DEFISIENSI VITAMIN DEFISIENSI VITAMIN KK

Oleh:Oleh:

dr. Azizah Retno K., Sp.Adr. Azizah Retno K., Sp.A

Proses hemostasis:Proses hemostasis: - KompleksKompleks- Melibatkan vaskuler, trombosit dan Melibatkan vaskuler, trombosit dan

faktor koagulasifaktor koagulasi- Gangguan Gangguan perdarahan perdarahan

• Gangguan pembekuan darah:Gangguan pembekuan darah:- Kelainan genetikKelainan genetik- Kelainan didapat Kelainan didapat lebih kompleks, lebih kompleks,

gangguan fungsi trombosit, gangguan fungsi trombosit, abnormalitas inhibitor koagulasi dan abnormalitas inhibitor koagulasi dan pembuluh darahpembuluh darah

Gangguan faktor koagulasi:Gangguan faktor koagulasi:- Kekurangan faktor pembekuan Kekurangan faktor pembekuan

tergantung vitamin Ktergantung vitamin K- Penyakit hatiPenyakit hati- Percepatan penghancuran faktor Percepatan penghancuran faktor

koagulasikoagulasi- Inhibitor koagulasiInhibitor koagulasi

Perkembangan hemostasis masa Perkembangan hemostasis masa anak:anak:

- Sistem koagulasi ms neonatus immatur:Sistem koagulasi ms neonatus immatur: kadar protein koagulasi rendahkadar protein koagulasi rendah kadar koagulasi tergantung vit. K lebih kadar koagulasi tergantung vit. K lebih

rendah 30-50% dibanding dewasa, pada rendah 30-50% dibanding dewasa, pada kurang bulan lebih rendah lagikurang bulan lebih rendah lagi

kadar faktor V, VIII, fibrinogen setara kadar faktor V, VIII, fibrinogen setara dwsdws

kadar inhibitor koagulasi (antitrombin, kadar inhibitor koagulasi (antitrombin, protein C,S) kurang dari 50% normalprotein C,S) kurang dari 50% normal

Kadar protein koagulasi mencapai kadar Kadar protein koagulasi mencapai kadar dewasa pada usia 6 bulandewasa pada usia 6 bulan

Protein C masih rendah sampai usia awal Protein C masih rendah sampai usia awal belasan tahunbelasan tahun

Etiologi gangguan pembekuan darah Etiologi gangguan pembekuan darah didapat:didapat:

1.1. Kekurangan faktor pembekuan darah yang Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung pada vit. K:tergantung pada vit. K:- - Hemorrhagic Disease of the Newborn Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN)(HDN)- Obstruksi biliaris: batu empedu, striktur, - Obstruksi biliaris: batu empedu, striktur, fistula, atresia biliarisfistula, atresia biliaris- Malabsorbsi vit.K: - Malabsorbsi vit.K: celiac disease, regional celiac disease, regional enteritis, steatorrhea, gastrocolic fistula, enteritis, steatorrhea, gastrocolic fistula, colitis ulserativacolitis ulserativa

- Kekurangan nutrisi yang mengandung Kekurangan nutrisi yang mengandung vit.Kvit.K

- Obat-obatan: Obat-obatan:

a. antagonis vit.K: coumarin, a. antagonis vit.K: coumarin, indandioneindandione

b. merubah flora usus: antibiotika b. merubah flora usus: antibiotika

spektrum luas, sulfonamidespektrum luas, sulfonamide

c. lain-lain: kolestiraminc. lain-lain: kolestiramin

2. Penyakit hati2. Penyakit hati

3. Percepatan penghancuran faktor 3. Percepatan penghancuran faktor koagulasikoagulasi

Disseminated Intravasculer Coagulation Disseminated Intravasculer Coagulation (DIC)(DIC)

Fibrinolisis ( penyakit hati, agen Fibrinolisis ( penyakit hati, agen trombolitik, pascapembedahan)trombolitik, pascapembedahan)

