BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1.Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-kupu

dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adam’s apple ), yaitu antara fasia koli

media dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. terdiri atas dua

lobus, terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis

pertama. Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2

dan 3. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm,

lebar 1,5 – 2 cm dan tebal 1 – 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat

badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 –

30 gram (lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan

hamil.

1

Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan

saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari

trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran.

Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar tiroid

memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat erat pada

kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan lobulus. Lobulus

terdiri dari folikel dengan epitel yang sederhana yang berisi koloid. Koloid

mengandung glikoprotein teriondinasi, iodotiroglobulin, dan precursor hormon

tiroid. Folikel bervariasi dalam ukuran tergantung derajat keaktifannya dan

mereka dikelilingi oleh pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh

limfe, dan saraf simpatis.

Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid)

yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (C-

cell) yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung jawab terhadap

homeostasis kalsium).

Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah

dari fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada tulang laryngeal.

2

Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian superior-medial dari

kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid.

Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari kartilago

krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior

(ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju laring, nervus laringeal rekuren

biasanya melewati ligamentum Berry atau antara ligament utama dengan sisi

lateralnya.

Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan dari

kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada setiap

gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah

cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di

klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan

kelenjar tiroid atau tidak.

Sisi lateral tiroid ditutupi oleh m. sternotiroid dan ini melekat pada garis

oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior tiroid menonjol ke

superior dibawah muskulus tirohyoid. Lebih anterior terdapat sternohyoid dan

superior belly dari otot omohyoid. Saling tumpang tindih pada bagian bawah

dengan m.sternokleidomastoideus. m.sternohyoid dan m.sternotiroid bergabung

pada garis tengah oleh fasia avaskuler.

3

Kelenjar tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah yang

terletak dibagian bawah leher.

Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang utama,yaitu :

2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. karotis

eksterna)

2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia)

Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas:

v. tiroidea superior

v.tiroidea media

v. tiroidea inferior

Vaskularisasi kelenjar tiroid amat baik. Arteri karotis komunis, vena

jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di

laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring.

Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia

media dan prevertebralis. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber;

arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri

dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. A

tiroidea superior berasal dari A. karotis komunis atau A. karotis eksterna; A.

tiroidea inferior berasal dari A. subklavia. Ternyata setiap folikel tiroid

diselubungi oleh jala-jala kapiler (beranastomosis secara ipsilateral maupun

kolateral; dan jala-jala limfatik; Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang

dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikuler yang

menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior yang berjalan bersama

4

arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Aliran

darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/ menit.

Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari

Nervus Vagus yaitu N. laryngeus superior dan N. laryngeus inferior atau N.

laryngeus recurrens.Terdapat dua macam saraf yang mempersarafi laring dengan

pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus

superior.

Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan

terdapat pada kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk

mengabduksi pita suara dari garis tengah. Kerusakan nervus rekurens

menyebabkan kelumpuhan pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi

5

mengakibatkan hilangnya suara dan obstruksi dari saluran udara sehingga

memerlukan intubasi dan tracheostomy.

Nervus laryngeal superior mempersarafi lobus atas tiroid walaupun

kerusakan dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan yang terlalu besar seperti

yang dialami pada kerusakan nervus recurens pada orang-orang yang

membutuhkan kualitas suara yang bagus.

Kelenjar tiroid kaya akan sistem limfatik. Drainase sistem limfatik perlu

diketahui karena hubungannya dalam pembedahan karsinoma tiroid, karena

pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan plexus

trakealis, terdapat nodus paratrakea, nodus tracheoesophageal, nodus mediastinal

di posisi anterior dan superior. Nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah.

Nodus retropharyngeal dan esophageal pada posisi lateral. Nodus cervical pada

6

segitiga posterior dan nodus limfatik pada segitiga submaxillary berhubungan

dengan metastase kanker tiroid.

Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar

paratiroid menempel dibelakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus

medius, sedangkan nervus laringeus rekurens berjalan di sepanjang trakea

dibelakang tiroid. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara

bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus

pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening

brakiosefalik dan sebagian ada langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah

bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari

kelenjar tiroid.

II.2. Fisiologi Kelenjar Tiroid

Fungsi utama hormon tiroid adalah mempertahankan derajat yang lebih

tingggi. Kelenjar tiroid termasuk salah satu alat tubuh yang sensitif dan dapat

bereaksi terhadap berbagai rangsang..

Pada masa pubertas, kehamilan, dan stress, kelenjar dapat membesar dan

berfungsi lebih aktif. Fungsi tiroid juga dipengaruhi oleh hipofise. Yodium dari

makanan dan minunan diabsorpsi oleh usus halus bagian atas dan lambung dan

kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sisanya

7

dikeluarkan melalui urin. Tiroid mempunyai daya yang kuat untuk menarik

yodida secara selektif, kemudian dikonsentrasi.

