Bagian Ilmu Kesehatan Anak Referat

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Defisiensi Vitamin B

Disusun oleh

Rahmatul Yasiro 0708015055

Pembimbing

dr. William, Sp.A

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada

Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Samarinda

2013

2

BAB 1

PENDAHULUAN

Defisiensi vitamin atau kurangnya jumlah vitamin di dalam tubuh untuk

menjalankan fungsinya dengan baik sehingga mempengaruhi sistem tubuh yang

lain. Defisiensi vitamin merupakan kasus yang cukup sering terjadi. Tidak hanya

kasus berat, gejalanya bahkan sering samar, bahkan beberapa defisiensi vitamin

yang ringan dapat menimbulkan efek yang berat. Defisiensi vitamin tersebar di

seluruh usia dan berkaitan dengan defisiensi mineral. Kelompok paling beresiko

ialah ibu hamil dan ibu menyusui, dan anak kecil, karena kebutuhannya yang

cukup banyak untuk pertumbuhan dan perkembangan.1

Vitamin B-kompleks merupakan ko-enzim dalam jalur metabolismee.

Sehingga, sedikitnya vitamin yang tersedia dapat mengganggu rantai proses

kimia, termasuk reaksi kimia yang bergantung pada vitamin jenis lain, hingga

menimbulkan suatu manifestasi klinis.

Referat ini bertujuan untuk menggambarkana beberapa kelainan dan

penatalaksanaan terhadap defisiensi vitamin B kompleks kepada mahasiswa

kedokteran pada khususnya sehingga dapat dijadikan salah satu sumber informasi

defisiensi vitamin B kompleks.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFISIENSI VITAMIN B

1. DEFISIENSI VITAMIN

Defisiensi vitamin atau kurangnya jumlah vitamin di dalam tubuh untuk

menjalankan fungsinya dengan baik sehingga mempengaruhi sistem tubuh yang

lain. Defisiensi vitamin merupakan kasus yang cukup sering terjadi. Tidak hanya

kasus berat, gejalanya bahkan sering samar, bahkan beberapa defisiensi vitamin

yang ringan dapat menimbulkan efek yang berat. Defisiensi vitamin tersebar di

seluruh usia dan berkaitan dengan defisiensi mineral. Kelompok paling beresiko

ialah ibu hamil dan ibu menyusui, dan anak kecil, karena kebutuhannya yang

cukup banyak untuk pertumbuhan dan perkembangan. 1

Efek dari defisiensi vitamin berkaitan dengan mekanisme biological tubuh.

Bebrapa defisiensi yang sering terjadi ialah, defisiensi vitamin A, vitamin B,

foolat, dan vitamin D. 1

1.1. Fungsi dan Defisiensi Vitamin B

Diet yang kurang pada salah satu faktor vitamin B kompleks seringkali

sumber vitamin B lainnya jelek pula. Manifestasi klinis beberapa defisiensi

vitamin B ditemukan pada pasien yang sama, sehingga pengobatan pun dapat

menggunakan vitamin B kompleks. 2

Vitamin B-kompleks merupakan ko-enzim dalam jalur metabolismee.

Sehingga, sedikitnya vitamin yang tersedia dapat mengganggu rantai proses

kimia, termasuk reaksi kimia yang bergantung pada vitamin jenis lain, hingga

menimbulkan suatu manifestasi klinis. 3

Tiamin (Vitamin B1) – Beri-beri

Etiologi. Vitamin B1 (thiamin) dapat larut dalam air, seperti tahiamin

pirofosfat atau karboksilase, berfungsi sebagai koenzim metabolisme karbohidrat.

Thiamin diperlukan untuk sintesis asetilkolin, dan defisiensi berakibat gangguan

pada konduksi saraf. Transketolase berperan serta dalan shunt heksose monofsfat

yang menghasilkan nikotinamid adenine dinukleotida fosfat dan pentose.

