpa penyakit jantung, memulai dengan dosis penuh

pengganti tiroid mungkin berakibat pada nyeri dada atau serangan jantung. Untuk hal

ini, pasien dengan sejarah penyakit jantung atau mereka yang dicurigai beresiko

tinggi, terapi hormon dimulai dengan 25 mikogram atau kurang, dengan kenaikkan

dosis yg berangsur-angsur dalam 6 minggu.

18

Idealnya, pengganti T4 sintetik hrs dikonsumsi pada pagi hari, 30 menit sebelum

makan. Obat-obat yang mengandung zat besi atau antasid harus dihindari, karena

dapat mengganggu penyerapan.

2.4.3. NODULUS DAN GOITER TIROID

1. Tiroid nodulus

Masalah yang dihadapi jika menemui pasien dengan tiroid nodular adalah apakah lesi

tersebut simptomatik ataukah merupakan suatu tumor baik jinak ataupun ganas. Diagnosis

bandingnya adalah goiter jinak, intrathyroideal cysts, tiroiditis, atau tumor jinak dan ganas.

Umur, jenis kelamin, tempat tinggal, riwayat keluarga pasien harus jelas, riwayat terapi

radiasi daerah leher juga harus ditanyakan karena pada bayi dan anak-anak kejadian ca tiroid

insidennya tinggi yang terjadi sebagai akibat radiasi. Tiroid nodul ini lebih menyerupai ca

pada pria dari pada wanita, dan pada usia muda dari pada usia tua.

Pemeriksaan perabaan tiroid harus dilakukan secara sistematis, untuk mengetahui

apakah terdapat soliter atau multi nodular tiroid, soliter nodul lebih cenderung dapat menjadi

keganasan dari pada multi noduler. Pada sebagian besar pasien suatu keganasan sulit untuk

ditentukan tanpa dilakukan pemeriksaan mikroskopik, biopsy percutan yang dilakukan oleh

ahli endokrin sitologi sangatlah membantu dalam menegakan diagnosa.

False positive jarang sekali dilaporkan, tetapi pada 20% hasil biopsy yang didiagnosa

sebagai undetermined dan 5% yang terdiagnosa sebagai benigna ternyata adalah suatu

keganasan (malignant). Jika hasil diagnosanya adalah inadekuat maka pemeriksaan harus

diulang kembali. Needle biopsy tidak boleh dilakukan pada pasien yang mempunyai riwayat

terkena radiasi pada leher, karena radiasi seringkali menimbulkan tumor yang multifokal.

Jangan terlalu cepat percaya bila hasilnya negatif, jika ahli sitologi yang berpengalaman tidak

ada maka pemeriksaan radio nuklir dan ultra sound sangatlah membantu.

Pemeriksaan radioiodin dapat digunakan untuk menentukan apakah lesinya single

atau multiple, dan apakah aktif (hot or warm) atau tidak aktif (cold). Pada hot solitary tiroid

nodul dapat menyebabkan hipertiroidsm tetapi jarang terjadi malignant, tetapi pada cold

solitary tiroid nodul 20% dari kejadian yang ada dapat menjadi malignant dan harus diangkat.

Pada pasien bayi dan anak-anak yang menderita tiroid nodul karena terpapar radiasi

pada daerah leher 40% dapat menjadi malignant, Ca tiroid terjadi hampir 50% pada anak

yang menderita cold tiroid nodul, dan tiroidektomi di indikasikan pada pasien ini.

19

Prinsip-prinsip dasar untuk dilakukan pengangkatan nodular tiroid :

- curiga keganasan

- gejala yang berat

- hipertiroidism

- terjadi substernal ekstensi

- alasan kosmetik

Pada solitary nodul tiroid yang terdiagnosa cold pada radioiodin, solid dengan

ultrasound atau dicurigai sebagai keganasan maka biopsy sitologi tidak diperlukan lagi.

Pengobatan nonoperasi diindikasikan pada pasien dengan multinoduler goiter dan hashimoto

tiroiditis kecuali terdapat kecurigaan pada pasien yang rentan terkena radiasi dan pada pasien

yang mempunyai riwayat keluarga yang pernah menderita medullary carcinoma.

