BAB IPENDAHULUAN

Bedah laparatomi merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen yang dapat dilakukan pada bedah digestif dan kandungan. Risiko perdarahan pada teknik operasi ini sangat mungkin terjadi. Perdarahan bergantung pada besar kecilnya pembedahan. Perdarahan adalah keluarnya darah dari sistem kardiovaskuler, disertai penimbunan dalam jaringan atau ruang tubuh atau disertai keluarnya darah dari tubuh. Indikasi transfusi darah pada pembedahan dilakukan apabila terjadi kehilangan darah >20% volume darah, dan pada perdarahan akut dimana kadar Hb 30%, harus diganti dengan transfusi darah.B. Klasifikasi syok akibat perdarahan :Intravenous fluid replacement in haemorrhagic shock

Class I (haemorrhage 750 ml (15%))Class II (haemorrhage 800-1500 ml (15-30%))Class III (haemorrhage 1500-2000 ml (30-40%))

Class IV (haemorrhage 2000 ml (48%))2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L polygelatin1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringer-lactate solution1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5 l whole blood or 0.1-1.5 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l polygelatin plus 2.0 l wholeblood or 2.0 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin or hestastarch

3. Cairan paska bedahKebutuhan didasarkan pada kebutuhan basal (kebutuhan normal per hari) ditambah kebutuhan pengganti (sejumlah cairan yang hilang akibat demam tinggi, poliuria, drainase lambung, muntah, diare, atau perdarahan). Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris).c. Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein dan lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace element. Pemberian kalori sampai 40 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 0,24 N/kg. Nutrisi parenteral ini penting, karena pada penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75 125 gr/hari. Hipoalbuminemia menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi penurunan enzym pencernaan yang menyulitkan proses realimentasi.Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow). Penderita pasca operasi yang tidak mendapatkan nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75-125 gr/hari, hipoalbuminemia, edema jaringan, infeksi, penurunan enzym pencernaan.1. pasien puasa post operasiDewasa = kebutuhan cairan (air) post operasi : 50cc/ kgBB/ 24jam, kebutuhan elektrolit : Na 2-4 mEq/kgBB, K 1-2 mEq/kgBB2. pasien tidak puasa post operasiPada pasien post op yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance selama di ruang pulih (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit.2.3 Darah Komponen DarahSeluler : 1. Eritrosit Memiliki fungsi mengangkut O2 ke jaringan tubuh dan membantu pembuangan CO2 dan proton hasil metabolisme jaringan tubuh. Bentuk bulat pipih (cakram bikonkaf), tidak memiliki inti sel. Melakukan metabolisme aktif, tetapi tidak tergantung insulin untuk memasukkan glukosa ke dalam sel. Masa hidup 120 hari. Nilai normal pada perempuan dewasa 4.2-5.4 juta eritrosit, hematokrit 36,1-44.3%.2. LeukositBerperan dalam sistem kekebalan. Terdapat 3 jenis leukosit : limfosit (baik B maupun T), granulosit (neutrofil, eosinofil, basofil), monosit. Masa hidup 13-20 hari. Nilai normal pada dewasa 4500-10000 per mcL3. Trombosit Nilai normal 150000-450000 per mcL

Non seluler : plasma darahPerdarahanPerdarahan adalah keluarnya darah dari sistem kardiovaskuler, disertai penimbunan dalam jaringan atau ruang tubuh atau disertai keluarnya darah dari tubuh. Untuk menyatakan berbagai keadaan pendarahan digunakan istilah-istilah deskriptif khusus. Penimbunan darah pada jaringan disebut hematoma. Jika darah masuk ke dalam berbagai ruang dalam tubuh, maka dinamakan menurut ruangannya. Misalnya : hemoperikardium, hemotoraks, hemoperitoneum, hematosalping.Penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai adalah hilangnya integritas dinding pembuluh darah yang memungkinkan darah keluar, dan hal ini sering disebabkan oleh trauma eksternal contohnya cedara yang disertai memar. Dinding pembuluh bisa pecah akibat penyakit maupun trauma. Penyebab lainnya adalah adanya gangguan faktor pembekuan darah. Selain itu bercak perdarahan yang lebih besar disebut ekimosis dan keadaan yang tandai dengan bercak bercak perdarahan yang tersebar luas disebut purpura.Hemorhagi dapat terjadi pada kapiler, vena, arteri, atau jantung. Hemorhagi dapat terjadi karena darah keluar dari susunan kardiovaskuler atau karena diapedesis (artinya eritrosit keluar dari pembuluh darah yang tampak utuh).1.Tempat terjadinya perdarahan. Kulit, dapat berupa :a. Petechiae, yaitu perdarahan kecil-kecil bidawah kulit yang terjadi secara spontan,biasanya pada kapiler-kapiler.b. Echymosis, yaitu perdarahan yang lebih besar dari petechiae, yang terjadi secara Spontan.c. Purpura, yaitu perdarahan yang berbentuk bercak, basarnya bercak antara petechiae dan echymosis. Mukosa Serosa Selaput rongga sendi2.Perdarahan mempunyai nama tersendiri tergantung lokasia. Hematoma, yaitu penimbunan darah setempat, diluar pembuluh darah, biasanya telah membeku, sering menonjol seperti suatu tumor pada suatu jaringan.b. Apopleksi, yaitu penimbunan darah yang dihubungkan dengan perdarahan otak.c. Hemoptysis, yaitu perdarahan pada paru-paru atau salurannya kemudian dibatukkan keluar.d. Hematemesis, yaitu keluarnya darah dari saluran pencernaan melalui muntah (muntah darah).e. Melena, yaitu keluarnya darah dari saluran pencernaan melalui anus sehingga feces berwarna hitam