4

ASI atau susu sapi, sayuran, tepung, buah-buahan, dan telur merupakan

sumber thiamin. Bayi yang sumber makanannya ASI dari ibu yang kekurangan

thiamin dapat menderita beri-beri. Thiamin mudah dirusak oleh panas dalam

media netral atau alkali dan dengan mudah diekstrak dari bahan makanan dengan

air masak. Faktor enzim yang bersifat menghancurkan thiamin ada dalam

beberapa ikan. Karena selaput biji gandum berisi paling banyak vitamin,

penggilingan akan mengurangi keberadaannya. Defisiensi thiamin banyak

dilaporkan terjadi di daerah pengungsian. Penyerapan thiamin berkurang pada

penyakit GIT atau hepar. Kebutuhan meningkat saat demam, pembedahan, atau

stress. Berdasarkan data epidemis, defisiensi tiamin pada anak yang dapat

mengancam jiwa didapatkan pada anak yang mengkosnumsi susu kedelai formula,

dimana pada susu tersebut tidak terdeteksi adanya kandungan tiamin. Hal ini

penting dalam untuk melakukan tindakan encegahan terhadap defisiensi thiamin. 2,3

Manifestasi klinis. Manifestasi klinis muncul dalam 2-3 bulan kekurangan

intake tiamin. Gejala awal yang muncul tidak spesifik, seperti fatig, apatis,

iritabilitas, depresi, letargi, gangguan konsentrasi, anoreksia, nausea, dan

abdominal discomfort. Sejalan dengan gejala tersebut, gejala khas beri-beri

seperti neuritis perifer (kesemutan, rasa panas, parastesi jari dan kaki), penurunan

refleks tendon, kehilangan sensasi getar, kelemahan, kram pada otot kaki, gagal

jantung kongestif, dan gangguan fisik lainnya mulai bermunculan. Pasien dapat

pula menjadi ptosis dan atrofi pada nervus optikus. Tanda yang khas dapat berupa

suara serak (hoarseness) atau afoni yang disebabkan oleh paralisis laringeus.

Atrofi muskulus dan kelemahan saraf bermanifestasi sebagai ataksia, gangguan

koordinasi, dan kehilangan sensasi raba dalam.

Gambaran klinis pada defisiensi tiamin terbagi atas tipe dry (neuritik) dan

tipe wet (kardial). Keduanya dibedakan berdasarkan edema, akibat gangguan

jantung atau ginjal, walaupun penyebab edema pada kasus ini belum banyak

diketahui. Banyak kasus defisiensi tiamin merupakan kombinasi dari kedua tipe

yang ada, sehingga disebut Defisiensi Tiamin dengan Kardiopati dan Neuropati

Perifer. Gejala paralisis lebih tampak pada orang dewasa dibandingkan anak-anak.

5

(Vit B def and exc). Pada beri-beri tipe kering, anak dapat tampak gemuk padat

tetapi pucat, lemas, dan dyspnea. Pada beri-beri basah, anak kurang gizi, pucat

dan edem dan dyspnea.

Studi klinis yang dilakukan pada pasien Wernicke Ensephalopathy dengan

anda awal perubahan status mental, gangguan ocular, ataksia, namun jarang

terjadi pada bayi dan anak kekurangan gizi. Keadaan lain yang mentyertai adalah

keganasan, infeksi,gangguan GIT, dan prematuritas. 3

Kematian akibat defisiensi tiamin disebakan oleh gangguan jantung. Tanda

awalnya ialah sianosis ringan dan dispneu, akan tetapitakikardi, pembesaran

hepar, penurunan kesadaran, dan kejang dapat muncul secara cepat. Sering

terjadoi pembesaran jantung kanan. Pada EKG menunjukkan pelebaran interval

Q-T dan T inverted. Kelainan ini, juga termasuk kardiomegali, dapat menjadi

normal kembali dengan terapi yang sesuai, namun jika tidak, akan terjadi gagal

jantung yang menyebabkan kematian. Pada kasus yang lebih berat, lesi beri-beri

dapat muncul di jantung, nervus perifer, jarring subkutaneus, dan kavum serosa.

