DEFISIENSI VITAMIN KOleh:dr. Azizah Retno K., Sp.A

Proses hemostasis: KompleksMelibatkan vaskuler, trombosit dan faktor koagulasiGangguan perdarahan

Gangguan pembekuan darah:Kelainan genetikKelainan didapat lebih kompleks, gangguan fungsi trombosit, abnormalitas inhibitor koagulasi dan pembuluh darah

Gangguan faktor koagulasi:Kekurangan faktor pembekuan tergantung vitamin KPenyakit hatiPercepatan penghancuran faktor koagulasiInhibitor koagulasi

Perkembangan hemostasis masa anak:Sistem koagulasi ms neonatus immatur:kadar protein koagulasi rendahkadar koagulasi tergantung vit. K lebih rendah 30-50% dibanding dewasa, pada kurang bulan lebih rendah lagikadar faktor V, VIII, fibrinogen setara dwskadar inhibitor koagulasi (antitrombin, protein C,S) kurang dari 50% normal

Kadar protein koagulasi mencapai kadar dewasa pada usia 6 bulanProtein C masih rendah sampai usia awal belasan tahunEtiologi gangguan pembekuan darah didapat:Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung pada vit. K:- Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN)- Obstruksi biliaris: batu empedu, striktur, fistula, atresia biliaris- Malabsorbsi vit.K: celiac disease, regional enteritis, steatorrhea, gastrocolic fistula, colitis ulserativa

Kekurangan nutrisi yang mengandung vit.KObat-obatan: a. antagonis vit.K: coumarin, indandioneb. mengubah flora usus: antibiotika spektrum luas, sulfonamidac. lain-lain: kolestiramin2. Penyakit hati

3. Percepatan penghancuran faktor koagulasiDisseminated Intravasculer Coagulation (DIC)Fibrinolisis ( penyakit hati, agen trombolitik, pascapembedahan)4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi:Inhibitor spesifikAntibodi antifosfolipidLain-lain: antitrombin, paraproteinemia5. lain-lain:Setelah transfusi masifSetelah extracorporeal circulationPenyakit jantung bawaan, amiloidosis, sindrom nefrotik, penyakit Gaucher

DEFISIENSI VITAMIN KVitamin K:Larut dalam lemakBanyak pada sayur dan buahBisa disintesis flora bakteri ususPenting untuk sintesis F.II, VII, IX dan X dan antikoagulan protein C dan S.dikenal tiga bentuk vitamin K, yaitu: Vitamin K 1 (phylloquinone) terdapat pd sayuran hijau Vitamin K 2 (menaquinone) disintesa flora (keseluruhan kehidupan jenis tumbuh-tumbuhan) di usus kita. Vitamin K 3 (menadione), merupakan vitamin K sintetik (tiruan dari yang terdapat di alam).

EPIDEMIOLOGIAngka kejadian VKDB (Vit. K Deficiency Bleeding ) berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. Di Indonesia, data mengenai VKDB secara nasional belum tersedia. Hingga tahun 2004 didapatkan: - 21 kasus di RSCM Jakarta, - 6 kasus di RS Dr. Sardjito Yogyakarta - 8 kasus di RSU Dr. Soetomo Surabaya

Indonesia (negara sedang berkembang) AKB 41,4 per 1.000 kelahiran hidup (tahun 1997) 18 per 1.000 kelahiran hidup (tahun 2025) Beberapa negara Asia angka kesakitan bayi karena perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) berkisar 1:1.200 sampai 1:1.400 kelahiran hidup (Thailand). Angka tersebut dapat turun dengan pemberian profilaksis vitamin K pada bayi baru lahir.

Akibat PDVK adalah terjadinya perdarahan otak dengan angka kematian 10-50% (umumnya terjadi pada bayi umur 2 minggu6 bulan), dengan akibat angka kecacatan 30-50%. Data dari Bag. IKA FKUI RSCM (tahun 1990-2000) 21 kasus, 17 (81%) alami perdarahan intrakranial Penyebab PDVK pada bayi rendahnya kandungan vit.K pada ASIbelum sempurnanya fungsi hati pada BBL lahir terutama bayi kurang bulan.

Perdarahan Periventrikuler

Sebab kadar vit. K rendah pd BBL adalah: - selama dalam rahim, plasenta tidak siap menghantarkan lemak dengan baik (padahal vit.K larut dalam lemak) - Saluran cerna BBL masih steril tidak dapat menghasilkan vit.K yang berasal dari flora di usus - Asupan vit.K dari ASI rendah

Etiologi:- prematuritas: berbanding lurus dengan umur kehamilan dan berat waktu lahir; fungsi hati belum matang dan respon terhadap vit.K subnormalAsupan makanan tidak adekuatTerlambatnya kolonisasi kumanKomplikasi obstetrik dan perinatalKekurangan vit.K pada ibu

PATOFISIOLOGI Vitamin K diperlukan untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif. Ada 3 Kelompok :a. VKDB dinib. VKDB klasikc. VKDB lambat atau acquired prothrombin complex deficiency (APCD) Secondary prothrombin complex (PC) deficiency