3.Etiologi perdarahana. Kerusakan pembuluh darahb. Traumac. Proses patoloogikd. Penyakit yang berhubungan dengan gangguan pembekuan darah.e. Kelainan pembuluh darah.4.Perdarahan dapat bersifat local atau sistemika.Perdarahan localTergantung lokasi perdarahan, bila lokasinya tidak vital maka tidak tampak gejala (tidak penting), sedangkan bila lokasinya vital, seperti pada : Medulla oblongata, akan timbul kematian. Otak, mengganggu fungsi otak sehingga dapat terjadi kelumpuhan. Rongga pleura, mengakibatkan volume paru mengecilb.Perdarahan sistemikTergantung dari cepat dan banyaknya perdarahan. Bila akut dan banyak maka dapat menyebabkan kollaps sehingga semua organ tubuh akan iskhemi dan tampak pucat. Bila kronis, sedikit-sedikit dan berulang atau terus menerus akan timbul kekurangan zat besi sehingga mengakibatkan anemia hipokhrom dan tejadi pula kelainan sum-sum tulang.EFEK :Efek lokal perdarahan berkaitan dengan adanya darah yang keluar dari pembulu di dalam jaringan, dan pengaruhnya dapat berkisar dari yang ringan hingga yang mematikan. Barangkali pengaruh lokal yang paling ringan adalah memar, yang mungkin anya mempunyai arti kosmetik.Perubahan warna memar yang kebiru biruan yang secara langsung berkaitan dengan adanya eritrosit yang keluar dan berkumpul dengan jaringan. Eritrosit yang dikeluarkan oleh pembulu ini dikeluarkan dengan cepat dan di fagosit oleh makrofag yang ada sebagai bagian kesatuan dari respon peradangan. Makrofag ini memperoses hemoglobin dengan cara yang sama seperti yang digunakan pada resiklus normal eritrosit tua, namun dengan cara yang lebih cepat dan pusat.Pengaruh sistemik akibat kehilangan darah berkaitan langsung dengan volum darah yang dikeluarkan dari pembuluh darah. Ketika sebagian besar volume darah sirkulasi hilang, seperti pada trauma masif penderita masih dapat sangat cepat meniggal karena perdarahan. Penderita dapat mengalami perdarahan, tanpa ada petunjuk perdarahan eksternal sama sekali ini terjadi jika darah yang keluar dari pembuluh terkumpul dalam rongga tubuh yang besar seperti rongga pleura atau paritoneum.

Transfusi DarahTransfusi adalah proses pemindahan darah, dari donor kepada resipien. Transfuse ini sama halnya dengan cangkok atau transplantasi organ. Keuntungan yang ingin dicapai dari pelaksanaan transfusi adalah penyelamatn hidup (life saving) , tetapi, juga menimbulkan kematian sebagai efek dari pelaksanaannya.Cara untuk mengurangi resiko : Harus paham benar mengenai antigen antibody Paham mengenai komplikasi Uji saring darah Processing dengan benar (pengambilan, penyimpanan dan pemberian) Indikasi yang rasional Jarak antar donasi : 4 bulanTransfusi darah harus dilihat dari : Tujuan transfusi (replacement, substitution, jangka waktu tertentu) Indikasi yang jelas Kondisi klinis (apakah emergency, supportive, atau preventive) Risk-benefit Seuaikan dengan pemberian komponen Sesuaikan dengan keadaan hemodinamik pasienIndikasi transfusi : Emergency , jika terjadi perdarahan yang masiv Supportive , untuk mencapai keadaan dan fungsi yang optimal Preventive, (jarang)Efisiensi transfusi : Sesuai komponen yang diperlukan Pilih yang risikonya paling minimalTujuan transfusi darah Meningkatkan oksigenasi jaringan Memperbaiki homeostasis Engoreksi hipovolemia Meningkatkan leukosit (pada kasus tertentu)Golongan darah, yang lazim dipakai adalah golongan darah tipe ABO dan sistem Rh (Rhesus)Tabel : Sistem golongan ABO

Teknik transfusi : needle 18, darahnya harus hangat, harus dibilas dengan NS (normal saline) cara bilasnya : berikan 1 cc NS transfusi berikan NS 1 cc lagi. Awasi 15 menit pertama per unit. Jangan bilas menggunakan dextrose karena akan mempercepat kematian RBC, atau RL (ringer laktat) akan terjadi clotting. Pengambilan dan penyimpanan darahDarah diambil dari donor yang berusia 18-65 tahun, sehat dan mempunyai kadar Hb minimal 12,5 gr%. Darah diberikan antikoagulan yaitu : Acid-Citrate-dextrosa (ACD) atau Citrate Phosphate Dextrose (CPD). Komposisi darah simpan dalam 1 unit (500ml) adalah 450 mL darah + 63 mL antikoagulan. Pemakaian CPD lebih baik dari ACD, sebagai perbandingannya : CPDACD

pHKalium (meq/L)2.3 DPG (ug/g%Hb)6,92076,7293,5

Perubahan pada darah simpan kemungkinan hidup eritrosit menurunsetelah penyimpanan selama 14 hari dalam ACD, hampir sebagian besar eritrosit hidup normal dalam sirkulasi darah resipiens setelah ditransfusikan, sebagian kecil (sekitar 10%) tidak berfungsi lagi dalam 24 jam pertama. Kemudian pada hari berikutnya akan berkurang 1% per hari. penurunan kadar 2.3. Difosfogliserat (DPG)setelah penyimpanan 2 minggu 2.3. DPG dalam ACD akan menghilang 90%, sedangkan dalam CPD menghilang sebesar 20%. 2.3. DPG merupakan faktor yang mempengaruhi pelepasan oksigen dari eritrosit ke jaringan. perubahan keseimbangan asam basasetelah darah dicampur ACD (pH 5,0), pH darah menjadi 7,0. Pada hari ke-21 penyimpanan pH darah menjadi 6,5. Hal ini karena proses glikolisis dan terbentuknya asam laktat serta piruvat oleh metabolisme eritrosit. Juga disebabkan oleh penumpukan CO2 akibat proses metabolisme eritrosit yang tidak dapat keluar dari kantong darah. perubahan keseimbangan elektrolitpergeseran kalium ke dalam sel dan natrium keluar sel akibat penurunan pH darah/asidosis. Kalium plasma meningkat secara progresif selama penyimpanan dalam larutan ACD. Untuk penyimpanan 7 hari kalium mencapai 12 mEq/L, menjadi 32 mEq/L dalam 21 hari. perubahan faktor-faktor pembekuantrombosit hanya bertahan sampai beberapa jam dalam darah simpan, fibrinogen mengalami denaturasi selama penyimpanan.