Jantung membesar, penumpukan lemak pada miokard sering terjadi. Edema

generalisata dan edema pada kaki, efusi, dan kongesti vena mungkin ada. Nervus

perifer akan mengalami degenari myelin, bagian distal akan mengalami

degenerasi wallerian, sehingga ekstremitas bawah akan mengalami gangguan

pertama kali. Lesi pada otak akan menyebabkan dilatasi vascular dan perdarahan. 2,3

Diagnosis. Penegakan diagnosis didasarkan pada manifestasi klinis sejak

pertama kali dicurigai adanya gangguan nutrisi selain thiamin. Penampakan

rendahnya transketolase dalam sel darah merah dan nilai glioksilat darah atau urin

yang tinggi diusulkan sebagai uji diagnostik.

Pengobatan. Jika beri-beri terjadi pada bayi yang minum ASI, baik ibu

ataupun bayi diobati dengan pemberian thiamin tambahan. Dosis harian untuk

orang dewasa 50 mg dan untuk anak 10 mg atau lebih. Pemberian oral efketif

kecuali kalau gangguan GIT menghalangi penyerapan. Pengobatan demikian

disertai dengan perbaikan yang signifikan, walaupun pengobatan memerlukan

waktu beberapa minggu. 3 Anak dengan gagal jantung, kejang atau koma

6

diberikan 10 mg thiamin secara injeksi intramuskular atau untravena, setiap hari

selama 1 minggu, dilanjutkan dengan 3-5 mg thiamin per oral setiap hari minimal

selama 6 minggu. Perbaikan cepat terjadi pada jantung yang mengalami

gangguan, sedangkan gangguan nervus perifer akan berlangsung lebih lama.

Pasien dengan beri-beri biasanya disertai dengan defisiensi vitamin B kompleks

lainnya, sehingga pemberian vitamin B kompleks diperlukan. Gangguan defisensi

yang lebih berat memerlukan dosis yang lebih tinggi hingga 100-200 mg/ hari). 2

Riboflavin (Vitamin B2) - Ariboflavinosis

Defisiensi riboflavin jarang terjadi tanpa defisiensi vitamin B kompleks

yang lain. Riboflavin tahan terhadap panas dan asam namun rusak oleh sinar.

Koenzim mononukleotida dan flavin adenine dinukleotida (FAD) disintesis dari

riboflavin, membentuk kelompok prostetis beberapa enzim penting pada

pengangkutan electron. Riboflavin sangat penting untuk pertumbuhan dan

pernafasan jaringan, dan berperan dalam adapatasi cahaya yang diperlukan untuk

mengubah piridoksin menjadi piridoksin fosfat. Riboflavin banyak terkandung

dalam hati, ginjal, ragi pembuat bir, susu, keju, telur, dan sayuran berdaun; pada

susu sapi mengandung riboflavin lima kali lipat lebih banyak disbanding ASI. 3

Manifestasi klinik. Manifestasi klinis yang timbul ialah cheliosis

(perleche), glositis, keratitis, konjungtivitis, fotofobia, lakrimasi, vaskularisasi

kornea, dan dermatitis seboroik. Kheilois berawal dengan pucat pada sudut bibir,

disertai penipisan dan perlunakan (maserasi) epitelium. Fisura superfisal sering

tertutup dengan kerak kunik terjadi pada sudut mulut dan meluas ke radial ke

dalam kulit sekitar 1-2 cm. pada glositis, lidah menjadi halus, hilangnya struktur

