PRESENTASI KASUSTONSILITIS KRONIK HIPERTROFI EKSASERBASI AKUT

Oleh:Indah Kusumawati110.2010.128Nurul Alitia110.2010.214

Pembimbing:dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung TenggorokFK Universitas YARSIRumah Sakit Umum Daerah Subang2015

STATUS PASIEN KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. YW Usia : 33 tahunJenis kelamin : Perempuan Tanggal lahir : 16 Juli 1977 Agama : Islam Suku / bangsa : SundaPendidikan : SLTA / SederajatPekerjaan : Pegawai Swasta Alamat : Griya Cinangsi Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2015

II. ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama : Nyeri tenggorok

Keluhan Tambahan : Nyeri menelan, mendengkur, sesak nafas, batuk, pilek dan demam

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari SMRS. Keluhan tersebut disertai dengan nyeri menelan sehingga nafsu makannya menurun. Pasien juga merasa sesak napas terutama pada malam hari dan pasien mengaku sering mendengkur saat tidur. Selain itu, pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih kekuningan. Pasien mengaku mengalami demam khususnya saat keluhan nyeri menelan ada. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun lalu. Biasanya pasien berobat ke klinik dokter umum dan diberikan obat antibiotic seperti Amoxillin dan keluhan membaik. Pasien mengaku gemar mengkonsumsi goreng-gorengan dan makanan pedas. Pasien mengaku tidak merokok. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri pada telinga, nyeri sendi dan sakit pada gigi,

Riwayat penyakit dahulu :0. Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan asthma disangkal oleh OS.0. Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin disangkal oleh OS.0. Riwayat dirawat di RS, operasi THT disangkal oleh OS.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada penyakit dengan keluhan serupa pada keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan :Pasien sering mengkonsumsi gorengan dan makanan pedas. Orang-orang disekitar pasien banyak yang merokok.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Sakit ringanKesadaran : Kompos mentisTanda vital : Suhu:37 0 C Nadi :88 x / menit Respirasi :20 x/ menit Tekanan darah :110 / 70 mmHgB. STATUS LOKALIS1. TELINGA TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga: Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-), massa (-) massa (-)Liang Telinga:Serumen (+), hiperemis (-) Serumen (+), hiperemis (-)Gendang Telinga:Intak (+), hiperemis (-), Intak (+), hiperemis (-), cone of light (+) cone of light (+) Daerah Retro Aurikuler: Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-), massa (-) massa (-)TEST PENALA:RINNE:PositifPositifWEBER:Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasiSCHWABACH: Sama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa TEST BERBISIK:Dalam batas normalDalam batas normalAUDIOGRAM:Tidak dilakukanTidak dilakukan

2. HIDUNG2.1.Rhinoskopi Anterior Hidung Luar:Edema (-/-), hiperemis (-/-), massa (-/-) Vestibulum:Tenang (+/+), rambut (+/+) Lubang Hidung:Mukosa hiperemis (-/-) Rongga Hidung:Sempit Septum:Deviasi (-) Konka Inferior:Hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-) Meatus Inferior:Sekret (-/-), polip (-/-) Pasase Udara: +/+

2.2.Rhinoskopi Posterior Koana:Dalam Batas Normal Septum Bagian Belakang: Tidak ada deviasi Sekret: Tidak ada Konka: Dalam Batas Normal Muara Tuba Eustachius: Dalam Batas Normal Torus Tubarius: Dalam Batas Normal Fossa Rosenmuller: Dalam Batas Normal Adenoid:Dalam Batas Normal

1. FARING0. Arkus faring: Simetris, hiperemis (+)0. Uvula: Retraksi ke kanan0. Dinding Faring: Hiperemis (+)0. Tonsil: T3-T1, kripta melebar +/+, detritus +/+, hiperemis +/+0. Palatum: Tenang0. Post Nasal drip: (-)0. Reflek Muntah: (+)

1. LARINGLaringoskopi Indirek 1. Epiglotis:Dalam batas normal1. Plika Ariepiglotika: Dalam batas normal1. Pita Suara Asli:Dalam batas normal1. Pita Suara Palsu:Dalam batas normal1. Aritenoid:Dalam batas normal1. Rima Glotis:Dalam batas normal1. Fossa Piriformis:Dalam batas normal1. Trakhea:Dalam batas normal1. MAKSILOFASIAL0. Simetris0. Nyeri tekan pada sinus (-)1. LEHER DAN KEPALA

0. KGB: Pembesaran (-) 0. Letak: -0. Massa : -

IV. RESUMETelah diperiksa pasien perempuan berumur 33 tahun, seorang pegawai swasta di Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok yang hilang timbul sejak 1 tahun SMRS. Keluhan tersebut disertai dengan nyeri menelan sehingga nafsu makannya menurun, sesak napas terutama pada malam hari dan pasien mengaku sering mendengkur saat tidur. Dua hari SMRS pasien kembali mengalami keluhan yang sama, disertai adanya batuk berdahak berwarna putih kekuningan dan demam.Pasien mengaku gemar mengkonsumsi makanan goreng-gorengan dan makanan pedas. Keluhan-keluhan tersebut biasanya berkurang setelah pasien mengkonsumsi antibiotic yang diberikan oleh dokter umum di klinik. Pasien mengaku tidak merokok. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri pada telinga, nyeri sendi dan sakit pada gigi, Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 370C , nadi 88 x/ menit , respirasi : 20x/menit dan tekanan darah : 110/70 mmHg. Pada pemeriksaan fisik telinga dan hidung dalam batas normal. Sedangkan dalam pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus faring, dinding faring dan palatum hiperemis. Uvula mengalami retraksi ke kanan. Pada inspeksi tonsil didapatkan T3-T1 terdapat kripta melebar pada tonsil sebelah kanan dan terlihat detritus pada penekanan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin Usap tonsil Kultur resistensi

1. DIAGNOSA KERJATonsilitis Kronik Hipertrofi Eksaserbasi Akut 1. DIAGNOSA BANDING

1. PENATALAKSAAANNon medikamentosa: Kurangi atau hindari konsumsi gorengan, makanan pedas dan minum es. Memperbaiki hygiene mulut Istirahat yang cukup Minum obat yang teratur Mengkonsumsi makanan bergizi seperti buah-buahan dan sayuran

Medikamentosa : Tantum Verde 3 x 1 c Amoxillin 2 x 500 mg / hari Ambroxol 2 x 30 mg/ hari

Operatif: Tonsilektomi

1. PROGNOSAQuo ad Vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad Sanactionam : dubia ad bonam