Jenis transfusiWhole blood (Darah Lengkap)Diberikan pada pasien yang mengalami perdarahan akut. Pada dewasa, diberikan bila kehilangan darah lebih dari 15-20% volume darahnya, sedangkan pada bayi lebih dari 10% volume darahnya. Sebenarnya sediaan ini sudah jarang diberikan, karena lebih banyak menimbulkan kerugian daripada manfaatnya. Whole blood ini diberikan jika massive bleeding ! dengan target Hb >10 g/dl atau PRC tidak sedia.

Volume = selisih Hb x 6 x KgBBRumus bila menggunakan whole blood :PRC (Packed Red Cell)

Volume = selisih Hb x 3 x KgBBAtauVolume = vol darah pasien x kenaikan Hb yg diinginkanHb darah yang diberikanDiberikan pada pasien yang menderita anemia kronik, dan anemia yang disertai penyakit jantung, hati dan ginjal, bila keadaannya pasien tidak perlu plasma atau trombosit, pada kasus emergency biasanya high output failure

Bila supportivenya, misalnya pada kemoterapi atau radioterapi : target Hb >12 g/dl. Atau bisa diberikan pada keadaan tertentu, seperti wash PRC, filter eritrosit, dan miskin leukosit. Hb darah normal (donor) = 12 gr%. Hb darah PRC = 24 gr%Washed Packed Red CellDarahnya dicuci, lama (kira kira 4 jam) biasanya diberikan pada pasien dengan hipersensitivitas terutama yang terhadap plasma (kasusnya jarang). Washed PRC ini paling bagus, tetapi mahal. Washed packed red cell ini harus langsung digunakan setelah pemrosesan. Trombosit concentrate

Volume = D x KgBB / 500 uDiberikan pada pasien yang menderita trombositopenia. Diberikan secara langsung menggunakan infuse dengan set khusus tanpa filter. 1 unit TC bisa naikin 10.000/uL per 50 kgBBKet : D dalam ribu/uLKonsentrat trombosit terdiri dari 2 jenis : a. Random donor platelet : Dikumpulkan dalam beberapa orang, dpt disimpan 5 hr di suhu 20 24 Cb. Single donor platelet : Dikumpulkan dari satu donor saja. Ini setara dengan 6 8 unit random donor

FFP (Fresh Frozen Plasma)Untuk menghentikan perdarahan yang disebabkan oleh kekurangan factor factor pembekuan, atau kekurangan albumin, contoh : pada hemophilia A dan B, syok, udem anasarka (pada sindrom nefrotik), luka bakar. Dosis : 10 15 mL FFP/kgBB (untuk mencapai plasma 30%)Gamma globulinMeningkatkan daya tahan tubuh, contoh : pada pasien ITPFibrinogenUntuk yang kekurangan fibrinogen (factor I)

60

CryopresipitatMengandung factor VIII, fibrinogen, factor von willebrand, dan factor XII. Digunakan untuk orang dengan perdarahan dengan hipofibrinogenemia berat, von willebrand disease, hemophilia A (jika tidak ada factor VIII). Dosisnya 1 unit cryopresipitat / 10 kgBB bisa menaikkan konsentrasi fibrinogen 50%Aplikasi trasnfusiIndikasinya bila terjadi perdarahan, syok, anemia pada kondisi kritis, anemia kronik

Terapi perdarahan

Kebutuhan cairan dan darah

Rekomendasi transfusi sel darah merah Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar Hemoglobin (Hb) Pertimbangan untuk transfusi darah pada kadar Hb 7-10 g/dl adalah bila pasien akan menjalani operasi yang menyebabkan banyak kehilangan darah serta adanya gejala dan tanda klinis dari gangguan transportasi oksigen yang dapat diperberat oleh anemia.Pada perdarahan akut dan syok hipovolemik, kadar Hb bukan satu-satunya pertimbangan dalam menentukan kebutuhan transfusi sel darah merah. Setelah pasien mendapat koloid atau cairan pengganti lainnya, kadar Hb atau hematokrit dapat digunakan sebagai indikator apakah transfusi sel darah merah dibutuhkan atau tidak.NHMRC-ASBT pada tahun 2001 merekomendasikan bahwa transfusi FFP dilakukan untuk mengganti defisiensi faktor tunggal bila konsentrat faktor spesifik atau kombinasi tidak tersedia; untuk neutralisasi hemostasis segera setelah terapi warfarin bila terdapat perdarahan yang mungkin mengancam nyawa sebagai tambahan terhadap vitamin K dan bila mungkin konsentrat faktor IX; untuk defisiensi faktor koagulasi multipel yang berhubungan dengan DIC; untuk terapi purpura trombositopenia trombotik; untuk terapi defisiensi faktor inhibitor koagulasi bawaan pada pasien yang akan menjalani prosedur risiko tinggi bila konsentrat faktor spesifik tidak tersedia; adanya perdarahan dan parameter koagulasi yang abnormal setelah transfusi masif atau operasi pintasan jantung atau pada pasien dengan penyakit hati. FFP diperlukan hanya bila tidak tersedia konsentrat faktor koagulasi kombinasi atau spesifik. Pasien yang mengkonsumsi antikoagulan oral mengalami defisiensi protein yang bergantung pada vitamin K, yang secara normal dapat dikoreksi dengan pemberian vitamin K parenteral. Pada pasien overdosis atau mengalami perdarahan serius yang mengancam nyawa, segera dapat dikoreksi dengan penggunaan konsentrat faktor yang bergantung pada vitamin K, dengan atau tanpa kombinasi dengan FFP. Konsentrat ini diindikasikan untuk manifestasi overdosis warfarin yang agak berat, yaitu bila volume FFP yang tinggi merupakan indikasi kontra relatif (seperti kardiomiopati, gagal jantung kiri berat).Transfusi darah masifTransfusi masif adalah penggantian sejumlah darah yang hilang atau lebih banyak dari total volume darah pasien dalam waktu Penyebab terbanyak adalah inkompatibilitas ABO. Hal ini biasanya terjadi akibat kesalahan dalam permintaan darah, pengambilan contoh darah dari pasien ke tabung yang belum diberikan label, kesalahan pemberian label pada tabung dan ketidaktelitian memeriksa identitas pasien sebelum transfusi. Selain itu penyebab lainnya adalah adanya antibodi dalam plasma pasien melawan antigen golongan darah lain (selain golongan darah ABO) dari darah yang ditransfusikan, seperti sistem Idd, Kell atau Duffy.Transmisi infeksi virus hepatitis non-A non-B sangat berkurang setelah penemuan virus hepatitis C dan dilakukannya skrining anti-HCV. Risiko penularan hepatitis C melalui transfusi darah adalah 1:103.000 transfusi. Infeksi virus hepatitis C penting karena adanya fakta bahwa 85% yang terinfeksi akan menjadi kronik, 20% menjadi sirosis dan 1-5% menjadi karsinoma hepatoselular. Mortalitas akibat sirosis dan karsinoma hepatoselular adalah 14,5% dalam kurun waktu 21-28 tahun. Prevalensi hepatitis B di Indonesia adalah 3-17% dan hepatitis C 3,4% sehingga perlu dilakukan skrining hepatitis B dan C yang cukup adekuat.2.4 Laparotomi Laparotomy adalah operasi yang dilakukan untuk membuka abdomen (bagian perut). Kata laparotomy pertama kali digunakan untuk merujuk operasi semacam ini pada tahun 1878 oleh seorang ahli bedah Inggris, Thomas Bryant. Kata tersebut terbentuk dari dua kata Yunani, lapara dan tome. Kata lapara berarti bagian lunak dari tubuh yg terletak di antara tulang rusuk dan pinggul. Sedangkan tome berarti pemotongan. Ada 4 cara, yaitu;1. Midline incision2. Paramedian, yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah ( 2,5 cm), panjang (12,5 cm).3. Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy.4. Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah 4 cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi appendictomy.Bedah laparatomi merupakan tindakan operasi pada daerah abdomen (Spencer), Menurut Sjamsuhidayat dan Jong (1997), bedah laparatomi merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen yang dapat dilakukan pada bedah digestif dan kandungan. Adapun tindakan bedah digestif yang sering dilakukan dengan teknik sayatan arah laparatomi yaitu: herniotorni, gasterektomi, kolesistoduodenostomi, hepateroktomi, splenorafi/splenotomi, apendektomi, kolostomi, hemoroidektomi dan fistulotomi atau fistulektomi.Tindakan bedah kandungan yang sering dilakukan dengan teknik sayatan arah laparatorni adalah berbagai jenis operasi uterus, operasi pada tuba fallopi dan operasi ovarium, yaitu: histerektomi baik itu histerektoini total, histerektomi sub total, histerektomi radikal, eksenterasi pelvic dan salpingo-coforektomi bilateral.Selain tindakan bedah dengan teknik sayatan laparatomi pada bedah digestif dan kandungan, teknik ini juga sering dilakukan pada pembedahan organ lain, menurut Spencer (1994) antara lain ginjal dan kandung kemih.

