anestesia para cesáreas

7/25/2019 Anestesia Para Cesreas

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ANESTESIA PARA CESREAS

Daniel Herzberg V MV. MSc.

Programa de Doctorado en Ciencias Veterinarias. UACh.

Introduccin

No es posible deprimir selectivamente lasfunciones del SNC materno sin afectar el de losfetos.

Objetivos de la anestesia:Inconciencia + analgesia +

relajacin muscular

Sin arriesgarinnecesariamente madre yfeto.

Minimizar la depresin fetal

Depresin fetal preexistente en partos distcicos

Perfusin placentaria

HipoxemiaAcidosisEstrs fetal

Importante el conocimiento de los cambiosfisiolgicos en la madre durante la preez y elimpacto de los anestsicos

Introduccin


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Cambios fisiolgicos asociados a

la preez y parto

Incremento tasa metablica Humano 5.7%

Perro 16% Gato: 13.2%

Incremento demanda de O2, (funcincardiaca, respiratoria, hematolgica,nutricin de los tejidos)

Cambios fisiolgicos repercusin en Cardiovascular Respiratorio TGI Perfusin placentaria Hgado y rin

Cambios Cardiovasculares

vDurante la preez

Incremento del volumen plasmticoen un 40% relativa del GA

Incremento de la FC y GC 30-50% sobre lo normal

Reduccin RVP estrgeno mediada

PAS y PAD sin modificaciones


v Durante el parto

Contraccin uterina GCaumento 10-25%

Incrementos en PA 10-30mmHg

Efecto de la posicindecbitoCompresin v cava y a. aorta retorno venoso

Taylor y Clarke (2007). Handbook of equine anesthesia.

Elsevier 2007


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Taylor y Clarke (2007). Handbook of equine anesthesia.

Elsevier 2007

Considerar estado cardiovascularmaterno

Uso de la reserva

Incremento de la demandametablica cardiaca

Condicin compensada puedefcilmente descompensarse

Evitar estrs sin depresinexcesiva


Considerar estado cardiovascularmaterno

Sedantes o tranquilizantes conmnimos efectos hemodinmicos

Oxitocina

nIncrementar tono vasos uterinos(Rvasa uterinos).

nDosis repetidas o excesivas hipotensin arterial



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Cambios pulmonares

Sensibilizacin estrgeno mediado alCO2tasa metabolica tasa de

produccin de CO2Consumo de O2 20%PaCO2 en hembras grvidas 30 mmHgRin normaliza el pH y repone la

alcalosis respiratorio

Hiperventilacin acrecentada porDolor, estrs, ansiedad

Cambios pulmonares

Alteracin mecnica de la ventilacin

Reduccin de la resistencia pulmonar total yrelajacin musculatura lisa bronquial inducida porprogesterona

Reduccin de la capacidad residual funcional (CRF)

Sistema respiratorio

Volumen tidal

Reservainspiratorioresidual

Reservaespiratoriaresidual

Capacidad Vital

Volumen residual

Capacidad residualfuncional


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Capacidad de cierreVol. pulmonar

mnimo durante elexhalado que impideel cierre de la vaarea

Volumen de Cierre:CC ol. Residual

Humanos 1/3experimentan cierrede la va area



Volumen residual

Capacidad

residual funcional


Hipoventilacininducida por laanestesiaHipoxemiaHipercapnia

CRF acelera ladesaturacin Hbcon O

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Volumen residual

Capacidad

residual funcional



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FA/ Fi

Tendencia a laaceleracio n por FR y CRF

Induccinanestesiainhalatoria esmas rpida queen hembra nogrvida




Volumen residual

Capacidad

residual funcional

Cambios TGI

Alto riesgo regurgitacin: Incremento p intragstrica (tero) Reduccin motilidad (Progesterona/ tero) Retardo del vaciado

Incremento secrecin HCl (progest) Reduccin tono cardias (progest)

Regurgitacin pasiva con alto riesgode inspiracin Manipulacin visceral VPPI con mascarilla

Vmitos Hipoxia, hipotensin, hipovolemia


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En caso de una evidente ingestin de alimentos previo aCx

Protectores gstricosn Ranitidina, famotidina

Antiemticosn Maropitan

Induccin anestsicanSuavenEvitando hipotensin excesivanEntubacin endotraqueal (incluso

durante la anestesia epidural)

Cambios TGI

Flujo Sanguneo Uterino

Principal determinante de la presin de perfusinplacentaria

Quterino=P(arterio-venosa)/ R(vasos uterino)

tero (como todo rgano) tiene la capacidad deautorregular su flujo,pero los vasos placentarios no.

Quterino DO2uterino DO2fetal:hipoxemia fetal, acidosis y estrs

Quterino = P(arterio-venosa) / R(vasos uterino)

Flujo Sanguneo Uterino

Anestsicos y Sedantes

Agentes ecblicos

Dolor, Estr s y catecolami nascircundantes

Contracciones uterinas


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resumen

La hembra grvida presenta mayor riesgoanestsico que una no grvida.

El uso de las reservas orgnicas aumenta lasusceptibilidad a las descompensaciones

Tendencia: hipoventilacin, hipoxemia, hipercapnia.

