BAB 23TERAPI CAIRANAlan David Kaye

Target dari terapi cairan perioperatif adalah memenuhi kebutuhan cairan parenteral yang adekuat untuk mempertahankan volume intravaskuler dan volume preload jantung, kapasitas oksigen yang dibawa ke jaringan, status koagulasi (pembekuan darah), keseimbangan asam-basa, dan keseimbangan elektrolit. Sebagai tambahan untuk kebutuhan selama operasi (kehilangan darah, kehilangan cairan saat evaporasi/penguapan, third spacing), kondisi tertentu, dan perubahan selama operasi yang membuat keseimbangan cairan terganggu termasuk status volume cairan preoperatif, status penyakit sekarang, dan efek dari obat-obatan anestesi terhadap fungsi fisiologis normal. Semua faktor-faktor ini sebaiknya dipertimbangkan sebelum merencanakan pendekatan rasional untuk terapi cairan pasien-pasien selama periode perioperatif.

FISIOLOGI CAIRAN DAN ELEKTROLITAir merupakan komponen utama dari seluruh kompartemen cairan dalam tubuh. Total cairan tubuh terdapat sekitar 60% dari berat badan pada dewasa muda. Pada laki-laki dengan berat badan 70 kg, total cairan tubuhnya sekitar 600 mL/kg atau 40 L. Persentase cairan relatif bervariasi tergantung dari umur, jenis kelamin, dan jaringan lemak. Total cairan tubuh dapat dibagi berdasarkan dua komponen dasar yaitu intraseluler dan ekstraseluler. Kompartemen ini dipisahkan oleh membran water-permeable cell. Pada dewasa, volume cairan intraseluler sama dengan 2/3 dari total cairan tubuh dan cairan ekstraseluler sekitar 1/3 dari total cairan tubuh. Komponen utama dari kompartemen ekstraseluler adalah volume darah (60 65 ml/kg) dan volume cairan interstitial (120 165 ml/kg). Volume plasma yang mewakili komponen darah non seluler adalah fraksi dari volume darah berdasarkan hematokrit. Volume plasma pada orang dewasa adalah 30-35 ml/kg. Volume darah didistribusikan 15% pada sistem arteri dan 85% pada sistem vena. Plasma darah selalu mencari keseimbangan dengan cairan interstitial. Perbedaan utama dari plasma dan cairan interstitial adalah konsentrasi protein yang lebih tinggi pada plasma menyebabkan tekanan onkotik plasma 20mmHg lebih tinggi daripada tekanan onkotik cairan interstitial. Perbedaan tersebut membantu mempertahankan volume cairan intravaskuler. Sumber dari kehilangan cairan harian dapat dilihat pada tabel 23.1. Keseimbangan elektrolit juga dipengaruhi dari pemberian cairan parenteral. Komposisi elektrolit normal dalam kompartemen tubuh dapat dilihat pada tabel 23.2. Beberapa pasien operasi dengan kelainan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan gastrointestinal spesifik. Syarat maintenance orang dewasa mencakup 1.5 2.5 L cairan, 50-100 mEq natrium dan 40-80 mEq kalium melalui jalur enteral atau parenteral.

Sumber KehilanganJumlah Kehilangan Cairan(mL)

CairanAktivitas normal dan suhu normalAktivitas normal dan suhu tinggi

Urin 14001200

Keringat 1001400

Feses 100100

Insensible losses700600

Total23003300

Tabel 23-1 Kehilangan cairan harian

Elektrolit Plasma (mEq/L)Cairan intraseluler (mEq/L)Cairan ekstraseluler (mEq/L)

Natrium 14210140

Kalium 41504.5

Magnesium2402

Kalsium 515

Klorida 103103117

Bikarbonat 25728

Tabel 23-2 Komposisi elektrolit normal dalam tubuh

Sumber cairan Volume 24 jamNa+ (mEq/L)K+ (mEq/L)Cl- (mEq/L)HCO3- (mEq/L)

Saliva 500-20002-1020-308-1830

Lambung 1000-200060-10010-20100-1300

Pancreas 300-800135-1455-1070-9095-120

Empedu 300-600135-1455-1090-13030-40

Jejunum 2000-4000120-1405-1090-14030-40

Ileum 1000-200080-1502-845-14030

Kolon ----603040---

Tabel 23-3. Volume dan komposisi cairan gastrointestinal

KESEIMBANGAN CAIRAN PERIOPERATIFPerubahan fisiologis pada periode perioperatif mengarah ke pergeseran keseimbangan cairan (Tabel 23.4). Pandangan tradisional mengenai puasa preoperatif (NPO) menyatakan defisit NPO sebanding dengan kebutuhan cairan maintenance dikali dengan lamanya puasa dari intake cairan. Walaupun kehilangan cairan melalui insensible dan urin selama waktu tersebut mungkin tidak menggambarkan penurunan volume darah yang sebenarnya. Sebagai tambahan, walaupun pasien telah puasa beberapa jam, durasi yang direkomendasikan untuk puasa preoperatif dari cairan murni hanya 2 jam. Trauma pembedahan dan inflamasi mungkin menyebabkan sekuesterasi cairan ekstraseluler ke dalam third space tidak seimbang dengan kompartemen interstitial atau plasma. Pada review tahun 2008 oleh Chappell dan hubungan pertanyaan eksistensi dari third space, dan sebagai gantinya mempertimbangkan perpindahan cairan dari pembuluh darah ke interstitial. Pasien yang menjalani prosedur operasi besar membutuhkan penggantian cairan intravena walaupun hanya terdapat sedikit kehilangan darah, dan ahli anestesi mempunyai peran penting dalam menilai dan memberikan terapi cairan yang sesuai.

