referat karsinoma tiroid

54
1 A. PENDAHULUAN Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin yang paling besar pada tubuh manusia. Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar tiroid yang terletak didepan leher yang secara normal memproduksi hormon tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh dan merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5% dari semua keganasan. Insidennya lebih tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik. Pada kelenjar tiroid cukup sering ditemukan nodul didalamnya. Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa ditemukan saat pemeriksaan fisik (palpasi daerah leher) dan sekitar 13-67% bisa ditemukan saat pemeriksaan ultrasonografi, Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. Insidennya meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dengan puncaknya pada usia 21-40 tahun, wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini dari pada laki-laki

Upload: ari-wibowo-kasta

Post on 26-Oct-2015

124 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: referat karsinoma tiroid

1

A. PENDAHULUAN

Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin yang paling besar pada tubuh

manusia. Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar tiroid

yang terletak didepan leher yang secara normal memproduksi hormon tiroid yang

penting untuk metabolisme tubuh dan merupakan neoplasma sistem endokrin yang

terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di

Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke

sembilan. Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5% dari semua keganasan.

Insidennya lebih tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis

berdiferensiasi buruk/anaplastik. Pada kelenjar tiroid cukup sering ditemukan nodul

didalamnya. Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa ditemukan saat pemeriksaan fisik (palpasi

daerah leher) dan sekitar 13-67% bisa ditemukan saat pemeriksaan ultrasonografi,

Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. Insidennya meningkat seiring dengan

meningkatnya usia, dengan puncaknya pada usia 21-40 tahun, wanita 2-4 kali lebih

sering mengalami nodul ini dari pada laki-laki

Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit

dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi

sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid

yang diambil saat operasi

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang penting. Lebih

kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi dileher pada usia muda suatu saat

akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama

tipe papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga

bergantung pada bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20

tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali,

Page 2: referat karsinoma tiroid

2

sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain

yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya.

Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis

relatif baik. Umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan dan

perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Per-

jalanan klinis karsinoma tiroid sering sukar diramalkan. Kadang-kadang nodul tiroid

baru muncul dalam beberapa bulan dan timbul mendadak seperti pada karsinoma

tiroid anaplastik. Tetapi dapat pula mengalami nodul tiroid berpuluh tahun dan mem-

beri gejala klinis yang ringan saja seperti pada karsinoma tiroid papiler

B. ANATOMI

Thyroid adalah suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskular, berwarna merah

kecoklatan dengan konsistensi yang lunak.Kelenjar thyroid terdiri dari dua buah lobus

yang simetris.Berbentuk konus dengan ujung cranial yang kecil dan ujungcaudal yang

besar. Antara kedua lobus dihubungkan oleh isthmus, dan dari tepi superiornya terdapat

lobus piramidalis yang bertumbuh ke cranial, dapat mencapai os hyoideum. Pada

umumnya lobus piramidalis berada di sebelah kiri linea mediana

Glandula thyroidea terletak dibelakang muskulus sternonothyroideus dan

muskulus sternohyoideus setinggi vertebrae servikalis V sampai vetebrae thoracica I.

Kelenjar ini terdiri dari lobus dextra dan lobus sinestra yang terletak terhadap

anterolateral terhadap laring dan trachea. Kedua lobus dihubungkan oleh istmus yang

biasanya terletak didepan cartilagines tracheales II-III. Sebuah lobus pyramidalis dapat

berasal dari istmus, biasanya kesebelah kiri dari bidang median.

Page 3: referat karsinoma tiroid

3

Glandula thyroidea terbungkus dalam capsula fibrosa yang tipis dan

memancarkan sekat-sekat ke dalam jaringan kelenjar. Disebelah luar capsula fibrosa ini

terdapat selubung longgar yang berasal dari fascia pretrachealis fasciae cervicalis

profundae. Glandula thyroidea melekat pada cartilago cricoidea dan cartilagines

tracheales atas dengan perantaraan jaringan ikat padat.

Glandula thyroidea yang vaskularisasinya amat luas, memperoleh darah dari

arteria thyroidea superior dan arteria thyroidea inferior. Pembuluh-pembuluh ini

terletak antara capsula fibrosa dan fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae.