2. Simple atau Nontoxic goiter

Simple goiter dapat terjadi karena factor psikologis, dapat terjadi pada saat pubertas,

menstruasi, hamil, atau pada pasien yang tinggal pada daerah endemic (poor iodine), pada

orang-orang yang sering terekspose dengan goiter food and drug juga dapat terjadi siple

goiter. Goiter dapat terjadi karena congenital defek pada produksi hormon tiroid.

Ada beberapa asumsi bahwa nontoxic goiter timbul akibat kompensasi dari produksi

hormon tiroid yang inadekuat, nontoxic diffuse goiter biasanya merespon administrasi

hormon tiroid, jika tidak di obati maka dapat berubah menjadi multi nodular goiter dengan

atau tidak bersifat racun (toxic) pada beberapa tahun kemudian.

Gejala yang timbul biasanya terdapatnya massa pada leher, dsypnea, dysphagia, atau

gejala yang dapat menghalangi aliran balik vena. Pada diffuse goiter, tiroid membesar

simetris, permukaannya halus. Banyak pasien sudah menjadi multinodular gland baru

berkeinginan untuk berobat.

T4, T3, T3RU dan TSH biasanya dalam jumlah yang normal, sedangkan radioiodin

uptake meningkat, tindakan bedah di indikasikan bila terjadi tekanan yang berlebihan pada

daerah sekitar karena pembesaran tiroid, pemeriksaan biopsy sangat dianjurkan untuk

mengetahui terjadi atau tidaknya keganasan.

20

Diagnosis Klinis: Indeks wayne

Nilai : ≥19 : toksik, 11-19 : Equivocal, <11 : non toksik

3. Struma Nodosa

Struma nodosa atau struma adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pergunungan

karena defisiensi yodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi yodium. Di

luar daerah endemik, struma nodosa karena insufisien yodium struma nodosa ditemukan

secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktor. Biasanya

tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada

saat dewasa.

Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang

terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma

multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin.

21

Gambar 4 : Struma

Biasanya penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo

atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi

multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma.

Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala

kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan

strumanya tanpa keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan

karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika

pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto

Roentgen polos (trakea pedang). Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan

sampai jauh ke arah kontralateral. Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan

gangguan pernapasan. Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai

akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspiratoar. Biasanya struma adenomatosa benigna

walaupun besar tidak menyebabkan gangguan neurologik, muskuloskeletal, vaskuler, atau

menelan karena tekanan atau dorongan.

Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk

menutup laring dan epiglotis sehingga tiroid terasa berat karena terfiksasi pada trakea.

Hipertiroidi jarang ditemukan pada struma adenomatosa. Sekitar 5% dari struma nodosa

mengalami keganasan. Tanda keganasan ialah setiap perubahan bentuk, perdarahan lokal, dan

tanda penyusupan di kulit, n.rekurens, trakea, atau esofagus. Benjolan tunggal dapat berupa

nodul koloid, kista tunggal, adenoma tiroid jinak, atau karsinoma tiroid. Nodul ganas lebih

sering ditemukan pada laki muda. Struma nodosa lama biasanya tidak dapat dipengaruhi

dengan supresi hormon tiroid (TH) atau pemberian hormon tiroid. Penanganan struma lama

yaitu dengan tiroidektomi subtotal. Tiroid mungkin ditemukan sampai ke mediastinum

22

anterior terutama pada bentuk modulus yang disebut struma retrosternum. Umumnya struma

retrosternum ini tidak turut naik pada gerakan menelan karena apertura toraks terlalu sempit

dan mungkin asimtomatik. Mungkin ditemukan gejala dan tanda tekanan pada trakea atau

esofagus. Diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan yodium radioaktif. Biasanya

pengeluaran struma dapat dilakukan melalui bedah leher, sehingga tidak dibutuhkan

torakotomi. Jika letak di dorsal a.subklavia, harus dilakukan pendekatan melalui torakotomi.

Diagnosis banding ialah tumor lain di mediastinum anterior seperti timoma, limfoma, tumor

dermoid, dan keganasan paru.

Pembedahan pada struma :

Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik.

Bedah diagnostik berupa :

- Biopsi insisi

- Biopsi eksisi

Bedah terapeutik bersifat ablatif berupa :

- Lobektomi

- Istmolobektomi

- Tiroidektomi subtotal atau total.