Riesgo elevado de regurgitacin y complicacionescomo neumona

Alteraciones Farmacocinticas

Transferencia materno-fetal: difusin a favor de gradiente de concentracin Peso molecular (< 500 D alta difusin) Liposolubilidad (> liposolubilidad > difusin) Unin a protenas plasmticas (< unin Pp > pasaje)

Acido dbil (ejemplo Tiopental sdicopK7.6) pH : [A] + [H+] ---- [AH+] Fraccin libre de Pp y la distribucin en los tejidos

Base dbil (ejemplo Lidocana/ opioidespK7.6) pH : [BH+] ---[B] + [BH+] Fraccin unida a Pp, menor distribucin

Feto 0.1 unidades de pH menor que la madre Entrampamiento inico de bases dbiles conpK7.4

pH fetal

Bases dbiles con pK7.4 se acumulan masen plasma tejido fetal

que en materno

Gradiente detransferencia madre-feto



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Efecto primer pasoConcentracin

frmaco venaumbilical > tejidos(corazn, cerebro,etc.)

Metabolismo primerpaso por paso hgado

Inmadurez sistemamicrosomal


Mezcla de sangre venaumbilical en ducto venosocon sangre regin plvicay miembros posteriores


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Mtodo mantencin bolointermitente

Inconveniente: Expone al feto a altas concentraciones del anestsico en la sangre materna incrementa distribucin del frmaco que tiene una tasa de distribucin

elevada

Mtodos de administracin continua

Anestesia durante la preez

v Riesgo sobre el feto dependiendo el trimestre

1 trimestre Mayor incidencia de teratognesis, aborto y muerte fetal

Humanos: evitar uso de AINES (cierre prematuro ducto arterioso)

2 trimestre Generalmente considerado periodo seguro, pero se ha reportado

abortos espontneos y muerte fetal.

3 trimestre Parto prematuro y muerte fetal


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Manejo Anestsico Cesreas

Premeditacin anestsica

No indicado su uso rutinario

Solo considerar su administracin en pacientesmuy ansioso (dosis mnimas)

Premedicacin anestsica

Acepromacina

Depresin maternaly fetalindependiente de ladosis

Diazepam

midazolam

Depresin neonatal: Letargia Ausencia

vocalizacin Hipotona Apneas

Agonistas 2-adrenrgicos

ilazina depresinrespiratoria ycirculatoria en fetos

(no en perros ogatos) aumentoincidencia deabortos

No existen repostessobredexmedetomidina

Asociacin ilazina-Ketamina

contraindicada


Opioides Eliminacin fetal retardada: 2-6 das

Depresin ventilatoria en cachorros usando dosis

analgsicas en la madre Recomendacin: Usar agonistas parciales o

agonistas-antagonistas (=( en Chile).

Al usar antagonistas: ej. Nalaxona (0.04 mg/kg IV)nUsar en neonatos para no desproteger a la madre

n Fenmenos de renarcotizacin


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Moon y col. (2000). J Am Anim Hosp Assoc. 36;359-368. Xilazina; Xilazina + Ketamina asociado a muerte

fetal

Moon y Erb (2002) J Am Anim Hosp Assoc. 38,90-96. Factor anestsico asociado a vigor: isoflurano,

propofol Evitarketaminay tiopentalsdico

Induccin/mantencin anestsica

Tasa de clearance fetal deTS es rpida

Se reporta: reduccin delvigor (apneas, somnolencia,inactividad)

Efectos adversos reducidosen dosis < 4mg/kg

Propofol + Isoflurano Tasas de sobrevivencia

comparables a anestesiaepidural (100%)

Superiores a TS + Isoflurano

Moon y col (2002) mayorvigor en combinacionespropofol + iso v/s TS+iso

Tiopental Sdico Propofol


Propofol CRI (agente nico) (Ovinos)

Parmetros hemodinmicos maternos mejor

conservados que isoflurano (agente nico) Equivalentes presiones de perfusin uterinas

Perros (4-8 mg/kg); Gatos (4-6 mg/kg)


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Ketamina

Dosis Induccinn Perros: 3-5 mg/kg IV

n Gatos: 2-4 mg/kg

Cohortes asocian el uso de ketamina a mayor riesgode depresin ventilatoria, apnea, menorvocalizaciny mayor mortalidad

Induccin/mantencin

Anestsicos Inhalatorios

Preferir anestsicos con intermedia-baja solubilidad en sangre y bajasolubilidad en lpidos(iso-sevo).

Isoflurano asociado a buenos ndices devigor neonatas

Induccin anestsica/cambio deprofundidad de plano es mas aceleradoen hembras grvidas

Recordar que efectos hipotensores ehipove nt il at or ios s on d os isdependientes (> 1 CAM)


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Anestsicos locales

EsteresMetabolizados por pseudocolinesterasas plasmticas

maternas

Amidas (Lidocana-Bupivacana)Atraviesan placentaConcentraciones de 3g/mL lidocana en sangre

neonatal pueden causar depresinRaro en tcnica epiduralHipotensin asociada a bloqueo simptico:

administracin fluidos

Recomendaciones

Induccin rpida y suave. En lo posible oxigenar(100% O2) previo o durante induccin.

Intubacin + soporte ventilatorio

Frmacos Uso epidural = Porpofol + isoflurano > Tiopental Ketamina y xilazina evitarDizepam / acepromacina justificar su uso

Anestesia Regional

Incremento en la respuesta y distribucin de los

AL reducir en 1/3 o las dosisrecomendadas para no gestantes

Recomendaciones


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No premedicacin

Oxigenacin (100% O2 mascarilla)

Induccin: Propofol 4 a 8 mg/kg EV

CRI Propofol: 0,2 mg/kg/min

Anestesia epidural: Lidocana 2.5 mg/kg

Ventilacin asistida/Ventilacin mecnica(VPPI)

Fentanilo: 2-5 g/kg EV, despus de laextraccin fetal

Recomendaciones

Lumb & Jones 2016

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