MANEJO ANESTESICO DE TUMORES SUPRATENTORIALES:

CASO CLINICO

GRUPO DE NEUROANESTESIOLOGIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA

IDENTIFICACION

• Edad 32 años

• Sexo: masculino

• Procedente y residente : Bogotá dc

• Antecedentes : resección de tumor benigno testicular - seminoma

CUADRO CLINICO

• 1 año: auras visuales ( ” se hunde el piso o se derrite la cara del interlocutor”)

• 2 semanas previos : episodio convulsivo tónico clónico generalizado

• Toma de imagen

IMAGEN

IMAGEN

• Lesión intraaxial en cara medial del lóbulo temporal derecho, comprometiendo la circunvolución hipocampica, con quistes en su interior.

• Moderada compresión del cuerno temporal del ventrículo lateral derecho y no se asocia a edema significativo del parénquima adyacente.

• Diagnostico diferencial : tumor disembrioplastico, ganglioglioma, o glioma de bajo grado.

¿Indique las relaciones anatómicas del uncus del lóbulo temporal y cuales son los síntomas de la herniación transtentorial?

UNCUS: RELACIONES ANATÓMICAS

“Gancho” extremo del giro parahipocampal del lóbulo temporal.

Corteza olfatoria

Par craneal III

Mesencéfalo Pedúnculos cerebrales

ACP

JC Tamraz, YG Comair. Atlas of Regional Anatomy of the Brain Using MRI (2006), p 8.

HERNIACIÓN DEL UNCUS TRANSTENTORIALUncus Apertura tentorial cisterna supra sellar Fosa posterior

• III par Pupila dilatada y fija, ojo abajo y afuera (IV y VI)

• Mesencéfalo Sistema reticular activador Letargia, coma y muerte

• Pedúnculo Hemiparesia contralateral (decusación medular)

Ipsilateral

• Muesca tentorial Pedúnculo identación Kernohan's Signo de falsa localización

Contralateral

• Convulsiones alucinaciones olfatorias.

• Oclusión de las cisternas de la base Edema

• Compromiso vascular Cerebral posterior, perforantes GB e HT, Polígono de Willis Isquemia

Generales

Currie, S., Saleem, N., Imaging assessment of traumatic brain injury. Postgraduate Medical Journal, 92(1083), (2016).

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

•No alteraciones del estado conciencia

•No focalización

•Crisis convulsiva única con terapia- Kepra 500 mg BidNeurológico

•No antecedentes patológicos relevantes

•No predictores de vía aérea difícilGeneral

•3

•Reserva 2 UGRE

•UCI posoperatorioASA

MANEJO PERIOPERATORIO

Monitoria : PANI , EKG, Pulsioximetria, Índice biespectral (BIS), Temperatura central y monitoria de relajación neuromuscular (TOF)

Inducción y Mantenimiento: Anestesia total intravenosa : infusión controlada por el objetivo Propofol (ng/ml), Remifentanil (ng/ml) mas Dexmedetomedina (mocg/kg/min)

Relajación muscular : Rocuronio

Vía aérea : Video laringoscopia (CMAC) IOT Tubo anillado 8

MANEJO ANESTESICO

Catéter arterial radial izquierdo y catéter venoso central yugular externa derecha

Dexametasona 8 mg , Cefazolina 2 mg , Omeprazol 40 mg , calentador de líquidos y manta térmica

Profilaxis anticonvulsiva con Levetiracetam

¿Recomendaciones básicas de uso de antiepilepticosperioperatorios para resección de masas supratentoriales?

Incidencia crisis epilépticas

Como primer síntoma, en tumores cerebrales 26%, antes o en momento de

diagnóstico

Asociada a tumores supratentoriales varía del 20 al

80%, según histológica y localización de la lesión.

Incidencia crisis epilépticassegún tipo de tumor

OLIGODENDROGLIOMA 50 a 81%;ASTROCITOMA 40 a 66%; EPENDIMOMA 33 a 50%;

GLIOBLASTOMA 30 a 42%; MENINGIOMA 40%

METÁSTASIS 19 a 26%

Neurocirugia 2012;23:29-35 - Vol. 23 Num. Sociedad española de neurocirugia

Aparición de crisis relacionada con localización cortical de la lesión tumoral e inversamente relacionada con el grado de malignidad

Existe correlacion epilepsia y ubicación del tumor puesto

que las áreas alrededor de la corteza motora primaria son

más susceptibles a la actividad epiléptica

Crisis más frecuente en gliomas bajo grado - si

aparecen en pacientes con glioma alto grado son más

difícil control

Neurocirugia 2012;23:29-35 - Vol. 23 Num. Sociedad española de neurocirugia

• El levetiracetAm- valproato.

• Se recomienda profilaxis en tumores frontales y parietales intra quirurgico• Iniciar profilaxis primaria antiepiléptica pos quirúrgica por una semana en

los pacientes con tumor cerebral supratentorial que no han presentado crisis epilépticas.

• Intravenosa y un perfil bajo de interacciones.