papil lidah, anemia normokrom normositik sering terjadi, akibat gangguan

eritropoiesis. Rendahnya riboflavin dalam diet pada ibu hamil, beresiko

menyebabkan penyakit jantung kongenital, namun bukti dari teori ini masih

lemah. 2

Diagnosis. Kebanyakan diagnosis didasarkan pada manifestasi klinis yang

tampak, seperti munculnya kheilosis pada anak dengan malnutrisi. Keadaan

membaik setelah pemberian riboflavin. Ekskresi riboflavin dalam urin <30 g/24

jam menunjukkan defisiensi. 2

7

Pengobatan. Pengobatan terdiri atas pemberian oral 3-10 mg riboflavin

setiap hari. Jika tidak respon dalam bebrapa hari, pengobatan dilanjutkan dengan

riboflavin injeksi intramuskular 2 mg tiga kali per hari. Diberikan diet yang

mengandung banyak riboflavin dan komponen vitamin B kompleks lainnya.3

Niasin (Vitamin B3) – Pellagra

Etiologi. Niasin membentuk bagian dari 2 kofaktor enzim terpenting yaitu,

nikotinamid adenin dinukleotid (NAD) nikotinamid adenine dinukleotid fosfat

(NADP), yang berperan dalam beberapa reaksi biologi seperti rantai respiratori,

asam lemak, sintesis kortikosteroid, dan proses DNA. Niasin diabsorbsi segera di

lambung dan usus dan dapat disintetis dari triptofan dalam diet. Sumber niasin ada

pada daging, ikan, daging babi tanpa lemak, ungags, dan sayur berwarna hijau.

Pellagra terjadi terutama di negara dimana jagung merupakan sumber makanan

utama. Niasin bersifat stabil sehingga hanya sedikit yang hilang dalam proses

pemasakan.3

Patologi. Secara histologis, terjadi edema dan degenerasi kolagen

superfisial dermis. Pembuluh darah papilare kongestif, da nada ilnfiltrasi limfosit

perivaskuler dalam dermis. Epidermis adalah hiperkeratotik dan kemudian

menjadi atrofi. Perubahan pada kulit juga terjadi pada lidah, membrane mukosa

mulut, dan vagina. Perubahan-perubahan ini dapat disertai dengan infeksi

sekunder dan ulserasi. Dinding kolon menebal dan meradang dengan

pseudomembran; emudian mukosa atrofi. Perubahan dalam sistem saraf terjadi

relatif lambat pada penyakit dan terdiri atas daerah demielinasi tidak sempurna

dan degenerasi sel ganglion; demielinisasi dalam medulla spinalis dapat

melibatkan kolumna vertebralis posterior dan lateral.

Manifestasi klinis. Gejala awal pellagra tidak khas, seperti anorekaia,

kelemahan, rasa seperti terbakar, mati rasa, dan pusing. Setelah terjadi cukup

lama, akan muncul trias gejala klasik yaitu dermatitis, diare, dan demensia.

Dermatitis, merupakan gejala yang paling khas, dapat muncul mendadak dan

diinisisasi oleh bahan iritan seperti paparan cahaya yang kuat. Lesi yang pertama

uncul sebagai eritema simetris pada daerah yang terekspos sinar, tampak seperti

terbakar sinar matahari, namun bisa saja tak terlihat. Lesi berbatas tegas. Lesi

8

kadang berbentuk seperti sarung tangan atau stocking, jika terjadi di leher disebut

Casal necklace. Pada beberapa aksus terbentuk vesikula dan bulla atau dapat

bernanah di bawah epidermis yang bersisik, berkrusta, dan deskuamasi. Bagian

kulit yang sembuh akan tetap berpigmen. Lesi kadang didahului oleh stomatitis,

glositis, mjntah, dan diare. Pembengkakan dan kemerahan pada ujung dan tepi

lateral ludah, disertai kemerahan yang jelas diseluruh lidah dan papilla, bisa

terajdi ulserasi. Bisa disertai rasa nyeri pda bibir atau daerah lesi. Kulit menjadi

kering dan bersisik. 2

Gejala klasik pellagra biasanya tidak berkembang dengan baik di bayi dan

anak. Anoreksia, iritabilitas, kecemasan, dan apati sering ada pada keluarga

pellagara. Anak-anak jyang menderita pellagara sering mempunyai bukti adanya

defisiensi lain.

Diagnosis. Gejala klinis dan tanda fisik sudah dapat mendiagnosis

defsisensi. Respon klinik yang cepat terhadap pemberian niasin merupakan uji

konfirmasi yang tepat. 3

Terapi. Anak berespon dengan cepat pada terapi antipellagra. Diet bebas

dan berimbang harus ditambahkan dengan 50-300 mg/hari niasin; 100 mg dapat

diberikan secara intravena pada kssus berat atau gangguan absorbsi usus. Dosis

besar niasin dapat menyebabkan icterus dan hepatotoksisitas. Paparan sinar

matahari harus dihindari selama fase aktif.