Yodium yang ditangkap oleh sel tiroid akan diubah menjadi hormon

melalui 7 tahap yaitu: (1) tahap trapping, (2) tahap oksidasi, (3) tahap coupling,

(4) tahap penimbunan storage, (5) tahap deidonasi, (6) tahap proteolisis, (7) tahap

pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.

Dalam keadaan fisiologik, trapped iodine akan dioksidasi menjadi bentuk

dengan valensi yang lebih tinggi. Yodium dengan cepat terikat pada tirosin,

membentuk MIT (mono-yodo-tirosin ) dan DIT ( di-yodo-tirosin ). Dua DIT atau

satu MIT dan satu DIT digabung dalam reaksi oksidatif kedua sehingga terbentuk

tiroksin dan T3. Tetapi T3 juga dapat dibuat dengan jalan deiodinasi thyroxin

dalam jaringan non tiroid. Tiroksin dan T3 disimpan dalam folikel tiroid sebagai

tiroglobulin yang pada keadaan fisiologik tidak termasuk dalam sirkulasi darah.

Enzim proteolitik akan menghidrolisis tiroglobulin menjadi MIT, DIT, T3, dan

T4.

T4 yang beredar, diproduksi dan diseksresikan secara primer oleh kelenjar

tiroid, dan T3 , yang kebanyakan berasal dari perubahan T4 menjadi T3 di hati,

diikat oleh protein plasma, sebagian besar ikatan tersebut adalah tiroksin yang

berikatan dengan globulin (throxine binding-globulin, TBG) dan sebagian kecil

menjadi tiroksin yang berikatan dengan prealbumin (thyroxine binding pre-

albumin TBPA), dan sebagian kecil lagi hormon yang dalam keadaan bebas inilah

yang secara fisiologis berperan penting, termasuk yang berfungsi dalam proses

umpan balik.

8

Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan

kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolism

kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap

tulang.

T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung

(tiga untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang

dilepaskan ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna.

Baik T3 maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.

II.3. Definisi

Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar

tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensi

baik, yaitu bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler

yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin(APUD-oma),

dan karsinoma berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada

kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi

kasinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.

II.4. Epidemiologi

Karsinoma tiroid termasuk jenis kanker kelenjar endokrin terbanyak

jumlahnya, hampir 10 kali lebih banyak dibandingkan kanker kelenjar endokrin

lainnya. Angka kejadian karsinoma tiroid tidak dapat ditentukan secara pasti.

Temuan karsinoma tiroid pada autopsi berkisar 2,3 - 2,8 %. Bila diambil dari

kasus nodul tiroid, angka ini mencapai 4 % dari kasus nodul tiroid.

Walaupun suatu data registrasi berdasarkan populasi yang

menggambarkan insidens karsinoma tiroid ini ataupun kanker lain belum ada di

9

Indonesia, namun berdasarkan registrasi patologi (pathological base registration)

dapat dikemukakan bahwa karsinoma tiroid menempati urutan ke 9 dari sepuluh

keganasan tersering yang dijumpai yaitu 4,3 % dengan angka kematian (mortality

rate) yang belum ada catatannya.

Berikut ini urutan penyakit kanker di Indonesia.

Lokasi Jumlah kasus Frekuensi (%)

Leher rahim 3.110 25,57

Payudara wanita 1.925 15,83

Limfoid sekunder 1.523 12,52

Kulit 1.394 11,46

Nasofaring 950 7,80

Ovarium 803 6,60

Rektum 735 6,04

Jaringan ikat 708 5,82

Tiroid 539 4,43

Kolon 476 3,91

The American cancer society memperkirakan terdapat 17.000 kasus baru

dari karsinoma tiroid yang terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat dan

1.300 kasus karsinoma tiroid berhubungan dengan kematian setiap tahunnya.

Walaupun begitu, dengan pengobatan yang tepat, angka harapan hidup sangat

tinggi. Di Amerika Serikat diperkirakan ada 190.000 pasien dengan karsinoma

tiroid yang tetap bertahan hidup.

Dari berbagai laporan di Indonesia distribusi penyakit ini berdasarkan

perbandingan jenis kelamin. Perempuan : laki-laki adalah berkisar antara 2-3:1.

Walaupun demikian angka kematian lebih tinggi pada pria, diduga karena

ditemukan pada usia yang lebih tua saat terdiagnostik.

10

Bila dilihat pula distribusi berdasarkan usia maka didapat kecenderungan

bahwa pada usia dekade ke-3 keganasan ini cukup tinggi dan semakin meningkat

sampai dekade 5 dan menurun kembali setelah dekade ke-6, dan distribusi umur

ini terkait pula dengan distribusi jenis histopatologi karsinoma tiroid.

Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai

resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Pada usia 15-

24 tahun karsinoma tiroid merupakan 7,5-10% dari semua keganasan.

Berdasarkan jenis histopatologi dan urutan angka kejadian (menurut

National Cancer Data Base [NCDB]) terbanyak adalah: karsinoma tiroid jenis

papilar (80%), kemudian berturut-turut karsinoma tiroid jenis folikuler (11%),

jenis sel hurthel (3%), jenis anaplastik (4%), dan jenis meduler (2%).

II.5. Etiologi

Seperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik

timbulnya karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian besar

pasien. Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain adanya

riwayat terkena radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat masih anak-

anak, adanya faktor genetic (terutama karsinoma jenis medular).

Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma

anaplastk dan meduler. Diperkirakan jenis anaplastik berasal dari perubahan

karsinoma tiroid berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan

jenis folikuler dua kali lebih besar. Ada dua hal yang sering dibicarakan yang

berperan dalam timbulnya karsinoma tiroid khususnya untuk well differentiated

carcinoma ( papiler dan folikuler) yaitu radiasi dan endemic goiter. Sedangkan

11

limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas

dari tiroiditis Hashimoto.

Radiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di Amerika

Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-anak diterapi dengan

radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari penelitian diperoleh data adenoma dan

karsinoma tiroid pada anak-anak yang diberi radiasi demikian tinggi dan ini

diobservasi dan terjadi antara 3-17 tahun kemudian.

Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan

percobaan pada binatang percobaan dengan membuat defisiensi yodium melalui

pemberian makanan yang kurang yodium atau dilakukan reseksi kelenjar tiroid,

maka dalam observasi, karsinoma terjadi pada hipoplasia yang tidak diobati. Dan

itu terjadi karena pengaruh hiperstimulasi dari TSH. Pada manusia dengan

keadaan yang terus menerus distimulasi oleh TSH pada beberapa penderita

ditemukan karsinoma tiroid folikuler yang bermetastasis.

II.6. Faktor Resiko

Faktor resiko karsinoma tiroid antara lain :

Usia

Jenis kelamin, perempuan : laki-laki adalah ± 2-3 : 1

Ras

Faktor genetik

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga

Diet

Riwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya

Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau

12

Kecepatan tumbuh tumor

Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

II.7. Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :

1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali

( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.

2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan menelan

yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan sesak yang

menunjukkan adanya desakan ke trakea.

3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)

4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke

tengkorak)

5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di

paru-paru bagi jenis folikular)

II.8. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai berikut :

A. Anamnesa dan pemeriksaan fisik

B. Pemeriksaan laboratorium

C. Pemeriksaan USG

13

D. Pemeriksaan scanning tiroid / sidik tiroid

E. Pemeriksaan needle biopsy

F. Pemeriksaan potong beku.

G. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe

Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan FNAB

belum dapat menggantikan pemeriksaan ini.

o Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi:

Adanya benjolan di leher depan atau lateral

14

Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea

Palpasi:

Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu

menelan akan ikut ke atas.

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau

multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan

keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya

massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm

dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari

dasarnya.

Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak

napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada

trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka

akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea.

Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.

Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum

serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.

A. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu

diagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. Pada

karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan penting untuk

diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Langkah pertama adalah

menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH

(sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya

15

fungsi tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid

tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil.

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup

sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga

ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid.

Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan

karsinoma tiroid pascaterapi. Tetapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma

tiroid medulare dan anaplastik, karena sel anaplastik tidak mensekresi

tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid

medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan.

Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi,

kecurigaan pada rekurensi / metástasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut.

Kadar Tg serum normal 1,5 – 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323

ng/ml dan apada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal.

Perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid

tidak menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil.

B. Pemeriksaan USG

Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair

(nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan,

sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum

dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak.

Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar

16

dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun

dalam tindakan radiologi.

C. Pemeriksaan Scanning Tiroid

Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium

radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini

adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga

dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum

dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan

iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya.

Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:

1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan

dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.

Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.

3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini

berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

D. Pemeriksaan Needle Biopsy

Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNAB ( biopsi

jarum halus). FNAB mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah

aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara

lama (jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan

hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap

cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa

juga terapeutik.

17

FNAB merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul

jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang

tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak

mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau

ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak

adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan

dari operasi.

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare,

medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk

membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus

dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi

kapsul tumor atau invasi vaskuler.

E. Pemeriksaan Potong Beku

Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau ganas

waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi

definitif. Pemeriksaan potong beku sulit membedakan adenoma folikuler dan

encapsulated folliculer carcinoma Apabila pada potong beku didiagnosa sebagai

sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika

18

secara makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka

dilakukan isthmolobektomi.

F. Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan

definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan

biopsi insisi.