2.5 Pembahasan Obat Pada KasusOndansetronFarmakodinamikMekanisme kerja obat ini sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Meskipun demikian yang saat ini sudah diketahui adalah bahwa Ondansetron bekerja sebagai antagonis selektif dan bersifat kompetitif pada reseptor 5HT3, dengan cara menghambat aktivasi aferen-aferen vagal sehingga menekan terjadinya refleks muntah.FarmakokinetikSetelah pemberian per oral, Ondansetron yang diberikan dengan dosis 8 mg akan diserap dengan cepat dan konsentrasi maksimum (30 ng / ml) dalam plasma dicapai dalam waktu 1,5 jam. Konsentrasi yang sama dapat dicapai dalam 10 menit dengan pemberian Ondansetron 4 mg i.v. Awitan aksi iv < 30 menit, efek puncak bervariasi, lama aksi iv 12-24 jam.Bioavalibilitas oral absolut Ondansetron sekitar 60%. Kondisi sistemik yang setara juga dapat dicapai melalui pemberian secara i.m atau i.v. Waktu paruhnya sekitar 3 jam. Volume distribusi dalam keadaan statis sekitar 140 L. Ondansetron yang berikatan dengan protein plasma sekitar 70 76%. Ondansetron dimetabolisme sangat baik di sistem sirkulasi, sehingga hanya kurang dari 5 % saja yang terdeteksi di urine.

Indikasi-Mencegah dan mengobati mual-muntah akut pasca bedah (PONV)-Mencegah dan mengobati mual-muntah pasca kemoterapi pada penderita kanker-Mencagahdan mengobati mual-muntah pasca radioterapi pada penderita kankerDosis dan Cara PemberianDosisCara Pemberian

Pencegahan PONV8 mgp.o. ; 1 jam sebelum anestesi diikuti 8mg tiap 8jam dalam 16 jam

PengobatanPONV4 mgi.v. perlahan, saat induksi anestesi

Kemoterapi sangat emetogenikAwal : 8 mgDiikuti : 1 mg/jam selama 24 jam atau2 x 8 mgAtauAwal : 32 mgDiikuti 2 x 8 mgi.v. perlahan, sesaat sebelum kemoterapiinfus

i.v. dengan jarak waktu 2 4 jam

infus selama 15 menit sesaat sebelum keomterapip.o. selama 5 hari

Kemoterapi kurang emetogenikAwal : 8 mgAtau 8 mgDilanjutkan : 2 x 8 mgi.v. perlahan, sesaat sebelem kemoterapip.o. 1 2 jam sebelum kemoterapip.o. sampai 5 hari

Kemoterapi pada anak > 4 tahunAwal : 5 mg /mDilanjutkan : 2 x 4 mgInfus selama 15 menit, sesaat sebelum kemoterapip.o. selama 5 hari

RadioterapiAwal : 8 mgDilanjutkan : 8 mgp.o. 1 2 jam sebelum radioterapip.o. sampai 12 jam

Usia LanjutDapat ditolerir dengan baik pada usia >65 tahun. Tidaka diperlukan penyesuaian dosis, hanya perlu dipertimbangkan frekuensi dan cara pemberiannya

Pasien dengan gangguan fungsi ginjalTidak diperlukan penyesuaian dosis harian, frekuensi dan cara pemberian

Pasien dengan gangguan fungsi heparTotal dosis harian tidak boleh lebih dari 8 mg

Kontra IndikasiPasien hipersensitif terhadap Ondansetron

Interaksi ObatKarena Ondansetron dimetabolisme oleh enzim metabolik sitokrom P-450, perangsangan dan penghambatan terhadap enzim ini dapat mengubah klirens dan waktu paruhnya. Pada penderita yang sedang mendapat pengobatan dengan obat-obat yang secara kuat merangsang enzim metabolisme CYP3A4 (seperti Fenitoin, Karbamazepin dan Rifampisin), klirens Ondansetron akan meningkat secara signifikan, sehingga konsentrasi dalam darah akan menurun.