Piridoksin (Vitamin B6)

Vitamin B6 meliputi piridoksal, piridoksm, dan piridoksamin. Bahan-baha

ini diubah menjadi piridoksal 5 fosfat (atau piridoksamin-5-fosfat), yang bekerja

sebagai koenzoim pada dekarboksilasi dan transaminase asam amino, seperti pada

dekarboksilasi-5-hidroksitriptofan dalam pembentukan serotonin dan metabolisme

glikogen dan asam lemak. Vitamin B6 juga penting dalam pemecahan kinurenin.

Bila pemecahan ini tidak terjadi, asam xanthurenat tampak dalam urin. Fungsi

saraf sangat bergantung pada piridoksin, sehingga defisiensi piridoksin dapat

meneyebabkan kejang dan neuropati perifer. Piridoksal fosfat merupakan koenzim

penting untuk dekarboksilase glutamat dan asam -aminobutirat htransaminase;

masing-masing diperlukan untuk metabolisme otak normal. Piridoksin berperan

9

serta dalam transport aktif asam amino melewati membrane sel, cheleates metals,

dan berperan serta dalam sintesis asam arakidonat dari asalam linoleat. Defisensi

vitamin B6, metabolisme glisin dapat menimbulkan oksaluria. Vitamin B6

diekskresikan di ruin dalam bentuk asam piridoksik. 2,3

Etiologi. Piridoksisn tersedia dalam ASI dan susu formula. Makanan yang

mengandung vitamin B6 antara lain sereal instan, daging, ikan, unggas, hati,

pisang, nasi, dan bebrapa sayuran. Proses pemanasan dengan temperature yang

tinggi dapat menghilangkan banyak piridoksin. Penyakit dengan malabsorbsi

seperti sindrom celiac, dapat turut menyebabkan defisiensi vitamin B6.(nelson).

Rasiko defisiensi meningkat pada seseorang yang menkonsumsi obat yang

menghambat aktivitas vitamin B6 (isoniazid, penisilamin, kortikosteroid,

antikonvulsan), pengguna kontrasepsi oral progesterone-estrogen, dan pasien

dialisis rutin. 2

Manifestasi Klinis. Gejala defisiensi piridoksin pada dewasa tidak

sesering pada anak. Empat gangguan klinik yang tampak berupa konvulsi pada

bayi, neuritis perifer, dermatitis, dan anemia.

Bayi yang minum susu formula yang kurang vitamin B6 selama 1-6 bulan

menunjukkan iritabilitas dan kejang menyeluruh. Dapat disertai gangguan

gastrointestinal. Lesi kluit berupa kheilosis, glositis, dan dermatitis seboroik

disekitar mata, hidung, dan mulut. Anemia mikrositik, okaluria, batu asam oksalat

dalam kandung kencing, hiperglisinemia, limfopenia, pembentukan antibody

menurun, dan infeksi juga terjadi. Pada anemia defisiensi B6, sel darah tampak

mikrositik dengan peningkatan kadar besi serum, saturasi protein pengikat besi,

dan kegagalan pengguanaan besi untuk mensitesis hemoglobin. Namun, anemia

ini jarang terjadi pada bayi.

Diagnosis. Bayi dengan kejang harus dicurigai kekurangan vitamin B6

atau ketergantungan vitamin B6. Setelah menyingkirkan penyebab kejang lain

yang lebih sering seperti hipokalsemia, hipoglikemi, dan infeksi, bayi ahrus

diinjeksi 100 mg piridoksin. Jika kejang berhenti, bayi harus dicurigai defisiensi

vitamin B6. Serupa halnya dengan anak yang lebih tua dengan gangguan kejang,

100 mg piridoksin dapat diinjeksikan secara intramuskular sementara EEG

10

direkam, jika didapatkan respon yang baik pada EEG, maka kesan defisiensi

piridoksin dapat ditegakkan. Glutamate piridoksin turun pada defisiensi

piridoksin, dimana penurunan ini dapat menjadi indicator status vitamin B6.

