anestesia para endarterectomia carotidea

Anestesia para Endarterectomia CarotideaMR2 ANESTESIOLOGÍA KATHERINE ELIZABETH MASSA MENDOZAUNFV - USMP

INTRODUCCIÓN Cada 40 segundos se produce un ACV y cada 4

minutos se produce una muerte por ACV.

La estenosis de la arteria carótida es la causa del 20-25% de los ACV isquémicos cerebrales.

La rotura de la placa aterosclerótica el principal mecanismo de producción de síndromes isquémicos.

Rosamond W, Flegal K, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2008.2008;117:e25-146.

Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico Estenosis carotídea

• > 70% Disminución del 16% del riesgo de muerte y de ACV en 5 años.• 50-69% La cirugía proporciona una reducción del 4,6% del riesgo de muerte y

de ACV en 5 años.• 30-49% No se recomienda la cirugía.• < 30% La cirugía resultaría perjudicial.

Sintomática

• 60-99% Siempre que la esperanza de vida sea mayor de 5 años y si la tasa de ACV perioperatorio o de muerte documentado por el grupo es menor del 5%.

Asintomática

Narins CR, Illig KA. Patient selection for carotid stenting versus endarterectomy: a systematic review. J Vasc Surg. 2006

Selección de Pacientes El momento óptimo para realizar la cirugía sería antes de concluidas dos semanas desde el último ACV.

La angioplastia transluminal percutánea y la colocación de stent en la arteria carótida es una alternativa terapéutica.

La elección entre la cirugía abierta o el procedimiento endovascular resulta aún controvertido.

Indicaciones de procedimiento endovascular :

Estenosis en lugares inaccesibles para la cirugía.• Reestenosis tras endarterectomía previa.• Cirugía o radiación previa en cuello o

patología cardiaca grave concomitante.

Rerkasem K, Rothwell PM. Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting). Cochrane Database Syst Rev. 2009

Anatomia El cerebro recibe irrigación de 4 arterias mayores.

80-90% del flujo sanguíneo cerebral arterias carótidas internas y 10 -20% sistema vertebrobasilar.

15% de la población sana el polígono de Willis es incompleto.

Ateroesclerosis: Enfermedad sistémica.

Sitio más frecuente: bifurcación de la arteria carótida primitiva.

Consideraciones Quirúrgicas

Exposición de la arteria carótida

primitiva y de sus ramas interna y

externa.

Pinzamiento.

Abordajes: ventroyugular

o retroyugular.

Retirada de la placa de ateroma.

Cierre con un parche.

Rerkasem K, Rothwell PM. Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting). Cochrane Database Syst Rev. 2009

Exposición de la arteria carótida primitiva y de

sus ramas interna y externa.

Pinzamiento.

Pinzamiento.Retirada de la

placa de ateroma.

Cierre con un parche.

Shunt Vascular Cuando tras el pinzamiento de la arteria carótida, el aporte

sanguíneo arterial cerebral no es el adecuado, se recomienda la realización de un sistema de puente que asegure el flujo sanguíneo arterial puenteando la carótida pinzada.

El “by-pass” se establece entre la arteria carótida común y la arteria carótida interna.

Woodworth GF, McGirt MJ, Than KD, Huang J, Perler BA, Tamargo RJ. Selective versus routine intraoperative shunting during carotid endarterectomy: a multivariate outcome analysis. Neurosurgery.2007

Shunt Vascular La valoración clínica neurológica determina la

necesidad del shunt .

El shunt selectivo guiado por la monitorización con potenciales evocados somatosensoriales y electroencefalograma (EEG) tiene una tasa de ACV más baja que en el grupo de shunt no selectivo.

Sólo un 15% de los ACV perioperatorios son causados por alteraciones hemodinámicas secundarias al pinzamiento de la arteria carótida.


Complicaciones perioperatorias .


ACV y el IMA más frecuentes y

asociadas a más morbimortalidad.

20-26% revascularización

coronaria.

Lesión de los nervios craneales. Hemorragia.