Arteria thyroidea superior, cabang pertama arteria carotis externa, melintas turun ke

atas masing-masing lobus glandula thyroidea, menembus fascia pretrchealis, dan

membentuk ramus glandularis anterior dan ramus glandularis posterior. Arteria

thyroidea inferior, cabang truncus thyrocervicalis, melintas ke superomedial dibelakang

sarung karotis (carotid sheat) dan mencapai aspek posterioir glandula thyroidea. Arteria

Page 4: referat karsinoma tiroid

4

thyroidea inferior terpecah menjadi cabang-cabang yang menembus fascia pretrachealis

profundae dan memasok darah kepada kutub bawah glandula thyroidea.

Tiga pasang vena thyroidea biasanya menyalurkan darah dari pleksus vena

pada permukaan anterior glandula thyroidea dan trachea. Vena throidea superior

menyalurkan darah dari kutub atas; vena thyroidea media menyalurkan darah dari bagian

tengah kedua lobus, dan vena thyroidea inferior menyalurkan darah kedua kutub bawah.

Vena thyroidea superior dan inferior kedalam vena brachiocephalica.

Pembuluh limfe glandula thyroidea melintas didalam jaringan ikat antar-

lobul, sering kali mengitari arteri-arteri, dan behubungan dengan anyaman pembuluh

limfe kapsular. Dari sini pembuluh limfe menuju nodi lymphiodei cervicalis anteriores

profundi prelaryngeales, nodi lymphidei cervicales anteriores profundi pretracheales.

Disebelah lateral, pembuluh limfe mengikuti vena thyroidea superior dan melintas ke

Page 5: referat karsinoma tiroid

5

nodi lymphoidei cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe dapat menyalurkan

isinya ke dalam ductus thoracicus.

Saraf-saraf glndula thyroidea berasal dari ganlion cervicales superius,

ganglion cervicales medium dan ganlion cervicales inferius. Saraf-saraf ini mencapai

glandula thyroidea melallui nervus cardiacus, nervus laryngeus inferior, serta nervus-

nervus sepanjang arteri-arteri tiroid. Beberapa serabut bersifat vasomotoris.

C. FISIOLOGI

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4).

Bentuk aktif hormon ini adalah triiodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari

konversi hormone T4 di perifer dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar

tiroid. Iodide anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku

hormone tiroid. Sel kelenjar tiroid secara aktif melakukan transportasi yodium

kedalam sitoplasmanya. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga

afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Iodide anorganik teroksidasi menjadi

bentuk organiknya dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dari

tiroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT). Konjugasi DIT

menjadi MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4 yang

disimpan dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian T4 dilepaskan ke sirkulasi,

sedangkan sisnya tetap berada di dalam kelenjar dan kemudian mengalami deiodinasi

yang selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormone tiroid terikat dalam

protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding-globulin, TBG) atau

prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine binding prealbumin, TBPA).

Page 6: referat karsinoma tiroid

6

D. HISTOLOGI

Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus

adalah unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel

epitelial kuboid yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi

substansi koloid yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif

Periodic Acid-Schiff (PAS).

Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang

tersebar, yang disebut sel C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granul-

granul sitoplasmik kecil yang menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin.

Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada dietary iodine deficiency, folikel

membesar seiring dengan pertambaha n koloid. Epitelium folikular berbentuk

kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan dropl et koloid terlihat di dalam sel sebagai

pseudopodia apikal besar dan mikrovilli.

Page 7: referat karsinoma tiroid

7

Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan serabut-serabut retikular.

Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler

fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara folikel-folikel tiroid

E. PATOGENESIS

Beberapa faktor, baik genetik maupun lingkungan, diperkirakan berperan

pada patogenesis kanker tiroid :

Faktor genetik

Pentingnya faktor genetik digaris bawahi adanya kasus kanker tiroid dalam

keluarga. Karsinoma Medularis familial terjadi pada neoplasia endokrin multiple tipe

2 yang berkaitan dengan mutasi protoonkogen di sel germ line; baru-baru ini juga

dilaporkan suatu sindrom karsinoma tiroid papilar famlial, meskipun lokus genetik

untuk entitas ini belum diketahui. Baik mutasi loss-of-function di agen APC pada

poliposis adenomatosa familial maupun perubahan gen PTEN pada penyakit Cowden

(Sindrom hematom multiple), berkaitan dengan predisposisi herediter kanker tiroid.