Ada 4 tipe histologi mayor :

1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary

carcinoma)

2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma)

3. Medullary carcinoma

4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma

II.9. Diagnosa Banding

1. Struma difus toksik (basedow = grave’s disease)

2. Struma nodosa non toksik

3. Tiroiditis sub akut

4. Tiroiditis riedel

5. Struma hashimoto

6. Adenoma paratiroid

7. Karsinoma paratiroid

8. Metastasis tumor

9. Teratoma

10. Limfoma malignum

19

II.10. Klasifikasi

Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi menurut

Brennan dan Bloomer (1982):

A. Well differentiated carcinoma (75%)

o Adenokarsinoma papiler

o Adenokarsinoma folikuler

o Hurthle cell carcinoma

B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)

o Small cell carcinoma

o Giant cell carcinoma

C. Karsinoma meduler (4%)

D. Tumor ganas lainnya (1%)

o Sarkoma

o Limfoma

o Karsinoma epidermoid

o Metastasis tumor

o Teratoma malignan

20

A. Well Differentiated Carcinoma

1. Adenokarsinoma papiler

Merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 8 dari 10

kanker tiroid. Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-tahun, termasuk

golongan yang berdiferensiasi baik.

Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun ( dengan puncak onset

30 – 50 tahun) berbeda dengan tipe folikuler yang banyak pada usia di atas 40

tahun, walaupun dapat terjadi pada segala usia. Wanita lebih sering terkena

dengan perbandingan 3:1. Prognosisnya berhubungan dengan ukuran tumor

( kurang dari 1,5 cm, prognosisnya baik). Hampir pada setiap kasus, kanker ini

dapat diterapi dengan baik dan jarang bersifat fatal. Penyebaran ke kelenjar getah

bening leher lebih dari 50% kasus. Kurang lebih 85% kasus berhubungan dengan

riwayat terekspose radiasi. Metastasis ke tempat yang jauh ( paru-paru atau

tulang) sangat jarang ditemukan.

2. Adenokarsinoma folikuler

Karsinoma ini merupakan golongan kedua terbanyak. Karsinoma folikuler

lebih ganas dibandingkan dengan adenokarsinoma papiler, tetapi lebih jarang

yaitu sekitar 1 dari 10 kanker tiroid. Bisa ditemukan pada semua umur, tapi

lebih banyak terdapat pada orang dengan usia diatas 40 tahun (puncak onset

40-60 tahun). Lebih sering unilateral daripada bilateral. Wanita lebih sering

terkena dengan perbandingan 3:1. Pada ukuran tumor kurang dari 1 cm

prognosisnya cukup baik. Prognosis dari karsinoma folikuler tidak sebaik

karsinoma papiliferum, walaupun masih cukup baik pada beberapa kasus.

Jarang berhubungan dengan riwayat terekspose radiasi.

21

2.1 Hurthle Cell Carcinoma

Dikenal sebagai karsinoma sel oxyfil, yang sebenarnya merupakan jenis

dari karsinoma folikuler. Karsinoma ini merupakan 4% dari kanker tiroid.

Prognosisnya tidak sebaik karsinoma folikuler karena subtipe ini lebih sulit

ditemukan dan diterapi (karsinoma ini tidak menyerap radioaktif iodin dengan

baik).

3. Undifferentiated Carcinoma (Anaplastic)

Merupakan kanker tiroid yang sangat ganas. Disebut juga karsinoma tidak

terdiferensiasi. Perjalanannya sangat cepat dan fatal. Dalam beberapa minggu atau

bulan sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan invasi

karsinoma berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus. Keadaan

umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh.

Biasa mengenai orang tua dengan onset puncak lebih dari 65 tahun. Sangat

jarang pada umur muda. Pria lebih sering terkena dengan perbandingan 2:1. Pada

beberapa keadaan jenis ini berasal dari karsinoma jenis papiler yang tidak diobati

atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan radiasi.

4. Karsinoma Meduler

Berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yagn banyak

mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini

mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sehingga setelah

operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur

kadar kalsitonin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor up take and

decarboxyation cell) sehingga tipe ini disebut juga APUDOMA. Disebut juga

karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. Tipe ini bersifat familiar

22

dan herediter walaupun 80% tidak terdiagnosis sebagai familial group. Karsinoma

tiroid meduler merupakan 5% dari kasus kanker tiroid.

Tumor ini menarik karena berhubungan dengan sindrom Sipple (MEN

IIa). Bila dicurigai tumor ini dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah

sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium.

Kalsitonin juga merupakan hormon dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada

keluarga dengan karsinoma medular. Penanganan dengan tiroidektomi. Pemberian

iodium radioaktif tidak berguna karena tumor ini bukan berasal dari sel folikel.

Penyebaran melalui kelenjar getah bening pada awal penyakit, pada

penyakit yang lanjut dapat bermetastasis ke hati, tulang, otak dan kelenjar adrenal.