Tindak bedah total dilakukan dengan atau tanpa diseksi leher radikal. Untuk struma

nontoksik dan nonmaligna digunakan enukleasi nodulus yaitu eksisi lokal, (istmo-)lobektomi,

atau tiroidektomi subtotal. Pembedahan total dilakukan untuk karsinoma terbatas, dan

pembedahan radikal dilakukan bila ada kemungkinan penyebaran ke kelenjar limfe regional.

Hemitiroidektomi atau (istmo-)lobektomi dapat dilakukan pada kelainan unilateral.

Indikasi tindak bedah struma nontoksik

- Kosmetik (tiroidektomi subtotal)

- Eksisi nodulus tunggal (yang mungkin ganas)

- Struma multinoduler yang berat

- Struma yang menyebabkan kompresi laringatau struktur leher lain

23

- Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain

2.5. PENYAKIT INFLAMASI TIROID

2.5.1. Acute Suppurative thyroiditis.

Jarang sekali terjadi, mempunyai gejala sakit leher sebagian dengan onset

yang tiba-tiba, diikuti dengan disfagia, demam, menggigil, dan biasanya diikuti

dengan ISPA yang diterapi dengan drainase, mikro organisme yang sering ditemukan

adalah streptococcus, staphylococcus, pneumococcus, coliform.

2.5.2. Subacute Thyroiditis.

Merupakan noninfection disorder, ditandai dengan pembengkakan tiroid, sakit

pada kepala dan dada, demam, lemas, malaise, hilangnya BB, pada beberapa pasien

tidak ada nyeri. Harus dibedakan dengan graves disease. Pada subakut tiroiditis LED

dan serum gamma globulin meningkat. Radioiodin uptake sangat rendah dan bisa

tidak ada, dengan peningkatan kadar hormon tiroid. Nyeri biasanya hilang sendiri,

aspirin dan kortikosteroid diberikan tergantung pada keluhan.

2.5.3. Hashimoto’s thyroiditis.

Merupakan jenis tiroiditis yang paling sering terjadi, biasanya ditandai dengan

pembesaran tiroid tidak atau dengan nyeri dan nyeri lepas. Pada umunya lebih sering

terjadi pada wanita dan terkadang menyebabkan disfagia.

Tiroiditis hashimoto dipercaya sebagai penyakit autoimun, pada beberapa

pasien sensitive terhadap jaringan tiroidnya sendiri dan antibody antitiroidnya, titer

serum antimikrosomal, antitiroglobulin antibody yang tinggi sangat membantu dalam

menentukan diagnosa. Diberikan hormon tiroid dengan dosis yang rendah sebagai

terapi, operasi diindikasikan pada keadaan dimana terjadi penekanan organ Karena

pembesaran yang terjadi, curiga malignancy, dan untuk alasan kosmetik. Untuk

pasien dengan choking symptoms pembedahan pada ismus dapat memberikan rasa

lega. Jika tiroid membesar tidak simetris dan gagal untuk mengecil pada pemberian

hormon tiroid eksogen, atau mengandung nodul discrete , maka tiroidektomi dapat di

rekomendasika, needle biopsy dapat juga membantu dalam menegakan diagnosa.

2.5.4. Kiedel’s thyroiditis.

Kondisi yang jarang sekali terjadi, tiroid mengeras seprti kayu dengan fibrosis,

dan inflamasi yang kronik di dalam dan disekitar kelenjar. Proses inflamasi

menginfiltrasi otot dan menyebabkan gejala kompresi pada trachea, hipotiroidism

24

biasanya timbul dan tindakan bedah diperlukan untuk mengurangi obstruksi pada

trachea atau esophagus.

2.5.5. Tumor jinak tiroid.

Tumor jinak tiroid adalah adenomas, involutionary nodules, cysts atau

localized tiroiditis. Hampir semua adenomas adalah type follicular. Adenomas

biasanya solitary dan encapsulated. Alasan utama dilakukannya pengangkatan jika

dicurigai malignancy, over aktifitas fungsional dari produksi hipertiroid dan alasan

kosmetik.

2.5.6. Tumor ganas tiroid.

Papillary adenokarsinoma.