Pencegahan. Diet imbang biasanya berisis piridoksin cukup sehingga

jarang terjadi defisiensi. Anak yang sedang mendapat diet protein tinggi harus

disertai penambahan vitamin B6. Bayi yang ibunya telah mendapat dosis besar

piridoksin selama kehamilan, beresiko kejang akrena ketergantungan piridoksin.

Setiap anak yang mendapat antagonis piridoksin seperti isoniazid harus diamati

dengan baik manifestasi neurologis yang terjadi. Piridoksin 0.3-0.5 mg pada bayi,

o.5-0.15 mg pada anak, atau 1.5-2.0 mg pada orang dewasa dapat mencegah status

defisensi.

Pengobatan. Kejang karena defisiensi piridoksin diberikan 100 mg

piridoksin secara intramuskular. Untuk anak “tergantung pirdoksin”, diberikan 2-

10 mg intramuskular atau 10-100 mg oral per hari.

Biotin

Fungsi biotin ialah sebagai kofaktor enzim untuk reaksi karboksilase di

dalam dan di luar mitokondria, selanjutnya dalam proses katalisasi

gluconeogenesis, metabolism asam lemak, dan katabolisme asam amino. Avidin,

anatogis biotin, banyak ditemukan di putih telur telur mentah. Defisiensi biotin

jarang terjadi, tanda dan gejala defisiensi ditemukan pada seseorang yang sering

mengkonsumsi telur mentah dalam waktu yang lama. 2

Manifestasi Klinis. Dermatitis pada periorifisial, konjungtivitis, penipisan

rambut, dan alopesia. Kelainan sistem saraf pusat yang mungkin terjadi berupa

letargi, hipotonus, dan gangguan perilaku.2

Diagnosis dan Pengobatan. Manifestasi klinis yang berespon terhadap

pengobatan, menunjukan kesan defisiensi biotin. 3 Pasien defisisensi biotin

responsif dengan pemberian 1-10 mg biotin per oral setiap hari.intake yang

adekuat juga dapat membantu memperbaiki keadaan defisiensi biotin.

Folat

46.6 FolateH.P.S. Sachdev and Dheeraj Shah

11

Folate exists in a number of different chemical forms. Folic acid (pteroylglutamic acid) is the synthetic form used in fortified foods and supplements. Naturally occurring folates in foods retain the core chemical structure of pteroylglutamic acid but vary in their state of reduction, the single carbon moiety they bear, or the length of the glutamate chain. These polyglutamates are broken down and reduced in the small intestine to dihydro- and tetrahy- drofolates, which are involved as coenzymes in amino acid and nucleotide metabolisme as acceptors and donors of 1-carbon units.

Rice and cereals are rich dietary sources of folate, especially if enriched. Beans, leafy vegetables, and fruits such as oranges and papaya are good sources, too. The vitamin is readily absorbed from the small intestine and is broken down to monoglutamate derivatives by mucosal polyglutamate hydrolases. A high-affinity proton-coupled folate transporter (PCFT) seems to be essential for absorption of folate in intestine and in various cell types at low pH. The vitamin is also synthesized by the colonic bacteria, and the half-life of the vitamin is prolonged by enterohepatic recirculation.

DEFICIENCY

Because of its role in protein, DNA, and RNA synthesis, the risk of deficiency is increased during periods of rapid growth or increased cellular metabolisme. Folate deficiency can result from poor nutri- ent content in diet, inadequate absorption (celiac disease, inflam- matory bowel disease), increased requirement (sickle cell anemia, psoriasis, malignancies, periods of rapid growth as in infancy and adolescence), or inadequate utilization (long-term treatment with high-dose nonsteroidal anti-inflammatory drugs, anticonvul- sants such as phenytoin and phenobarbital, and methotrexate). Rare causes of deficiency are hereditary folate malabsorption, inborn errors of folate metabolisme (methylene tetrahydrofolate reductase, methionine synthase reductase, and glutamate formi- minotransferase deficiencies), and cerebral folate deficiency. A loss-of-function mutation in the gene coding for proton-coupled folate transporter (PCFT) is the molecular basis for hereditary folate malabsorption. A high-affinity blocking autoantibody against the membrane-bound folate receptor in the choroid plexus preventing its transport across the blood-brain barrier is the likely cause of the infantile cerebral folate deficiency.