4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi:4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi:- Inhibitor spesifikInhibitor spesifik- Antibodi antifosfolipidAntibodi antifosfolipid- Lain-lain: antitrombin, paraproteinemiaLain-lain: antitrombin, paraproteinemia5. lain-lain:5. lain-lain:- Setelah transfusi masifSetelah transfusi masif- Setelah Setelah extracorporeal circulationextracorporeal circulation- Penyakit jantung bawaan, amiloidosis, Penyakit jantung bawaan, amiloidosis,

sindrom nefrotik, penyakit Gauchersindrom nefrotik, penyakit Gaucher

DEFISIENSI VITAMIN KDEFISIENSI VITAMIN KVitamin K:Vitamin K:- Larut dalam lemakLarut dalam lemak- Banyak pada sayur dan buahBanyak pada sayur dan buah- Bisa disintesis flora bakteri ususBisa disintesis flora bakteri usus- Penting untuk sintesis F.II, VII, IX dan X dan Penting untuk sintesis F.II, VII, IX dan X dan

antikoagulan protein C dan S.antikoagulan protein C dan S.- dikenal tiga bentuk vitamin K, yaitu:dikenal tiga bentuk vitamin K, yaitu:

· Vitamin K 1 (phylloquinone) terdapat pd sayuran · Vitamin K 1 (phylloquinone) terdapat pd sayuran hijauhijau· Vitamin K 2 (menaquinone) disintesa flora · Vitamin K 2 (menaquinone) disintesa flora (keseluruhan kehidupan jenis tumbuh-tumbuhan) di (keseluruhan kehidupan jenis tumbuh-tumbuhan) di usus kita.usus kita.· Vitamin K 3 (menadione), merupakan vitamin K · Vitamin K 3 (menadione), merupakan vitamin K sintetik sintetik (tiruan dari yang terdapat di alam).(tiruan dari yang terdapat di alam).

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI Angka kejadian VKDB (Angka kejadian VKDB (Vit. K Deficiency Vit. K Deficiency

Bleeding Bleeding ) berkisar antara 1:200 sampai ) berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak 1:400 kelahiran bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. mendapat vitamin K profilaksis.

Di Indonesia, data mengenai VKDB Di Indonesia, data mengenai VKDB secara nasional belum tersedia. Hingga secara nasional belum tersedia. Hingga tahun 2004 didapatkan: tahun 2004 didapatkan: - 21 kasus di RSCM Jakarta, - 21 kasus di RSCM Jakarta, - 6 kasus di RS Dr. Sardjito Yogyakarta - 6 kasus di RS Dr. Sardjito Yogyakarta - 8 kasus di RSU Dr. Soetomo Surabaya- 8 kasus di RSU Dr. Soetomo Surabaya

IndonesiaIndonesia (negara sedang berkembang) (negara sedang berkembang) AKB 41,4 per  1.000  kelahiran hidup AKB 41,4 per  1.000  kelahiran hidup (tahun 1997) (tahun 1997) 18 per  1.000 kelahiran 18 per  1.000 kelahiran hidup (tahun  2025) hidup (tahun  2025)

Beberapa negara AsiaBeberapa negara Asia angka kesakitan angka kesakitan bayi karena perdarahan akibat bayi karena perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) berkisar defisiensi vitamin K (PDVK) berkisar 1:1.200 sampai 1:1.400 kelahiran hidup 1:1.200 sampai 1:1.400 kelahiran hidup (Thailand). Angka tersebut dapat turun (Thailand). Angka tersebut dapat turun dengan pemberian profilaksis vitamin K dengan pemberian profilaksis vitamin K pada bayi baru lahir. pada bayi baru lahir.

Akibat PDVKAkibat PDVK adalah terjadinya perdarahan adalah terjadinya perdarahan otak dengan angka kematian 10-50% otak dengan angka kematian 10-50% (umumnya terjadi pada bayi umur 2 (umumnya terjadi pada bayi umur 2 minggu–6 bulan), dengan akibat angka minggu–6 bulan), dengan akibat angka kecacatan 30-50%. kecacatan 30-50%.

Data dari Bag. Data dari Bag. IKA FKUI RSCMIKA FKUI RSCM (tahun 1990- (tahun 1990-2000) 21 kasus, 17 (81%) alami 2000) 21 kasus, 17 (81%) alami perdarahan intrakranial perdarahan intrakranial

Penyebab PDVK pada bayi Penyebab PDVK pada bayi - rendahnya kandungan vit. K pada  ASIrendahnya kandungan vit. K pada  ASI- belum sempurnanya fungsi hati pada bayi belum sempurnanya fungsi hati pada bayi

baru lahir terutama bayi kurang bulan. baru lahir terutama bayi kurang bulan.

