anestesia para cirugía de tórax
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ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TÓRAXPRESENTA: M.C. RAFAEL EDUARDO HERRERA ELIZALDE RA
OBJETIVOS
Valoración Preanestésica
Monitorización para Cirugía Torácica
Objetivos Terapéuticos en Cirugía Torácica
Ventilación Unipulmonar (Vasoconstricción Pulmonar Hipoxica)
VALORACIÓN PREANESTÉSICAPILARES PARA UNA CIRUGÍA EXITOSA
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Extensión y severidad de Patología Pulmonar
Compromiso Cardiopulmonar
Valorar Si tolerara Procedimiento Quirúrgico (Resección %)
HISTORIA DEL PACIENTE
DISNEA (MECANICO):
Mayor demanda de O2 de lo que la ventilación puede cubrir.
Capacidad de actividad Física antes de presentarla
HISTORIA DEL PACIENTE
TOS
Bronquitis – Tos productiva, por 3 meses del año en 2 años consecutivos.
Irritabilidad
Cultivos
Hemoptisis – Ca (bronquial)
HISTORIA DEL PACIENTE
HABITO TABAQUICO
Riesgo de Enfermedad Pulmonar (NOC) y malignidad
Incidencia de complicaciones Postoperatorias
Índice Tabáquico:
(Cigarros Día/20 ) por años de consumo
Relación con alteración en flujos y volumen de Cierre
Atelectasias e hipoxemia
HISTORIA DEL PACIENTE
TOLERANCIA A EJERCICIO
Calidad de Vida
Subir Escaleras
Prueba de Tolerancia de 6 minutos
HISTORIA DEL PACIENTE
LESION PULMONAR AGUDA (I. OXIGENACION MENOR 200)
Abuso en el consumo de Alcohol
Neumonectomia
Presión Pico altas
Balance Hídrico POSITIVO
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cianosis Central (Hipoxemia)
Periférica (Circulatorio)
Acropaquia (enfermedad pulmonar crónica intersticial, malignidad, cardiopatía congénita shunt RL)
EXPLORACIÓN FÍSICA
FRECUENCIA RESPIRATORIA Y PATRON RESPIRATORIO
Escala de Silverman Anderson
Patrones ventilatorios obstructivos y restrictivos
EXPLORACIÓN FÍSICA
AUSCULTACION CAMPOS PULMONARES
ESTERTORES (EDEMA, SECRECIONES)
SIBILANCIAS (ALTA RESISTENCIA)
DISTANTES (ENFISEMA)
LOCALIZACION TRAQUEA
INTERACCIÓN CARDIOPULMONARAMIGOS INSEPARABLES
EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR
Resistencia Vascular Pulmonar Aumentada
Sistema de Baja Presión – Alta Complianza
Distención de EPOC – Disminuye Complianza Vascular
Con mayor Q mayor HAP
EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR
ELECTROCARDIOGRAMA
Crecimiento Ventricular y Auricular Derecho
QRS pequeños (hiperinflación)
P Pulmonar DII
EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR
RADIOGRAFIA DE TORAX
Hiperinflación (NOC)
Bulas
Localización de Lesión Pulmonar (PA y LAP)
Taquea, Bronquio
Masas Mediastinales
Atelectasias
ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES
NOC – Hipoventilación -> CO2 Alto
Bronquitis Crónica – Insuficiencia Respiratoria tipo III (hipoxemia, Hipercarbia), Gorditos
Hipoventilan con Oxigeno.
Enfisema – Delgados, disneicos, Rosados, AGB normal
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR¿QUÉ TANTO TOLERA SER RETIRADO?
3 METAS
Riesgo de Morbilidad y Mortalidad Postoperatorio
¿Cuánto podemos retirar sin dejar “discapacitado” pulmonarmente?
Evaluar la utilidad de broncodilatadores en caso de obstrucción de vía aérea
Definir quien necesitara apoyo ventilatorio Corto Plazo
Largo Plazo
ANESTESIA Y VOLÚMENES PULMONARES
Capacidad Pulmonar Total (Disminuye)
CV disminuye de 25 a 50% en PO
VR aumenta 13%, VER disminuye 60% en Qx Tórax
Complianza disminuye 33%.