Papillary adenokarsinoma terjadi 85% dari seluruh Ca tiroid, tumor ini

timbul pada awal masa remaja sebagai solitary nodul, kemudian menyebar melalui

kelenjar limfa dari kelenjar tiroid menuju ke subscapular dan periscapular

limfonodulus, 80% anak-anak dan 20% orang dewasa didapat pembesaran

limfonodulus.

Tumor dapat bermetatase secara mikroskopik ke paru dan tulang,

psammoma bodies tampak pada 60% kasus, mixed papillary-follicular atau

papillary, follicular karsinoma terkadang ditemukan. Tumor ini tumbuh karena

stimulasi dari TSH.

Follicular adenokarsinoma.

Follicular adenokarsinoma terjadi 10% dari seluruh Ca tiroid, timbul lebih

lebih lama dari papillary form, pada palpasi teraba masa yang elastik, kenyal, dan

lembut. terdapat dalam bentuk encapsulated yang mengandung koloid. Secara

mikroskopik follicular karsinoma susah dibedakan dengan jaringan tiroid. Kapsul

dan vaskularisasi invasi dapat digunakan untuk membedakan follicular adenoma

dengan follicular karsinoma. Meskipun dapat menyabar melalui kelenjar limfa,

tetapi cenderung menyebar lebih hebat melalui darah dapat menyebar ke paru,

hati, dan tulang. Metastase ke tulang dapat timbul 10-20 tahun setelah lesi primer

terjadi. Tumor ini mempunyai prognosis yang buruk sama dengan papillary form.

Medullary karsinoma.

Medullary karsinoma mempunyai angka kejadian 2-5% dari Ca tiroid.

Mengandung amiloid, solid, dan keras. Dapat mensekresi kalsitonin. riwayat

medullary karsinoma pada keluarga dengan pheochromocytoma bilateral dan

hiperparatiroid dikenal dengan Sipple sindrom atau type II multiple endokrin

25

adenomatosus. Pada sipple sindrom, hiperplasi parafollicular cell dan medullary

cancer yang kecil daqpat di diagnosa dengan menemukan serum kalsitonin setelah

distimulasi dengan pentagastrin dan kalsium.

Undifferentiated Karsinoma.

Tumor yang dapat cepat tumbuh ini sering terjadi pada wanita dengan usia

muda dan angka kejadiannya 3% dari semua Ca tiroid. Lesi ini terjadi dari papillary

atau follicular neoplasm. Mempunyai sifat solid, sepat membesar, keras, masa yang

difus irregular melibatkan kelenjar dan menginfasi trachea, otot, dan neurovaskular.

dapat menyebabkan laringeal atau esophageal obstruksi.

Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat 3 jenis sel yang khas yaitu; giant cell,

spindle cell, dan small cell. Mitosis sering terjadi pada metastase di paru-paru dan

cervical lymphadenopathy, dapat timbul kembali pasca operasi. Terapi eksternal

radiasi dan kemoterapi bisa dijadikan terapi palliatif pada beberapa pasien, radioiodin

tidak effektif untuk dijadikan terapi, prognosisnya buruk.

Pembedahan pada tumor tiroid :

Terapi pada ca differentiated tiroid adalah pengangkatan melalui tindakan operasi,

untuk papillary ca total lobektomy, atau total lobektomi dengan isthmectomy, dan total

tiroidektomi dapat dilakukan. Subtotal tiroidektomi dijadikan kontraindikasi karena

dapat rekurent sedangkan angka kehidupan menurun. Total tiroidektomi disarankan pada

papillary form (≥ 1,5cm), follicular dan medullary ca.

Pada tumor yang sudah bermetastase dapat diterapi dengan iodine 131 setelah

dilakukan tiroidektomi atau trioid ablasi dengan radioaktif, untuk follow up dapat

dilakukan pemeriksaan kadar tiroglobulin. Untuk mencegah terjadinya residu tumor

maka total tiroidektomi pada undifferentiated ca, malignant lhympoma, atau sarcoma

tumor harus di eksisi komplit dan diberikan terapi tambahan dengan radioterapi dan

kemoterapi.

Doxorubin (adriamicin), vincristin, cloramburasil merupakan obat yang efektiv, ca

ginjal, payudara, paru, biasanya dapat bermetastase ke tiroid, tetapi jarang terjadi bentuk

solitary nodule.