Sebab kadar vit. K rendah pd BBL Sebab kadar vit. K rendah pd BBL adalah:adalah: - selama dalam rahim, plasenta tidak - selama dalam rahim, plasenta tidak siap siap menghantarkan lemak dengan baik menghantarkan lemak dengan baik (padahal vit. K larut dalam lemak) (padahal vit. K larut dalam lemak) - Saluran cerna BBL masih steril - Saluran cerna BBL masih steril tidak tidak dapat menghasilkan vit. K yang berasal dapat menghasilkan vit. K yang berasal dari flora di usus dari flora di usus - Asupan vit. K dari ASI rendah- Asupan vit. K dari ASI rendah

Etiologi:Etiologi:

- prematuritas: berbanding lurus - prematuritas: berbanding lurus dengan umur kehamilan dan berat dengan umur kehamilan dan berat waktu lahir; fungsi hati belum waktu lahir; fungsi hati belum matang dan respons terhadap vit. K matang dan respons terhadap vit. K subnormalsubnormal

- Asupan makanan tidak adekuatAsupan makanan tidak adekuat- Terlambatnya kolonisasi kumanTerlambatnya kolonisasi kuman- Komplikasi obstetrik dan perinatalKomplikasi obstetrik dan perinatal- Kekurangan vit. K pada ibu Kekurangan vit. K pada ibu

PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI Vitamin K diperlukan untuk sintesis Vitamin K diperlukan untuk sintesis

prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu (menghambat proses pembekuan). Selain itu Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif. pembekuan tidak aktif menjadi aktif.

Ada 3 Kelompok :Ada 3 Kelompok :a. VKDB dinia. VKDB dinib. VKDB klasikb. VKDB klasikc. VKDB lambat atau c. VKDB lambat atau acquired prothrombin acquired prothrombin complex deficiencycomplex deficiency (APCD) (APCD) Secondary prothrombin complex Secondary prothrombin complex (PC) (PC) deficiencydeficiency

  VKDB dini VKDB klasik VKDB lambat(APCD)

Secondary PC deficiency

Umur < 24 jam 1-7 hari (terbanyak 3-5 hari) 2 minggu-6 bulan (terutama 2-8 minggu)

Segala usia

Penyebab & Faktor risiko

Obat yang diminum selama kehamilan

-            Intake Vit K inadekuat-            Kadar vit K rendah pada

ASI-            Tidak dapat profilaksis

vit K

-            Intake Vit K inadekuat-            Kadar vit K rendah pada

ASI-            Tidak dapat profilaksis

vit K

- obstruksi bilier- penyakit hati- malabsorbsi- intake kurang

(nutrisi parenteral)

Frekuensi < 5% pada kelompok risiko tinggi

0,01-1%(tergantung pola makan bayi)

4-10 per 100.000 kelahiran (terutama di Asia Tenggara)

 

Lokasi perdarahan

Sefalhematom, umbilikus, intrakranial, intraabdominal, GIT, intratorakal

GIT, umbilikus, hidung, tempat suntikan, bekas sirkumsisi, intrakranial

Intrakranial (30-60%), kulit, hidung, GIT, tempat suntikan, umbilikus, UGT, intratorakal

 

Pencegahan -penghentian / penggantian obat penyebab

 

-Vit K profilaksis (oral / im)- asupan vit K yang adekuat

Vit K profilaksis (im)- asupan vit K yang adekuat

 

Tabel : Perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak

HEMORRHAGIC DISEASE OF THE HEMORRHAGIC DISEASE OF THE NEWBORNNEWBORN (HDN) (HDN)

- Kekurangan vit. K pada masa Kekurangan vit. K pada masa neonatusneonatus

- Penurunan kadar F. II, VII, IX, XPenurunan kadar F. II, VII, IX, X- Berangsur normal umur 7 – 10 hari Berangsur normal umur 7 – 10 hari

Tiga macam bentuk klinis HDN:Tiga macam bentuk klinis HDN:

Dini, klasik dan lambatDini, klasik dan lambat

MANIFESTASI KLINIS DAN MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUMLABORATORIUM

- Tidak spesifikTidak spesifik- Bervariasi: memar ringan Bervariasi: memar ringan ekimosis ekimosis

generalisatageneralisata- Perdarahan kulit, GI, vagina sampai Perdarahan kulit, GI, vagina sampai

perdarahan intrakranial yang mengancam perdarahan intrakranial yang mengancam jiwajiwa

- Neonatus: perdarahan di Neonatus: perdarahan di scalpscalp, hematoma , hematoma sefal yang besar, perdarahan intrakranial, sefal yang besar, perdarahan intrakranial, perdarahan tali pusat, perdarahan bekas perdarahan tali pusat, perdarahan bekas sirkumsisi, memar bekas suntikan, kadang-sirkumsisi, memar bekas suntikan, kadang-kadang perdarahan GI kadang perdarahan GI