Biasanya ditemukan di atas lobus sentral kelenjar tiroid. Faktor usia diatas 50

tahun dan adanya metastasis membuat prognosis buruk.

II.11. Staging

Stadium pada keganasan tiroid ini sedikit unik dibandingkan dengan yang

lainnya, oleh karena dia tidak saja berdasarkan pada histology, ekstensi local,

regional dan metastasis jauh, tetapi juga berdasarkan umur.

23

Tipe(% dari

total)Asal sel Diferensiasi Penyebaran

Papiler 60 Epitel Baik Limfatik

Folikuler 25 Epitel Baik Hematogen

Anaplastik 10 Epitel BurukLangsung, limfatik,

dan hematogen

Meduler 5 Parafolikuler SedangLimfatik dan

hematogen

American Joint Committee on Cancer (AJCC)

TNM Staging For Thyroid Cancer

Primary Tumor (T)

Note: All categories may be subdivided: (A) solitary tumor, (b) multifocal

tumor (the largest determines the classification).

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension limited to the thyroid

T2 Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest

dimension limited to the thyroid

T3 Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid

or any tumor with minimal extrathyroid extension (eg, extension to

sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)

T4a Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade

subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent

laryngeal nerve

T4b Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or

mediastinal vessels

All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors.

T4a Intrathyroidal anaplastic carcinoma –surgically resectable

T4b Extrathyroidal anaplastic carcinoma – surgically unresectable

Regional Lymph Nodes (N)

24

Regional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and

upper mediastinal lymph nodes.

NX Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Regional lymph node metastasis

N1a Metastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and

prelaryngeal/Delphian lymph nodes)

N1b Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical or

superior mediastinal lymph nodes

Distant Metastasis (M)

MX Distant metastasis cannot be assessed

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis

25

II.12. Penatalaksanaan

26

27

Penatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari:

1. Operatif (pembedahan)

2. Non operatif, yaitu dengan:

a. Radioterapi

b. Kemoterapi

c. Hormonal terapi

1. Operatif (pembedahan)

Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik.

Bedah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik

bersifat ablatif berupa :

o Tiroidektomi totalis

Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnya

o Tiroidektomi subtotal

Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus

kiri ( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing

28

disisakan kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di

bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus

rekurens dan glandula paratiroid.

o Near total tiroidektomi

Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan

meninggalkan sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat

dilakukan untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren

atau glandula paratiroid.

o Lobektomi totalis

Pengangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan

o Subtotal lobektomi

Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan

kapsul posterior lalu disisakan 3 gram

o Ismolobektomi

Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan ismus

o Radical Neck Dissection (RND)

Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 – 5

serta jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan

batas-batas:

Batas atas : margo inferior mandibula

Batas belakang : M. Trapezius

Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum

Batas Medial : garis tengah leher

Dasar : M. Scalenus

29

Yang juga menyertakan N. Acessorius, V. Jugullaris Interna et

Externa, M. Sternocleidomastoideus, dam M. Omohyoideus, kelenjar

ludah submandibularis, dan parotis.

Batasan level :

o Level 1 : Submandibularis dan Submentalis

o Level 2 : Upper Jugularis

o Level 3 : Mid Jugularis

o Level 4 : Lower Jugularis

o Level 5 : Post triangle

Macam-macam RND :

1. RND modiifikasi 1

RND dengan mempertahankan N. Accessorius

2. RND modiifikasi 2

RND dengan mempertahankan N. Accessorius dan V. Jugularis Interna

3. RND modiifikasi 3

RND dengan mempertahankan N. Accessorius, V. Jugularis Interna,

dan M. Sternocleidomastoideus

Radical Neck Dissection adalah suatu tehnik operasi pembedahan yang

digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Operasi

pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah

kepala dan leher.

Operasi ini tergantung dari besarnya perkembangan kanker itu sendiri.

Tujuan dari operasi ini adalah untuk mengangkat kanker sebanyak – banyaknya.

30

Dalam mengeluarkan kanker dalam operasi ini, banyak limfatik sistem, arteries,

vena yang juga ikut diangkat.

Dalam regular radical neck dissection beberapa organ leher dan

strukturnya diangkat, termasuk otot sternocleidomastoid (salah satu otot untuk

kelenturan leher), internal jugular vein (leher), submandibular gland dan spinal

accesory nerve (bagian yang membantu berbicara, menelan dan gerakan tertentu

dari kepala dan leher.).

Radical Neck Dissection yang fungsional mengangkat cervicalis fascia dan

nodul limfoid, tetapi tidak mengangkat banyak otot – otot seperti pada regular

Radical Neck Dissection. Karena sistem limfoid termasuk salah satu metode

penyebaran kanker, limfoid mungkin lebih banyak diangkat pada waktu operasi.