Selain kanker tiroid familial, kelainan protoonkogen RET juga pernah dilaporkan

pada beberapa kasus karsinoma tiroid medular dan papilar yang sporadik. RET sering

mengalami pengaktifan pada karsinoma tiroid papilar karena letaknya yang

berdekatan dengan gen lain yang aktif secara konstitutif (produksi fusi yang terbentuk

dari tata ulang somatik pada RET ini secara generik dikenal sebagai RET/PTC. Baru-

baru ini, ditemukan translokasi kromosom, t(2;3) (q13;p25) pada beberapa kasus

karsinoma folikular tiroid. Faktor ini menyebabkan fusi gen untuk faktor transkripsi

tiroid PAX8 ke gen PPARy1, menghasilkan sebuah protein onkogenik baru.

Meskipun tampaknya cukup spesifik untuk karsinoma folikular tiroid, proses

malekular ini hanya diekspresikan oleh 20% tumor. Mutasi inaktivasi gen TP53

jarang ditemukan pada kanker tiroid yang berdifrensiasi (papilar atau folikular)

teTapi pada kanker anaplastik.

Page 8: referat karsinoma tiroid

8

Radiasi Pengion

Pajanan ke radiasi pengion, terutama selama dua dekade pertama kehidupan,

muncul sebagai salah satu faktor predisposisi terpenting timbulnya kanker tiroid.

Dahulu,terapi radiasi digunakan secara bebas pada pengobatan sejumlah lesi dikepala

dan leher pada bayi dan anak, termasuk pembesaran tonsil reaktif, akne, dan tinea

kapitis. Sampai 9% orang yang mendapat terapi semacam ini selama masa anak-anak

kemudian mengidap keganasan tiroid, biasanya beberapa dekade setelah pajanan.

Selain itu, insidensi karsinoma tiroid meningkat secara substansial pada mereka yang

selamat dari bom atom dijepang dan mereka yang terpajan radiasi pengion setelah

bencana reaktor nuklir chernobyl. Sebagian besar kanker yang muncul dalam situasi

ini adalah kanker tiroid papilaris dan sebagian besar memperlihatkan tata ulang gen

RET

Penyakit tiroid yang sudah ada

Gondok multinodular kronis dilaporkan merupakan faktor predisposisi pada

beberapa kasus karena daerah dengan gondok endemik akibat defisiensi yodium

memperlihatkan prevalensi karsinoma folikular yang lebih tinggi. Dan hanya sedikit

terdapat bukti bahwa adenoma folikular berkembang menjadi karsinoma. Meskipun

sebagian besar tidak semua limfoma tiroid muncul dari tiroiditis yang sudah ada,

tidak ada bukti yang mengisyaratkan bahwa tiroiditis menyebabkan penigkatan resiko

karsinoma tiroid.

Page 9: referat karsinoma tiroid

9

F. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:

Tumor epitel maligna

Karsinoma folikulare

Karsinoma papilare

Campuran karsinoma folikulare-papilare

Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )

Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma Tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna

Fibrosarkoma

Lain-lain

Tumor maligna lainnya

Sarkoma

Limfoma maligna

Haemangiothelioma maligna

Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumors

Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma

papilare, karsinoma folikulare, “hurthle cell tumors“ , “clear cell tumors“, tumor sel

skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan

“undifferentiated carcinoma “

Page 10: referat karsinoma tiroid

10

Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker

tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma

medulare dan karsinoma anaplastik.