Gejala:Gejala:

Gangguan perdarahan akibat defisiensi vit. K Gangguan perdarahan akibat defisiensi vit. K tak terlalu sering terlihat (data sering tidak tak terlalu sering terlihat (data sering tidak tercatat)tercatat)

Pada bayi yang tampak sehat, tiba-tiba Pada bayi yang tampak sehat, tiba-tiba muncul gejala mengkhawatirkan, antara muncul gejala mengkhawatirkan, antara lain:lain:· Terjadi perdarahan pada tali pusat, · Terjadi perdarahan pada tali pusat, hidung, hidung,

mulut, telinga, saluran kemih atau anus.mulut, telinga, saluran kemih atau anus.· Memar tanpa sebab (bukan karena · Memar tanpa sebab (bukan karena terantuk terantuk

benda).benda).· Tinja atau muntah berwarna kehitaman.· Tinja atau muntah berwarna kehitaman.

Lanjutan….Lanjutan….

Terjadi perdarahan pada bekas pengambilan darah Terjadi perdarahan pada bekas pengambilan darah sampai lebih dari 6 menit, padahal sudah sampai lebih dari 6 menit, padahal sudah ditekan.ditekan.

Jika terjadi perdarahan di otak, bayi tampak pucat, Jika terjadi perdarahan di otak, bayi tampak pucat, menangis melengking, muntah-muntah, menangis melengking, muntah-muntah, pandangan pandangan mata kosong, demam, ubun-ubun tampak mata kosong, demam, ubun-ubun tampak menonjol, menonjol, kadang tampak kuning, akhirnya diikuti dengan kadang tampak kuning, akhirnya diikuti dengan kejang.kejang.

Laboratorium:Laboratorium:- Waktu perdarahan (BT)Waktu perdarahan (BT)- Waktu pembekuan (CT)Waktu pembekuan (CT)- PTT (PTT (Partial Thromboplastin TimePartial Thromboplastin Time)), PT , PT

Plasma Prothrombin TimePlasma Prothrombin Time) ) , TT , TT ((Trombin Time)Trombin Time)

- Jumlah trombositJumlah trombosit- Kadar HbKadar Hb- Morfologi darah tepiMorfologi darah tepi- Faktor pembekuan tergantung vit. K Faktor pembekuan tergantung vit. K

(fibrinogen, F.V, F.VII)(fibrinogen, F.V, F.VII)

DIAGNOSISDIAGNOSISAnamnesis:Anamnesis:- Keadaan bayi, saat mulai timbul Keadaan bayi, saat mulai timbul

perdarahan (onset), lokasi perdarahan, perdarahan (onset), lokasi perdarahan, - riwayat pemberian ASI atau susu formula, riwayat pemberian ASI atau susu formula, - riwayat pengobatan ibu (anti konvulsan riwayat pengobatan ibu (anti konvulsan

atau antikoagulan). atau antikoagulan). - Pada anak besar: asupan makanan yang Pada anak besar: asupan makanan yang

mengandung vit. K, riwayat pengobatan, mengandung vit. K, riwayat pengobatan, riwayat malabsorbsi; riwayat malabsorbsi;

- riwayat keluarga yang menderita penyakit riwayat keluarga yang menderita penyakit darah, darah,

- anamnesis menyingkirkan DD. anamnesis menyingkirkan DD.

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik- Keadaan umum: umumnya baik, tidak tampak sakit. Keadaan umum: umumnya baik, tidak tampak sakit. - Lokasi dan bentuk perdarahan Lokasi dan bentuk perdarahan perdarahan perdarahan

saluran cerna, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi, saluran cerna, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi, dlldll

Laboratorium:Laboratorium:- Waktu pembekuan memanjangWaktu pembekuan memanjang- pepe↓ ↓ aktivitas F. II, VII, IX, dan Xaktivitas F. II, VII, IX, dan X- PT dan PTT memanjangPT dan PTT memanjang- TT normalTT normal- Jumlah trombosit, waktu perdarahan, fibrinogen, F.V Jumlah trombosit, waktu perdarahan, fibrinogen, F.V

dan VIII, fragilitas kapiler serta retraksi bekuan dan VIII, fragilitas kapiler serta retraksi bekuan normalnormal

- USG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi USG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi perdarahanperdarahan

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING- Penyakit hati Penyakit hati peny.hati berat peny.hati berat

(ikterus, tanda gagal hati)(ikterus, tanda gagal hati)- DIC (DIC (Disseminated Intravascular Disseminated Intravascular

CoagulationCoagulation)) terdapat penyebab terdapat penyebab primer, tampak sakit beratprimer, tampak sakit berat

- Bisa terjadi 2 keadaan timbul Bisa terjadi 2 keadaan timbul bersamaan.bersamaan.