ESPIROMETRIA (OBSTRUCTIVO)
CVF, FEV1, VVM (ventilación voluntaria máxima), RV/TLC -> relación directa con pronostico
CVF disminuida – Morbilidad 30%, Mortalidad 10%
FEV1 – Relación casi directa con grado de Obstrucción
FEV1/CVF – Diferencial entre obstructivo y restrictivo.
FEV1 * % Tejido que quedara = FEV1 PO. (Partida 40%)
CURVAS FLUJO/VOLUMEN
RESPUESTA A BRONCODILATADOR
Reversibilidad de la Obstrucción de la Vía Aérea
Respuesta del 15%
Iniciar Broncodilatación previo a cirugía torácica
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
Pruebas en Pulmón Dividido (Bloquear)
Pruebas de Perfusión Pulmonar (133Xe IV)
Pruebas de Ventilación Regional (gases radioactivos
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
CT Tamaño, localización, relaciones de
tumores
PET Análogo de Glucosa – Marcado
Radioactivamente
Actividad Metabólica
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DE CO2
Capacidad de Realizar intercambio gaseoso Enfermedad Intersticial
Capacidad de Difusión Menor a 40% - Mal Pronostico
Uno de los Pilares en la Evaluación
CONSUMO MÁXIMO DE OXIGENO (VO2)
Predictor Individual de Morbilidad
Mas 15 ml/kg/min Ok
Menor a 10 m/kg/min
Pulsioximetria durante ejercicio – Descenso de 4%
Caminata de 6 minutos – Menos a 2000 pies
Escalones – Menos de 12 metros
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
FUMAR
Factor para Complicaciones PO
Irritabilidad, Disminuye movimiento mucociliar, Disminuye CVF, FEF25-
75, aumenta secreciones.
Suspender 4 – 6 semanas Previo
Ideal 2 – 3 meses
OTRAS ESTRATEGIAS
Infecciones
Hidratación y manejo de secreciones
Broncodilatación (De larga duración)
Fármacos Simpaticomiméticos (B2 agonistas albuterol, terbutalina).
Inhibidores de Fosfodiesterasa (metilxantinas – aminofilina en Infusión 5 – 20 mcgs/ml
Esteroides
Parasimpaticolisis (Ipratropio, Tiotropio)
Rehabilitación Pulmonar
MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA
MONITORIZACIÓN BÁSICA
Inicial TIPO I (ECG DII, V5, TANI, Pulsioximetria); Temperatura,
Estetoscopio Esofágico (Básico por ASA)
MONITORIZACIÓN TIPO II
Canulación arterial (Monitorización latido a Latido de TA) Manipulación Pulmonar –
Compresión de grandes Vasos
Toma de Gasometrías Arteriales
MONITORIZACIÓN TIPO II
Acceso Venoso Central Volumen Sanguíneo
Tono Venoso
Función Ventricular Derecha
Colocar Marcapaso, arteria Pulmonar, aminas vasoactivas
Gasometría Venosa Central
MONITORIZACIÓN TIPO II
PAP (AVC YID, vía introductor, Swan Ganz)
Desventaja – Posición Lateral, Ventilación Uní Pulmonar, Uso de PEEP
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFAGICA
Función Ventricular, Función Valvular, Motilidad
Miocárdica, Volumen Sanguíneo y guía
para resucitación hídrica
Guía para el Cirujano
VENTILACIÓN UNIPULMONAR
ZONAS DE WEST SUPINO
DECÚBITO LATERAL, DESPIERTO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TÓRAX CERRADO
DECUBITO LATERAL, DESPIERTO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TORAX ABIERTO
A. Regional (Troncular, Neuroaxial)
Habitualmente toracoscopia
Desplazamiento Mediastinal
Ventilación Paradojica
Perfusión no alterada
Ventilación Si.
DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TORAX CERRADO
No existen cambios significativos en ventilación y perfusion
DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TORAX ABIERTO
DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO, PARALIZADO , TÓRAX ABIERTO
VENTILACIÓN UNIPULMONAR, ANESTESIADO, PARALIZADO, TORAX ABIERTO
INDICACIONES DE VENTILACIÓN UNIPULMONAR
INDICACIONES DE VENTILACIÓN UNIPULMONAR
AISLANDO EL PULMÓN…
MANEJO ANESTÉSICO
VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPOXICAUNO MAS DE NUESTROS AMIGOS