MANEJO ANESTESICO

Manitol al 20% 157 ml

(0,5g/kg) previo a incisión

Otros LEV

•Cristaloides:2000

•Albumina 20%: 100 cc

Sangrado total: 300 ml

Diuresis:1100 ml

¿Indique cuales son las medidas farmacológicas y no farmacológicas para el manejo de la hipertensión endocraneana ?

Farmacológico

• Corticoides

• Terapia hiperosmolar

• Relajación neuromuscular

• Anestesia intravenosa

No farmacológico

• Cabecera a 3oº grados

• No compresión yugular

• PEEP fisiológico

• Drenaje de LCR

• Evitar uso de retractores quirúrgicos

• Hiperventilación

DISMINUIR RETORNO VENOSO DISMINUIR VOL IC DISMINUIR CONSUMO MET

MANEJO GENERAL PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA

Cabecera a 30º Drenaje LCR Hipotermia moderada

T < 38ºC Osmoterapia Craniectomia descompresiva

Glucosa 80-160mg/dl Aumento sedación Coma barbitúrico

Na 145-155mmol/L. Osm <320 mosm/K

RNMM

Hb 8-9g/dl

SaTo2 >96%. PaO2 80-120 mmHg

PaCO2 35-40mmHg

PVC 7-11 mmHg

MAP > 80mmHg. CPP 60mmHg

Analgesia/Sedación

Manitol duración efecto 1.5-6 hr: Bolo 0.25 g/Kg a 1 g/Kg. Urgente 1g/Kg

SS Hipertónica 3-23%. No efecto diurético

HEC Refractaria

Pentobarbital 10mg/Kg, seguido 5mg/kg cada hora, por tres horas. Mantenimiento 1-2mg/Kg/H

Esteroides en Tumores cerebrales primarios y metástasis

Dexametasona 4mg c/6hr

Barbituricos, etomidatom benzodiacepinas y propofol. => Depresores del SNC

¿Indique los principios básicos de la terapia hiperosmolar y los topes máximos de la misma?

Farmacocinética – Farmacodinamia

• t½ plasmática: 2.2-2.4 horas

• Inicio 15-20 minutos

• Efecto máximo cerebral 30 minutos

• Acción 90 minutos – 6 horas

• Metabolismo hepático mínimo – glicógeno

• Excreción orina (55-87% sin cambios)

CEREBRO INTACTO

• No atraviesa BHE

• Compartimiento intravascular

MANITOL

• Mecanismo de Acción - PIC• gradiente osmótico – BHE

• Mejora reología sangre

MANITOL

MANITOL

Indicaciones

• HIC aguda • Signos / síntomas hernia transtentorial

• PIC >25mmHg

Dosis

• 0,5 – 1gramo/Kg- 20 minutos

• Intervalo 4-8 horas

• Dosis máxima 2gramos/Kg o 320mOsmol/L o 200 gr /dia

• Coeficiente de reflexion 0,9

Falla renal – HIC rebote

MANITOL

Indicaciones

• Disminuir PIC • Hemorragia subaracnoidea (HSA)

• Accidente cerebrovascular (ACV)

• Trauma craneoencefálico (TCE)

• Terapia adjunta manitol • Secuencial / combinación

SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA

2-3-7,5-17,7-23,4% . Concentraciones >2%

administrarlas por CVC

• Dosis

• SSH 3% 0,1-2mL/Kg/hora (infusión)

• Na 145-155 mEq/Lt (máximo 160 mEq/Lt)

• Osmolaridad 320-330 mOsm/Lt (máximo 360 mOsm/Lt)

• Coeficiente de reflexion 1

SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA

Complicaciones: Dosis repetida / infusión continua:

• Acidosis hipercloremica

• Insuficiencia renal aguda

• Arritmias

• Hemolisis

• Edema pulmonar

• Mielinolisis póntica

SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA

MONITORIA DE LA OSMOTERAPIA

• Osmolaridad : serica 300-320 mOsm/l , poco fiable

• Gap Osmolar : • Medición de sustancias de bajo peso molecular

osmoticamente activas• Normal 10-15 mOsm/l• 60-75 mOsm/l mayor probabilidad de IRA

• Sodio >155 mEq/l

2Na+GLUCOSA/18+Urea/2,8

Osmolaridad calculada menos medida

MANEJO ANESTESICO

• Finaliza procedimiento

• Analgesia Acetaminofén 1 gr y Ketoprofeno 100 mg .

• Se extuba paciente sin complicaciones

• Se traslada a unidad de cuidados intensivos

¿Indique los conceptos generales para la extubación de pacientes con resección de masas?

• 20% aumento PIC – 60% -80% flujo sanguíneo cerebral

• Hemorragia - Hipertensión

• Examen neurológico pop

Manejo Posoperatorio

• 24 horas en UCI

• No deterioro neurológico-Antiepilépticos

• Difícil control de dolor : Opioides y AINES

• Egreso hospitalario 2do día Posoperatorio