Clinical Manifestations

Folic acid deficiency results in megaloblastic anemia and hyper- segmentation of neutrophils. Nonhematologic manifestations include glossitis, listlessness, and growth retardation not related to anemia. There is an association between low maternal folic acid status and neural tube defects, primarily spina bifida and anencephaly, and the role of periconceptional folic acid in their prevention is well established.

Hereditary folate malabsorption manifests at 1-3 mo of age with recurrent or

12

chronic diarrhea, failure to thrive, oral ulcer- ations, neurologic deterioration, megaloblastic anemia, and opportunistic infections. Cerebral folate deficiency manifests at 4-6 mo of age with irritability, microcephaly, developmental delay, cerebellar ataxia, pyramidal tract signs, choreoathetosis, ballis- mus, seizures, and blindness due to optic atrophy. 5-Methyltetra- hydrofolate levels are normal in serum and red blood cells (RBCs) but are markedly depressed in the cerebrospinal fluid (CSF).

Diagnosis

The diagnosis of folic acid deficiency anemia is made in the pres- ence of macrocytosis along with low folate levels in serum and/ or RBCs. Normal serum folic acid levels are 5-20 ng/mL; with deficiency, serum folic acid levels are <3 ng/mL. Levels of RBC folate are a better indicator of chronic deficiency. The normal RBC folate level is 150-600 ng/mL of packed cells. The bone marrow is hypercellular because of erythroid hyperplasia, and megaloblastic changes are prominent. Large, abnormal neutro- philic forms (giant metamyelocytes) with cytoplasmic vacuolation also are seen.

Cerebral folate deficiency is associated with low levels of 5-methyltetrahydrofolate in the CSF and normal folate levels in the plasma and red blood cells. Mutations in the PCFT gene are demonstrated in the hereditary folate malabsorption.

Chapter 46 Vitamin B Complex Deficiency and Excess n 197 Prevention

Breast-fed infants have better folate nutriture than non–breast- fed infants throughout infancy. Consumption of folate-rich foods and food-fortification programs are important to ensure adequate intake in children and in women of childbearing age. The DRIs for folate are 65 μg of dietary folate equivalent (DFE) for infants 0-6 mo and 80 μg of DFE for infants aged between 6 and 12 mo. (1 DFE = 1 μg food folate = 0.6 μg of folate from fortified food or as a supplement consumed with food = 0.5 μg of a supplement taken on an empty stomach.) For older children, the DRIs are 150 μg of DFE for ages 1-3 yr; 200 μg of DFE for ages 4-8 yr; 300 μg of DFE for ages 9-13 yr; and 400 μg of DFE for ages 14-18 yr. Providing iron and folic acid tablets for prevention of anemia in children and pregnant women is a routine strategy in at-risk populations. Health-education programs increase women’s knowledge and use of folate supplements to prevent birth defects.

Treatment

When the diagnosis of folate deficiency is established, folic acid may be administered orally or parenterally at 0.5-1.0 mg/day. Folic acid therapy should be continued for 3-4 wk or until a defi- nite hematologic response has occurred. Maintenance therapy with 0.2 mg of folate is adequate. Prolonged treatment with oral folinic acid is required in cerebral folate deficiency, and the response may be

13

incomplete. Treatment of hereditary folate mal- absorption may be possible with intramuscular folinic acid; some patients may respond to high-dose oral folinic acid therapy.

TOXICITY

No adverse effects have been associated with consumption of the amounts of folate normally found in fortified foods. Excessive intake of folate supplements might obscure and potentially delay the diagnosis of vitamin B12 deficiency. Massive doses given by injection have the potential to cause neurotoxicity.