Peringatan dan PerhatianOndansetron sebaiknya tidak digunakan pada wanita hamil, khususnya pada trimester I, kecuali jika terdapat resiko yang lebih berat pada bayi akibat penurunan berat badan ibu. Ondansetron dieksresi pada air susu ibu, sehingga dianjurkan untuk tidak diberikan pada ibu menyusui.

Efek SampingOndansetron pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Konstipasi merupakan efek samping yang paling sering ditemukan (11%). Kadang dapat dijumpai sakit kepala, wajah ke merahan (flushing), rasa panas atau hangat di kepala dan epigastrium yang bersifat sementara. Peningkatan aminotransferase tanpa disertai gejala-gejala, Kadang juga dapat dijumpai peningkatan serum transaminase (5%) dan ruam kulit (1%), sedasi dan diare, karena meningkatnya waktu transfer di usus besar.

Sediaan tablet 4 dan 8 mg injeksi4 dan 8 mg

PenyimpananSimpan dibawah suhu 30C, hindarkan dari cahaya matahari langsung

Midazolam FarmakodinamikMidazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus, dan serebelum. Mekanisme kerja midazolam adalah sebagai agonis benzodiazepin yang terikat dengan spesifisitas yang tinggi pada reseptor benzodiazepin, sehingga mempertinggi daya hambat neurotransmitter susunan saraf pusat di reseptor GABA sentral. Midazolam sebagian besar (95%) terikat protein plasma, hanya sekitar 5% berada dalam bentuk fraksi bebas.Farmakokinetik Midazolam adalah obat golongan benzodiazepine yang larut air. Midazolam mempunyai sifat ansiolitik, sedative, antikonvulsif, dan amnesia retrogard. Mula kerjanya 2 menit (iv) hingga 15 menit (oral dan im) dengan durasi 2,5 jam, kira-kira dua kali lebih cepat dan singkat daripada diazepam. Eliminasi waktu paruh antara 1,5-5 jam sehingga termasuk golongan benzodiazepin kerja singkat. Metabolisme utama di hepar berupa hidroksilasi dengan metabolit utama berupa -hydorxymethylmidazolam yang tidak bermakna secara klinis dan diekskresi melalui ginjal.Indikasi Premedikasi, sedasi sadar, obat induksi, suplementasi anestesiaDosisMidazolam saat ini lebih popular sebagai obat premedikasi dengan dosis yang biasa diberikan adalah 0,007-0,1 mg/kgBB im. Sedasi sadar iv 0,5-5mg (0,025-0,1 mg/kg). Pemberian preinduksi (0,02-0,04 mg/kgBB) secara intravena biasa diberikan sebagai premedikasi atau sebagai coinduction bersama obat anestesi intravena lain. Induksi iv 50-350 ug/kgKontraindikasiGlaukoma sudut sempit atau terbuka akut kecuali pasien mendapatkan terapi yang sesuai.

Interaksi obatEfek depresi SSP dan sirkulasi dipotensiasi oleh alkohol, narkotik, sedatif, anestetik volatil; menurunkan MAC untuk anestetik volatil; efeknya diantagonis oleh flumazenilEfek sampingMidazolam menyebabkan depresi ringan vaskuler sistemik dan curah jantung. Laju jantung biasanya tidak berubah. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi jika pemberian dilakukan secara cepat dalam dosis besar atau bersama-sama dengan narkotik. Pemberian midazolam juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal, laju napas, dan sensitivitas terhadap CO2. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan napasobstruktif. Pada pasien yang sehat, midazolam tidak menyebabkan bronkhokonstriksi. Midazolam tidak memiliki efek iritasi setelah penyuntikan intravena. Hal ini terlihat dari tidak adanya nyeri saat penyuntikan dan tidak ada gejala-gejala sisa pada vena.Sediaan Suntikan 1mg/ml, 5mg/mlFentanyl FarmakodinamikFentanil merupakan agonis opioid poten, turunan fenilpiperidin, berupa cairan isotonik steril untuk penggunaan secara iv. Sebagai analgesic, fentanil 75-125 kali lebih poten dibanding morfin atau 750-120 kali lebih kuat dibanding petidin. Awitan yang cepat dan lama aksi yang singkat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar.

FarmakokinetikPada pemberian dosis tunggal intravena, mula kerja 30 detik mencapai puncak dalam waktu 5 menit, kemudian menurun setelah 20 menit. Ini mencerminkan kelarutan lemak yang tinggi sehingga mudah melewati sawar darah otak. Durasinya yang singkat mencerminkan redistribusi ke jaringan lemak dan otot rangka serta paru. Fentanil dimetabolisme di hepar dengan cara dealkilasi, hidroksilasi, dan hidrolisa amida menjadi metabolit tidak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. Fentanil diekskresi melalui empedu dan urine, berada dalam feses dan urine dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian kurang dari 8% dalam bentuk asli. Waktu paruh eliminasi 185-219 menit.IndikasiAnalgesia, anestesiaDosisFentanil di klinik diberikan dengan variasi dosis yang lebar. Dosis 1-2 g/kgBB iv biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik balance anestesi. Fentanil dosis 2-10 g/kgBB iv digunakan untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan intubasi endotrakhea serta perubahan tiba-tiba dari stimulus bedah. Sedangkan pada dosis besar 50-150 g/kgBB iv digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical anesthesia.