KejadianDampak potensialDipengaruhi oleh

Puasa sebelum operasiKehilangan cairan berlanjut melalui urin dan insensible menyebabkan hipovolemiaBergantung pada lamanya puasa; mungkin tidak berpengaruh terhadap penurunan volume darah

Vasodilatasi akibat anestesi umum atau anestesi regionalVenodilatasi menyebabkan penurunan preloadBergantung pada individu pasien dan pemberian obat-obatan anestesi

Insensible losses dari paparan pembedahan selama operasiHipovolemiaBergantung pada tipe dan durasi paparan

Pergeseran cairan dari trauma pembedahan dan inflamasiMengarah ke akumulasi cairan third space dan atau peningkatan volume cairan interstitialBergantung pada trauma pembedahan dan pemberian cairan intravena

Kehilangan darahPenurunan volume darah, penurunan volume interstitialBergantung pada banyaknya kehilangan darah

Tabel 23-4. Pergeseran keseimbangan cairan perioperatif.

SOLUSI PENGGANTIAN CAIRANBeberapa cairan kristaloid dan koloid sesuai untuk pembedahan dewasa yang khas dan pasien obstetrik (Tabel 23-5). Karena kapasitas oxygen-carrying yang adekuat termasuk dalam target dari pemberian cairan maka beberapa pasien membutuhkan transfusi darah yang akan dijelaskan pada Bab 24.

KristaloidKristaloid merupakan cairan yang mengandung air dan elektrolit. Kristaloid terbagi menjadi cairan balanced, isotonis, hipertonis, dan hipotonis. Cairan kristaloid didistribusikan dengan bebas dalam kompartemen intravaskuler dan interstitial, sehingga sekitar 1/3 dari cairan kristaloid yang diberikan intravena yang tetap tinggal dalam intravaskuler.

Balanced Salt SolutionBalanced Salt Solution mempunyai komposisi elektrolit yang mirip dengan cairan ekstraseluler (misalnya cairan Ringer Laktat solution, Plasma-Lyte, Normosol). Bila dibandingkan dengan kadar natrium, cairan ini termasuk hipotonis. Larutan buffer dimasukkan (misalnya laktat dalam ringer laktat) yang dimetabolisme in vivo untuk menghasilkan bikarbonat. Bila dibandingkan dengan NaCl 0.9%, cairan ini mempunyai jumlah elektrolit lain yang sedikit.

Normal Saline (NaCl 0.9%)Normal Saline (NaCl 0.9%) sedikit lebih hipertonis dan mempuyai lebih banyak klorida daripada cairan ekstraseluler (ECF). Ketika digunakan pada volume yang besar, hiperkloremik ringan (non-anion gap) menyebabkan asidosis metabolik walaupun gejala klinis terbatas. Normal saline tidak mengandung buffer atau elektrolit lain. Faktanya, normal saline lebih disukai dibandingkan ringer laktat (yang mempunyai konsentrasi natrium yang hipotonis) pada trauma kepala, alkalosis metabolik hiperkloremia, atau pada hiponatremia. Beberapa pasien dengan hiperkalemia termasuk pasien dengan gagal ginjal diberikan normal saline karena tidak mengandung kalium. Karena normal saline ini hampir isotonis maka cairan ini merupakan cairan yang ideal untuk mengencerkan Packed Red Blood Cell (PRBC). Plasma Lyte juga dapat digunakan untuk mengencerkan PRBC namun Ringer Laktat sebaiknya tidak digunakan karena mengandung kalsium.

Cairan garam hipertonisCairan garam hipertonis lebih jarang digunakan dan konsentrasi natriumnya sekitar 250-1200 mEq/L. Konsentrasi natrium yang lebih besar membutuhkan lebih sedikit volume total untuk resusitasi pengganti cairan. Perbedaan ini menggambarkan perpindahan cairan dari intraseluler ke ekstraseluler akibat tekanan osmotik air. Penurunan volume cairan yang diberikan dapat mengurangi terjadinya edema. Efek ini penting pada pasien-pasien dengan predisposisi edema jaringan (misalnya operasi usus yang lama, luka bakar, trauma kepala). Bagaimanapun, waktu paruh cairan hipertonis intravaskuler tidak lebih panjang daripada cairan isotonis yang mempunyai kadar natrium yang ekuivalen. Pada beberapa penelitian, perkembangan volume plasma dicapai ketika koloid menjadi salah satu cairan resusitasi. Selain itu osmolaritas cairan ini dapat menyebabkan hemolisis ketika diinjeksikan.

Dekstrosa 5%Fungsi dekstrosa 5% sebagai cairan bebas karena dekstrosa dimetabolisme. Dekstrosa 5% juga iso-osmotic dan tidak menyebabkan hemolisis yang dapat terjadi ketika cairan murni (pure water) diinjeksi secara intravena. Cairan ini dapat digunakan untuk koreksi hipernatremia namun lebih sering digunakan untuk pencegahan hipoglikemia pada pasien-pasien diabetes dengan pemberian insulin atau pada pasien-pasien yang diberikan dekstrosa konsentrasi tinggi dengan nutrisi parenteral total segera sebelum operasi.

Cairan Na+ (mEq/L)K+ (mEq/L) (g/L)Glukosa (g/L)Osmolaritas pHLain-lain

5% albumin145 15