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002

T-Tumor Primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

pada tiroid

T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4

cm masih terbatas pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada

tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid

yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak

peritiroid)

T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat

berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus

recurren

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri

karotis

T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas

pada tiroid#

T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar

kapsul tiroid$

Catatan :

Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran

Page 11: referat karsinoma tiroid

11

terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)

*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau

kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M Metastasis jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor :

- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)

- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)

- Medullary carcinoma

- Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Page 12: referat karsinoma tiroid

12

Stadium klinis

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1 M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC TiapT TiapN M1

Page 13: referat karsinoma tiroid

13

G. PATOLOGI DAN MANIFESTASI KLINIK

Adenokarsinoma Papilar

Adenokarsinoma papilar merupakan bentuk tersering kanker tiroid 80-85%

kasus dari seluruh keganasan pada kelenjar tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada

semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49%. Karsinoma ini merupakan

karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis yang

paling baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastase

limfogen di leher dengan pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai

20 tahun atau lebih. Tumor ini merupakan bentuk utama karsinoma tiroid yang berkaitan

dengan riwayat terpajan radiasi pengion. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di

luar tiroid juga lambat, sukar untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik

pembedahan atau penanganan lain. Faktor yang membuat progonosis baik adalah usia

dibawah 40 tahun, wanita, jenis histologik papilar. Penyebaran limfogen tidak terlalu

mempengaruhi prognosis. Faktor yang membuat progonosis kurang baik adalah usia

diatas 45 tahun serta grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara

hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastase jauh.

Secara makroskopis, adeno karsinoma papiler tiroid merupakan tumor tidak

berkapsul, berbatas tegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan gambaran

kistik, kalsifikasi atau osifikasi. Depan multisentris dan sering didapatkan pada kedua

lobus. Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah bening regional dileher.

Page 14: referat karsinoma tiroid

14

Gambaran klinis :

Sebagai masa tak nyeri di leher, baik dalam tiroid maupun sebagai metastase

ke kelenjar getah bening leher. Yang menarik, adanya metastasis kekelenjar getah

bening leher saja, tampaknya tidak banyak berpengaruh pada prognosis tumor ini yang

umumnya baik. Pada sebagian kecil pasien, telah terjadi metastasis hematogen saat

diagnosis ditegakkan, terutama ke paru. Sebagian besar karsinoma papiloma adalah

indolen, dengan angka harapan hidup 10 tahun hingga 85%. Secara umum, progonosis

jauh lebih buruk pada pasien lanjut usia dan pasien dengan invasi ke jaringan di luar

tiroid atau metastase jauh.

Adenokarsinoma Folikular

Karsinoma folikular merupakan bentuk tersering kedua kanker tiroid (15%

dari semua kasus). Tumor ini biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari pada

karsinoma papilar paling sering pada usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada usia

kuranh dari 30 tahun, dan jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Angka

Page 15: referat karsinoma tiroid

15

kejadiannya lebih jarang dari pada kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20% dari semua

keganasan tiroid didaerah non endemik.

Insidensi karsinoma folikular meningkat didaerah dengan defisiensi yodium,

yang mengisyaratkan bahwa, pada sebagian kasus, gondok nodular mungkin merupakan

predisposisi timbulnya neoplasma. Belum ada bukti meyakinkan bahwa karsinoma

folikular berasal dari adenoma yang sudah ada

Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar ditulang seperti ditengkorak

atau humerus yang merupakan metastase jauh dari adenokarsinoma folikular yang tidak

ditemukan karena kecil dan tidak bergejala

Page 16: referat karsinoma tiroid

16

Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektolmi total.

Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat

digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa ataupun terdapat metastasis, dilakukan

pemberian yodium radioaktif. Radiasi ekstenal untuk metastasis pada tulang ternyata

dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik.

Gambaran klinis:

Karsinoma folikular umumnya bermanifestasi sebagai nodul tiroid soliter

yang “dingin”. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional. Neoplasma

ini cenderung bermetastasis melalui aliran darah ke paru, tulang dan hati. Metastasis

kekelenjar regional jarang terjadi, berbeda dengan karsinoma papilar. Karsinoma

folikular diterapi dengan eksisi bedah. Metastasis berdiferensiasi baik dapat menyerap

yodium radioaktif, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan menghancurkan

lesi. Karena lesi yang berdiferensiasi lebih baik dapat terangsang oleh TSH, pasien

biasanya diterapi dengan hormon tiroid setelah pembedahan untuk menekan TSH

endogen.