46.7 Vitamin B12 (Cobalamin) H.P.S. Sachdev and Dheeraj Shah

Vitamin B12 in the form of deoxyadenosylcobalamin functions as a cofactor for isomerization of methylmalonyl-CoA to succinyl- CoA, an essential reaction in lipid and carbohydrate metabolisme. Methylcobalamin is another circulating form of vitamin B12 and is essential for methyl group transfer during the conversion of homocysteine to methionine. This reaction also requires a folic acid cofactor and is important for protein and nucleic acid biosynthesis.

Dietary sources of vitamin B12 are almost exclusively from animal foods. Organ meats, muscle meats, sea foods (mollusks, oysters, fish), poultry, and egg yolk are rich sources. Fortified ready-to-eat cereals and milk and their products are the important sources of the vitamin for vegetarians. Human milk is an adequate source for breast-feeding infants if the maternal serum B12 levels are adequate. The vitamin is absorbed from ileum at alkaline pH after binding with intrinsic factor. Enterohepatic circulation, direct absorption, and synthesis by intestinal bacteria are additional mechanisms helping to maintain the vitamin B12 nutriture.

DEFICIENCY

Defisiensi vitamin B12 terjadi pada seseorang yang melakukan diet vegetarian ketat, dimana kurangnya intake vitamin B12. Malabsorbsi vitamin B12 terjadi pada pasien anemia pernisiosa karena defisiensi faktor intrinsik, dan reseksi ileum, serta Crohn disease. Faktor resiko lain ialah bayi yang mendapatkan ASI dari ibu defisiensi vitamin B12. Dengan memeriksa asam methylmalonic pada darah bayi baru lahir dapat mengetahui defisiensi vitamin B12 maternal atau neonatal

Manifestasi Klinis

Manifestasi hematologi pada defisiensi vitamin B12 mirip dengan defisiensi folat. Iritabilitas, hipotoni, gangguan perkembangan, dan gerakan involunter merupakan gejala yang didapatkan pada bayi dan anak. Pada dewasa lebih sering ditemukan gejala gangguan sensoris, parestesi, dan neuritis perifer. Hiperpigmentasi pda jarin dan telapang tangan juga sering ditemukan pada anak defiiensi vitamin B12.

14

Clinical Manifestations

The hematologic manifestations of vitamin B12 deficiency are similar to manifestations of folate deficiency and are discussed in Chapter 448.2. Irritability, hypotonia, developmental delay, developmental regression, and involuntary movements are the common neurologic symptoms in infants and children, whereas sensory deficits, paresthesias, and peripheral neuritis are seen in adults. Hyperpigmentation of the knuckles and palms is another common observation with B12 deficiency in children.

Diagnosis

See Chapter 448.2.

Treatment

The hematologic symptoms respond promptly to parenteral administration of 1,000 μg vitamin B12. Oral administration has also been found to be equally effective in achieving hematologic and neurologic responses in adults, but the data are inadequate in children.

Prevention

The DRIs are 0.4 μg/day at age 0-6 mo, 0.5 μg/day at age 6-12 mo, 0.9 μg/day at age 1-3 yr, 1.2 μg/day at age 4-8 yr, 1.8 μg/day at age 9-13 yr, 2.4 μg/day at age 14-18 yr and in adults, 2.6 μg/day in pregnancy, and 2.8 μg/day in lactation. Pregnant and breastfeeding women should ensure an adequate consumption of animal products to prevent the deficiency in infants. Food fortification with the vitamin helps to prevent deficiency in predominantly vegetarian populations.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Griffiths J.K. Vitamin Deficiencies. Dalam: Hunter’s Tropical Medicine

and Emerging Infectious Disease. 2010

2. Behrman, dkk. Gangguan Nutrisi. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak Nelson.

Jakarta: 2000. EGC

3. Shah , achdev H.P.S. Vitamin B Complex Defficiency and Excess. Dalam:

Nelson Textbook of Pediatric. 2010

16