KomponenKomponen Def. vit. Def. vit. KK

Peny. HatiPeny. Hati DICDIC

Morfologi Morfologi eritrositeritrosit

PTTPTT

PTPT

Fibrin Split Fibrin Split ProductProduct

TrombositTrombosit

Faktor Faktor koagulasi yg koagulasi yg meme↓↓

NormalNormal

MemanjanMemanjangg

MemanjanMemanjangg

NormalNormal

NormalNormal

F. II, VII, F. II, VII, IX, XIX, X

Sel targetSel target

MemanjangMemanjang

MemanjangMemanjang

Normal/naikNormal/naik

Normal/Normal/turunturun

I, II, V, VII, I, II, V, VII, IX, XIX, X

Sel target,Sel target,

sel Burr, sel Burr,

FragmentFragmentosit, osit, sferositsferosit

MemanjanMemanjangg

MemanjanMemanjangg

NaikNaik

MenurunMenurun

I, II, V, I, II, V, VIII, XIIIVIII, XIII

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN- harus segera mendapatkan vit. K harus segera mendapatkan vit. K tdk tdk

boleh i.m. oleh karena bisa timbul hematom boleh i.m. oleh karena bisa timbul hematom subkutan subkutan

- Dosis 5 – 10 mg subkutan, tunggalDosis 5 – 10 mg subkutan, tunggal- Boleh i.v. Boleh i.v. hati-hati rx anafilaktik hati-hati rx anafilaktik dosis 1 dosis 1

mg 2 – 3 kali pemberian dgn interval 6 – 8 mg 2 – 3 kali pemberian dgn interval 6 – 8 jamjam

- Vit.K1 (phylloquinone) oleh karena lebih Vit.K1 (phylloquinone) oleh karena lebih aman dibanding vit.K3aman dibanding vit.K3

Pengobatan:Pengobatan:- Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3

harihari

Perdarahan hebatPerdarahan hebat FFP 10 – 15 FFP 10 – 15 ml/kgBBml/kgBB

Respon vit. K 4 – 6 jam Respon vit. K 4 – 6 jam bila tak ada bila tak ada perbaikan perbaikan pikirkan penyakit yang lain pikirkan penyakit yang lain

Vit. K profilaksisVit. K profilaksis ibu hamil minum ibu hamil minum antikonvulsan (fenobarbital, fenitoin) antikonvulsan (fenobarbital, fenitoin) per oral per oral vitamin K1 vitamin K1 5 mg/ hr selama TM 5 mg/ hr selama TM 3 kehamilan atau vit. K 10 mg i.m. 24 3 kehamilan atau vit. K 10 mg i.m. 24 jam sebelum melahirkan jam sebelum melahirkan bayi dipx bayi dipx PTT dan PT, trombosit, diberi vit. K 1 mg PTT dan PT, trombosit, diberi vit. K 1 mg i.m. i.m. dan diulang 24 jam kemudiandan diulang 24 jam kemudian

PENCEGAHAN HDNPENCEGAHAN HDN bentuk lambat bentuk lambat pada bayi dg terapi AB spektrum luas pada bayi dg terapi AB spektrum luas atau malabsorpsi atau malabsorpsi profilaksis vit. K profilaksis vit. K 1 mg per oral/ per minggu selama 3 1 mg per oral/ per minggu selama 3 bulan pertama kehidupanbulan pertama kehidupan

Health Technology AssesmentHealth Technology Assesment (HTA) (HTA) Depkes RI 2003Depkes RI 2003 rekomendasi vit. rekomendasi vit. K1 profilaksis bagi semua BBL sbg K1 profilaksis bagi semua BBL sbg program nasional sesuai WHO program nasional sesuai WHO untuk cegah HDNuntuk cegah HDN

Vitamin K1 pada bayi baru lahir 1 mg Vitamin K1 pada bayi baru lahir 1 mg im (dosis tunggal) atau per oral 3 kali im (dosis tunggal) atau per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahunumur 3-7 hari dan umur 1-2 tahun

PROGNOSISPROGNOSIS- Sangat baik bila cepat diterapi vit. KSangat baik bila cepat diterapi vit. K- Gejala klinis menghilang 24 jam Gejala klinis menghilang 24 jam

pasca terapipasca terapi