Adenokarsinoma Medular

Karsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar

tiroid, sering sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia dan sebagian besar dari

bilateral Karsinoma medular tiroid adalah neoplasma neuroendokrin yang berasal dari

sel parafolikel atau sel C, tiroid. Seperti sel C normal, karsinoma medularis

mengeluarkan kalsitonin, yang pengukurannya berperan penting dalam diagnosis dan

tindak lanjut pasca operasi pasien. Kadang dihasilkan pula CEA (carcinomaembrionik

antigen). Tumor adenokarsinoma medular berbatas tegas dan keras pada perabaan.

Tumor ini didapat pada usia diatas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia diatas 40

tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak, dan biasanya

disertai gangguan endokrin lainnya.

Page 17: referat karsinoma tiroid

17

Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan kadar

kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau

kalsium. Kalsitonin, juga merupakan hormon, dapat dipergunakan sebagai alat skrining

pada keluarga dengan karsinoma medular.

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total, pemberian radioterapi

tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini

bukan berasal dari sel folikular, tetapi dari sel parafolikuler (sel C) sehingga tidak

menangkap atau menyerap yodium radioaktif

Gambaran klinis :

Kasus sporadik karsinoma medular paling sering bermanifestasi sebagai

massa di leher, kadang-kadang menimbulkan efek penekanan seperti disfagia atau suara

serak. Pada beberapa kasus, manifestasi awal disebabkan oleh sekresi hormon peptida

(misal diare akibat sekresi VIP. Yang jelas hipokalsemia bukan merupakan gambaran,

Page 18: referat karsinoma tiroid

18

meskipun kadar kalsitonin meningkat. Pemeriksaan penapisan terhadap anggota

keluarga untuk mencari ada tidaknya peningkatan kadar kalsitonin atau mutasi RET

memungkinkan deteksi dini tumor pada kasus familial. Seperti dijelaskan nanti, semua

anggota keluarga MEN 2 yang memiliki mutasi RET ditawari tiroidektomi profilaktik

untuk mencegah timbulnya karsinoma medular, seringkali satu-satunya temuan

histologik pada potongan tiroid dari karier asimptomatik ini adalah terdapatnya

hiperplasia sel C atau karsinoma “mikromedularis” kecil (<1 cm). Pada spektrum

keganasan biologik, tumor familial non-MEN merupakan tumor yang cukup

indolen;kasus sporadik dan kasus yang berkaitan dengan MEN 2A memiliki tingkat

agresivitas sedang, sementara MEN 2B memiliki prognosis dengan kecendrungan

metastasis hematogen secara dini.

Adenokarsinoma Anaplastik

Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu neoplasma manusia yang

paling agresif. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama didaerah endemik

gondok.

Karsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan lebih

sering ditemukan pada dekade 6 sampai 8 kehidupan, khususnya pada wanita. Pada

umumnya berawal dari pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu lama,

tiba-tiba membesar dengan cepat disertai nyeri yang menjalar ketelinga dan suara parau.

Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia lanjut dan lebih banyak pada usia

wanita.

Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur sekitarnya. Sebagian

tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor

ini sering disertai nyeri dan nyeri alih kedaerah telinga dan suara serak karena infiltrasi

ke n. Rekurens. Biasanya waktu penderita datang sudah terjadi penyusupan kejaringan

sekitarnya, sperti laring, faring, dan esofagus sehingga prognosisnya buruk

Page 19: referat karsinoma tiroid

19

Karsinoma anaplastik memilki prognosis yang jelek dan sebagian besar

meninggal dalam waktu satu tahun sejak pertama kali didiagnosis. Insular karsinoma

merupakan salah satu varian karsinoma anaplastik yang lebih baik dari pada bentuk

klasik. Karakteristik sel insular karsinoma yaitu sel yang membentuk pulau-pulau,

karena memiliki kemampuan mengambil I 131

Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama dan

kemudian membesar dengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap atau infitrasi

jaringan ke organ dan struktur. Salah satu gejala yang mungkin timbul adalah suara

parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama, maka harus dicurigai adanya

degenerasi maligna yaitu karsinoma anaplastik.

Pemeriksaan penunjang berupa foot roentgen toraks, leher dan seluruh tulang

dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut.

Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat

dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis

karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau

tanpa pemberian kemoterapi antikanker.