KontraindikasiFentanyl transdermal kontraindikasi dalam nyeri akut/pasca bedah, termasuk pada pembedahan rawat jalanInteraksi obatEfek mendepresi sirkulasi dan ventilasi dipotensiasi oleh narkotik, sedatif, anestetik volatil, oksida nitrosa. Efek mendepresi ventilasi dipotensiasi oleh amfetamin, inhibitor MAO, fenotiazin, dan anti depresi triasiklik. Analgesia ditingkatkan dan diperpanjang oleh agonis alfa-2 (epinefrin, klonidin). Kekakuan otot pada dosis yang lebih tinggi cukup untuk mengganggu ventilasi. Penambahan epinefrin pada fentanil intratekal/epidural menimbulkan peningkatan efek samping (contohnya mual) dan memperpanjang blok motorik.Efek sampingFentanil menyebabkan ketergantungan fisik, euphoria, analgesia yang kuat, perlambatan EKG, miosis, mual, dan muntah yang tergantung pada dosis. Efek terhadap kardiovaskuler minimal meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan reflek vagal. Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kaku otot rangka terutama pada pemberian intravena yang cepat. Fentanil meningkatkan tekanan intrabilier dengan singkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat yang dapat diblok oleh atropine. Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamine. Fentanil mempunyai efek samping berupa depresi pernapasan dan kekakuan otot. Kekakuan otot dada atau perut (wooden chest syndrome) bisa menyebabkan penurunan pulmonary compliance dan functional residual capacity yang akan menyebabkan hipoventilasi sehingga terjadi hiperkarbi, hipoksia, dan peningkatan tekanan intracranial.Sediaan Suntikan 50 ug/ml, transdermal 25, 50, 75, 100 ug/jam; oralet transmukosa 200, 300, 400 ugKetamin FarmakodinamikKetamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam. Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan rapid acting non barbiturate general anesthesia. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.FarmakokinetikBeberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.Absorbsi : Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskular. Distribusi : Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit. Metabolisme : Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif. Ekskresi : Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal.Susunan saraf pusat, apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance), seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.Konsentrasi plasma (Cp) yang diperlukan untuk hipnotik dan amnesia ketika operasi kurang lebih antara 0,7 sampai 2,2 g/ml (sampai 4,0 g/ml buat anak-anak). Pasien dapat terbangun jika Cp dibawah 0,5g/ml.Ketamin merupakan suatu reseptor antagonis N-Metil-D-aspartat (NMDA) yang non kompetitif yang menyebabkan : Penghambatan aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat Mengurangi pembebasan presinaps glutamat Efek potensial Gamma-aminobutyric acid (GABA)IndikasiPembedahan singkat dan indikasi pada penderita dengan tekanan darah rendah, penderita yang berisiko seperti asthma, untuk anestesi dan anelgesic pada obstetric. Catatan khusus : ketamin dilarutkan dalam dextrose 5% atau NaCl 0,9% sehingga kadarnya menjadi 1 mg/ml (500 mg ketamin/500 ml dextrose 5%) untuk pembedahan abdomen/ torax.DosisKetamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. Dosis induksi adalah 1 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan.Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0,2 0,8 mg/kg IV atau 2 4 mg/kg IM atau 5 10 g/kg/min IV drip infus.KontraindikasiMengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dllInteraksi obatTimbulnya delirium; penurunan kebutuhan anestetik volatil; hipertensi, aritmia, iskemia miokard pada penggunaan bersama simpatomimetik (contohnya epinefrin). Depresi hemodinamik dapat terjadi dengan adanya penyekat alpha, penyekat beta, penyekat saluran kalsium, benzodiazepin, opioid, anestetik volatil; penggunaan bersama dengan benzodiazepin, barbiturat, anestetik volatil dapat memperpanjang pemulihanEfek sampingMimpi buruk, perasaan ekstrakorporeal (merasa seperti melayang keluar dari badan), salah persepsi, salah interpretasi dan ilusi, euphoria, eksitasi, kebingungan dan ketakutan. 20%-30% terjadi pada orang dewasa, dewasa > anak-anak, perempuan > laki-lakiMata, menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.Sistem kardiovaskuler, ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.Sistem pernafasan, pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma.Sediaan Kemasan suntikan 10 mg/ml, 50 mg/ml, 100 mg/ml.