Tabel : Perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak

VKDB diniVKDB klasikVKDB lambat(APCD)Secondary PC deficiencyUmur< 24 jam1-7 hari (terbanyak 3-5 hari)2 minggu-6 bulan (terutama 2-8 minggu)Segala usiaPenyebab & Faktor risikoObat yang diminum selama kehamilan- Intake Vit K inadekuat- Kadar vit K rendah pada ASI- Tidak dapat profilaksis vit K- Intake Vit K inadekuat- Kadar vit K rendah pada ASI- Tidak dapat profilaksis vit K- obstruksi bilier- penyakit hati- malabsorbsi- intake kurang (nutrisi parenteral)Frekuensi< 5% pada kelompok risiko tinggi0,01-1%(tergantung pola makan bayi)4-10 per 100.000 kelahiran (terutama di Asia Tenggara)Lokasi perdarahanSefalhematom, umbilikus, intrakranial, GIT, intratorakalGIT, umbilikus, hidung, tempat suntikan, bekas sirkumsisi, intrakranialIntrakranial (30-60%), kulit, hidung, GIT, tempat suntikan, umbilikus, UGT, intratorakalPencegahan-penghentian / penggantian obat penyebab-Vit K profilaksis (oral / im)- asupan vit K yang adekuatVit K profilaksis (im)- asupan vit K yang adekuat

HEMORRHAGIC DISEASE OF THE NEWBORN (HDN)Kekurangan vit.K pada masa neonatusPenurunan kadar F. II, VII, IX, XBerangsur normal umur 7 10 hari

MANIFESTASI KLINIS & LABORATORIUMTidak spesifikvariasi: memar ringan ekimosis generalisataPerdarahan kulit, GI, vagina sampai perdarahan intrakranial yang mengancam jiwaNeonatus: perdarahan di scalp, hematoma sefal yang besar, perdarahan intrakranial, perdarahan tali pusat, perdarahan bekas sirkumsisi, memar bekas suntikan, kadang-kadang perdarahan GI

Gejala:Gangguan perdarahan akibat defisiensi vit. K tak terlalu sering terlihat (data sering tidak tercatat)Pada bayi yang tampak sehat, tiba-tiba muncul gejala mengkhawatirkan, antara lain: perdarahan tali pusat, hidung, mulut, telinga, saluran kemih atau anus. Memar tanpa sebab Tinja atau muntah berwarna kehitaman.Terjadi perdarahan pada bekas pengambilan darah > 6 menitJika terjadi perdarahan di otak, bayi tampak pucat, menangis melengking, muntah, pandangan mata kosong, demam, UUB menonjol, kadang tampak ikterik, akhirnya diikuti dengan kejang.

Laboratorium:Waktu perdarahan (BT)Waktu pembekuan (CT)PTT (Partial Thromboplastin Time), PT Plasma Prothrombin Time) , TT (Trombin Time)Jumlah trombositKadar HbMorfologi darah tepiFaktor pembekuan tergantung vit. K (fibrinogen, F.V, F.VII)

DIAGNOSISAnamnesis:Keadaan bayi, saat mulai timbul perdarahan (onset), lokasi perdarahan, riwayat pemberian ASI atau susu formula, riwayat pengobatan ibu (anti konvulsan atau antikoagulan). Pada anak besar: asupan makanan yang mengandung vit. K, riwayat pengobatan, riwayat malabsorbsi; riwayat keluarga yang menderita penyakit darah, anamnesis menyingkirkan DD.

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: umumnya baik, tidak tampak sakit. Lokasi dan bentuk perdarahan perdarahan saluran cerna, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi, dllLaboratorium:Waktu pembekuan memanjangpe aktivitas F. II, VII, IX, dan XPT dan PTT memanjangTT normalJumlah trombosit, waktu perdarahan, fibrinogen, F.V dan VIII, fragilitas kapiler serta retraksi bekuan normalUSG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi perdarahan

DIAGNOSIS BANDINGPenyakit hati peny.hati berat (ikterus, tanda gagal hati)DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) terdapat penyebab primer, tampak sakit beratBisa terjadi 2 keadaan timbul bersamaan.

KomponenDef. vit. KPeny. HatiDICMorfologi eritrosit

PTTPTFibrin Split ProductTrombositFaktor koagulasi yg meNormal

MemanjangMemanjangNormal

NormalF. II, VII, IX, XSel target

MemanjangMemanjangNormal/naik

Normal/turunI, II, V, VII, IX, XSel target,sel Burr, Fragmentosit, sferositMemanjangMemanjangNaik

MenurunI, II, V, VIII, XIII

PENATALAKSANAANharus segera mendapatkan vit. K tdk boleh i.m. oleh karena bisa timbul hematom subkutanDosis 5 10 mg subkutan, tunggalBoleh i.v. hati-hati rx anafilaktik dosis 1 mg 2 3 kali pemberian dgn interval 6 8 jamVit.K1 (phylloquinone) oleh karena lebih aman dibanding vit.K3

Pengobatan:Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari

Perdarahan hebat FFP 10 15 ml/kgBBRespon vit.K 4-6 jam bila tak ada perbaikan pikirkan penyakit yang lainVit. K profilaksis ibu hamil minum antikonvulsan (fenobarbital, fenitoin) per oral vitamin K1 5 mg/ hr selama TM 3 kehamilan atau vit.K 10 mg i.m. 24 jam sebelum melahirkan bayi dipx PTT dan PT, trombosit, diberi vit.K 1 mg i.m. dan diulang 24 jam kemudian

PENCEGAHAN HDN bentuk lambat pada bayi dg terapi AB spektrum luas atau malabsorpsi profilaksis vit. K 1 mg per oral/ per minggu selama 3 bulan pertama kehidupan

Health Technology Assesment (HTA) Depkes RI 2003 rekomendasi vit. K1 profilaksis bagi semua BBL sbg program nasional sesuai WHO untuk cegah HDN

Vitamin K1 pada BBL 1 mg i.m. (dosis tunggal) atau per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu lahir, umur 3-7 hari & umur 1-2 th

PROGNOSISSangat baik bila cepat diterapi vit. KGejala klinis menghilang 24 jam pasca terapi