Saat operasi, dokter bedah bisa melakukan palpasi untuk mendeteksi nodul

limfoid. Jika kanker sudah ganas, limfoid tersebut dapat diangkat.

Dalam Primary Radical Neck Dissection, hanya tumor dan limfoid yang

terkena sebaran tumor yang diangkat.

o Selective Neck Disection (SND) : sebanyak 3 level nodus yang

direseksi

31

• Supra-omohyoid type (SOHND)

• Lateral type

• Posterolateral type

• Anterior compartment type

o Limited Neck Disection : level nodus yang direseksi tidak lebih dari 2

Adapun prinsip pembedahan pada karsinoma tiroid yaitu :

o Tiroidektomi total/near total pada keadaan karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik dan karsinoma tiroid jenis meduler.

o Tiroidektomi total dengan diseksi leher radikal dilakukan pada

keadaan di atas, dimana kelenjar getah bening leher mengandung

metastasis

o Tiroidektomi total pada karsinoma tiroid jenis di atas dengan disertai

metastasis jauh, apabila teknis masih memungkinkan, ini berguna

untuk mencegah tekanan mekanis yang kemudian dapat terjadi dan

untuk memudahkan terapi radiasi interna kearah metastasis.

Pilihan operasi total tiroidektomi total adalah :

o Karsinoma tiroid jenis papiliferum yang mempunyai sifat multifokal

o Vaskularisasi kelenjar tiroid yang sangat kaya, dan invasi pembuluh

darah adalah kriteria keganasan untuk jenis folikuler. Kemungkinan

penyebaran ke bagian lain kelenjar tiroid ini besar.

o Ukuran tumor melebihi satu lobus bahkan hampir semua kelenjar

tiroid terkena.

o Pemberian I131akan lebih efektif jika sudah dilakukan total tiroidektomi

32

o Tiroglobulin sebagai marker untuk adanya rekurensi hanya dapat

dipakai apabila jaringan tiroid normal sudah diangkat.

Tiroidektomi total hasilnya terbukti lebih baik dibandingkan tiroidektomi

parsial/nodulektomi/lobektomi. Beberapa peneliti masih berbeda pendapat

mengenai karsinoma tiroid dengan focus unilateral soliter. Sebagian

menganjurkan lobektomi+ismektomi dengan atau tanpa modified neck dissection

ipsilateral, sebagian tiroidektomi near total dan sebagian lainnya tiroidektomi total

dengan pertimbangannya masing-masing. Kontroversi lain muncul pada

kelompok karsinoma tiroid papilar, karena pada kelompok ini 80% akan tetap

baik tanpa melihat bentuk pengobatan yang diberikan, di samping kemungkinan

timbulnya komplikasi operasi. Tetapi bila ukuran tumor lebih dari 1 cm,

semuanya sepakat untuk dilakukan tiroidektomi total. Meskipun tumor ganasnya

hanya mengenai 1 lobus, jenis tiroidektomi yang direkomendasikan adalah jenis

total/near total dengan maksud untuk meniadakan kemungkinan timbulnya

keganasan pada lobus lainnya (multisentrisitas) dengan tetap mempertahankan

kapsul posterior kelenjar tiroid agar kelenjar paratiroid dan nervus laringeus

rekurens terhindar dari kerusakan.

Tiroidektomi total direkomendasikan pada karsinoma Hurthle karena

terapi lain tidak ada yang efektif. Sedangkan pertimbangan tiroidektomi total pada

karsinoma medular karena biasanya jenis ini multifokal dan tidak menangkap

iodium.

Komplikasi dari operasi tiroidektomi total antara lain terputusnya nervus

laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior,

hipotiroidisme dan ruptur esophagus. Setelah pembedahan, hormon tiroid

33

diberikan dengan dosis supresif untuk menurunkan kadar TSH hingga tercapai

keadaan eutiroid.

Minimally- invasive endoscopic thyroidectomy

Beberapa tahun belakangan ini, penggunaan endoskopik pada tehnik

tiroidektomi mulai berkembang. Pada dasarnya tehnik ini sama dengan open

procedur thyroidectomy, namun menggunakan insisi yang kecil. Selain itu,

kelebihannya adalah dari segi kosmetik lebih baik karena luka operasi yang kecil,

nyeri paska operasi minimal, dan perawatan di rumah sakit yang lebih singkat

Adapun kasus-kasus yang dapat menggunakan tehnik ini adalah:

Pasien dengan adenoma folikular

Karsinoma Papiler low risk dengan pembesaran <10mm

Karsinoma Thyroid yang berdiferensiasi baik

Tehnik ini mempunyai komplikasi yang sama dengan open prosedur

thyroidectomy yaitu dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus laringeal rekuren

dan hipotiroid.