Prognosis karsinoma anaplastik buruk dan penderita biasanya meninggal

dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis

Gambaran klinik :

Karsinoma anaplastik tumbuh pesat walupun diterapi. Metastasis ketempat

jauh sering terjadi, tetapi umunya kematian terjadi dalam waktu kurang dari satu tahun

akibat pertumbuhan lokal yang agresif dan gangguan struktur vital dileher.

Page 20: referat karsinoma tiroid

20

H. PROSEDUR DIAGNOSIS

1) Anamnesa dan pemeriksaan fisik

a. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun,

dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih

tinggi.

b. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala

Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid

kurang lebih 33 – 37%

c. Kecepatan tumbuh tumor

Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat

Nodul ganas membesar dengan cepat

Nodul anaplastik membesar sangat cepat

Kista dapat membesar dengan cepat

d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan

nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.

e. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.

Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.

f. Temuan pada Pemeriksaan Fisik

Tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk

tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada

stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor

menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal

ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan kon-

sistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis

patologi anatomi (PA) nya.

Page 21: referat karsinoma tiroid

21

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang

belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di

paru-paru, hati, ginjal dan otak.

2) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan biokimia secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran

fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4,T3,FT4,TBG, dan TSH dalam

plasma. Kadar T4/FT4 serum total tepat mencerminkan fungsi kelenjar tiroid.

Kadar T3 serum total selalu tinggi pada penderita tirotoksikosis. Penentukan

kadar TBG kadang kala diperlukan untuk menginterpretasi kadar T4, dan sampai

tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. Kadar TBG dapat berubah pada

kehamilan atau pada pengobatan dengan esterogen. Pemeriksaan kadar TSH

serum merupakan pemeriksaan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena

kadar inbi meningkat sebelum terjadi penurunan kadar T4

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan roentgen untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan

pada trakea, serta membantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi

didalam jaringan tiroid. Foto toraks dibuat untuk melihat kemungkinan

ekstensi struma ke retrosternum dan penyebaran karsinoma tiroid ke

mediastinum bagian atas atau ke paru.

Pemeriksaan Ct-Scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium

lanjut, yaitu melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya

pembesaran, dan metastase pada kelenjar getah bening leher. Ct-Scan

juga berguna untuk merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapat

membedakan ganas atau jinaknya suatu nodul tiroid jika belum terjadi

infiltrasi ke jaringan sekitarnya.

Page 22: referat karsinoma tiroid

22

Pemeriksaan ultrasonografi

Ultrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid, baik yang

teraba pada palpasi maupun yang tidak, USG dilakukan untuk membedakan

nodul kistik atau padat, dan menentukan volume tumor.

Pemeriksaan sidik tiroid

Pemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif yodium

131. Berdasarkan banyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal

dengan adanya nodul dingin, yaitu nodul yang menangkap atau sedikit

menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjar normal. nodul hangat

menangkap yodium sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodul panas

menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya kurang

atau sama sekali tidak menangkap yodium.

Pemeriksaan sitologi melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

Pemeriksaan Sitologi nodul tiroid diperoleh dengan biopsi aspirasi jarum

halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB). Cara pemeriksaan ini cukup akurat

untuk mendiagnosis karsinoma tiroid, tioriditis, atau limfoma. Biopsi aspirasi

jarum halus adalah cara terbaik untuk mendiagnosis kemungkina keganasan

Page 23: referat karsinoma tiroid

23

dalam nodul tiroid, dan dianggap sebagai cara diagnosis yang lebih akurat

dibandingkan dengan pemeriksaan radioaktif maupun ultrasonografi. Biopsi

insisi tidak dianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah. Biopsi

aspirasi jarum harum halus (FNAB) merupakan cara diagnosis yang sangat baik

dan sederhana. Ketepatan diagnosis sangat bergantung pada teknik pengambilan,

persiapan slides, kejelian serta pengalaman ahli patologi dibidang sitologi

Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah

dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki

keterbatasan-keterbatasan yaitu :

Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halusuntuk memberikan diagnosis

banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan

malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering

mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%)dan mengharuskan penderita

untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif.

Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang

akhirnya akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.

Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis

disebabkan karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi

metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk

mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat

Pemeriksaan histopatologis

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah

dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi.

Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi

insisi.