AnestesiaShunt vascular.

Uso de parche sintético o de

injerto de vena.

Abordaje quirúrgico.

Elección de anestesia local

frente a la general.

Anestesia en la endarterectomía carotídea: RevisiónM. J. Yepes Temiño1, M. Lillo Cuevas1

Departamento de Anestesiología y Reanimación de la Clínica Universidad de Navarra. Clínica Universidad de Navarra. 2009

Causas de la morbimortalidad

neurológica perioperatoria:

Embolización perioperatora.

Trombosis carotídea postoperatoria.

Lesión por reperfusión. Isquemia



Técn

icas

Ane

stés

icas

Locorregional.

General



Anes

tesia

Loc

al R

egio

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Bloqueo epidural cervical.

Bloqueo combinado del plexo superficial cervical y profundo.

Bloqueo del plexo superficial y suplementación con anestesia

local por el cirujano.

Anestesia local por planos.



• Valoración neurológica directa, continua y fiable.• Menos complicaciones cardiorrespiratorias.• Preservación de la autorregulación cerebral.• Mayor estabilidad hemodinámica.• Mayores cifras de presión arterial media tras el pinzamiento carotídeo.

Ventajas

• Dolor o ansiedad.• Estrés.• Menor comodidad.• Se elimina efecto neuroprotector de anestesia general.• Daño vascular o nervioso.

Desventajas

Anestesia Epidural Cervical Bloqueo sensitivo del plexo superficial (C1 C4) y de parte del plexo braquial (C5-T1).

Riesgos: embolismo aéreo, hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria, punción dural y hematoma.

Mayor de conversión en anestesia general.



Bloqueo del plexo cervical Bloqueo de los nervios cervicales 2, 3 y 4.

La distribución de estos nervios cubre el área desde la parte posterior de la cabeza hasta la clavícula.

Superposición de dermatomas pueden dejar zonas no anestesiadas.

La técnica del bloqueo cervical puede ser del plexo cervical superficial o profundo.

Bloqueo cervical profundo: raíces posteriores de C2 a C4.

Bloqueo cervical superficial: nervios del plexo cervical superficial.



Complicaciones:Bloqueo Cervical Profundo

• Inyección intravascular arterial o venosa.• Inyección subaracnoidea.• Bloqueo del nervio frénico.• Bloqueo del nervio laríngeo recurrente o

del nervio vago.• Bloqueo de pares craneales y del ganglio

estrellado.

Bloqueo Cervical Superficial

• Inyección intravascular.• Parálisis del nervio laríngeo recurrente.



Anestesia Local por planos Infiltración de anestésico local en un plano o en varios planos con la técnica de infiltración de cuatro pasos:

◦ Inyección intradérmica en la línea paralela a la línea anterior del esternocleidomastoideo.◦ Inyección subplatismal.◦ Identificación e infiltración de cada uno de los nervios cervicales.◦ Anestesia tópica de la arteria carótida.



Anestesia GeneralMayor

confort del paciente.

Facilita el acceso

quirúrgico.

Máximo control

sobre la vía aérea.



Anestesia General con cooperación del paciente

“Patient cooperation during general anesthesia (Co.PA.Ge.A)”.

Permite la monitorización neurológica del paciente despierto.

Anestesia general intravenosa total: Remifentanilo y propofol e intubación endotraqueal.

Durante el pinzamiento carotídeo se reduce la profundidad de anestesia.

Tras el despinzamiento de la carótida al finalizar la endarterectomía se procede a la profundización anestésica hasta el final de la intervención.

La técnica se caracteriza por la estabilidad hemodinámica, el excelente control del patrón

respiratorio, la monitorización neurológica continua y el rápido y seguro paso a anestesia general si se

requiere.



Anestesia General VS Regional Estudio GALA.

14 ensayos aleatorios.

4596 cirugías.

La mortalidad de la cirugía e incidencia de ACV no difirió significativamente entre los dos tipos de técnicas anestésicas utilizadas durante la endarterectomía carotídea.

anestesia para endarterectomia carotidea

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