2. Non operatif, yaitu dengan:

a. Radioterapi

34

Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai

satu bagian pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan

cara menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat

bermultiplikasi lagi. Radioterapi digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat

adjuvan. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh

darah yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Walaupun radiasi ini

akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap

radiasi dibandingkan dengan sel kanker.

Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus

kontralateral,dilakukan:

a. Radiasi interna dengan I131

b.Radiasi externa, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor

inoperabel atau anaplastik yang tidak berafinitas terhadap I131

Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut:

• Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik

dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan

dan kemoterapi.

• Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi

berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker

menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar

• Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat

mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan

juga membuat hidup penderita lebih nyaman.

• Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang

35

sering disebut sebagai “adjuvant therapy” atau terapi tambahan dengan tujuan

agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.

Radioterapi untuk karsinoma tiroid terdiri atas radiasi interna dan

radiasi eksterna.

Radiasi Interna

Teknik radiasi pasca operasi tiroid telah digunakan sejak tahun 1938

oleh Hamilton dan Soley dari fakultas kedokteran universitas California

pertama kali menggunakan I131 untuk karsinoma tiroid.

Terapi radiasi bukan merupakan pilihan utama pengobatan karsinoma

tiroid. Untuk karsinoma sel Hurthle dan yang tidak berdiferensiasi tidak

dapat dilakukan terapi ini karena bersifat radioresistan. Terapi ablasi

radioaktif dapat berhasil bila sudah mencapai 30.000 cGy.

Setelah diberikan peroral, isotop ini diserap di usus halus dan masuk

ke sirkulasi darah dalam waktu 60 menit terserap 90%. Sebagian isotop

diikat dan disimpan dalam folikel tiroid, sebagian diekskresikan melalui

urin dan sebagian kecil melalui kelenjar saliva di kelenjar tiroid isotop

memancarkan sinar beta dan gama. Melalui radiasi beta yang

dipancarkanya I131 mampu mengablasi sel kelenjar tiroid. Teknik ini

disebut juga radio ablasi.

Yodium radioaktif umumnya digunakan untuk mendeteksi keganasan

yang tidak dapat di identifikasi pada saat dilakukan pembedahan. Yodium

radioaktif hanya efektif pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, karena

karsinoma jenis ini mempunyai afinitas terhadap yodium radioaktif.

36

Jaringan yang tidak mampu menangkap I131 merupakan salah satu

penyebab kegagalan terapi radiasi interna.

Pada karsinoma yang berdiferensiasi baik dapat diberikan radiasi

interna dengan I131 pada keadaan :

Post total tiroidektomi dengan adanya metastase jauh

Pada operasi total tiroidektomi yang kurang bersih dan terbukti

pada pemeriksaan scanning setelah operasi

Pada post operasi yang secara makroskopik masih ada sisa-sisa

tumor (operasi debulking)

Radiasi Eksterna

Radiasi eksterna diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu

cukup besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksterna

menggunakan Cobalt-60 sebagai terapi paliatif, khususnya pada metastasis

tulang.

Digunakan 30.000 cGy untuk lesi tumor primer dan 8000 cGy untuk

tumor yang telah bermetastase.

Indikasi pemakaian radiasi eksterna (Co60):

Diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan tidak

mungkin dilakukan operasi lagi (inoperable)

Operasi yang masih tersisa jaringan tumor (debulking) atau pada

karsinoma jenis anaplastik atau daerah metastasis di tulang.

Respon karsinoma meduler untuk radiasi eksterna cukup baik

Diberikan pada karsinoma anaplastik dengan respon yang baik

37

Tumor dengan derajat yang tinggi yang tidak mengangkap Yodium

radioaktif

Dianjurkan setelah pemakaian Yodium radioaktif termasuk pada

pasien resiko tinggi seperti orangtua (usia > 45 tahun), post reseksi

ekstratiroid, nodul limfatik multipel

Untuk pasien dengan riwayat sering tuimbul benjolan pada daerah

leher yang tidak dapat di terapi dengan yodium radioaktif ataupun

terdapat kontraindikasi pembedahan.

Sebagai tindakan paliatif terhadap penyakit yang sering timbul rekurensi

atau adanya metastase ke tulang, otak, dll

b. Kemoterapi

Tidak banyak berperan. Diberikan pada karsinoma anaplastik karena

radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah

adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum

c. Hormonal Terapi

Sifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total

tiroidektomi, di samping untuk suplementasi kebutuhan, terapi hormonal

bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi

pertumbuhan sel-sel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau

triyodo tiroksin. Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka

panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang

(meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.

III.11. Follow Up

A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik

38

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.

Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131

kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai

kadar TSHs ≤ 0,1

Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.

Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik

seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4

minggu sebelum pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi

interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi.

Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan

sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun

berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5

tahun sekali.

Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin

dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya

residif tumor.