Rokuronium bromidaFarmakodinamikRocuronium bromide bekerja dengan bersaing terhadap reseptor kolinergik pada motor end-plate. Aksi ini dilawan oleh penghambat asetilkolinesterase, seperti neostigmine dan edrophonium. Pemulihan fungsi neuromuskuler baik. Aksi penghambatan neuromuskuler dari rocuronium bromide dapat meningkat dengan adanya anestetik inhalasi yang poten.FarmakokinetikRocuronium adalah obat penghambat neuromuskuler nondepolarisasi dengan mula kerja cepat sampai sedang tergantung dosisnya, dan lama kerjanya sedang. Waktu paruh distribusi cepat adalah 1-2 menit dan waktu paruh distribusi yang lebih lambat adalah 14-18 menit. Kira-kira 30 % rocuronium terikat oleh protein plasma manusia. Rocuronium terutama dieliminasi oleh hati. Metabolit rocuronium, 17-desacetyl-rocuronium, jarang ditemukan dalam plasma atau urin manusia pada pemberian dosis tunggal 0,5-1 mg/kg dengan atau tanpa infus rocuronium berikutnya.IndikasiRoculax diindikasikan sebagai tambahan pada anestesia umum untuk mempermudah intubasi endotrakeal serta memberikan relaksasi otot rangka selama pembedahan.Dosis dan Cara PemberianSeperti obat penghambat neuromuskuler lainnya, dosis Roculax sebaiknya diindividualisasi terhadap setiap pasien. Metode anestesia, lama pembedahan yang diharapkan, kemungkinan interaksi dengan obat lain yang diberikan sebelum dan/atau selama anestesia, serta kondisi pasien harus diperhitungkan saat menentukan dosis.Dianjurkan penggunaan teknik pemantauan muskuler yang sesuai untuk penilaian hambatan neuromuskuler dan pemulihannya.Anestetik inhalasi dapat mempotensiasi efek penghambatan neuromuskuler dari Roculax. Namun, potensiasi ini menjadi relevan secara klinik dalam anestesia, jika obat volatil tersebut mencapai konsentrasi di dalam jaringan yang diperlukan untuk interaksi ini. Konsekuensinya, harus dilakukan penyesuaian dosis Roculax dengan pemberian dosis pemeliharaan yang lebih kecil paling tidak dengan interval yang lebih jarang atau dengan kecepatan infus Roculax yang lebih lambat selama prosedur pembedahan yang lama (lebih lama dari 1 jam) dengan anestesia inhalasi.-Intubasi Endotrakeal: 0,6-1,2 mg/kgBB.-Dosis Pemeliharaan: 0,1- 0,2 mg/kgBB.-Penggunaan dengan infus kontinu: Jika hambatan neuromuskuler mulai pulih dianjurkan untuk memulai pemberian infus Roculax dengan dosis muat 0,6 mg/kgBB. Pada pasien dewasa dengan anestesia i.v, kecepatan infus yang diperlukan untuk mempertahankan hambatan neuromuskuler pada tingkat ini berkisar 5-10 g/kgBB/menit. Pengawasan yang kontinu terhadap hambatan neuromuskuler penting dilakukan karena kecepatan infus yang diperlukan bervariasi dari pasien ke pasien dan dengan metode anestetik yang digunakan.-Anak-anak:Dosis awal 0,6 mg/kgBB. Dosis pemeliharaan 0,075-0,125 mg/kgBB.Infus kontinu Roculax yang diawali dengan kecepatan 0,012 mg/kgBB/menit dapat digunakan untuk mempertahankan hambatan neuromuskuler pada pasien anak-anak.Tidak ada data yang mendukung rekomendasi penggunaan rocuronium bromide pada neonatus (usia 0-3 bulan).-Pasien usia lanjut ( 65 tahun) dan pasien dengan penyakit hati dan/atau saluran empedu dan/atau gagal ginjal:Dosis 0,6-1,2 mg/kgBB. Dosis pemeliharaan 0,075-0,1 mg/kgBB.Kecepatan infus yang dianjurkan 5-6 g/kgBB/menit.-Pasien dengan obesitas: Jika digunakan pada pasien dengan berat badan lebih atau obesitas (pasien dengan berat badan 30% di atas berat badan ideal), dosis harus diturunkan dengan memperhitungkan massa tubuh langsing (lean body mass).Cara pemberian: Roculax diberikan secara intravena baik dengan injeksi bolus atau dengan infus kontinu.Kontraindikasi-Pasien yang hipersensitif terhadap rocuronium bromide atau ion bromida.-Kehamilan.Peringatan dan PerhatianRoculax harus diberikan dalam dosis yang disesuaikan secara hati-hati di bawah pengawasan dokter yang berpengalaman yang mengetahui kerja obat dan komplikasi dari penggunaan Roculax yang mungkin terjadi. Roculax hanya boleh diberikan jika fasilitas untuk intubasi, pernapasan buatan, terapi oksigen, dan antagonisnya dapat tersedia dengan segera. Pemberian Roculax dianjurkan dengan menggunakan stimulator saraf perifer untuk memonitor respons obat, kebutuhan relaksan tambahan, dan pemulihan spontan atau antagonisme yang adekuat.-Pemberian Roculax harus disertai anestesia atau sedasi yang adekuat.-Pada pasien dengan miastenia gravis, dosis kecil Roculax dapat mempunyai efek yang besar.-Roculax, yang mempunyai pH asam, tidak boleh dicampur dengan larutan alkalin (seperti larutan barbiturat) dalam suntikan yang sama atau diberikan secara bersamaan selama infus intravena melalui jarum yang sama.-Pada penggunaan Roculax dapat terjadi peningkatan atau penurunan tekanan darah arteri rata-rata (MAP) dan takikardia. Takikardia kebanyakan terjadi pada pasien anak dengan anestesia halothane dan yang tidak mendapat atropin untuk induksi. Laringoskopi dan intubasi trakea pada pemberian Roculax dapat disertai takikardia sementara (peningkatan 30% atau lebih) pada pasien dewasa yang menerima anestesia opioid /N2O/O2. Takikardia yang terjadi pada beberapa pasien mungkin merupakan akibat dari aktivitas penghambatan vagal ini.-Pemanjangan paralisis dan/atau kelemahan otot rangka dapat ditemukan selama pelepasan ventilator dari pasien yang mendapat obat penghambat neuromuskuler kronik di ICU. Jadi Roculax hanya digunakan jika manfaat Roculax yang spesifik lebih lebih besar dibanding dengan risikonya.-Roculax tidak dianjurkan untuk induksi cepat pada pasien sectio cesarea.-Roculax harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit hati karena lama kerja dan pemulihan agak memanjang pada pasien tersebut.-Asidosis respiratorik dan metabolik memperpanjang waktu pemulihan. Potensi Roculax secara bermakna meningkat pada asidosis dan alkalosis metabolik, tetapi menurun pada alkalosis respiratorik.-Kelainan asam-basa dan/atau elektrolit yang berat dapat mempotensiasi atau menyebabkan resistensi terhadap kerja hambatan neuromuskuler dari Roculax.-Ekstravasasi Roculax dapat mengakibatkan tanda atau gejala iritasi lokal; injeksi atau infus harus dihentikan segera atau diulang lagi pada vena lain.-Luka bakar, disuse atrophy, denervasi, trauma otot langsung, dan kelumpuhan saraf serebral dapat mengakibatkan resistensi terhadap relaksan otot nondepolarisasi.-Obat penghambat neuromuskuler nondepolarisasi lain menunjukkan efek hambatan neuromuskuler yang besar pada pasien kaheksia atau lemah, pasien dengan penyakit neuromuskuler, dan pasien dengan karsinomatosis. Pada pasien-pasien ini dipertimbangkan untuk menurunkan dosis awal yang dianjurkan.