Page 24: referat karsinoma tiroid

24

Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai mononodular dan

multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang muncul merupakan karsinoma tiroid.

Oleh karena itu, jika menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal perlu

dipertimbangkan faktor resiko dan ciri keganasan lain sperti : resiko pada pria lebih

tinggi; bila diet yodium cukup, resiko lebih kecil (dataran rendah), konsumsi ikan;

defisiensi yodium (dipegunungan) membuat resiko lebih besar; usia muda (resiko

keganasan sekitar 30%); anamnesis radiasi masa muda (resiko tinggi); sidik yodium

nodul dingin : adenokarsinoma, kista adenomatosa; USG untuk membedakan nodul

padat dan kista; biopsi aspirasi jarum halus biasa menentukan diagnosis

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:

Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

Disfagia, sesak nafas perubahan suara

Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

Ada tanda-tanda metastasis jauh.

I. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul

tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut

operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan

biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.

Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau

khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan

isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

Page 25: referat karsinoma tiroid

25

1. Lesi jinak.

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma anaplastik.

- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi

Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku

seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian

dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan

apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya di-

lakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti di-

atas.

Bagan I penatalaksanaan nodul tiroid

Page 26: referat karsinoma tiroid

26

Nodul tiroid

klinis

suspek malingna suspek benigna

inoperabel operabel FNAB

biopsi insisi isthmolobektomi

VC

Bila dipusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong

beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan

pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan

dibawah ini.

Bagan II penatalaksanaan alternatif nodul tiorid

benignaSuspek folikulare pattern hurthle cell

Lesi jinak

Supresi TSH 6 bulan

Membesar tidak ada perubahan

mengecil

anaplastikmedularefolikulare

papilare

Radiasi eksterna / kemoterapi

debulking

Tiroidektomi total

Resiko rendah

Resiko tinggi

observasi

Page 27: referat karsinoma tiroid

27

Nodul

suspek malingna suspek benigna

inoperabel operabel

biopsi insisi

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.

klinis

Lobektomiisthmulobektomi

observasiGejala penekanan Terapi konservatif supresi TSH gagalkosmetik

ganas

Opersai selesai

anaplastikmedularefolikulare

papilare

Radiasi eksterna / kemoterapi

debulking

Tiroidektomi total

Resiko rendah

Resiko tinggi

observasi

Lesi jinak

Page 28: referat karsinoma tiroid

28

Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau

inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna

atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas

permukaan tubuh ( LPT )

Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah

bening terhadap jaringan sekitar.

Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional

RND”

Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.

Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n.

Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1.

Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT +

RND modifikasi 2.

Page 29: referat karsinoma tiroid

29

Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional

Bagan III

Inoperabel Operabel

Infiltrasi ke

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik

atau buruk.

Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila

berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai

dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi /

subtitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan

tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio

KT + metastasis Regional

Radioterapi khemoradioterapi

n. acessorius

TT + RND Modif 2

v. jugularis interna

Infiltrasi (-)

TT + RND standar

TT + RND Modif 1

m. sternokleidomastoidus

TT + RND “functional”

Page 30: referat karsinoma tiroid

30

jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan

jaringan radioaktif .

Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya,

bila operabel dilakukan eksisi luas.

Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh

Bagan IV

KT + Metastasis Jauh

Khemoterapi

Respon (-)

Diferensiasi baikDiferensiasi buruk

Respon (+)

TT + radiasi interna

Terapi supresi & substitusi

Page 31: referat karsinoma tiroid

31

FOLLOW UP

A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.

Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 ke-

mudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai

kadar TSHs ≤ 0,1

Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.

Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh

tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu

sebelum pemeriksaan.

Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi

substitusi/supresi.

Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan

pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun

dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup

dilakukan 3-5 tahun sekali.

Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat

dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

Page 32: referat karsinoma tiroid

32

Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik

Bagan V

Tiroidektomi Total

4 minggu Sidik tiroid

Sisa jaringan tiroid (+) Sisa jaringan tiroid (-)

Ablasi Terapi supresi/ RadiasiSubstitusi interna

6 bulan Sidik seluruh tubuh

Metastasis (-) Metastasis (+)

Karsinoma Tiroid Jenis Medulare

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher

sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.

Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,

Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk

mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition )

pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.

Page 33: referat karsinoma tiroid

33

Ada 3 rangkaian yang diteruskan :

1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan

kemudian diperkirakan kadar kalsitenin

2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi

3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila

operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya

paliatif

Bagan Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis MedulareBagan VI

Tiroidektomi Total

3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin

Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Kadar Kalsitonin ≥ 10 ng/ml

Observasi CT Scan, MRI, SVC

Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh

Re Eksisi Operabel Inoperabel

Eksisi Paliatif

Page 34: referat karsinoma tiroid

34

KETERANGAN :

1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare

2. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare

Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi

AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)

Risiko rendah :

a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th

- Tidak ada metastasis jauh

b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th

- Tidak ada metastasis jauh

- Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma

papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare

- Ukuran tumor primer < 5 cm

Risiko tinggi :

a. Semua pasien dengan metastasis jauh

b. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas

pada karsinoma folikulare

c. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare in-

vasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang

luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm.

3. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat.

4. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal

sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram

5. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus

kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 - 4 gram

Page 35: referat karsinoma tiroid

35

6. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena batas isthmus itu

“imaginer” melewati pinggir tepi trachea c.l.(kontra lateral)

7. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci :

a. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra.

b. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus

kanan, sisa 3 gram.

c. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a.

Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya

bila ada tumor harus diangkat.

Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian

yang salah, seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat.

Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan nodulnya saja, dan cara ini tidak

dibenarkan pada pembedahan tiroid.

8. RND (Diseksi leher radikal) Standar

Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan

menyertakan pengangkatan n. ascesorius, v. jugularis ekterna dan interna, m.

sternocleidomastoideus dan m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis

dan “tail parotis”

9. RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius

10. RND modifikasi 2 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius dan v. jugularis

interna

11. RND functional : RND dengan mempertahankan n.ascessorius, v. jugularis in-

terna dan m. sternocleidomastoideus

Page 36: referat karsinoma tiroid

36

Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik usia muda, unilateral, berdiameter

kecil dan tidak menyebar ke kelenjar leher (skor prognosis baik), istmolobekotmi

(hemitiroidektomi) dapat dipertimbangkan. Bial skornya buruk, dipertimbangkan

tiroidektomi total. Jika terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, sehingga harus

dilakukan tiroidektomi disertai diseksi kelenjar leher pada sisi yang sama. Diseksi leher

merupakan pengangkatan semua kelenjar limf leher dan pleksus limfatikusnya. Bila

tidak ada infiltrasi struktur diluar kelenjar getah bening, diseksi dibatasi pada kelenjar

getah bening dan pleksusnya saja, artinya otot sternokleidomastoideus, nervus asesorius,

dan vena jugularis interna tidak diturut diangkat. Diskesi yang disebut functioning

radical neck dissection ini menguntungkan karena dapat menghindari terjadinya atrofi

otot trapezius akibat terputusnya nervus assesoriusm ketika otot sternokleidomastoideus

diangkat. Dengan demikian, leher dan bahu tidak terganggu secara kosmetik dan fungsi.

Penyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan nervus laringeus inferior

(rekurens), nervus laringeus superior dan kelenjar paratiroid. Pada setiap tiroidekotmi,

nervus rekurens dan nervus laringeus superior (ramus eksternus) harus dicari,

dipisahkan, dan dilindungi agar tidak cedera. Pada pembedahan keganasan tiroid, bila

keadaan memungkinkan, stidaknya satu kelenjar harus tetap dipertahankan berserta

vaskularisasinya. Kedua syarat ini, yaitu identifikasi kedua nervus laringeus superior,

nervus rekurens dan kelenjar paratiroid, menurut keahlian dan pengalaman ahli bedah.

Pada semua penderita pasca tiroidektomi total, diberikan terapi hormon tiroid

seumur hidup sebagai terapi substitusi dan terapi supresi terhadap TSH

Page 37: referat karsinoma tiroid

37

J. PROGNOSA

Ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid

Adenokarsinoma papilar : 80%

Adenokarsinoma folikular : 50-70%

Adenokarsinoma medular : 30-40%

Adenokarsinoma anaplastik : <5%