39

B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi

leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.

Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,

Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk

mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition )

pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan :

Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3

bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin

Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi

Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel.

Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan

hanya paliatif

40

III.12. Prognosis

Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam

mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan

mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif,

sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus

mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar

dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostic tersebut

adalah sebagai berikut :

AMES ( Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size. )

Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th.

41

Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh

Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal

atau dengan invasi mayor.

Size : 5 cm / > 5 cm.

Risiko rendah :

1. Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis

2. Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi dan ukuran tumor risiko

rendah.

Risiko tinggi :

1. Setiap pasien dengan metastasis, atau

2. Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko

tinggi.

DAMES ( AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry)

AMES risiko rendah + DNA euploid : risiko rendah

AMES risiko rendah + DNA aneuploid : risiko sedang

AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : risiko tinggi

Keadaan aneuploid biasanya ditemukan pada pria dan usia tua.

AGES ( Age, tumor Grade, tumor Extenx, tumor Size)

Skor prognostik = 0,05 x usia* (th) + 0,2 x ukuran tumor dalam cm ( diameter

maksimum).

*Untuk usia < 40 th = 0. +1 (grade 2) atau +3 (grade 3 atau 4), +1 (jika

ekstratiroidal) atau +3 ( jika metastasis jauh),

Skala prognostik : 0 - 11,65.

Kategori risiko : 0 - 3,99 ; 4 - 4,99 ; 5 - 5,99 ; > 6.

42

MACIS ( Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)

Skor prognostic = 3,1 (usia < 39th) atau 0,08 ( bila usia >40 tahun) x usia, + 0,3 x

ukuran tumor (dalam cm), +1 (jika diangkat tidak komplit), + 1 (jika invasi local),

+3 (jika metastasis jauh).

Kategori risiko prognostic : 0 - 5,99 ; 6 - 6,99; 7 - 7,99 ; >8.

Dapat diketahui faktor prognosa pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik

bergantung pada :

1. Umur : Semakin tua prognosa semakin buruk

2. Eksistensi tumor ekstra tiroid : adanya eksistensi ekstra tiroid akan

menurunkan survival rate 20 tahun dari 91 % menjadi 45 %

3. Adanya lesi metastase : adanya lesi metastasis pada penelitian Shah et all

melaporkan penurunan survival rate 20 tahun hingga 46 % dibandingkan

90 % pada tanpa metastase

4. Diameter tumor : Tumor ukuran > 4 cm prognosis 20 tahunn survival rate

70 % dan 95 % untuk yang < 4 cm

5. Histologi dan grading : Jenis papiliferum 20 years survival rate 93 %, jenis

folikuler 20 years survival rate 83 %

Berdasarkan faktor prognostik ini penderita karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik dibedakan pada :

1. Low risk :

- usia < 45 tahun

- T ≤ 4 cm

- Intratiroidal

- Tidak ada tumor di kontralateral

43

- Metastase negatif

2. High risk

- usia > 45 tahun

- T > 4 cm

- Jenis folikuler

- Metastase positif

Pada Low risk grup, tindakan tiroidektomi total tidak memberikan

keuntungan survival dibandingkan dengan lobektomi total. Oleh karena itu

dianjurkan untuk melakukan total tiroidektomi secara selektif pada karsinoma

tiroid yang berdiferensiasi baik yaitu pada high risk. Untuk jenis medulare, tidak

ada perbedaan pendapat yaitu dilakukan total tiroidektomi.

III.13. Survival Rate Karsinoma Tiroid

Survival rate karsinoma tiroid bergantung pada:

Tipe histopatologi

Stadium klinik patologi

Lamanya penyakit terdiagnosa dan diberikan pengobatan

Usia penderita

44

DAFTAR PUSTAKA

American Thyroid Association Updates Guidelines for Thyroid Nodules and

Cancer. From : http://www.medscape.com

Ganong, W.F. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Grace Pierce A, Borley Niel R. 2006. Benjolan Leher dan Keganasan Tiroid. At a

Glance, Ilmu Bedah, Erlangga. Hal: 10 & 134

Hassan, Irmawati.1997. Kelainan pada Kelanjar Tiroid/Gondok. Jakarta:

Universitas Tarumanagara UPT Penerbitan.

Hurthel Cell Cancer. From : http://www.emedicine.com

Moeljanto, Djoko R. 2006. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme

dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi Keempat. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 1933 – 1943

Ramli, Muchlis. 2000. Kanker Tiroid Penatalaksanaan Diagnosis dan Terapi

dalam Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 9 – 31

Sjamsuhidajat R. Jong WD. 1997. Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 926-940.

Thyroid, Medullary Carcinoma. From : http://www.emedicine.com

Thyroid, Papillary Carcinoma, Early. From : http://www.emedicine.com

Treatment of Thyroid Cancer by Stage. From : http://www.acs.com

45