-Roculax mungkin berkaitan dengan peningkatan resistensi vaskuler pulmoner sehingga hati-hati diberikan pada pasien dengan hipertensi pulmoner atau penyakit katup jantung.-Reaksi anafilaktik terhadap obat penghambat neuromuskuler secara umum pernah dilaporkan.-Karena Roculax selalu digunakan dengan obat lain dan karena adanya kemungkinan kejadian hipertermia malignan selama anestesia walaupun tidak ada obat pencetus yang diketahui, dokter harus mengenal tanda dini, diagnosis yang kuat dan terapi hipertermia malignan sebelum memulai anestesia.-Roculax harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit hati dan/atau saluran empedu yang bermakna secara klinik dan/atau gagal ginjal.-Kondisi yang dikaitkan dengan pemanjangan waktu sirkulasi seperti penyakit kardiovaskuler, usia lanjut, dan keadaan edematosa yang mengakibatkan peningkatan volume distribusi, dapat menyebabkan mula kerja Roculax lebih lambat.-Seperti obat penghambat neuromuskuler lain, Roculax harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien dengan penyakit neuromuskuler atau setelah poliomielitis karena respons terhadap obat penghambat neuromuskuler dapat sangat berubah pada kasus-kasus ini.-Pada pembedahan dengan kondisi hipotermia, efek hambatan neuromuskuler dari Roculax meningkat dan lama kerja Roculax memanjang.-Pada pasien dengan obesitas dapat terjadi pemanjangan lama kerja dan pemanjangan pemulihan spontan dari Roculax.-Roculax diberikan pada wanita menyusui hanya jika dokter memutuskan bahwa manfaatnya lebih besar dibanding dengan risikonya.-Tidak dianjurkan untuk menggunakan mesin yang potensial berbahaya atau mengendarai mobil dalam waktu 24 jam setelah pemulihan penuh dari kerja hambatan neuromuskuler dari Roculax.Interaksi Obat-Jika Roculax harus diberikan bersama succinylcholine, sebaiknya diberikan setelah terjadi pulih sadar dari succinylcholine.-Dapat terjadi interaksi antara Roculax dengan relaksan otot nondepolarisasi lain jika diberikan berturut-turut.-Dibandingkan dengan anestesia opioid/N2O/O2, isofluran dan enfluran dapat memperpanjang lama kerja dan waktu pemulihan spontan dari dosis awal dan dosis pemeliharaan Roculax serta menurunkan rata-rata kebutuhan infus Roculax. Tidak ada interaksi yang pasti antara Roculax dengan halothane.-Pada dosis Roculax yang dianjurkan, penggunaan propofol untuk induksi dan pemeliharaan anestesia tidak mengubah lama kerja atau karakteristik pemulihan.-Jika Roculax diberikan pada pasien yang mendapat pengobatan antikonvulsan jangka panjang seperti carbamazepine atau phenytoin, dapat terjadi pemendekan lamanya hambatan neuromuskuler dan mungkin diperlukan kecepatan infus yang lebih tinggi.-Jika antibiotik tertentu (seperti aminoglikosida, vancomicyn, tetracycline, bacitracin, polymyxin, colistin, dan sodium colistimethate) digunakan bersama dengan Roculax, harus dipertimbangkan kemungkinan pemanjangan hambatan neuromuskuler.-Garam magnesium, litium, anestetik lokal, procainamide, dan quinidine menunjukkan peningkatan lamanya hambatan neuromuskuler dan menurunkan kebutuhan infus penghambat neuromuskuler lain.Efek SampingPemanjangan hambatan neuromuskuler dikaitkan dengan penghambat neuromuskuler.Efek samping dengan keterkaitan yang mungkin atau tidak diketahui:Kardiovaskuler: aritmia, kelainan elektrokardiogram, takikardia, hipotensi, hipertensi.Saluran cerna: mual, muntah. Saluran napas: asma (bronkospasme, mengi, atau ronki), cekugan. Kulit dan anggota badan: reaksi alergi (ruam kulit, pruritus, anafilaktik dan anafilaktoid), edema pada tempat injeksi.Overdosis dan PenangananOverdosis obat penghambat neuromuskuler dapat mengakibatkan hambatan neuromuskuler yang melebihi waktu yang diperlukan untuk pembedahan dan anestesia. Penanganan utama adalah mempertahankan jalan napas yang baik dan mengawasi ventilasi sampai dijamin pemulihan fungsi neuromuskuler yang normal. Pemulihan lebih lanjut mungkin dipermudah dengan pemberian obat antikolinesterase (seperti neostigmin, edrophonium) bersama dengan obat antikolinergik yang sesuai.Antagonis Penghambat Neuromuskuler: Antagonis (seperti neostigmin) jangan diberikan sebelum terjadi pemulihan spontan dari hambatan neuromuskuler. Harus dilakukan penilaian tanda klinik antagonisme yang adekuat pada pasien, seperti angkat kepala 5 detik, fonasi, ventilasi, dan pemeliharaan jalan napas atas yang adekuat. Ventilasi harus ditunjang sampai pasien bernapas spontan.Antagonisme mungkin diperlambat dengan adanya kelemahan, karsinomatosis, dan penggunaan bersama antibiotika berspektrum luas, atau obat anestetik dan obat lain yang meningkatkan hambatan neuromuskuler atau secara terpisah menyebabkan depresi pernapasan. Pada keadaan seperti ini, penanganannya sama dengan pada pemanjangan hambatan neuromuskuler.Klonidin FarmakodinamikKlonidin bekerja dengan menghambat perangsangan neuron adrenergik di SSP. Obat ini merangsang adrenoreseptor-2 di SSP atau perifer. Turunnya aktivitas saraf adrenergik di perifer ini akan menyebabkan pelepasan NE dari ujung saraf adrenergik sehingga memperkuat efek sentral dengan meningkatkan tonus vagal yang akan menambah perlambatan denyut jantung dan terjadilah hipotensi.Mekanisme kerja klonidin adalah merangsang adrenoreseptior-2 di SSP maupun perifer, tetapi efek antihipertensinya terutama berakibat perangsangan reseptor di SSP. Klonidin juga sedikit mengurangi denyut jantung.FarmakokinetikAwitan aksi : iv 40%)

Kebutuhan untuk kristaloid lagiRendahTinggiTinggi

Kebutuhan darahRendahSedang-tinggiSegera

Persiapan darahType dan crossmatchSpesifik tipe Pengeluaran darah segera

Kebutuhan intervensi operasiMungkinSepertinya membutuhkanSepertinya kebutuhan intervensi operasinya tinggi

Konsultasi bedahYaYaYa

Beratnya PerdarahanKebutuhan Cairan dan Darah

Kelas ITidak memerlukan transfusi kecuali kehilangan darah diperberat oleh anemia yang sudah ada sebelumnya atau ketika pasien tikdak dapat mengkompensasi jumlah kehilangan darah karena penyakit paru atau jantung yang berat

Kelas IIPerlu transfusi kristaloid atau koloid sintetik; sepertinya tidak memelukan transfusi eritrosit keculali adanya anemia sebelumnya. Pengurangan cadangan kardiorespirasi atau kehilangan darah yang berlangsung terus

Kelas IIIPenggantian volume dengan cepat dibutuhkan dengan kristaloid atau koloid sintetik dan transfusi eritrosit mungkin akan dibutuhkan.

Kelas IVPenggantian volume cepat termasuk transfusi eritrosit dibutuhkan