26

Penanganan Kanker Tiroid :

Operasi. Pada Kanker Tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi

(operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebasnyak

mungkin jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien

dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada

lobus kontralateral, sesudah operasi unilateral. Terapi ablasi iodium radioaktif menjadi

lebih efektif.

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif. Radiasi internal yang disebut sebagai radioiodablatio

menggunakan I131 yang diberikan peroral. Isotop ini diserap oleh usus halus dan masuk

ke sirkulasi darah, kemudian sebagian isotop akan terikat pada folikel tiroid dan sisanya

akan keluar bersama urin. Didalam folikel, isotop tersebut akan memancarkan radiasi

beta yang akan merusak kelenjar tiroid. Radiasi eksternal diberikan pada karsinoma

tiroid dengan residu besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksternal

ini menggunakan Cobalt-60 sebagai terapi paliatif khususnya pada metatasis tulang.

Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud

mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk

deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien

dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.

Terapi Supresi L-Tiroksin. Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi

dipertimbangkan. Karena adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan

akan merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga

dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini. Karena pada jangka panjang (7-

15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan risiko

patah tulang.

Evaluasi. Keberhasilan terapi yang dilakukan memerlukan evaluasi secara berkala, agar

dapat segera diketahui adanya kekambuhan atau penyebaran. Monitor standar untuk hal

ini adalah sintigrafi seluruh tubuh dan pemeriksaan tiroglobulin serum. Pemeriksaan

USG dan pencitraan lain seperti CT scan, rontgen dada dan MRI tidak secara rutin

diindikasikan.Sintigrafi seluruh tubuh dilakukan 6-12 bulan setelah terapi ablasi pertama.

Bila tidak ditemukan abnormalitas, angka bebas kekambuhan dalam 10 tahun sebesar

27

90%. Sensitifitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau

penyebaran sebesar 85-95%.

Penyulit bedah tiroid :

Saat kejadian Penyulit

Langsung sewaktu pembedahan Perdarahan

Cedera n.rekurens uni atau bilateral

Cedera pada trakea, esofagus, atau saraf di

leher

Kolaps trakea karena malakia trakea

Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid

Terpotongnya duktus torasikus di leher

kanan

Segera pascabedah Perdarahan di leher

Perdarahan di mediastinum

Udem laring

Kolaps trakea

Krisis tirotoksik

Beberapa jam sampai Hematom

Beberapa hari pascabedah Infeksi luka

Udem laring

Paralisis n.rekurens

Cedera n.laringeus superior

Hipokalsemia

Lama sekali pascabedah Hipotiroid

Hipoparatiroidi / hipokalsemia

Paralisis n.rekurens

Cedera n.laringeus superior

Nekrosis kulit

Kebocoran duktus torasikus

28

Krisis tirotoksikosis disebabkan pendarahan berlebihan hormon tiroid ke dalam darah

karena pembedahan dan manipulasi kelenjar tiroid pada penderita bedah yang tidak diduga

hipertiroidi. Karena itu setiap penderita struma harus menjalani pemeriksaan yang seksama

prabedah untuk menentukan terdapat hipertiroidi yang tidak nyata secara klinik. Sebaiknya

pembedahan baru dilakukan setelah hipertiroid diobati sehingga penderita sewaktu

pembedahan berada dalam keadaan eutiroidi.

Penyulit hipoparatiroidi terjadi karena kelenjar paratiroid turut terangkat pada

strumektomi . Cedera n.laringeus superior dan atau n.laringeus inferior juga dapat terjadi.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganong, W.F. 1999, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta.

2. Sherwood, L, 2001, Fisiologi Manusia dari sel ke system, ECG, Jakarta.

3. Buku Ajar ilmu Penyakit Dalam, InternaPublishing, Jakarta, Edisi 5, Jilid III

4. Hazzard, R.W. 1990, Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 2nd ed.

McGraw-Hill, New York.

5. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong : 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, Edisi

Revisi, 926-935

6. MD.Lawrence W Way : Current Surgical Diagnosis & Treatment, Edisi 9, 267-272

7. Struma. Dalam http://www.schilddruesen-praxis.at/Data/uploads/.

8. Anatomi Thyroid. Dalam http://www.thaiclinic.com/images.